當設計不良、缺乏配套與合理考量的 DRGs 計畫啟動時
當我們斤斤計較是人命與金錢在拉扯而吵架時
其實最嚴重的是 "norm" 被破壞了
影響範圍可能不只一兩個世代
而偏偏... 這破壞的過程卻又近乎不可逆...

讓我們從劉醫師的角度，來看 TW-DRGs 對往後臺灣醫療環境不同層面的影響。

Monetisation will destroy norm


#當DRGs訂定骨髓炎的給付包裹只夠打不到三週的抗生素住院療程 (6-12天)，遠遠領先 guideline 建議的 4 - 6 週療程的時候，健保署再一次讓世界看到了臺灣南波萬。
#我的主任 #我驕傲

我想很多非醫界的朋友不太了解為什麼這次對tw-DRG的反彈這麼大。

過去，在健保調降給付或增加核刪時，醫界也會反彈。大家可能會覺的，醫護人員又因為被減薪在哭夭了，真貪心。

過去，在吵鬧醫護過勞死的問題時，醫界也會反彈。大家可能會想，那個工作不辛苦，誰不用加班，賺那麼多，工時長一點也是應該的。

但是，在談到tw-DRG時，大家可能也會覺的事不關己，覺的又是一次無病呻吟，只是一群貪心的肥貓在反彈。我只能說，DRG其實已經上路到一半，而它造成的崩壞，會由我們及下一代永遠承受這樣的代價，也沒有回頭的路了。

在討論這樣的問題前，我想先跟大家提到一個 “Norm”的概念。

你可以說它是一種社會的規範，或是一種約定俗成。用簡單點的英文來說，就是Specify what actions are regarded as proper/correct vs. improper/incorrect.

太抽象了吧？ 我們用實際點的例子來說好了。在捷運上大家可能看到老人或是行動不便的人，多少都會有人想起身讓座，不論他是不是在博愛座上。因為你的內心會覺的這樣是對的，而且不做會有點怪怪的。

你去Costco買水果時，就算旁邊沒有人監督，你不會把盒裝的櫻桃偷拆開吃兩顆當做試吃，因為你覺的這樣是不對的，很丟臉；要是看到有人這麼做，還會青他兩眼，覺的超可恥。

Norm是不需要寫成文字的，是在某個社會中約定俗成的，不做沒有罰則，做了不會有獎賞，不像法律這麼嚴苛。有點像榮譽制度的感覺。

在我們這行，我們的Norm就是希望讓病人平安出院，解決他大部份的不適；就算沒有辦法完全解決，至少要在自己可以嘗試的範圍內。你說要兩肋插刀倒是不至於，就像你不會搶這讓座還要幫老人家提菜外加扶上樓梯，那感覺就會有點做作有點過頭，但是至少會在能力可及的範圍內做好自己的本份。

不過，norm其實是很脆弱的。

我們先不談醫界，談談放學時接小孩的問題好了。

從前，有某個小學，下午四點放學了，家長大多都會準時來接。要是有家長真的有事擔誤了，那跟老師先說一聲也無妨。不過，當家長來晚了，看到空無一人的學校只剩自己的小孩，不用說，大人小孩都會覺的丟臉，以後就不會再犯了。所以，幾乎沒人會晚到。

過了一段時間，新校長來了。覺的這樣榮譽制太不可靠了，決定寫成規定比較可靠，還要加個罰錢條款。大意就是家長準時來接是義務也是責任，要是晚到一小時，要罰一百元。新校長真是太英明了。

喔不，過了一個學期，班上晚接的小孩越來越多，人滿為患。老師看看不對，抓了個家長來問看看怎麼回事。家長也很坦白：老師啊，我以前晚來接會覺的很丟臉。可是現在啊，晚來只要交一百就好，就像停車費一樣，算付你們加班費吧。你看，要是我另外請保姆來接，一小時要一千塊；送去安親班嘛，也要個五百。放學校晚一小時來接，有老師看著又安心，只要一百，太划算了。

這下糟了，老師快去回報校長如此這般，校長趕快撤下規定，沒想到一切都回不去了。家長現在覺的，連錢都不用花，以前幹嘛這麼傻，就更擺爛了。

Monetisation will destroy norm。

金錢化的算計，會把這個默契與規範破壞掉。而一但摧毀，就不再回頭。

DRG把病人化為數字，一切只有賺跟賠。什麼榮譽什麼習慣都不重要了。反正就是多賺少賠就好。衛福部如是要求，醫院如是要求。病人也覺的你談自費是詐騙他。那好，大家看數字就好，反正你付多少就吃多少的餐，我也沒欠你，誰也沒欠誰。

於是，一整代的榮譽與對自我的要求，隨風而適，不在出現。新一代的醫學生，問的是什麼科可以趨吉避兇。優秀的，出國行醫，反正良禽擇木而棲。平凡一點的，沒關係，醫美診所很多，犯不著冒險。再弱一點已經走錯科的，沒關係，就看到病人雙手一攤裝智障，速速轉台大醫院就好，不關我的事。

Norm已經被破壞，就不會再有共識。堅持的，反而會被當傻子。

我們這一代，正在見識這種崩毀發生，而無能為力。畢竟，任何的KPI或是績效，都不會把”Norm”放在裡面去評估計算。榮譽值幾兩錢？

嗚呼哀哉，尚饗

要感謝HSPH的Dr. Kawachi Ichiro，讓我認識了這麼有趣的觀念

因為，愛。

【球是緣的-第40顆球】甲子園歷史館導覽志工沼山尚一郎先生。沼山先生是小編逛甲子園歷史館見到的棒博之友，他知道小編是從台灣來的觀眾便熱心招待，還熱心送了三本由鈴木康夫撰寫的親筆簽名書給博物館。沼山先生是千葉縣立四街道北高校的英文老師，曾是該校的棒球教練。今年初，他得知甲子園在招募導覽志工，於是就報名應徵了；由於他的經歷，展現出他對甲子園瞭若指掌的知識，讓來歷史館參觀的人嘆為觀止。他和大部份喜愛棒球的日本人一樣，嚮往進入甲子園，但他小學六年級時，因為骨髓炎一場病，讓他直到高中都無法運動。終於在大學畢業後，他在宇都宮學園高校（現改為文星藝術大學附屬高校）工作，成為棒球部的教練；1988年春天，該校參加高校棒球選拔大賽，沼山因而踏上夢想中的甲子園球場，當時他全身感動得顫抖起來。身為志工，沼山先生付出的代價不低。從千葉到甲子園，總共要花九個小時，來回車費就要一萬五千日圓；而歷史館付給志工一天的交通費加餐費是一千五百日圓。雖如此，沼山先生還是每個月會到甲子園兩趟，他說：「我曾經將甲子園當做自己活下去的目標。因此，很希望將自己所學到的東西，傳達給更多人。」

甲子園真是夢想園地，感動不計代價。