最近一個美股重大的新聞，就是亞馬遜、摩根大通和巴菲特的公司波克夏，在2018年聯合創立的醫療健康合資公司Haven即將於今年2月停止營業。

這個新聞對我來說還蠻重要，不過好像沒什麼人在討論

JPM CEO 戴蒙：「今後我們的合作將不再那麼正式化，而是分別設計符合公司需求個別方案。」簡單來說就是就是三巨頭的合作案宣告破局，未來要獨立營運。

為什麼這家公司重要？

亞馬遜(AMZN)、摩根大通(JPM)和波克夏(BRK)三年前開始聯手嘗試改革醫療健康領域。當初Haven成立的願景是致力於降低他們員工的醫療成本。根據美國醫療保險和醫療補助服務中心的數據，2016年美國醫療保健支出增長4.3％，達到3.3萬億美元，佔全國國內生產總值的18％。在美國，不斷膨脹的醫療成本對於美國人來說是相當沉重的負擔，對於美國的經濟也是潛在的威脅，是未來勢必要面對以及解決的問題。

這三家公司總共擁有數十萬名的員工，這些企業在擁有高額獲利的同時，除了兼顧股東權益外，員工是企業最重要的資產，如何提高員工福利，讓員工受惠才有辦法創造更高的生產力。

所以Haven想要利用技術並尋找新方法降低他們數十萬名員工的醫療成本，結果在還沒有成功之前，這家公司持續燒了至少1億美元資金，最後仍不敵解散的命運。

而這筆投資在當初就已經知道是由巴菲特的助手Todd在做決策，所以巴菲特應該是沒有參與Haven的運作，2019年波克夏買入亞馬遜時我寫了一篇文章《波克夏投資亞馬遜，巴菲特真的變了嗎？》（參考留言）

這篇文章中就有提到我認為波克夏投資亞馬遜(AMZN)的目的更在於企業合作，而非產生投資效益，雖然亞馬遜(AMZN)的股價上漲非常多，但是波克夏對公司的持股並沒有顯著的變動，約持有54萬股左右，帳面獲利約89%。

公司的發言人表示：「Haven團隊探索了廣泛的醫療保健解決方案，並試行了一些新辦法，旨在使初級保健更容易獲得，保險福利更容易理解和使用，處方藥更可負擔。Haven在這些方面取得了良好的進展。」

但公司遇到的困難與過去傳統企業一樣，每家公司的員工與工作性質、地點不同導致各自優先事項不同，而且每家公司現有的醫療保健系統也需要不同的解決辦法，難以估算醫療護理服務的實際成本。

數據也是一個核心挑戰。Haven難以匯總並分析三家公司員工的醫療費用資訊。上述人士稱，這些合作夥伴對數據的擔憂以及保險商的抵制，阻礙了Haven弄清這些公司支付的醫療費用金額及背後原因。

亞馬遜(AMZN)自成一格

在Haven的運行過程中，亞馬遜(AMZN)較另外兩家公司掌握了更多的數據與技術上的優勢，持續的拓展醫療保健業務。

2019年，亞馬遜(AMZN)為本公司在西雅圖的員工推出了一個被名為Amazon Care的線上診所。這是一個 Amazon 內部一個小型遠距醫療服務計畫，在2019年推出時先只提供給Amazon員工及其家人。

直到2020/10/22最近遠距醫療成為了科技界的一個重點產品，開始招聘更多人手，12/16更是具體宣布進軍遠距醫療，讓Teladoc(TDOC)當日重挫。

這家科技巨頭長期以來都有志涉足醫療健康領域，在大約兩年前收購PillPack後，亞馬遜在新冠病毒大流行之際決定進一步進軍藥房領域，於2020年11月推出了一家線上藥房，通過Amazon Pharmacy，顧客可以添加自己的保險資訊，並向沒有保險的Prime客戶提供折扣，亞馬遜Prime會員無需購買醫療保險就可以更便宜的購買藥品，擴大這家電商巨頭在醫療健康領域的影響力，並進一步侵佔傳統零售商的地盤。

對醫療保險公司的影響：聯合健康保險UNH與CVS

聯合健康保險(UNH)是全球最大的健康保險及衛生資訊科技公司，為美國和國際業務的近5000萬會員提供醫療福利，與各州州政府合作提供之聯邦醫療補助計劃與聯邦醫療保險兩者皆佔。2019年財富500強中排名第6，也是財星雜誌評選聯合健保為美國保險和管理式照護公司中最受敬重的健康保險公司第一名。

一直以來公司的營收成長都相當穩健，近十年營收每年平均成長13.6%，且現金流充沛，股息支付年年成長，是相當值得長期投資的公司之一。

CVS藥局(CVS)近幾年的成長率也維持在10%左右，支付穩定股息。公司在2018年底收購安泰人壽(Aetna)之後，CVS Health提供更全面的的醫療服務。Legacy CVS既合併了最大的藥房管理公司，超過2300萬醫療會員、每年處理約20億份理賠，並擁有美國近10,000家零售藥房，也在健康照護行業中處於領先地位。

但是在Haven解散的消息宣布之後，股價並沒有特別的表現，反倒是Teladoc(TDOC)的股價在這兩天反應很好！1/7股價上漲12%

從商業模式的角度來看，Haven的失敗可歸咎於大企業的相互整合，將原有體制推翻重建的困難性高，加上數據隱私的維護問題與保險業利益的合作都是問題，其中協調耗費的時間與金錢成本都相當高。所以亞馬遜自己跳出來做一定是效率更好的方式！

而從個別企業來看，新創公司像Teladoc(TDOC), Veeva(VEEV)這類型原生於線上，可以直接掌握用戶、患者數據的的SaaS公司在未來會更有優勢。

Teladoc(TDOC)是美國遠程醫療服務的領導者，採用訂閱制的收費方式，提供遠距的醫療保健服務，讓患者可以不用到醫院，藉由視訊通話來接受醫療診斷，醫生直接開立藥物或進行轉診來幫助患者進行更有效率的醫療服務。客戶包括財星五百大企業，並與多家醫療機構合作，致力於服務更廣大的市場。

總而言之，對於像Teladoc(TDOC)這樣的高成長公司，市場目前看的還是營收與用戶的成長率，用戶的上升未來都被預期被貨幣化，轉化為獲利成長的動力，未來投資人可關注獲利能力的變化。而在高成長的過程中，為了加快遠距醫療市場的普及，行銷費用也預期會持續擴大，壓縮公司的獲利能力。

公司在去年併購了另一家公司Livongo(LVGO)則是管理慢性病的雲端服務公司，也屬於遠程醫療的範疇，算是Teladoc(TDOC)的競爭者之一，但也是行業中少數的參與者。同樣採訂閱制的商業模式，Livongo(LVGO)提供一台可連接雲端的血糖機，利用即時的數據上傳來協助客戶管理生理變化，包括血糖、血壓監測與心理狀況等。優化糖尿病患者的生活水準，也為這些用戶大幅降低了醫療成本，提高醫療品質與效率。

我們剛已經說過Livongo(LVGO)其實算是Teladoc(TDOC)的競爭對手，但是公司是專注在慢性病管理，而Teladoc(TDOC)是提供更全面的服務，所以我認為兩者合併反而在市場中形成更強固的競爭優勢。而公司也認為未來合併後公司的年銷售額會有更好的成長，預計2020財年營收將達13億美元，年成長85%，經調整後的EBITDA將達1.2億美元以上。

以產業面來說，遠距醫療的市場規模在2019年約為450億美元，預計道2026年將會達到1750億美元，年的複合年增長率為19.3％。未來幾年中，由於網路與移動裝置的普及，遠程醫療的發展趨勢有可能成為診斷和開處方的最被接受和使用的方法，公司預期的樂觀前景不是不可能達成，而是看他們如何進行整合，創造更好的綜效。

有了數據，未來要切保險市場，加上平台公司的網絡效應可以更好的節省運營成本，就像ARK方舟公司提到，任何科技的普及與盈利都是建構在成本的降低上，提供更合理的價格吸引更多的消費者，塑造更大的市場，也讓Teladoc(TDOC)變得更有期待空間。

1127新加坡聯合早報

*【佛奇：只要拜登邀請 就一定會加入其疫情團隊】
美國《國會山報》報導，佛奇接受當地媒體訪時說，如果被邀請是否會加入拜登的疫情團隊。他對此回應：“當然會了，這是一定的。”佛奇表示：“很明顯，我們很快就會讓過渡團隊和疫情團隊給他們（拜登方面）提供資訊，讓他們能更輕鬆、有效地接過責任。”
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20201126-1104153

*【美國數聯邦機構建議取消對歐洲旅客入境禁令】
彭博社引述兩名知情者報導，這些聯邦機構是白宮冠病工作組的成員，它們在有關“解禁”建議書中簽了字。美國國土安全部在3月開始實施有關禁令，旨在遏制病毒傳播，適用於28個歐洲國家，並於5月擴大至涵蓋巴西。歐洲至今冠病疫情仍非常嚴重，主要經濟體包括英國、法國、西班牙等疫情一再反彈。
https://www.zaobao.com.sg/news/world/story20201127-1104217

*【60多名中國公民在埃及冠病檢測陽性】
中國駐埃及大使館指出，11月初以來，該使館陸續接報60餘例臨時來埃出差或轉機的中國公民在埃冠病檢測呈陽性。使館提醒中國公民慎重選擇來埃中轉。中國駐埃及大使館在官網發表通告指出，經瞭解，凡檢測結果為陽性的來埃中轉回國人員或外國乘客均需在埃隔離治療一個月以上時間，待完全康復轉陰後方可再次申請登機HS碼或HDC碼。上述檢測和治療過程客觀上造成當事乘客長時間滯留，治療與生活支出費用不菲。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/china/story20201127-1104324

*【全球累計冠病確診病例破6000萬】
資料顯示，截至歐洲中部時間週四（26日）傍晚6時38分，全球確診病例較前一天增加57萬7198起，達到6007萬4174起；死亡病例增加1萬1263起，達到141萬6292起。美國、印度、巴西的累計確診病例數位列全球前三。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20201127-1104323

*【劑量面對質疑 阿斯特捷利康擬啟動新全球試驗】
英國製藥公司阿斯特捷利康（AstraZeneca）總裁索里奧特說，該公司預計將會為其候選冠病疫苗開展一項新的全球臨床試驗，以便評估疫苗功效。彭博社引述索里奧特說，與其在美國正在進行的臨床試驗中增加額外試驗，阿斯特捷利康可能啟動一個新的全球試驗，以評估為何其半價量疫苗的效果要好于全劑量。索里奧特說，新的全球試驗“可能會更快完成，因為我們已經知道其功效高，因此我們需要的參與患者人數較少。”
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20201127-1104296

*【日本菊頭蝙蝠身上檢測出冠病病毒】
日本研究人員在日本固有的菊頭蝙蝠身上檢測出2019冠狀病毒疾病（COVID-19）病毒。日本東京大學病毒學副教授村上晉等人組成的研究小組在美國疾病控制和預防中心的專業雜誌上發表研究成果作出上述宣佈。但是，由於該病毒不會感染人類的細胞，村上認為“這種病毒並非冠病病毒的直接源頭”。但他強調，為了日本不發生人畜共患傳染病，“有必要詳細調查野生動物帶有怎樣的病毒，是否可能傳染給人類”。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20201126-1104164

*【美國感恩節前夕冠病死亡病例破2400人 創5月以來單日最高記錄】
美國感恩節前的星期三（25日）24小時內冠病死亡人數超過2400人，是5月份疫情開始嚴重以來單日死亡人數新高。醫學專家擔心，感恩節旅行等節日活動可能讓疫情更加嚴重。這是美國單日冠病死亡連續第二天超過2100人，單日新增感染人數也繼續攀升。法新社截至當地時間週三晚間的資料，美國單日新增冠病確診感染近20萬起。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20201126-1104160

*【加拿大皇家騎警警長否認 索要孟晚舟電子設備密碼】
負責逮捕華為財務總監孟晚舟的一名加拿大皇家騎警警長，前天否認曾要求獲取孟晚舟的電子設備密碼。據報導，孟晚舟的辯護律師芬頓前天在聽證會上稱，美國和加拿大當局兩年前在其當事人被捕前進行協調，利用加拿大邊境服務局（CBSA）的擴展調查權，在沒有律師在場的情況下對她進行訊問，並將其電子設備的詳細資訊傳送給美國官員。
https://www.zaobao.com.sg/news/china/story20201127-1104214

*【任正非：榮耀要超越甚至打倒華為】
中國電信巨頭華為日前將旗下榮耀品牌剝離出公司體系，華為創始人任正非說，一旦“離婚”就不要再藕斷絲連，他敦促榮耀做華為全球最強的競爭對手，超越華為，甚至可以喊“打倒華為”，成為自我激勵的口號。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/china/story20201127-1104319

*【澳總理對華釋放善意 中國未放寬制裁】
澳洲總理莫里森說，他已派出“最能幹的人”解決澳洲煤炭船滯留中國的事，並稱願與中國和平共處，建立正面關係，“他們是我們最大的單一交易夥伴”。不過，《環球時報》總編輯胡錫進說，澳洲一直緊跟美國打壓中國，帶頭禁止華為參與當地5G網路建設，還搜查中國記者和取消中國學者簽證。
https://www.zaobao.com.sg/news/china/story20201127-1104203

*【紐西蘭下周將提議 宣佈氣候緊急狀態】
紐西蘭政府下週三將在國會提議宣佈氣候緊急狀態，以象徵阿德恩政府應對全球暖化的重視。紐西蘭總理阿德恩告訴當地電視臺TVNZ：“我們一向認為氣候變化對我們的地區構成巨大威脅，這也是我們應該立即採取行動的事。”阿德恩領導的工黨在10月的全國大選中取得壓倒性勝利，蟬聯執政三年。阿德恩政府在上一屆獲得跨黨派支持，通過零碳排放法案，目標是到了2050年實現淨零排放。
https://www.zaobao.com.sg/news/world/story20201127-1104224

*【民調：林鄭《施政報告》僅獲港人27.2分 創最低評分紀錄】
香港特首林鄭月娥在前天發表的任內第四份《施政報告》中，提出200項新措施，希望帶領社會重新出發，但最新公佈的民調顯示，港人對今年《施政報告》的評分只有27.2分，創下1999年有記錄以來新低。
https://www.zaobao.com.sg/news/china/story20201127-1104204

*【據報鴻海將部分生產線從中國遷往越南】
知情人士透露，知名蘋果代工廠商鴻海集團（Hon Hai Precision Industry）將把蘋果公司的部分iPad和MacBook生產線從中國大陸遷往越南，因為該公司尋求減輕在現任美國總統川普離開白宮後，美國繼續與中國進行貿易戰的風險。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/china/story20201127-1104313

*【歐盟計畫阻止收購歐企智慧財產權 或導致和中國等交易夥伴關係緊張】
歐盟執委會計畫採取更嚴格的措施，阻止外企收購歐洲企業的智慧財產權。分析認為，此舉或導致歐盟和中國等交易夥伴國的關係緊張。歐盟執行委員會25日發佈的文件寫道：“我們的企業在協力廠商國家開展業務時仍面臨重大挑戰，包括保護標準參差不齊，或在進入當地市場時，面臨強制智慧財產權轉讓的實際前提條件。”
https://www.zaobao.com.sg/news/china/story20201127-1104212

*【英國收緊競爭法規 遏制社媒巨頭獨佔鰲頭】
英國明年將推出更嚴格的新競爭條規，以阻止社交媒體巨頭谷歌和麵簿壟斷市場，令規模較小的業者和消費者處於不利地位。新法規將由英國競爭和市場管理局（CMA）屬下一單位負責執行，以加強對這些科技巨擘的管制措施。CMA表示，2019年數碼廣告總開支140億英鎊的80％都被谷歌和臉書所壟斷。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20201127-1104320

*【日官房長官拒絕王毅關於釣魚島問題的提議】
日本官房長官加藤勝信在釣魚島（日本稱尖閣諸島）問題上，拒絕中國國務委員兼外長王毅提出的雙方不讓公務船以外船隻進入周邊海域以改善事態的方案。他表示：“相關發言基於中方自身立場，作為日本政府完全無法接受。”
https://www.zaobao.com.sg/realtime/china/story20201127-1104322

*【文在寅：韓國願與中國等合作 為半島無核化不懈努力】
針對媒體提問這次訪韓可能是為美中紛爭進行佈局，中國國務委員兼外長王毅說：“這個世界上並不只有美國。全球有190多個國家，這些都是獨立自主的國家。中韓兩國是近鄰，就像親戚一樣經常往來，經常訪問。”韓國總統文在寅在總統府青瓦台與到訪的中國國務委員兼外長王毅舉行會面，雙方就韓中關係、朝鮮半島局勢等課題交換意見。文在寅表示，韓方願與中國等國際社會一道，為在半島終結戰爭和實現完全無核化而不懈努力。
https://www.zaobao.com.sg/news/world/story20201127-1104218

*【被指協助伊朗導彈發展計畫 五中俄公司被美列制裁清單】
美國國務院伊朗事務特使艾布拉姆斯週三說，美國將把五家中國和俄羅斯公司列入制裁實體清單，指責這些公司協助伊朗的導彈發展計畫。他在貝魯特研究所一場線上活動上說，川普政府將在任期結束前，繼續就軍備、大殺傷力武器和人權問題加大對伊朗的制裁，並呼籲候任總統拜登利用此情況與伊朗達成協議，以降低伊朗對區域和核武構成的威脅。
https://www.zaobao.com.sg/news/world/story20201127-1104221

*【拜登向川普喊話籲接受敗選結果】
拜登在德拉瓦州家鄉發表感恩節前夕演說時說，美國“已經舉行了全面公平與自由的選舉……這個國家的人民和土地的法律，不會支持任何其他事物。”雖沒有點名川普，但他明顯指川普拒絕接受敗選。
https://www.zaobao.com.sg/news/world/story20201127-1104222

*【川普：拜登若贏得選舉人票我就離開白宮】
這是川普自11月3日選舉日以來，就敗選一事發出的最明確信號，儘管他仍指控選舉涉及欺詐。川普在感恩節當天對記者發表講話時說，如果拜登獲選舉人團投票認證贏得總統選舉，他將會離開白宮。不過他也表示，在現有的情況下，他很難承認敗選。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20201127-1104312

*【拜登川普各自平靜度過感恩節】
拜登和夫人吉爾在他們位於特拉華州海濱小鎮Rehoboth的度假屋，與女兒、女婿一起過節。拜登在自己的推特帳號發佈視頻說，他全家人通常會在麻州楠塔基特島舉行感恩節大聚餐，但今年他和吉爾將留在德拉瓦州，“我們的感恩節晚餐只有幾個人。” 川普往年都喜歡在佛羅里達州海湖莊園慶祝節日，但今年的感恩節他並沒有離開華盛頓。與拜登敦促人民在佳節期間戴口罩、遵守社交距離相反，川普在感恩節前夕呼籲人民參加聚會，他說：“我鼓勵所有美國人在家中、在教會歡聚一堂，一起感謝上帝給予我們的許多祝福。”
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20201127-1104309

*【韓國“N號房”主犯趙主彬 判處有期徒刑40年】
韓國首爾法院昨日對“N號房”主犯趙主彬進行一審判決，判處有期徒刑40年，而四名成年共犯分別被判處有期徒刑7年至15年。“N號房”事件是指韓國系列網路性犯罪事件。有人在即時通訊平臺Telegram上建立私密付費聊天組，分享女性不雅照，涉及性侵、嚴重侮辱女性等，畫面不堪入目，手段極其殘忍，還包括未成年人。該事件引起軒然大波。
https://www.zaobao.com.sg/news/world/story20201127-1104219

只要是在桃園接受 PGY (一般醫學訓練) 的年輕醫師應該都會去高揚威診所，再次感謝桃園榮總設計的 PGY 訓練套餐，高揚威診所真是潮到出水。

開業術不稀奇，但有沒有聽過山地開業術。

全國第一間以山地醫療模式成功獲利的診所。不只這樣，開張至今已第二十五年業績仍持續成長，連健保局都覺得奇怪。Google「高揚威」，媒體盡是報導高醫師得到醫療奉獻獎的部分，但我認為山地開業術才是最精華最值得學習的地方。畢盡高醫師自己說有了成功模式才能找到學弟妹進來一起服務，醫療奉獻獎是用來讓更多人知道他在幹嘛才接受的。

還在學生時代，我原以為醫療奉獻獎是一種「封聖」，是一種悲憫的代償獎勵機制，到今天我才了解醫療奉獻獎得主的真正意義是替家鄉醫療找到獲利引擎，藉由引擎來驅動飛輪（flywheel），讓更多資源引入偏鄉，讓更多利益回到原住民身上，甚至長期取得公部門計畫的試辦桿位，成為計畫領頭羊，營造與政府互利共生的關係。

最終目標是提高原住民同胞的平均壽命。

成效驚人。

＊

這篇文我想試著拆解高醫師的飛輪，同時還原今天跟隨巡迴醫療的過程。不過高醫師語速極快，又不斷拋出大量數據，理解錯誤盡請見諒。

高揚威醫師，自稱兇悍的泰雅族人，家醫科醫師，綽號山大王，老爸是日治時期理蕃政策下的醫療政治菁英，但在高醫師小時候便過世了。高醫師以高醫公費生身份畢業之後回到復興鄉衛生所服務，復興區位於桃園的東南角山區，地廣人稀，山高水長。即便在衛生所時期已經過得不錯，薪水高，事情少，還以對當時來說先進的聯合與分潤模式，串連各山地衛生所取得不錯的成就，但是他還想做更多。所以在健保開辦時自己出來開業，開業地點就在衛生所旁邊一條街。

講到這邊，高醫師介紹開業術第一堂課，人口與地理學。現在桃園市兩百多萬人，復興區只有一萬出頭，這樣開業可以賺錢嗎？一般來說只要服務地點的人口基數有三千人便能支撐一間診所營運，但佔了桃園市三分之一土地面積，人口密度僅為市區六百分之一的復興區有可能嗎？高醫師接著指著牆上的地圖，分析各村人口現況與他後來引薦學弟們的開業地點，復興區現在的診所只有一間泰千診所與他沒有關係，而泰千位於人口更稀少的羅浮村，但位於要道上所以可以吸納台七線與其支線上其他村的人口。

復興鄉不僅不是蛋黃區，連蛋白區都算不上。但是高醫師說即使是蛋殼區，只要量做得夠大，服務夠多元，蛋殼還是能夠獲利。這就是一個很好的長尾效應的案例呀。

而且蛋殼上一點點的醫療資源，就是居民的全部，沒有就真的一無所有。

事後證明，比起衛生所，私人診所的彈性與自由度更高。

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本來大家都勸他不要出來開業，放棄幾十萬收入與半退休式生活，高醫師仍然出來開業。原本很擔心會不會沒病人，結果開業第一天八十幾個病人，第二個月每日破百，一路到今天，一個月四千五百多單，成為山地無合理門診量限制的醫院。

診所病人跟診所前面種了二十八年如今炸到四樓屋頂的九重葛一起成長，一樣旺盛。

這根本不是一間正常的診所會做到的規模，即使是平地也是很誇張，或者應該說只有山地才能夠這樣做，而高揚威診所又是第一間如此成功的山地診所，所以別具意義。

當然這些是靠努力換來的，二十四小時急診、對山地來說最重要的夜診服務、巡迴醫療，這都是衛生所一開始沒有的東西。另外有些設計事後看來是歪打正著，如免收掛號費讓原住民願意看診，高揚威診所是第一間做山地篩檢服務的診所。經由篩檢抓出需要治療的人（比想像中的還要多得多），然後自動化病歷，藉由定時提醒病人回來拿藥。提高營業額同時提高原住民慢性照護品質。

能來看診的人最少也是是亞健康，那來不了的呢？高醫師是全國第一間接山地醫療巡迴計畫的私人診所，他戲稱整個復興鄉前山後山都是他的醫療牧場，每週巡迴醫療車走的三條路線彷彿拖網漁船，將生病的人一網打盡。各種疾病需求，各種健康狀態被各種粗細的服務網包圍。部落中心是社交據點，都來到家門口了，就醫門檻當然降低許多。他又戲稱自己像郎中，因為許多原住民工作為粗重活，常常腰痠背痛需要貼布。

再來高揚威診所又成為第一間視訊醫療站的連線診所，服務更偏遠的患者。早期因爲連線頻寬不夠，常常聲音跟影像對不起來，所以發展出三線平行連線的方式，影像讓病人看得到能安心、聲音讓問診能即時、傳真讓處方可以傳遞，三者不同步但有效。視訊站不僅成為醫療牧場的牧童，也是送出部落醫療需求的即時狼煙。

後來又針對病情更重的原住民朋友做居家醫療。因為時間一久想要收束外勤服務，但是禁不起公部門遊說。一做下去發現不得了，必須要做，因為在深山裡，躺在家裡的患者實在太令人難過，一個下蘇樂部落四十戶有八戶躺著臥床病人。另一方面資金面算一算發現可行，一個月一百八十個案，一個給付八百，加上林林總總項目結論是做得起來。高醫師一邊打趣道，居家醫療替下降的診所業務補上業績。後續也有討論居家醫療飽和以後的政策調整，但細節太多，我只知道高醫師明確了解自己站在偏鄉的風口浪尖，出來發言可以獲得什麼影響力。

＊

診所幾乎把所有類型的患者都包進來了。之前也接了糖尿病照護網，還有長照賦能的據點，本來想要連護理之家都做，但門口的巷子實在太小無法容納雲梯車進來不符合條件。如今又接下長照A據點，天吶是A據點，可能是我孤陋寡聞，沒聽過哪間診所接下A據點，A據點負責個案管理與發派，是層級最高的長照據點。高醫師說他現在有兩把刀，一把醫療，一把長照。接下來會好好使用二刀流照顧山上的年邁同胞。

提到與政府合作的計畫，他以長照交通接送為例。復興區三輛車購置費用加上每個月三位司機約十九萬元，有多間民間企業來標，衛生局找高醫師去替欲標的企業上課指出復興區的需求，講著講著，衛生局乾脆委託高醫師幫忙整個長照交通的計畫。當然除了一般長照業務，以復興區稀少的醫療資源而言，長照醫療的部分當然是送他這邊，穩定業務量多少有幫助。與公部門打交道，長期而言人和絕對是重要的，高醫師也講了許多，但是運作過程橫跨年度實在太長，人員太複雜，我實在記不起來就省略不提，結論是平時就要親切待人，譬如當初菜鳥高醫師買微波爐給吃冷便當的護理師，照顧了胃也照顧了心。

其實在這邊可以看出政府與高揚威診所之間互利共生的關係，兩邊彼此需要，政府需要偏鄉成績，而全桃園只有一位高醫師；而診所需要財源來開拓更多業務。高醫師說寫公部門計畫，不外乎就是四點：必要性、實質解決方案、自我能力與可被監控性。幾十年下來接的計畫量實在很可觀。

最後是現在全台灣有三十幾間山地診所，有十八間高醫師有參與輔導，將模式 ditto 複製出去，包括剛剛提到的人口地理學、經營策略與計畫等。高醫師表示有為者應如是，實在太帥。

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雖然整個話題都是數字，但很明顯上面這些計畫根本就不是光靠獲利就可以做起來的，就算有錢也做不來，需要強烈的動機與靈活的身手，還有最重要的是關鍵的部落理解者。有了名與利才能做更多事，但絕對不是終點，高醫師就是最好的案例，甚至連後事都投入其中。

在巡迴的過程中看到一些有趣的設計，比如桌機一體的看診電腦，宏碁筆電黏在小邊桌上，下面連接網卡與電源，螢幕後蓋黏著健保卡讀卡機，裡頭的醫囑系統是很早期與展望亞洲科技共同設計，高醫師說好可惜沒有申請專利都被拿去用了。醫囑系統設計了大量的套餐，讓即使是司機大哥（兼護佐）也可以準確無誤的從巡迴車拿藥。

巡迴車的部分，是靠三年前在 Flying V 的募資計畫《讓距離不再是距離》獲得 821 人贊助共三百多萬與台積電基金會馳援，有興趣的朋友可以看看當初的募資頁面，寫的真的是很可愛很真摯。

對我來說，高醫師是一個善於調度資源臻至化境的人。

政府資源、民間資源、慈善資源。

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回到飛輪，什麼才是山地私人診所的飛輪呢？總結以上，首先飛輪的目的地不是最高獲利，而是原住民健康品質，因此需要多樣化全方位（但不那麼賺錢的）健康服務，這群服務，即便有現有的公共健康資源，仍必須細心分別對接到各個項目，因此需要具有規模化的機構執行才能降低單一服務的建置成本。譬如單單是一個糖尿病共照網在山地肯定是難以單獨執行。

越大的診所規模，各項目計劃可以共享固定成本，多餘的經費便可以多聘人，或是更好的分潤，讓更多人願意來一起幫忙，提升照護品質，讓診所規模更大，於是循環。這是我今天學到最大的收穫。

今天的課程彷彿公路電影，一路聽高醫師滔滔不絕，在北部橫貫公路的部落與部落之間移動，停下來便看診，動起來便分享，一路到晚上。晚上烏漆媽黑的，司機大哥還眼尖發現騎腳踏車掉到山溝裡的小孩，還好沒事，真是嚇死我也。

在沒有路燈的山溝旁，看著高醫師替驚嚇的小朋友做初步的骨骼肌肉理學檢查，即使是路邊還是聖光滿滿，亮亮的。

社區醫學真是有意思！