魚油是藥品還是營養補充品？

魚油，是N3不飽和脂肪酸，這裡面最重要2個成分是DHA和EPA，這2個成分在我們脂肪酸研究裡面，是很重要的不飽和脂肪酸，我們人體沒辦法自己合成，一定要透過外在食物來補充，特別是深海魚，因為魚本身有不飽和脂肪酸，在溫度很低它還是可以存活，算是很重要的營養成分。

Omega-3脂肪酸

處方級 omega-3 脂肪酸(OMACOR, 成分Omega-3-Acid Ethyl Esters)，包括每天4克的 EPA 和 DHA和純化的 EPA（作為 IPE）的混合物，已被證實可以降低非常高的甘油三酯。

包括3項大型隨機對照試驗(ASCEND, OMEMI, VITAL)，顯示低劑量 EPA 和 DHA 混合物與statin無法降低心血管風險。經由REDUCE-IT, EVAPORATE, STRENGTH大型隨機對照試驗，採取每天4克的 EPA 和 DHA和純化的 EPA (作為 IPE)的混合物作為治療劑量。(IPE: Icosapent Ethyl)

值得注意的是，在最近所有 omega-3 療法試驗（REDUCE-IT、STRENGTH、OMEMI）的積極治療組中，心房顫動增加的情況始終如一，在評估這些療法的風險和益處時應考慮到這一點。

Omega-3 脂肪酸在高甘油三酯血症患者中的作用：

1.非處方魚油產品被歸類為營養補充品(或稱保健食品)，與處方omega-3 脂肪酸產品不同，不能與處方 omega-3 產品互換。

2.營養補充品的製造過程與處方藥的製造過程的監管程度不同。

3.營養補充品的內容和質量各不相同。一些營養補充品可能含有雜質，包括飽和脂肪和氧化脂質、污染物或其他可能有害的成分。

4.對於一些營養補充品，可能需要大量的膠囊才能獲得與處方強度魚油中相同數量的活性成分。由於藥丸負擔較大，營養補充品會增加每日熱量攝取。

5.魚油營養補充品的耐受性可能不如處方 omega-3 產品。患者在服用營養補充品時經常抱怨胃腸道副作用（例如打嗝、口中有腥味、消化不良）。

6.非處方魚油產品尚未被證明具有心血管保護益處，因此不推薦用於降低 ASCVD 風險。

處方 omega-3 脂肪酸製劑最常見的副作用包括打嗝、消化不良、乙酯製劑的味覺反常和肌肉骨骼疼痛、外周水腫、便秘、痛風和 IPE 引發之 AF。

以上資料來源：美國心臟學院(ACC) 〈2021持續性高三酸甘油脂症治療共識〉
J Am Coll Cardiol. Jul 28, 2021. Epublished DOI: 10.1016/j.jacc.2021.06.011

同塲加演：

Omega 3屬於脂肪酸其中一類，它存在於我們日常的飲食當中，Omega 3脂肪酸中有人體不可自行生成之必需脂肪酸，其將有助於我們維持良好健康。Omega 3脂肪酸主要有三大類，分別為：α-次亞麻油酸（ALA）、二十碳五烯酸（EPA）與二十二碳六烯酸（DHA）。

α-次亞麻油酸（ALA）一般存在於植物中，像是堅果類與種籽類食物（例如核桃與油菜籽）；

二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）統稱為長鏈Omega 3脂肪酸，魚類之脂肪為其天然來源，像是鮭魚和魚油（包含魚肝油）。

Omega-3 脂肪酸增補劑中的 DHA 和 EPA 成分，可能會讓人更容易流血。若身體有流血的狀況，或正在服用抗凝劑，像可邁丁（Coumadin）、保栓通（Plavix）、抑凝安（Effient）、百無凝膜衣錠（Brilinta），和一些非類固醇類消炎止痛藥（NSAIDs），更要小心。

＃純粹學術討論
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✳ 三酸甘油脂過高的治療共識(2021, ACC)

三酸甘油脂過高，是否與動脈硬化心血管疾病(ASCVD)有直接關聯？什麼情況下需要治療？

美國心臟學院(ACC)於2021/07公佈付印中的〈2021持續性高三酸甘油脂症治療共識〉，內容提出詳細的飲食改善(Fig 1，2)，治療策略及處置流程(Fig 3-6)。

⭕️ 降三酸甘油脂過高之新藥：IPE: Icosapent Ethyl

Icosapent ethyl

1.Icosapent ethyl 是一種高度純化的二十碳五烯酸eicosapentaenoic acid (EPA)，是 EPA 的合成衍生物，EPA 是魚油中主要的 omega-3 脂肪酸之一。Icosapent ethyl降低 ASCVD 風險的作用機制尚不清楚。

2.將135-500mg/dl之三酸甘油脂進行二級或高風險一級預防的患者加入statin類藥物治療時，每天兩次口服 2 g EPA可使相對 ASCVD 風險降低 25%（4.8 年的追蹤風險降低4.8%絕對值）。

3.它對 ASCVD 風險的影響似乎不能以下降之血脂數的變化來解釋，這表明替代機制可以解釋其心臟保護作用。

4.主要不良反應不常見，心房顫動風險略高（絕對風險為 1.4%）。目前的平均價格為 83 美元至 277 美元/月，患者的自付費用變化很大。

5.Icosapent ethyl的作用似乎並不適用於所有魚油制劑，因為魚油和 EPA/DHA 制劑的其他試驗並未證明將其添加到statin類藥物治療時可降低 ASCVD 風險。這可能是由於 icosapent ethyl 的化學成分不同，或者更可能是由於與魚油或其他 DHA/EPA 制備方案相比，icosapent ethyl 的較高有效劑量（4 g/d）存在差異，後者提供大約2 g/d EPA。

⭕️ 降低心血管風險的新型降脂療法

Statin類藥物是一線藥物：推薦所有接受二級預防治療的患者、家族性高膽固醇血症患者以及基本上所有 40 至 75 歲的糖尿病成人患者開始使用statin類藥物。對於接受一級預防治療且估計10年 ASCVD 風險為 7.5% 或更高的患者，或估計風險低於 7.5% 且存在風險增強因素（例如，慢性腎病、低密度脂蛋白膽固醇>160 mg/dL、早發 CVD 家族史或慢性炎症）。

在過去的 10 年中，降脂藥理學取得了重大創新：藥物選擇、作用機制、使用適應症、相互作用和禁忌症。這篇 JAMA Insights 文章討論了廣泛使用的藥物（Statin、Ezetimibe）和新療法，包括 PSCK-9 抑制劑、bempedoic acid、icosapent ethyl和 inclisiran

⭕️ Statin
1. 降低 LDL-C 最常用的藥物是statin，因為它們可廣泛獲得、成本低、已證明有效，及可信賴之安全性。statin類藥物抑制 HMG-CoA 還原酶，並降低肝內膽固醇，導致肝 LDL 受體 (LDL-R) 上調並增強從血液中清除致動脈粥樣硬化的脂質顆粒。

2. Statin類藥物治療可使大多數患者的 LDL-C 降低 20% 至 60%。

3. 在大多數患者亞組中，LDL-C 每降低 39-mg/dL, （1-mmol/L），ASCVD 風險相對降低 20% 至 25%

4. 橫紋肌溶解率較低（每年 1/10 000 ）和糖尿病事件（1-3/10 000 人年）。

5. 大約 5% 到 10% 的患者會出現Statin類藥物相關的肌痛或其他骨骼肌不良反應，這是一種在大多數情況下可以輕鬆處理的劑量限制性後遺症。

6. 一些患者在使用最大耐受劑量的statin類藥物後未達到足夠的 LDL-C 降低，因此有時需要額外的或替代的藥物來治療血脂異常。

⭕️ Ezetimibe
1. Ezetimibe可減少腸道對膽固醇的吸收，這會導致肝臟 LDL-R 增加，並使血清 LDL-C 平均降低 10% 至 20%。由於作用機制的互補性，Ezetimibe通常是Statin治療的合理首選輔助藥物。

2. 在7年的追蹤研究中Ezetimibe與中等強度的Statin類藥物合用，可將接受二級預防治療的患者的 ASCVD 風險降低 2%。

3. Ezetimibe單藥治療是否會降低 ASCVD 風險仍未知，但大多數患者對其耐受性良好。

⭕️ PCSK-9抑制劑
1. PCSK-9 是一種標記 LDL-R 降解的蛋白質。抑制 PCSK-9 會導致 LDL-R 密度增加，隨後血清膽固醇降低。

2. 目前可用的 PCSK-9 抑制劑是人類單株抗體，每2至4週以注射方式給藥。

3. 當作為單一療法或添加到statin類藥物療法時，PCSK-9 抑制劑療法可將 LDL-C 降低 50%至60%。在結果試驗中，在LDL-C值高於70 mg/dL 的高危患者中加入statin類藥物治療後，PCSK-9 抑制劑的相對風險降低 15%（4 年時絕對風險降低 1.5% 至 1.6%）

4. PCSK-9 抑制劑耐受性良好，唯一常見的不良事件是注射部位紅斑（約5%）和注射後一兩天的不適。成本可能是一個限制因素（平均價格為 457 美元至 523 美元/月，患者的自付費用變化很大），並且健保給付限制使用之方便性。

⭕️ Bempedoic acid
1. Bempedoic acid 是最近批准的口服化合物，可抑制與statin類藥物相同的膽固醇生物合成途徑，導致 LDL-R 密度上調。

2. Bempedoic acid 可將LDL-C 降低約20%，並且肌痛的發生率較低。因此，對於不能耐受足夠劑量的statin類藥物或無法通過statin類藥物實現最佳 LDL-C 降低的患者，bempedoic acid 似乎是一種很好的替代或輔助藥物。然而，目前還沒有關於這種藥物的 ASCVD 結果研究。而且價格昂貴，目前的平均價格約為 360 美元/月。

⭕️ Icosapent ethyl
1. Icosapent ethyl 是一種高度純化的二十碳五烯酸eicosapentaenoic acid (EPA)，是 EPA 的合成衍生物，EPA 是魚油中主要的 omega-3 脂肪酸之一。Icosapent ethyl降低 ASCVD 風險的作用機制尚不清楚。

2. 將135-500mg/dl之三酸甘油脂進行二級或高風險一級預防的患者加入statin類藥物治療時，每天兩次口服 2 g EPA可使相對 ASCVD 風險降低 25%（4.8 年的追蹤風險降低4.8%絕對值）。

3. 它對 ASCVD 風險的影響似乎不能以下降之血脂數的變化來解釋，這表明替代機制可以解釋其心臟保護作用。

4. 主要不良反應不常見，心房顫動風險略高（絕對風險為 1.4%）。目前的平均價格為 83 美元至 277 美元/月，患者的自付費用變化很大。

5. Icosapent ethyl的作用似乎並不適用於所有魚油制劑，因為魚油和 EPA/DHA 制劑的其他試驗並未證明將其添加到statin類藥物治療時可降低 ASCVD 風險。這可能是由於 icosapent ethyl 的化學成分不同，或者更可能是由於與魚油或其他 DHA/EPA 制備方案相比，icosapent ethyl 的較高有效劑量（4 g/d）存在差異，後者提供大約 2 g/d EPA。

⭕️ Inclisiran
1. Inclisiran 是一種反義寡核苷酸(antisense oligonucleotide)，是一種靶向特定mRNA 序列以破壞特定蛋白質的翻譯和生產的藥物。Inclisiran 僅針對肝內 PCSK-9 RNA。

2. 這種藥物尚未用於臨床，但目前正在考慮獲得美國食品和藥物管理局的批准。臨床試驗顯示，在3個月內註射1至3次，隨後每6個月給藥一次，可使 LDL-C 持久降低 30% 至 60%。

3. 大型 ASCVD 結果和安全性試驗(如 ORION-4 研究NCT03705234)正在進行中，迄今為止，不良事件很少見。給藥頻率低(給予load dose後，每6個月一次)使 inclisiran成為一種值得研究的潛在脂質治療策略，與每日口服藥物相比，它可以提高藥物依從性並導致更持久的 LDL-C 降低。

結論

優化脂質代謝的新療法正在迅速發展，並提供了降低廣泛患者 ASCVD 風險的新選擇。有限的結果數據和高昂的成本降低了廣泛採用其中一些新療法的熱情。生活方式改變和statin藥物治療仍是以降脂質為重點的 ASCVD 預防的第一線治療。然而，當生活方式和statin類藥物不足以充分降低 ASCVD 風險時，應考慮使用新型藥物。考慮有效性、安全性、成本效益和患者可接受性的其他方式。新的結果數據和指引即將推出。

Ref:
1. ACC/AHA Guideline on the Management of Blood Cholesterol. Circulation. 2019;139(25):e1082-e1143.
2. JAMA. 2016;316(12):1289-1297. doi:10.1001/jama.2016.13985
3. JAMA. 2021;326(3):266-267. doi:10.1001/jama.2021.2244

圖片來源：
J Am Coll Cardiol. 2021 Mar, 77 (12)1564-1575