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在 風險定義產品中有21篇Facebook貼文，粉絲數超過8,527的網紅時代力量新北黨部，也在其Facebook貼文中提到， 隨疫情變化，防疫措施應滾動式調整 請新北市府研議恢復「公布確診者足跡」之可行性 - 隨著這幾天確診數的下降，台灣社會開始對於6/28之後是否可能有微解封的狀態有所討論，但今日上午的中央疫情指揮中心記者會，副指揮官陳宗彥提及，由於各縣市仍有零星群聚發生，除請大家維持加強三級管制措施，仍建議各縣市政府持...
同時也有97部Youtube影片，追蹤數超過12萬的網紅朱學恒的阿宅萬事通事務所，也在其Youtube影片中提到，中共中央搞馬雲是怎麼一回事 雖然我知道是國進民退 馬雲也太囂張 不是不是 但為什麼這時候要做金融管制呢 這個你誤解太深了 我誤解了嗎 我跟你講我們台灣就是一堆人都不懂這件事 真不懂因為我怎麼看都看不出來 我長期都在財政委員會 我對金融是很了解 我都忘記這件事情 我跟你講喔 螞蟻金服這家公司你...
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風險定義 在 姜冠宇 醫師 Instagram 的精選貼文
2021-09-24 18:34:56
面對Delta的正確態度，接連在英國美國出現 這禮拜美國最大的新聞，就是在昨天FDA專家今天開會討論 #第三劑 投票結果認為高風險群可以接種第三劑，#但是一般大眾尚不需要。 待下周9/22-23 美國CDC會再開會給出詳細的guideline 美國定義的高風險族群如以下： 1️⃣高風險- 65歲...
風險定義 在 闕壯理｜醫師 Dr. John Instagram 的最讚貼文
2021-09-17 18:16:02
「每次回診都高血壓」 有些人不管大病小病， 只要來到醫院就默默的開始緊張， 看到白色制服就心跳加速。 這是無法控制的生理反應；理應排除醫師長相或是日本電影的干擾。 . . . . 📌「白袍症候群」(white coat syndrome)或稱白袍高血壓。 意指在家裡量血壓都正常，結果在醫療院所量...
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2021-09-16 07:40:23
上課的時候我們聊到迷信 我問：Are you superstitious? 她說：No, I’m not. But I’ve always liked the word superstition. Tell me more. I don’t know. It just feels ma...
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風險定義 在 朱學恒的阿宅萬事通事務所 Youtube 的精選貼文
2021-09-25 23:00:43中共中央搞馬雲是怎麼一回事
雖然我知道是國進民退 馬雲也太囂張
不是不是
但為什麼這時候要做金融管制呢
這個你誤解太深了
我誤解了嗎
我跟你講我們台灣就是一堆人都不懂這件事
真不懂因為我怎麼看都看不出來
我長期都在財政委員會
我對金融是很了解 我都忘記這件事情
我跟你講喔
螞蟻金服這家公司你資本才多少
你要給他做多大的生意
差不多上百倍以上
那個槓桿比在金融機構裡面都是有規定的啦
那你如果要違反金融機構的規定
你現在就是做消金嘛對不對
但他們說我們是網路公司
胡扯嘛
你造成不特定人士啦
因為來跟你做業務的是不特定的人嘛
你造成不特定的人的總量的金融風險你就是金融業
這全世界都是這樣定義的
那你就要納入金融法規來管
憑什麼你比起其他的銀行不受消金槓桿的限制
不受監管的限制
而且我跟你講
在台灣你只要是從事金融業你還要考證照 是
那你的人不用考證啊 也要考
對不對你怎麼可以這樣
還要設置分行的限制 對對對
那我要給你那麼多方便
你還不受監管
然後那個資本額跟業務之間的槓桿比玩那麼大
全世界沒有人這樣搞的啦
所以真的是因為正義嗎
不是正義嘛
而是...金融秩序
他知道會出問題嘛 這樣下去會...
而且那個時候PtoP已經鬧出多少問題了
有啊就一堆人跳樓啊
是嘛 我跟你講PtoP那個時候中國就開始做整併
把一些亂七八糟的把它砍掉對不對
已經倒了大概三、四千億人民幣了啦
那多少人受害
那可是螞蟻金服說我沒有問題我底氣足啊
我有相對的...你還沒碰到
因為我跟你講他的錢是怎麼賺的
我就說這個要懂金融才知道
螞蟻金服他是把你的錢拿去
去買資產抵押債券
他是從那邊來賺利差
那資產抵押債券如果出問題呢
那就整個一路倒過來
是啊就一路倒過來嘛
請問你做這種轉投去買資產抵押的證券
那難道你不是金融業嗎
所以也要有什麼資本適足比率是吧
當然是這樣
然後他的資本適足比就是完全違法金融業的規定
所以他根本就是買空賣空的公司嘛
所以不能接受尤其是為了金融穩定
在現在這個要決戰的狀況之下
當然是啊
那另外當然是互聯網內部的壟斷問題啦
比如說有人講到說你一定要二選一那種問題
那就當年...那是因為競爭型的壟斷
可是難道 因為中方沒有這個先例
難道他要像AT&T一樣要求拆分嗎
我跟你講二選一事實上在我們台灣也有
可是這個不能浮上檯面講
阿里巴巴被這個反壟斷局批評
他就直接出來槓他耶
有啊他真的很夠種耶馬雲是不是錯估了形勢
他說哪裡不是二選一
我請問你啊拜託 就不是啊
你到美國去看哪有人二選一這樣浮上檯面公開講
不能跟你公開講私底下講一講也可以
所以說我說這個就是
那你是囂張到資本高於國家嗎
所以這個這次的整改是全面性的對吧
就是已經...
其實我可以再跟你講另外一個
我們台灣有一些概念也是有問題
比如說國進民退
就是中國對很多瀕臨破產的企業
就國家資金就先進去了 對啊
那把他接了嘛
那他就說這個是國進
問題是如果他沒有進那就是破產嘛
對啊 就失業了嗎 對不對
所以我覺得還是要看兩三年之後再來看這件事會比較準
比如說等經濟慢慢轉好了
那他是不是把那些國進的那些股權又釋放到民間
歐洲就是這樣做的啊
歐洲事實上在金融危機的時候
他也是進場買股
然後等金融回來的時候
他就把股權再重新還回去
所以你覺得這個要看長遠
至少要看兩...
那但是國進民退又不是我喊的是他們自己喊的嘛
我知道可是那個國進的主要用意不是說我要經營
而是怕失業
我先收回來做一個安全保障 對啦
然後就是說兩三年之後等經濟回復常軌了
你是不是又再重新民營
這個很多人講說
那以前不是都說要創意嘛
要有創業啊然後習近平不是說要放開來做嗎
但是這一次他一收手約談了十三家公司加上螞蟻金服
這個會不會對於真正的破壞式創新
會不會真的有很大的壓力要收起來
我跟你講喔維穩本來就會造成我們講寒蟬效應
這個是必然的啦
那就是他認為這個現在如果不處理
可能會造成什麼樣的危機嘛
比如說企業就壟斷化或者是說金融危機等等
可是所以他兩種話都必須講
比如說他在那個收的時候
他在收要維穩的過程當中
他也要一再的去強調說
我還是鼓勵民營化民間企業
那要增加融資給民營企業啊
你要有一些具體措施
比說中小企業要拿到錢
要比以前要相對容易
不然你怎麼去說服人家嘛對不對
阿宅萬事通語錄貼圖上架囉 https://reurl.cc/dV7bmD
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風險定義 在 詹珞瑤 物理治療師 Veronica Rehab Youtube 的精選貼文
2021-08-27 20:30:10選床到底該怎麼選？？？
其實最重要的是…你一定要去躺！！
床墊的組成我們可以簡單分成兩部分
底部的彈簧+上層的床墊層
底下的彈簧再分成傳統彈簧以及獨立筒
上層床墊的材質就千變萬化了
有記憶棉/長炭棉/乳膠枕/高密度泡棉
坦白說
一堆名詞講完我自己都還是不知道睡起來到底如何
😟😟😟
而且每次店家都去我這張軟那張硬
其實大家感覺都不同
到底怎麼去定義的？？？🧐🧐
所以我想跟大家講幾個原則
依照這些原則
選床就至少不會踩到雷
1.用不同睡姿去試聽，特別感受屁股跟腰間之間的空隙
2.體重很重的人，彈簧材質要選擇較粗，彈簧數量多，密度高的床
3.上層床墊至少要夠厚
4.容易腰痠背痛的人不要在網路上沒有試躺就購買，別人適合的不代表適合自己
大家要知道的是
不是貴就是好
不是材質多就適合自己
大致了解之後記得要去躺躺看才知道
至少睡10-15分鐘
身體會跟你說答案
00:00 品牌介紹及影片前導
00:29 為什麼在家睡自己的床都沒事?
01:32 什麼樣的人脊椎適應力比較差呢?
02:36 脊椎適應力差的人該怎麼選床
04:19 怎麼選床墊?
05:08 增加脊椎適應能力的運動1
06:25 增加脊椎適應能力的運動2
07:27 增加脊椎適應能力的運動3
08:30 結語
#德國美得麗
#Musterring
#德國工藝
想看其他物理治療知識
追蹤 instagram : https://www.instagram.com/veronicareh...
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地點：知昕物理治療所
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其他影片在下方~~~~~~~~~
為什麼不應該持續牽拉脖子肌肉：https://www.youtube.com/watch?v=HaqlW...
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風險定義 在 OP凱文 Youtube 的精選貼文
2021-08-14 21:07:580:00 今天我們要來介紹如何用選擇權的價差策略
來達到長期穩定獲利的方法
1:28 為什麼要做價差
a.已知最大風險，不會因為黑天鵝而被抬出場
期貨有可能會因為跳空，而出現無法預期的虧損
甚至不用談到跳空，有的時候你可能只是去忙一下
回來一看卻發現，怎麼豬羊變色了
但是垂直價差策略在你一開始建立好的時候
就已經知道最大虧損最大獲利是多少
以及損益兩平點在什麼位置
你可以抱著價差安心上班，安心睡覺
但如果是做期貨，你可能就三不五時會想要打開來看現在指數在哪
b.比起期貨，選擇權價差更能增加你的勝率
撇開技術分析不談(因為要談的話其實對期貨對選擇權都是同樣的影響)
期貨在進場之後，上漲下跌機率其實就50%50%
但是價差可以透過履約價的調整，來增加你的勝率
舉例來說，指數17000
期貨多單進場之後，就是以此為分水嶺，上漲賺錢下跌賠錢
但選擇權價差可以選
例如我作16800-16900看多價差，我會有一百點空間
結算在16900之上我都是獲利的
也就是說即使指數是下跌，但我最後也是獲利的
當然這個不能下跌太多啦，下跌太多跌破我看多價差做的履約價的話也還是會受傷的
當然，有一好沒兩好
選擇權也不是萬能的
如果我們要選擇更高勝率的履約價，最大獲利就會降低
反之，如果我們想要最大獲利高一些，勝率也就會低一些
(例如現在指數在17000，我想做多，
選擇16900這個履約價去做看多價差，我會有比較好的獲利，但勝率低
選擇16800這個履約價去做看多價差，獲利會比較差，但勝率高)
不過我這邊想要跟大家分享一個觀念
你先求穩，再求多(先求有，再求好)
意思是如果你要做的話我會建議你先做勝率高的組合
雖然他最大獲利低，但你積少成多慢慢累積資金
後面慢慢增加你做的組數，整體獲利也會往上升
c.保證金比期貨低，可有效運用你的資金
小台的保證金要四萬多
但我們選擇權做價差，一組的保證金最低只要2500
因為他的保證金計算方式是用兩個不同的履約價之間的差去乘以50元
也就是說如果我今天做一組16850跟16900的價差
那我的保證金就要(16900-16850)*50=2500
不過通常我建議去做100點價差的組合，所以保證金要5000元
再高一點的150點價差或200點價差也可以，但相對來說保證金就會變貴
如果需要的保證金太高，小資族要去操作的話會比較難受一點
這樣對你後續部位的調整可能會比較沒有彈性空間
7:32 如何做價差
a.他其實就像是替賣方部位加一個保險
舉例來說，今天我認為指數不會跌破16900
那我就會在履約價16900的位置賣出賣權(不認為會下跌)
但畢竟沒有人能夠準確預測未來
如果接下來跌破16900，我會有很大的風險
所以我在16900之下的履約價加買一個賣權
例如我在16800這個履約價買進賣權
那麼當指數下跌的時候
這個16800買進賣權的部位會獲利，也就會幫我cover我原本的虧損
以上的舉例把它們組合起來，就會變成是一個看多價差
b.看多價差與看空價差的組法
那其實你要組看多價差或看空價差呀，用買權或賣權都是可行的
重點在於你做的履約價
今天如果你想做看多價差，只要你買低履約價賣高履約價
就會成為看多價差
反之，如果你買高履約價賣低履約價，就會變成看空價差
不過今天介紹的這套方法，你做價差的話
我會建議用賣權去組看多價差
用買權去組看空價差
原因是流動性的問題，我們要挑選成交量大的履約價去做
不然理論上買權還是賣權組其實是沒有差異
詳細的細節可以參考我之前寫的關於價差的文章或影片
在我的頻道裡面有一個關於選擇權策略，一系列的影片
其中有詳細介紹關於履約價對於價差策略流動性問題的部分
在這邊我們就不多贅述了
前面有提到，我會建議各位先求穩再求多
所以我會建議這種價差組合你要去做賺賠比低於1的
因為通常賺賠比低，也意味著他的勝率是比較高的
賺賠比就是最大獲利除以最大損失
通常我習慣做賺賠比0.1~0.3的組合
因為通常這樣的勝率其實蠻高的
而獲利嘛，雖然你可能會覺得一組5000元保證金只能賺幾百~一千多，感覺很少
但實際上我們把它換算成年報酬，你會發現這種東西的報酬率是高於其他投資工具的
c.要記得做複式單，或之後合併(保證金優化)
各位要記得，如果你要做這樣的策略
一開始要以複式單的形式進場
因為如果你是一個買方部位跟一個賣方部位分開下單的話
那個賣方部位會需要很多很多保證金
如果這樣的話就沒有我們一開始說的"有效運用你的資金"這個優勢
那如果你本來就是先做一口買方之後因情勢變化才多做一口賣方的話
我會建議你去把這兩口單合併成一組價差
保證金會從好幾萬變成只要幾千元，這樣能夠節省你的保證金
13:51 具體行動
以上大概介紹了一些你在做價差時需要注意的一些基本事項
那如果對於價差或者選擇權其他相關知識不瞭解的部分
可以參考我的YouTube頻道或者Blog文章
裡面有很多關於選擇權的知識補充
接下來要介紹的這個策略
是你大部分的情況下都可以使用的策略
而且做法並不難，你只需要懂均線，會看支撐壓力表
這樣其實就足夠了
指數走勢長期是多頭，在月選做看多價差
如果你要我去猜下一秒指數是漲是跌，我會跟你說我不知道
我猜中的機率大概跟丟硬幣差不多
可是如果時間拉長一點，我就可以提升我猜對的機率
為甚麼？因為股市有所謂的趨勢
當股市趨勢是處於多頭趨勢的時候，要我猜明天是漲還是跌，我會選擇猜漲
也許不是100%穩贏，但至少也是贏多輸少
反之，在空頭趨勢，要我去猜明天漲跌，那我會猜明天下跌
打開K線圖來看你就會發現，在多頭趨勢看到的是紅多綠少，對吧
因此，我們要跟著趨勢去做，因為這樣的話勝率是站在我們這邊的
除此之外，我們也可以發現股市的走勢長期來說是多頭趨勢
那我們的基本目標就出來了：
長期來看我們要做多頭價差
至於選擇權要做周選還是月選，我們要用月選來做多頭價差(周選存續時間太短)
利用均線作為基準，支撐壓力表作為輔助
所以打開K線圖，你會發現我們簡單用大家常看的5、10、20MA就能辨別趨勢
當現在是多頭排列時，股市為呈現多頭走勢
反之，變成空頭排列時，往往都是處於空頭走勢
所以我們在多頭走勢的情況之下
把我們多頭價差的履約價，建立在20MA的位置
也就完成了我們該做的事情
這邊可以看一下這三張圖
上面這張是多頭排列的樣子
下面這張是空頭排列的樣子
有的時候也有可能會出現糾結的狀況
像中間下面這張
但有時候也會遇到一個問題
就是指數可能離20MA太遠，這時候做的價差可能最大獲利太低
低到如果算上手續費跟稅，你可能還倒賠
那我們可以做一些修正
去看看當時的支撐壓力表的支撐在哪裡
並且以此作為基準去抓我們可以做的位置
下一張投影片我們來看一下支撐壓力表
支撐壓力表是一項很好用的工具，它可以幫助不會畫線抓支撐壓力的新手
找到現在市場上大家認定的支撐與壓力
解讀支撐壓力表，我們要站在賣方的角度去思考
因為賣方留倉會有壓力，但買方沒有
所以你看買權與賣權變化量最大的地方，搭配賣方角度思考
舉例來說
你看到買權是17650變化量最大，賣權17000變化量最大
搭配賣方角度思考
賣出買權在17650，表示市場上的大眾認為不會漲破17650
賣出賣權在17000，表示市場上的大眾認為不會跌破17000
那這樣我們的月選看多價差，就可以建立一個16900-17000的看多價差
這裡補充一下，雖然我們是去做月選看多價差
但支撐壓力表我們還是觀察該周的支撐壓力表，而不是該月的支撐壓力表
除非到第三個星期三
(當然，偶爾會有特別的例子，例如之前日誌影片中有提到
當兩大法人都在做買進賣權的時候，支撐壓力表的支撐其實就沒有支撐效果了https://www.youtube.com/watch?v=R2bwQXrZOPI)
偶爾會有回檔，在周選做看空價差
但股市也是有時晴有時雨
總是會有回檔下跌的時候
這時我們可以利用短均線5MA來作為判斷基準
如果指數跌破五日均線
那我們就可以在這個時候做空頭價差
履約價可以抓前面的高點作為參考基準
另外，由於我們是判斷回檔
所以不需要把這個空頭價差做在比較長期的月選
而是做在比較短期的周選
如此一來這個空頭價差就能替我們月選多頭價差沖銷方向上的風險
其實如果你對選擇權已經有接觸過的話
你應該會發現，這其實是一個變形的兀鷹
只是兀鷹策略會做在同個時間的契約裡面
又或者你也可以把它當作是時間價差或者對角價差
但上述兩者會有裸賣部位
但我們這個策略在周選與月選都是價差，風險是有保障的
26:02 總結
這裡我們就給明確定義
a.在均線多頭排列時，做這樣的策略
每個禮拜固定做一組看多價差，我推薦星期五做
而在做這樣策略期間，如果遇到空頭排列，看多價差要停損出場
(空頭排列:5MA,10MA,20MA)
如果均線糾結在一起，則暫停動作(10MA,5MA,20MA，or 20MA,5MA,10MA)
b.做月選多頭價差，位置做20MA
若獲利空間不大(指數位置離20MA太遠)，參考支撐壓力表的支撐
(to新手:如果要談技術分析的話，支撐通常會是前面的低點)
c.跌破5MA，在周選做看空價差，位置選在跌破五日均線前的高點
(這裡注意，不是做在5MA喔!是做在前面的高點)
補充:
a.新手的話我建議本金5萬來做這樣的策略
雖然說你其實不需要這麼多資金，但至少你一開始輸的話
比較不會有壓力
b.逆向的月選看空價差，周選看多價差這種做法並不建議
因為空頭走勢又急又兇
這樣做可能討不到甜頭，倒不如直接做買進賣權
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隨疫情變化，防疫措施應滾動式調整
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隨著這幾天確診數的下降，台灣社會開始對於6/28之後是否可能有微解封的狀態有所討論，但今日上午的中央疫情指揮中心記者會，副指揮官陳宗彥提及，由於各縣市仍有零星群聚發生，除請大家維持加強三級管制措施，仍建議各縣市政府持續加強疫調、接觸者追蹤、強化社區篩檢及監測等措施，防範新一波疫情反彈。
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確實，我們目前還沒有輕忽的本錢，尤其是北農及北市長照機構爆發大規模群聚感染事件更是近幾日的新聞焦點。
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但隨著疫情的變化，相關防疫措施及規範或可進行滾動式調整。
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在疫情爆發初期，為了讓民眾能夠有所警覺，新北市曾針對確診個案進行疫調並公布足跡，爾後，新北市衛生局卻於5/22宣布，除非考量以下三點情況，將不再公布確診者足跡，以免造成業者困擾，並強調是依據中央指示：
1. 個案於該地點停留時間長短；
2. 個案及接觸對象有無配戴口罩；
3. 該地點有無符合密切接觸者定義之對象。
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但在說法與中央疫情指揮中心有所矛盾，以及各界質疑下，新北市於5/24重新公布確診者足跡，侯友宜市長並表示「對於個案足跡可依照疫情確診個案資料發布原則辦理，如果可能接觸不特定對象如大眾運輸、百貨公司、賣場等，就可以公開足跡，特定對象則不會公布，而這幾天新北在調整當中，所謂不公布指的是足跡熱區，並非完全不公布足跡。」
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無獨有偶，同樣為重災區的台北市，也曾在5/20表示目前已經社區感染，有幾百例的確診者，公布足跡意義不大，反而增加大家的困擾。
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先不論新北市前後說法不一，不公布足跡或許是依據疫情發展的考量，但隨著疫情的變化，為了避免又有高峰期的產生，相關的防疫措施應該要做滾動式調整。我們認為，新北市府應盡速評估、研議公布確診者足跡之可行性，理由如下：
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1⃣ 新北災訊E點通平台資訊不清，各里風險高低標準定義不明
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依據中央所公布的《指揮中心記者會確診個案資料發布原則》，疫調公布的時間和地點，是確診者在「可傳染期間」曾經出入之場所，無法確切掌握接觸者為誰、接觸多久、彼此是否為近距離、是否戴口罩等狀況，因此才對外公告。換言之，依照疫情防治以及個資保護的需求，確實有些資訊是可以不用公布。
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但新北市自6/2起便不再公布確診者足跡，改採熱區或重熱里的概念來顯示風險高低，並且發布了「新北災訊E點通」平台，將新北市內各里別標示為風險高、中、低區。只是，以近幾日所公布的確診數來看，對照「新北災訊E點通」平台所呈現的各里風險高中低指標，是否真能凸顯目前疫情滾動的實際狀況？而各里風險高低標準的判斷依據定義為何民眾更是無從得知，更遑論民眾是否能正確知道平常習慣活動地點的所屬里別。
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我們認為，為了避免引起民眾的焦慮並符合疫情指揮中心就確診者足跡公布原則之要求，新北市府有必要對外說明清楚該平台目前標示的指標依據。同時，針對熱區或重熱里風險定義不明的狀況，為使民眾能夠有做好自我保護、讓疫情更加透明，也避免過度的恐慌，確診者足跡公布的重新研議就顯得有其必要性。
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2⃣ 實聯制無法確實落實，提高接觸者匡列困難度
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另外，還必須考量到新北市實聯制的落實狀況，依照《指揮中心記者會確診個案資料發布原則》，若有實施實聯制的話則可以不用公開足跡，但上週四（6/17）我們就曾透過線上記者會揭露新北市境內有多處市場無法落實實聯制，民眾甚至不須經過主要出入口進行登記便可直接透過弄巷或無管制之出入口進入市場內採買，又或者市場本身根本沒有管制措施。
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實聯制的無法真正落實，將使接觸者的匡列工作更加困難。
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此時，確診者足跡的公布就是補足這部分疏漏的權宜之計。在確診個案數下降，疫調工作人力可負荷的狀況下，回歸到一開始公布確診者足跡的防疫措施，讓民眾可以自覺自己的接觸史，主動自主健康管理或通報相關單位接觸史將更有助於防疫工作的進行。
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因此，時代力量新北黨部在此呼籲新北市政府，視疫情發展，重新研議公布確診者足跡之可行性，回到《傳染病防治法》第7條的規範：「主管機關應實施各項調查及有效預防措施，以防止傳染病發生」，以期更完善新北市的防疫工作。
風險定義 在 Facebook 的精選貼文
#急性冠心症發生後的口服抗血小板藥物治療
#DAPT: Dual antiplatelet therapy雙重抗血小板藥物治療
= Aspirin + P2Y12抑製劑
#P2Y12抑製劑: clopidogrel, ticagrelor, prasugrel
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美國每年約有100萬個ACS，其中 14％無法倖存。2016年ACC/AHA針對DAPT持續治療的時間更新為：立即服用162-325mg之Aspirin，然後每天維持81毫克，無限期持續服用。除Aspirin外，還推薦同時並用P2Y12抑製劑至少12個月。
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回顧2016年ACC / AHA以及2017年和2020年ESC的ACS抗血小板治療指引，有以下分析與結論。
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#ACS發生後口服抗血小板治療的常見問題
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#NSAID是否應與Aspirin同時使用？
同時使用NSAIDs可能會降低Aspirin的抗血小板效力，原因是它們具有COX-1抑製作用。因此，應避免使用NSAID（尤其是ibuprofen）。
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#有ACS病史的患者在手術前服用抗血小板藥物是否安全？
建議評估手術的出血風險與持有抗血小板藥物的缺血風險。除非術後出血風險高（例如神經外科手術），否則應繼續Aspirin，包括手術當天在內，不要間斷。至於P2Y12抑製劑，如果最近的ACS發作或支架放置時間超過6到12個月，則大多數會在手術前服用5天。如果ACS發作這段時間少於6個月，建議與介入心臟病專家進行專家諮詢。
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#哪些患者出血風險高，接受DAPT治療時間應少於12個月？
高風險族群：高齡（> 65歲），低體重，糖尿病，出血病史或服用口服抗凝劑。使用DAPT評分和心臟專科醫師諮詢，可進一步為臨床決策提供依據。
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#什麼時候可以將DAPT持續時間延長超過12個月？
對於出血風險低和缺血風險高的患者，例如先前有多次ACS發作，糖尿病和心衰竭的患者，可以考慮延長DAPT時間（即> 12個月）。
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#P2Y12抑製劑: 包括三種：clopidogrel, ticagrelor, prasugrel
在ACS後通常與Aspirin合用稱為DAPT。
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#Prasugrel vs Ticagrelor
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#對於沒有高出血風險的ACS患者，2016年ACC / AHA指引，Ticagrelor或Prasugrel優於Clopidogrel (IIA類推薦, 即表明這種治療是合理的）。
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#2016 AHA / ACC指引和FDA指示，除非計劃進行的PCI，否則不建議將Prasugrel作為DAPT的選擇。
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#抗血小板治療的藥物持續使用時間
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2016 ACC/AHA 指引，分析11項隨機臨床試驗的33 051例冠狀動脈疾病患者中收集的數據，這些患者主要接受了新一代塗藥支架。
#與3到6個月的DAPT相比，DAPT的12個月的全因死亡率，大出血或支架血栓形成沒有相關性。
#與6到12個月的DAPT相比，DAPT的18到48個月的全因死亡率沒有差異，但MI發病率和支架內血栓形成較低，但大出血發生率增加了。
#在3項高危MI患者試驗中，使用DAPT超過1年可降低心血管死亡，MI和中風的風險，但嚴重出血增加。
#2016年ACC / AHA指引提出Class 1建議，所有接受PCI的 ACS患者應接受DAPT治療，包括Aspirin和Clopidogrel，Prasugrel或Ticagrelor的治療至少12個月。
#IIb類建議，在DAPT期間或在口服抗凝劑期間曾出血的患者被認為有較高的出血風險，則使用6個月後可以提早停藥。如果出血風險低，則可延長治療期間，超過12個月。
#高的出血風險指的是，曾使用過DAPT而有出血史，目前正服用口服抗凝劑，高齡（> 65歲），低體重，糖尿病或慢性腎臟疾病，這些都會增加出血風險。
#但是，高齡和糖尿病等因素會增加出血和缺血風險，使得確定最佳DAPT持續時間更加困難。儘管評估出血風險通常是臨床判斷，但是有些工具（例如DAPT score評分）可以幫助判斷是否繼續進行12個月以上DAPT的策略。
#DAPT分數包括年齡，糖尿病，當前吸煙，先前的PCI或MI，心衰竭，目前出現的MI，靜脈移植PCI和小於3 mm的支架直徑等因素。此風險評分是介於-2和9之間的數值，其中高評分（≥2）可延長之DAPT治療持續時間，而低評分則在12個月時停用DAPT。
#2017年對6項隨機試驗的多篇綜合分析，比較放置塗藥支架後的短期DAPT（<6個月）與長期DAPT（1年），結果顯示，短期DAPT與缺血事件的發生率高於長期DAPT。
2019年的一項多篇綜合分析21 457例患者，其中7325例患有ACS，評估了在放置塗藥支架後一年以上增加DAPT的好處。研究發現DAPT使用 ≤1年，MI發生率較高和較低的出血率。DAPT延長使用的臨床效益（定義為MI和嚴重出血）（較短的DAPT為4.3％，較長的DAPT為2.7％; HR, 1.59; 95％CI,1.24-2.02），但不包括那些穩定冠狀動脈疾病的人。
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綜上而言，隨機臨床試驗指出，
#ACS患者使用DAPT效果可維持12個月。
#根據臨床判斷或通過風險評估工具（如DAPT風險評分）確定的出血風險較低的患者可以接受更長時間的治療。
#在穩定心絞痛的情況下，接受PCI之後，可使用較短的DAPT治療時間。
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#PCI後接受DAPT治療的患者中，停止使用Aspirin而不是P2Y12抑製劑是否可以改善預後？
分析STOPDAPT-2 trial, TWILIGHT trial, 急TICO trial，結論：
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#在DAPT後停用Aspirin和繼續使用P2Y12抑製劑可能會使ACS患者的預後更好。
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1. 2020年ESC-ACS指引建議，PCI後非STEMI且出血風險低的患者應考慮使用Aspirin和Ticagrelor的DAPT治療3個月，然後Ticagrelor單藥治療（IIB類推薦）。
2. 2020 ESC-ACS指引中還有IIa類推薦，對於PCI後非STEMI且出血風險極高的患者，應考慮使用Aspirin和Clopidogrel的DAPT治療1個月，然後進行Clopidogrel單藥治療。極高的出血風險定義為過去一個月內最近的出血或計劃手術不能延誤。
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#臨床意義
#在確定DAPT的類型和藥物持續使用時間時，臨床醫師應諮詢患者的介入心臟專家。
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#對於ACS患者，除非確定出血風險高，否則應給予DAPT治療至少12個月。
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#在出血風險高情況下，至少有一種抗血小板治療可以提早停用。例如，DAPT治療12個月的好處可能未超過同時服用口服抗凝劑的患者，過65歲或有大出血病史者的風險。
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#對於缺血事件風險特別高的患者，如多次ACS發作，糖尿病和心衰竭的患者，可以考慮延長DAPT時間（超過12個月）。
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#缺血風險與出血風險的臨床判斷很重要，在做出有關DAPT持續使用時間的決定時，風險評估工具（例如DAPT風險評分）可能會有所幫助。
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詳細閱讀～～
急性冠心症發生後的口服抗血小板藥物治療
https://reurl.cc/l0KOdd
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資料來源：
JAMA 2021; 325(15): 1545-1555
Ref:
1. ACS guidelines ACC/AHA 2016. Circulation. 2016;134(10):e123-e155.
2. 2020 ESC Guidelines for ACS. Eur Heart J 2021 Apr 7;42(14):1289-1367
3. Bittl et al. DAPT guideline. ACC/AHA. J AmColl Cardiol. 2016;68(10):1116-1139.
4. DAPT score. JAMA. 2016; 315(16):1735-1749.
5. ISAR-REACT-5. N Engl J Med. 2019;381(16):1524-1534.
6. ISIS-2. J AmColl Cardiol. 1988;12(6)(suppl A):3A-13A.
7. CURE. N Engl J Med. 2001;345(7):494-502
8. TRITON-TIMI 38. N Engl J Med. 2007;357(20):2001-2015
9. TRILOGY ACS. N Engl J Med. 2012;367(14):1297-1309
10. ACCOAST trial. N Engl J Med. 2013;369(11):999-1010
11. PLATO trial. Lancet. 2010;375(9711):283-293
12. TRACER trial. N Engl J Med. 2012;366(1):20-33
13. STOPDAPT-2 trial. JAMA. 2019;321(24):2414-2427
14. TWILIGHT. N Engl J Med. 2019;381(21):2032-2042
15. TICO. JAMA. 2020;323(23):2407-2416
風險定義 在 Facebook 的最讚貼文
關於AZ疫苗的 #血栓 事件
雖然可以說，看來還是歐美人種的影響
他們是真的長期躺床都會慣例打低劑量Heparin抗凝素的
以AZ提供的數據而言，看來也還是coincidence (實驗/對照沒有差別)
但是，現在因為公衛考量上的 #沉澱效應
很多國家面對質疑的選擇
是先暫緩，等待EMA (European Medicines Agency) 的報告
這些國家也沒有政要敢說血栓真的與疫苗相關
而最近挪威三位的小於50歲接種AZ而出血、血栓的案例
倒是讓歐洲各國更如驚弓之鳥
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那除了觀察跟我們最貼近的日本、韓國之外
#我們還可以做什麼?
與其很多感染專家叫大別擔心、風雨生信心
我這邊，以多重慢性疾病老年族群的臨床經驗來說
我們或許在歐洲調查出結果的同時
可以先下一個定義，#何者為高風險族群
真的EMA報告出來了
若真的有問題
就可請這些族群考慮別的疫苗，或甚至不打
以台灣這樣的邊境防疫而言
我是認為施打重點
應該是活動力、移動力強的年輕與勞動族群
不用到健康相對欠佳、行動非常不方便的老人施打
就像我建議有重大心血管病史的長者
(心衰竭、冠心病做過心導管、大動脈動過手術)
疫苗必然發生的不舒服可能生理確實無法承受
就可以考慮不打
反正能打到70%覆蓋率，族群免疫就完成了
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有些國家疫苗施打重點放在老人
甚至那些養老院、躺床有血栓風險的老人
是因為新冠肺炎重災區已經無力喝止社區感染
必須防護醫療院所因為死亡人數增加而過度消耗醫療資源
定義無法承受疫苗副作用的高風險族群
我們就可以先做這樣的動作
算是給民眾的擔憂給一個交代
我也相信，多數長者經過嚴格的風險定義
也大多半還是要施打的
真的虛弱、有危險到無法承受疫苗副作用的
大概本身也無法到指定醫療院所接種疫苗啦~