急性心衰竭 (心衰竭指引 ESC guidelines, 2021)

Part 2~~

key words:
AHF: 急性心衰竭(Acute heart failure)
ADHF: 急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure)
Cardiogenic shock: 心因性休克
MCS：機械式循環輔助 (Mechanical circulation Support)
RRT：腎臟替代療法(Renal replacement therapy)
Natriuretic peptides (BNP, NT-proBNP, MR-proANP)
MR-proANP = mid-regional pro-atrial natriuretic peptide
NT-proBNP = N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

AHF流行病學、診斷和預後

AHF 是指 HF 的症狀和/或癥兆迅速或逐漸發作，嚴重到足以使患者尋求緊急醫療照護，導致意外入院或急診就診。AHF患者需要緊急評估，隨後開始或積極治療，包括經由靜脈治療或裝置步驟。AHF在院內死亡率為4%-10% 。出院後一年死亡率: 25–30%，死亡或再入院率高達 45% 以上。

AHF 可能是 HF第一次發作，或者是由於慢性 HF 的急性失償。與急性失償心衰竭相比，新發HF患者的院內死亡率可能較高，但出院後死亡率和再住院率較低。

AHF的診斷檢查包括心電圖、心超、胸部X光、檢查和肺超檢查。尤其無法檢測Natriuretic peptides(NP)時。如果診斷無法確定是否心因性心衰竭時，則檢驗血漿 NP數值（BNP 或 NT-proBNP 或 MR-proANP）。

NPs正常：排除AHF 的診斷。
急性 HF 的臨界值是：
BNP <100 pg/mL、
NT-proBNP <300 pg/mL
MR-proANP <120 pg/mL。

但NP值升高與多種非心臟疾病相關， 在一些患有晚期失償末期HF、肥胖、突發性肺水腫(flash pulmonary edema)或右側AHF的患者可測得低值NP。有AF和/或腎功能異常，其NP數值較高。

AHF診斷流程
• 初步驗血檢驗包括肌鈣蛋白(troponin)、血清肌酐、電解質、血尿素氮或尿素、TSH、肝功能檢查及D-dimer(疑似肺栓塞)；和procalcitonin (感染)，動脈血氧分析(呼吸窘迫)，以及lactate(低灌注的情況)。(註：procalcitonin降鈣素原可用於肺炎的診斷，數據 >0.2 μg/L 時，可能有使用抗生素治療的適應症。)
• 特定檢查包括冠狀動脈造影（疑似 ACS）和 CT（疑似肺栓塞）。
• 急性心衰診斷的NT-proBNP臨界值：
<55歲：> 450 pg/mL
55 -75 歲：> 900 pg/mL
> 75 歲> 1800 pg/mL

AHF臨床表現

AHF呈現四種主要的臨床表現，主要根據充血和/或外周血流灌注不足的原因所呈現出來不同的臨床表現。(參考表21)

四種臨床表現分別是：
1.急性失償心衰竭
2.急性肺水腫
3.孤立性右心室衰竭
4.心因性休克

各種急性心衰竭的臨床表現：

1.急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure, ADHF)
急性失償心衰竭 (ADHF) 是 AHF 最常見的形式，佔臨床表現的 50-70%。它發生在有HF病史和心臟功能異常，包括 RV 功能異常。與急性肺水腫表型不同，發作時程呈現漸進，主要變化是導致全身充血，液體滯留。
治療：
a. 使用環利尿劑，減少水份滯留。
b. 強心增壓劑(Norepinephrine)：於周邊低灌注時使用。
c. 短暫使用機械式循環輔助(MCS)：於周邊低灌注，器官受損時使用
c.腎臟替代療法(RRT: Renal replacement therapy)：如果利尿劑無效或腎病末期時，可考慮使用RRT (Class IIa)

2.急性肺水腫
急性肺水腫診斷的臨床標準包括:
呼吸困難合併端坐呼吸、
呼吸衰竭（低血氧症-高碳酸血症）、
呼吸急促、
>25 次/分鐘和呼吸功增加。

治療：
a. 給予氧氣，持續氣道正壓通氣、非侵入性正壓通氣和/或高流量鼻管。
b. 給予靜脈利尿劑。
c. 如果收縮壓 (SBP) 高，可以給予靜脈血管擴張劑，以減少 LV 後負荷。在少數晚期 HF 病例中，急性肺水腫可能與低心輸出量有關，在這種情況下，需要使用強心劑(Inotropics)、血管加壓藥(vasopressors)和/或MCS 來恢復器官灌注。

3. 孤立性右心衰竭 (Solitary RV Failure)
a. RV 衰竭是由於 RV 和心房壓力增加以及全身充血。RV 衰竭也可能損害 LV 填充功能，最後導致心輸出量減少。
b. 利尿劑通常是治療靜脈充血的首選藥物。
c. Norepinephrine，強心劑、血管加壓劑：適用於低心輸出量和血流動力學不穩定。可能優先選用能降低心臟充填壓的強心劑, 如，levosimendan, phosphodiesterase type III inhibitors。
d. 由於強心劑可能會使動脈低血壓更嚴重，必要時，可以與norepinephrine合用。

4.心因性休克
心因性休克是由於原發性心臟功能異常導致心輸出量不足的症候群，包括危及生命的組織低灌注狀態，可導致多器官衰竭和死亡。

心因性休克的診斷要件：

灌注不足的臨床症狀：例如四肢冷汗、少尿、精神錯亂、頭暈、脈壓變窄、低灌注。血清肌酐升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高，反映出組織缺氧和細胞代謝改變導致器官功能障礙。低灌注並不常合併低血壓，因為可以通過代償性血管收縮（使用/不使用升壓劑）來維持血壓。

應儘早開始治療心因性休克：早期識別和治療潛在原因。
尋找病因(口訣：CHAMPIT)：(see photo)
包括急性冠心症，高血壓急症，快速心律不整，嚴重心搏過慢，傳導阻滯，機械性原因(如，急性瓣膜返流，急性肺栓塞，感染，心肌炎，心包填塞)

嚴重休克病人則需要考慮將MCS(Class IIa)作為移植的過渡時期使用。

急性心衰竭的藥物治療：

利尿劑
靜脈利尿劑是AHF治療的基本。它們增加鈉和水份的排泄，適用於治療大多數AHF患者的體液過度負荷和充血。
a. Furosemide: 起始劑量為 20-40 mg，或靜脈推注 10-20 mg。Furosemide可以每天 2-3 次推注或連續輸注。由於給藥後，會有鈉滯留的可能性，因此不鼓勵每日單次推注給藥。連續輸注時，可使用負荷劑量以更早達到穩態。
b. 利尿劑治療開始後應立即評估利尿反應，並可通過在2或6小時後進行當時尿鈉含量(urine sport sodium) 和/或通過測量每小時尿量來評估。
c. 適當的利尿反應可以定義為2小時後，尿鈉(urine spot sodium) >50–70 mEq/L and/or
d. 前6小時尿量 >100–150 mL/h。
e. 如果利尿反應不足, 環利尿劑IV劑量可以加倍，並進一步評估利尿反應。
f. 如果利尿反應仍然不足，即使利尿劑劑量加倍，但每小時利尿量<100 mL，可以考慮同時使用其他作用於不同部位的利尿劑，即thiazides, metaolazone, acetazolamide。但需要仔細監測血清電解質和腎功能。

血管擴張劑
a. 靜脈血管擴張劑，如nitrate，可以擴張靜脈和動脈，因此減少靜脈返回心臟，充血減少，後負荷降低，增加心搏出量，因此緩解症狀。
b. Nitrate主要作用於靜脈，而nitroprusside則是動靜脈擴張。由於它們的作用機制，靜脈注射後，血管擴張劑可能比利尿劑更有效。急性肺水腫是由於後負荷增加和液體重新分配到肺部，而沒有周邊積液。
c. 當 SBP > 110 mmHg 時，可以考慮使用靜脈血管擴張劑來緩解AHF症狀。它們可以以低劑量開始並逐漸增加以達到臨床改善和血壓控制。應注意避免因前負荷和後負荷過度降低而導致的低血壓。因此，對於 LVH 和/或嚴重主動脈瓣狹窄的患者，應謹慎地使用。

強心升壓劑 (Inotropes)
a. 低心輸出量和低血壓患者的治療需要強心升壓劑（見表 22）。使用於左室收縮功能障礙、低心輸出量和低收縮壓（例如 <90 mmHg）導致重要器官灌注不良的情況。必須從低劑量開始謹慎使用，並在密切監測下逐漸增加。

b. Inotropes其是那些具有腎上腺素能機制的藥物，可引起竇性心動過速，增加 AF 患者的心室率，可能誘發心肌缺氧和心律異常，增加死亡率。

血管加壓藥(Vasopressors)
a. Norepinephrine具有顯著動脈收縮，適用於嚴重低血壓患者。主要目的是增加對重要器官的灌注。但會增加 LV 後負荷。因此，可以考慮同時併用Intropes + Norepisnephrine，特別是對於晚期 HF 和心因性休克的患者。

a. 休克患者第一線血管加壓藥的比較：Dopamine vs Norepinephrine，顯示在心因性休克患者Dopamine發生較多的心律不整，和死亡率。但低血容量或敗血性休克則沒有。

b. 在另一項前瞻性隨機試驗中，在急性 MI 引起的心因性休克患者中比較了Epinephrine vs Norepinephrine，由於頑固性心因性休克發生率較高，該研究提前終止。

c. Epinephrine會有較快的心率和乳酸中毒。儘管存在樣本量相對較小、追蹤時間短以及缺乏有關最大達到劑量的數據，但該研究表明Norepinephrine有較好的療效和安全性。這些數據與一項包括 2583 位心因性休克患者的綜合分析一致，顯示與Norepinephrine相比，心因性休克患者使用Epinephrine的死亡風險增加了三倍。因缺乏有關劑量、持續追蹤時間，和病因，使這些結果仍需進一步探討。

鴉片類製劑(Opoid)
a. Opoid類藥物可緩解呼吸困難和焦慮，在非侵入性正壓通氣期間用作為鎮靜劑，以改善患者的適應能力。 副作用包括噁心、低血壓、心搏過緩和呼吸抑制。
b. Morphine給藥與會使機械通氣頻率更多、住院時間延長、重症監護病房入院次數增加和死亡率增加。因此，不推薦在AHF中常規使用opoid類藥物。嚴重頑固性疼痛或焦慮治療的情況下，亦可考慮使用opoid類藥物。
c. SBP <90 mmHg時，勿用Morphine.
d. Morphine會抑制呼吸，使用時特別注意呼吸狀況及保持呼吸道通暢。

Digoxin
a. AF患者使用了乙型阻斷劑，但仍有心室心率過快(AF with RVR) (>110 b.p.m.) ，可考慮使用Digoxin。
b. 如果未曾使用過Digoxin，可以靜脈推注 0.25–0.5 mg。
對於CKD或影響Digoxin代謝的其他因素（包括其他藥物）和/或老年人，維持劑量可能難以理論上估計，應檢查血清Digoxin level。

血栓栓塞預防
a. 推薦使用肝素（例如低分子量肝素）或其他抗凝劑預防血栓栓塞。
c. 若正服用服抗凝劑或禁忌，則不需使用肝素。

短期機械式循環輔助(MCS)
a. 心因性休克可能需要短期 MCS 以增加心輸出量和維持器官灌注。
b. 短期 MCS 可用作恢復前(BTR, bridge to recover)，治療策略決定前(是否繼續積極治療或視為無效醫療, BTD, Bridge to decision) 暫時過渡期的使用。臨床研究證據仍然很少。因此，不支持在心因性休克患者中未經選擇地使用 MCS。
c. 心因性休克 II (IABP-SHOCK-II) 研究中的IABP-SHOCK-II顯示，主動脈內球泵浦 (IABP) 和合適藥物治療之比較，於心因性休克患者接受早期血管再灌注的急性 MI 後之休克中，30天和長期死亡率沒有差異。根據這些結果，不推薦 IABP常規用於 MI後的心因性休克(Class III)。然而，其他非ACS引起的心因性休克，對藥物治療無效，IABP作為BTD、BTR ，仍有幫助(Class IIb)。
d. 在小型隨機試驗和傾向匹配分析中將其他短期 MCS 與 IABP 進行了比較，但結果不確定。ECMO與 IABP或 MT進行比較的RCT亦無確定結果。
e. 一項僅包括觀察性研究的綜合分析顯示，與對照組相比，接受靜脈-動脈 (VA-ECMO) 治療的心因性休克或心臟驟停患者的預後良好。 VA-ECMO 也可用於治療暴發性心肌炎和其他導致嚴重心因性的疾病。
f. 根據心肌功能異常和/或合併二尖瓣或主動脈瓣閉鎖不全的嚴重程度，VA-ECMO 可能會增加 LV 後負荷，同時增加 LV 舒張末期壓力和肺充血。在這些情況下，可以通過經中隔/心室心尖通氣口或使用解除LV 負荷（例如 Impella 裝置） 。

本文出處：
https://reurl.cc/VEy9Gn

Ref:
European Heart Journal (2021) 00, 1-128
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214341

史上最長暑假結、束 ❗ 同學們，要打疫苗嗎❓
「心肌炎」怎麼辦？青少年接種 BNT 優劣一次看！
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明天即將開學，指揮中心日前也宣布，將保留 120 萬劑 BNT 疫苗給 12 至 18 歲的學生，但除了常見的頭暈、頭痛等副作用外，mRNA疫苗也可能引發較罕見的 #心肌炎，讓許多學生、家長仍抱持觀望態度。
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到底該不該去打 BNT？又該注意哪些事？前台大感染科主治醫師 #林氏璧 來到節目中分享美國對青少年施打疫苗的最新數據，也期待國內進行更多利弊分析。
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#施打青少年利大於弊？

林氏璧指出，BNT、莫德納都已經完成 12 歲以上的臨床試驗，更低的年齡層在幾個月內也會有結果，甚至有可能核准繼續往下施打，但在對青少年施打的過程中，也發現原本在年長者未出現的問題。
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以色列率先發現青少年接種後有「心肌炎」的副作用，後來美國開始施打青少年之後，也發現更多個案，但整體發生率仍然稀少。
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林氏璧引用美國 #CDC、#ACIP 的會議資料指出，以 18 歲以上的人口來說，施打 #mRNA 疫苗後發生心肌炎最多的族群是 18 到 29 歲的男性，但通報率也僅有十萬分之 2.4，比例並不高。
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至於 12 至 17 歲族群，則達到 #十萬分之4 左右，是目前所有年齡層中最高，且男性仍然多於女性，並多半發生在施打第二劑的七天內。
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但他表示，美國也針對青少年施打疫苗進行利弊分析，顯示整體疫苗能夠減少的住院和死亡件數，仍然較可能發生的心肌炎件數更多。即便在 18-29 歲男性，每百萬劑疫苗也能預防 300 例的住院發生，遠高於恐因心肌炎住院的 22 至 27 人。
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#心肌炎罕見但可治療
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林氏璧指出，雖然美國通報愈來愈多的青少年心肌炎副作用，但目前官方紀錄仍沒有任何因為心肌炎死亡的案例，多半屬於輕症，可以靠藥物治療，少數則發生心律不整需要住院觀察，但最後都能康復。
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林氏璧解釋，「#心肌炎」就是心臟肌肉發炎，心臟為肌肉所組成，如果出現發炎症狀，可能會導致心律不整、血壓下降引發胸悶，嚴重的話會造成肌肉壞死。
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雖然心肌炎和大家聞之色變的「心肌梗塞、血栓」完全不同，有時可以很輕微，也可以可能很嚴重，例如 #腸病毒 引發的猛爆型心肌炎，就可能在 2 到 3天之內致命。不過，林氏璧表示，這次由疫苗施打所造成的心肌炎，絕大多數症狀輕微，各國死亡案例也相對少。

他也提醒家長，心肌炎主要有 3 大症狀：#胸痛、因為 #心律不整 而出現的 #心悸，以及 #喘不過氣。如果青少年在接種後 7 天內觀察到這些症狀，應該盡速急診就醫。
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林氏璧也提到，目前沒有確切證據顯示哪些青少年為心肌炎高風險族群，若本身患有慢性疾病，其實更建議施打，因爲染疫後重症機率更高，因此比起接種疫苗出現副作用的風險，預防染疫重症更為重要。
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#還有哪些副作用
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根據美國 FDA 約2000人的臨床試驗，施打 BNT 疫苗後可能的副作用，接種第一劑出現發燒的比例約為 10％，第二劑約 20％。林氏璧說明，數據並沒有因爲是年輕人而副作用較高，而嚴重程度也會因個人體質不同，出現不同程度的症狀。不過值得關注的是，試驗中年輕人接種 BNT 後，能比年長者產生更高的抗體。 除了發燒外，BNT 常見的不良反應還包括 #頭暈、#頭痛、#噁心 等。
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面對可能的不良反應，青少年、家長和校園該怎麼做？基隆市教育關懷協會理事長 #高鈺淳 則建議，校園開學時應進行 #衛教宣導、重視 #學生的表意權，讓學生有機會表達疑慮與擔憂，才能平常心看待疫苗施打與副作用。她也呼籲學校應有支持系統，建立相關說明及意願書，讓家長能在青少年施打疫苗前後持續觀察與評估。
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整理｜汪彥成、蔡欣佩
設計｜蔡欣佩

大家都很期待的BNT疫苗要來囉～
BNT跟莫德納疫苗都是mRNA疫苗，所以副作用跟禁忌症也蠻像的～

👉🏻BNT疫苗適用年齡？
➡️12歲以上，須接種2劑，間隔至少28天。

👉🏻安全性及保護效果為何？
➡️對16歲以上完整接種7天者，預防有症狀感染有效性約94%
➡️12至15歲青少年完整接種7天者，預防有症狀感染有效性約100%。

👉🏻BNT疫苗有可能的副作用？
✔️注射部位疼痛：接種後可能發生的反應大多為接種部位疼痛、紅腫，通常於數天內消失，可適度冰敷，請勿揉、抓接種部位。
✔️疲倦
✔️頭痛
✔️肌肉痠痛
✔️畏寒
✔️關節痛
✔️發燒：接種疫苗後可能有發燒反應（≧38℃），通常約48小時可緩解。

⚠️BNT疫苗不良反應：
1️⃣#失眠
2️⃣#有可能有立即性過敏反應！美國CDC建議對polyethylene glycol （聚乙二醇）過敏不要施打！
3️⃣#心肌炎和心包膜炎：多見於
🔹青春期男性或16歲以上年輕成人。
🔹第二劑比第一劑容易發生。
🔹通常發生在接種後幾天 （機率1.2/100000，但幾乎都症狀輕微，治療及時皆已復原）
4️⃣#淋巴腫大（機率：約1/100）。
5️⃣#單側顏面神經麻痺（Bell’s palsy，機率：1/1000）。
6️⃣#血栓。

⚠️怎樣的人不適合施打呢？
1️⃣ #對於疫苗成分有嚴重過敏反應史，或先前接種本項疫苗劑次曾發生嚴重過敏反應者，不予接種。
如：➡️對 polyethylene glycol （聚乙二醇）嚴重過敏過。（台灣CDC沒有明說，但參考國外資料建議民眾可以避開～）
2️⃣ 目前正在發高燒、急性感染發病的患者，暫緩接種。

🙋🏻‍♀️其他大家擔心的洗腎病患、糖尿病、高血壓等慢性病的病人可不可以打呢？
👩🏻‍⚕️就像AZ疫苗一樣，有慢性病的病人更需要疫苗提供保護力～但是
🔸正在打化療的或剛骨髓移植的病人不建議。
🔸風免科的病人有些藥物需要調整，請跟主治醫師討論！
🔸骨鬆患者接受注射的有些藥物也需避開，請跟主治醫師討論！
🔸和其他疫苗間隔兩週。

👩🏻‍⚕️值得注意的是BNT 疫苗有機會產生心血管不良事件：
根據國際醫學期刊上的研究指出，接種 BNT 疫苗後，發生心血管不良反應的事件總數，對比 AZ 以及莫德納疫苗比較高。

從研究中可以觀察到，接種疫苗後產生的不良反應如下：
✔️心跳過快 (16.41%)
✔️潮紅 (12.17%)
✔️高血壓 (5.82%)
✔️低血壓 (3.60%)
✔️畏寒 (2.41%)
🔹老年組：急性心肌梗塞、心臟驟停和循環衰竭有關。
🔹各年齡組男女：高血壓、重度高血壓、室上性心動過速、竇性心動過速、陣發性心跳過快、心悸等不良反應。

👩🏻‍⚕️遺憾的是，目前全世界沒有人發明出完全沒有副作用的疫苗，而醫師在問診時，只能評估民眾當下的情況適不適合打疫苗，無法預測這個病人會發生哪些副作用😓 所以，大家可以評估自己的工作或家庭環境跟暴露風險，仔細衡量自己打疫苗的利弊～如果Covid-19 流感化，大家想回到地球村的生活出國辦公或旅遊，可能會每年都需要打疫苗，也可能將來有機會每個牌子都會打過～就像流感疫苗一樣～說不定到時有人發明副作用更少的疫苗造福全球民眾呢🌍

#佳鴻診所