第二類:非類固醇消炎止痛藥 (nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAIDs)

NSAID作用機轉為抑制cyclooxygenase (COX)，使花生四烯酸 (arachidonic acid) 無法代謝成前列腺素 (prostaglandins)達到止痛、消炎效果。

COX又分成兩種形式:
COX-1 : 可維持腸胃道、血小板、腎臟功能
COX-2 : 在組織受傷時才被誘發的，主要促使prostacyclin (PGI2)的生成
PGI2會誘導發炎反應而導致疼痛、腫脹及不適感。
一般常見的NSAID會同時阻斷COX-1及COX-2，阻斷COX-1會破壞腸胃道黏膜以及影響腎臟血流並且會抑制thromboxane A2(TXA2) 長期使用導致傷胃傷腎以及出血等副作用，阻斷COX-2則會減少PGI2的生成，減少發炎物質的產生達到消炎止痛的作用，但也會促使血小板凝集，而導致心肌梗塞、心絞痛、缺血性中風等心血管方面副作用的增加。

說了那麼多，那常見的NSAIDS 藥物之間又有什麼差別呢? 主要的差別在於對COX -1 /COX-2阻斷的比例，對COX-2選擇性越高，也就越不會阻斷COX-1，也較不會有傷胃及出血的副作用。

以下是常見NSAIDS藥物的介紹
1 Aspirin
Aspirin和其他同類藥物不同的地方在於他是唯一不可逆的抑制血小板凝結長達4-7天的藥物(低劑量下就有效果)，也因此在心血管用藥上佔有一席之地(目前因腸胃道副作用明顯已少用於消炎止痛) 。

2 Diclofenac
有證據說明Diclofenac能抑制Lipoxygnase pathway，減少leukotrienes的形成，另一方面抑制phospholipase A2的作用，這些額外的作用也解釋了為何Diclofenac是強度很高的NSAID之一，他的止痛效力是Indomethacin的六倍，另一方面Diclofenac 相較於選擇性COX-2 inhibitor，在高劑量 (每日150毫克)，可能會增加心肌梗塞、中風或可能致死栓塞事件的風險，此風險會隨著使用的劑量和時間上升而增加

3 Ibuprofen (很多人去日本會買的EVE主要成分)
Ibuprofen 在NSAID中腸胃道副作用方面風險是較低的，在退燒方面較為安全有效(美國FDA僅核准ibuprofen有此適應症)

4 Indomethacin
Indomethacin是一個非常強效的COX inhibitor，抗發炎效果幾乎是NSAID中最強的，但是它的副作用也比較多(心血管，腸胃道) ，目前主要用於急性痛風的治療

5 ketorolac
ketorolac是NSAID 中止痛效力最強的藥物，30mg的ketorolac約等於10mg morphine(嗎啡) ，也是目前急診室用量最大的止痛藥

6 Celecoxib
celecoxib 含有磺胺類結構，磺胺類藥物過敏的人不能使用，做為一個選擇性COX-2抑制劑，celecoxib有較少的腸胃道副作用，值得注意的是像celecoxib有-coxib字尾或者像piroxicam，meloxicam 有-xicam結尾的藥物有較長的半衰期因此也較適合用於長期慢性疼痛的病人(OA，RA)

使用NSAID藥物的時候必須考慮到病人本身的背景，有些病人不適合使用NSAID藥物，像是懷孕的婦女，使用抗凝血劑治療的病患，對aspirin或任何NSAID有過敏反應，胃潰瘍的病人等等。
但是我們也不需要過度妖魔化止痛藥，當用則用，止痛藥一般建議在疼痛剛開始時就服用，越晚服用效果可能越差，甚至要加重劑量才有效果，遵循醫生，藥師的指示下服用，才是正確使用止痛藥的原則。

加護病房查房日誌20180528
今天要繼續來講急性中耳炎的治療，先說症狀治療的部分。
疼痛是很常見的症狀之一，而且有可能很嚴重，先不管有沒有用抗生素，都可以使用一些止痛藥品來減少小孩因為AOM導致的耳朵疼痛。
建議用甚麼呢?
口服的ibuprofen或是acetaminophen比較建議。
如果有局部使用的procaine or lidocaine也可以用，是2歲以上小孩的替代選擇，但是不建議用在有耳膜穿孔的情況下。
另外局部使用的benzocaine不建議用於2歲以下的小孩，因為有變性血紅素血症的風險。很嚴重疼痛的小孩子，有時候也會用tympanocentesis (鼓膜穿刺術) or myringotomy (鼓膜切開術) 來輔助治療。

在2016年的系統性回顧中，非類固醇類消炎止痛藥品和acetaminophen來用於AOM的疼痛緩解，48小時後，使用ibuprofen或acetaminophen的小朋友有較少的疼痛，但副作用沒有差別。
Ref: Cochrane Database Syst Rev. 2016;12:CD011534. Epub 2016 Dec 15.

有些因為實證不足的治療，不太建議使用
解鼻充血劑(Decongestants) and 抗組織胺(antihistamines)，老師看到這邊的時候，其實還滿驚訝的，因為以前的觀念就是流鼻水就要用抗組織胺阿，結果反而在中耳炎可能是有害的。UpToDate上的學者也不建議使用。
原因是以目前的實證看起來，缺乏好處，而且可能會延緩中耳積水的排除，講白話一點是這樣，因為你用抗組織胺把鼻水停下來，不排出來，甚至有些第一代的抗組織胺，還可能把鼻涕弄得很黏，耳朵裡面的水就堵住，排不出來了。
Ref: J Pediatr. 2003;143(3):377.

如果今天你的小孩有AOM，而且已知或懷疑有鼻子過敏。雖然使用口服的解鼻充血劑或抗組織胺可以改善流鼻水或鼻塞的症狀，但是我們還是要去權衡輕重，可能會去影響到中耳積水的問題。或許鼻用的類固醇是個其他更好的選擇。
#AOM
#ibuprofen
#acetaminophen

［2018.5.20 重大傷病-類風濕關節炎症狀與藥物治療］

類風濕關節炎是一種免疫系統不全的疾病，在台灣盛行率約0.4%（女性爲男性的3-4倍），其中80%的病患好發於35-50歲之間（基因含有HDL-AR有較高的機率）

Q1:關節的症狀？
被侵犯的關節會腫、痛、熱、壓痛、僵硬（但不會紅腫！！！）

晨起的關節僵硬持續超過1小時是其特殊的症狀，發病兩年內若沒有改善，即會有無法回復的損害。

Q2類風濕和退化性關節炎的差別？
退化性關節炎主要是因爲結構性的磨損，因此造成小部分發炎，而類風濕是免疫系胞進入到滑囊組織浸潤，不斷釋放多種發炎物質攻擊軟骨、硬骨，造成不可逆的疾病狀況。

X光上，退化關節炎（出現骨刺）、類風濕（侵蝕到骨頭內）

Q3.類風濕關節炎以外的侵犯?
眼睛-鞏膜炎、乾眼症
神經系統-神經炎、中風
肺部-肺纖維化、肋膜積水
心臟-心包膜炎

Q4類風濕關節炎的藥物治療
第一線藥物：非類固醇性抗炎藥物（ＮＳＡＩＤｓ），具有較快速止痛消炎作用。

第二線藥物：包括許多疾病修飾抗風濕藥物（ＤＭＡＲＤｓ），如金製劑等，被視為可根本改善病情。
類固醇製劑：可合併第一線或第二線藥物使用，可口服、注射或關節腔內注射。