【#萬安談政事｜打造染疫康復者友善環境 中央地方一同努力！謝謝北市率先響應設立新冠特別整合門診 】

台灣染疫康復者已經超過萬人，他們好不容易打敗病毒康復出院，緊接著要面對的是未知的後遺症及心理壓力等問題；而陳時中部長在六月底就表示，會盡快請專家訂定後遺症指引，但至今仍舊付之闕如！

我昨日召開記者會，公布染疫患者出院後的心聲，他們不只出現呼吸急促、肌肉無力、味嗅覺喪失等後遺症，更有心理焦慮、面對社會異樣眼光的壓力等問題，急需政府重視，並提供他們必要的醫療協助！

很高興看到台北市柯市長同樣重視染疫康復者後遺症問題及面臨的困境，今天宣布四家醫院將成立「新冠肺炎長期追蹤特別門診」，提供確診者康復後的症狀治療、心理諮商。接下來我更希望其他縣市，以及中央政府也同步跟進，大家同心協力，讓染疫康復者都能獲得妥適的醫療照護。

面對後疫情時代，台灣應該創造對染疫康復者友善的環境、讓社會大眾對於新冠肺炎及康復者有正確的認知，並接納他們回歸社會。畢竟染疫確診是任何人都無法預知的，對於康復者應給予祝福，別讓染疫康復者求助無門，受到二次傷害！

#改變由我啟動
#蔣萬安

台灣降級在即，我們也先來談談 #醫療回載 的準備
其實已經有好一陣子，許多待開刀、需要內科治療的病人
需求都是持續存在的，但是恢復正常病房使用需要時間
所以急診因為非covid病人的待床問題，是相當嚴重

疫情趨緩時，醫療回載也是困難的，因為你要恢復過往業務
又要很彈性的準備好下一波的降載量能
身為醫療單位受過一次教訓，總不能不準備再次降載，對吧?

針對隨時都要在回載中準備好未來再次降載
這次美國JAMA雜誌內科副主編 Eric K. Wei醫師等人
針對他自己在紐約所服務的Health+醫院經驗
這週為文刊登：Nine Lessons Learned From the COVID-19 Pandemic for Improving Hospital Care and Health Care Delivery
提出九項在疫情中改變醫療照護品質的方向，我按照台灣國情刪減為6項

１．為 #服務需求的意外增長 做好準備 (圖一)

主要是醫院的運營財務利潤微薄，#流程複雜
所以醫院的哪些區域，以及以何種順序擴展
事先規劃好非常重要

經過這一次疫情的洗禮，其實也是讓很多醫院學習到
預備好如何提高照顧大量病人的容量，如：
事先規劃好可以取消的手術、門診
快速出院程序與轉介通路（至區域較為不受疫情影響的醫院）

以及大難再來時，如何立即獲得更多人力
基本上醫院感控和教育部門備好立即教育 (just in time training)
讓不同單位的人短期上戰場就非常重要

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２．病房建置隨時保持視線的系統

這個講得很理所當然，但是在疫情時是完全被打斷的
在傳統的病房裡，病人會接到呼叫護士的呼叫鈴。
在大流行期間，我們最大限度地減少了護士進入病房的次數，就是間接減少病人安全的開始

美國除了監視器，還特別把病房木門變成 #玻璃門
這樣的方向不知道台灣會不會採納

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３．注意病房通氣系統

作者在本文提到空氣清淨機，不過這裡我較為保守，因為需要更多證實
不過的確可以強調的是，疫情讓大家發現 #負壓病房 很快就用完的事實

之前有提過醫院內部的通風與迴風，當然第一時間先避免混風
但是之後或許可以考慮是不是用最小調整建築物空調通路
讓更多房間可以轉為微負壓照護

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４．支持醫療工作人員情感的需求

其實這也是蠻嚴重的問題，台灣對內算是很不重視的，還好疫情很快過去
也有醫院蠻重要的心理諮商師被排去快篩站、疫苗站搬運物資

其實一線醫護人員才是需要這些資源

大流行期間的努力而被稱為英雄，有時對某些人並非好事
因為它暗示他們擁有超人的力量而掩蓋脆弱的一面。
在走進 COVID-19 患者的“熱”區時，他們經歷了非常人性化的脆弱情緒，害怕將病毒帶回家給家人，以及因無法拯救所有患者而感到內疚。
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５．鼓勵使用遠距技，術連接遠近的病人家庭

#家訪 的病人是絕對不能忽略的一塊
如果疫情第一時間就犧牲家訪單位，你還是變相鼓勵病人都來黏醫院

在 COVID-19 大流行的高峰期，患者無法接待訪客。
為了改善這種情況，紐約Health+醫院就廣泛提供了電子平板電腦
讓患者可以與家人、醫療人員交流。
主要是家庭會議的決策也較為方便

台灣的3C普及程度應該不用為病人提供硬體
但是軟體的選擇倒是可以考慮先規畫建構
最近也有蠻多遠距醫療車租賃計畫，大家不妨試試

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６．減少不必要的文檔負擔

隨著 COVID-19 患者大量湧入
美國不得不改進多項電子病歷記錄流程
從而減輕了輸入文件記錄的負擔。

這個其實很有趣，病歷電子化首先是解決了醫院系統管理的方便
但是內容其實越來越累贅，複製的比例在各先進國家是不斷增加的
更簡單的病歷呈現，如果有在別的國家形式出來
其實台灣是值得參考接納的，也少一點制度核刪和防衛醫療下的官僚作業

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未來的趨勢，新冠應該就是走向流感化

隨著病毒株變化，每一輪重大變異似乎有讓接種疫苗的人有效中和抗體濃度降低的狀況 (見圖二，P.1為巴西變異株，USA-WA1.2020為當時美國原生株之一)

所以其實隨著為免疫力較差的族群，在研擬需要第三劑政策的同時 (見圖三，為腎移植病人在mRNA二劑反映較小時，補上第三劑的比較)

很多已經先前EUA認證過疫苗，可能也要趕下一個版本的疫苗
直到人類能夠像流感一般適應，不管是族群免疫門檻或是經濟行為

這中間不知道還會經過幾波重大變異，給各地區幾次確診波峰
人類的經濟行為會改變，醫療系統當然也要應變為隨時都能準備

#今日疫情重點【今日新增本土175例，出現疫苗接種後11例死亡，專家呼籲需全面調查死亡個案，避免民眾施打疫苗疑慮；全台共83間長照機構出現感染情形】
　
中央流行疫情指揮中心宣布，今日國內新增175例COVID-19（又稱新冠肺炎、武漢肺炎）本土確診病例，為連續5天新增案例數在200以下。另死亡個案部分，新增19例，從去年疫情爆發以來，高齡者死亡佔多數，以75歲以上確診者最多，死亡比例達22.7%。
　
日本捐贈的124萬劑AZ疫苗從15日擴大接種至今，陸續出現血栓等不良反應，指揮中心今日統計，有11例接種AZ疫苗後死亡，其中8例發生在75歲以上長者，死亡個案絕大多數均為高齡長者且有慢性疾病。接種疫苗後發生血栓的狀況，據指揮中心統計，目前一共通報5例。指揮中心發言人莊人祥強調，具體死亡是否直接與疫苗接種相關，還要再持續釐清因果，現階段並沒有確認死亡是直接因為疫苗造成。
　
新北市長侯友宜今在記者會表示，新北市出現3起因疫苗施打後死亡的案例，但是否因打疫苗造成，詳細死因仍有待釐清，而是否會影響疫苗施打意願？侯友宜進一步表示新北市的疫苗施打率從15日的6成多，降到今天施打率只剩4成7。感染科醫學會理事長黃立民建議應該對所有接種後死亡的案例去做詳細調查，以解除民眾的疑慮。
　
￭今日新增175例確診，新北市87例
　
今日立法院審查「紓困4.0」特別預算，衛福部長陳時中前往立法院備詢，記者會由指揮中心副指揮官陳宗彥主持，他指出今日新增175例確診案例中，以新北市87例最多，仍聚集在中和、板橋以及新莊地區；其次為台北市34例，苗栗縣31例，新竹縣10例，桃園市7例，花蓮縣、基隆市及臺中市各2例。其中53例為已知感染源，1例關聯不明。相關疫情調查持續進行中。
　
陳宗彥特別說明苗栗新增31例，其中30例為6月初京元專案開始時匡列的接觸者，再次採檢後找出來的確診者。由於當時先進行集中隔離10到14天，已無公共活動史，社區傳播風險較低。苗栗縣政府也表示，今新增的30例皆為外籍移工，其中京元電子17例、智邦科技12例、京鼎電子1例。
　
￭疫情蔓延全台83家長照機構，預計2週內長照機構完成疫苗接種
　
至於新增案例中，新竹縣今日也累計10例，為長照機構的群聚感染。指揮中心醫療應變組副組長羅一鈞指出，根據統計，全台已經累計有83家長照機構有確診案例，一共有67位工作人員和297非工作人員確診，另外還有165人相關接觸者仍在居家隔離中。這類機構或醫院裡的群聚感染趨勢雖有下降，但北北基的長照機構狀況仍然不是非常樂觀。
　
羅一鈞強調，按照指揮中心在6月開始公布六大長照機構加強措施，接下來無論感染發生在照護人員或是機構住民身上，都應按照SOP管控，作法包含機構新住民要入住或轉院時，須提供3天內的PCR陰性證明，採一人一室進行隔離14天；確診相關接觸者啟動一人一室居家隔離，同時清空原有空間，並分散人員安置等措施，藉此來確定住民能持續接受採檢，不要再跟別人接觸，以免疫情繼續滾雪球。
　
為減緩長照機構感染所帶來的影響，指揮中心近期也將長照機構疫苗接種順位調整至第二類別。羅一鈞指出，經過昨日跟雙北的聯繫，將在2週內完成機構人員的疫苗接種，以提升疫苗接種率的作法達到後續預防效果。
　
￭接種疫苗後死亡案件今增加9件，莊人祥：高齡者佔8成以上
　
自15日全國開始施打疫苗至今，陸續出現血栓等不良反應，甚至傳出多起高齡者接種後死亡案件。指揮中心指出，根據疫苗不良事件通報系統（VAERS）顯示，目前已收到11例接種AZ疫苗後死亡報告，其中8例發生在75歲以上長者，死亡個案絕大多數均為高齡長者且有慢性疾病。
　
針對外界對疫苗的疑慮，指揮中心發言人莊人祥進一步解釋，在大規模疫苗接種初期，不管是英國或日本，都是以高齡者為優先接種對象，接種者本身就多有潛在多重疾病，導致通報死亡數量往往都會增加，且透過109年人口統計資料來看，75歲以上人口數為143萬，同年度死亡為9萬5,367人，如此可計算在沒接種疫苗狀況下，本來每天都會有200多位75歲長者死亡。
　
除卻自然死亡，莊人祥也強調，目前台灣一共有113萬人已經接種AZ疫苗，其中有17萬人是75歲以上長者。按照不良事件通報系統數據顯示，現在的11起死亡報告中，有8例是75歲以上長者，且多數有慢性疾病，只是具體死亡是否直接與疫苗接種相關，還要再持續釐清因果，現階段並沒有確認死亡是直接因為疫苗造成。
　
此外，指揮中心也表示，11例接種疫苗後死亡的個案中，其中2例已經經過司法相驗解剖，發現死者有動脈阻塞性心血管疾病加上急性心肌梗塞；另一例則是發現有3條動脈堵塞，並且有動脈硬化心血管疾病等；而其他個案後續會透過解剖、回顧病例資料去確認是否和疫苗相關，也會持續監測，建議家屬若有疑慮可以申請預防接種受害救濟。
　
至於接種疫苗後發生血栓的狀況，據指揮中心統計，目前一共通報5例。年齡分別是30多歲男性、40多歲女性、50多歲男性，還有另外審查中的30多歲女性和40多歲女性。在發生率上，莊人祥舉出國際數字相比，他表示，英國接種後血栓比例為14.3ppm（百萬分之一）、加拿大是15ppm、德國則是11.6ppm。
　
￭不良反應頻傳，台北市施打意願未受影響，新北市接種率從6成下降至4成7
　
對於不良反應頻傳是否影響疫苗接種意願，新北市長侯友宜在今日的記者會中直指，死亡案例的發生確實影響長者疫苗施打意願，如今日新北市的接種率就從前幾天的6成一路下降至4成7，因此呼籲相關單位要盡速查明原因。
　
在台北市的部分，多家醫院施打狀況不一，不過就今日上午開放的疫苗預約系統資訊中，已出現半數醫院預約額滿的狀況。這波預約將開放非設籍於台北市80歲以上長者、65歲以上原住民登記施打。台北市長柯文哲也強調，此次長者預約接種率為98.04%，而施打疫苗的市民中，有86.5%市民是透過網路預約，目前預約總人數已經高達31,966人。
　
對於接種後陸續出現的不良反應是否影響民眾對疫苗的信心，莊人祥強調目前並沒有出現疫苗緩打潮，據疾管署統計，截至昨日為止，全台接種AZ疫苗與莫德納疫苗的總人次為117萬。
　
為了減少不良反應所帶來的負面效應，感染科醫學會理事長黃立民建議，有兩項工作必須要做到：一是針對所有接種後死亡的案例去做詳細調查，解剖也是一個方式，去釐清這些死亡案例有沒有出現共通的跡象；再來，端出完整的調查結果向全民說明疫苗是否有疑慮，在如此資訊透明的狀態下，才能夠盡可能消除民眾的疑慮。
　
￭染疫死亡者設籍新北市，新北市將發放每人10萬元慰問金
　
新北市近日確診案例雖下降，但仍然居冠全台，侯友宜下午宣布，若設籍在新北市的確診者死亡，新北市將發放每人10萬元的慰問金，同時協同社會局人員主動電訪關懷。若民眾有諮商需求者，也會主動轉介心理諮商服務。
　
新北市社會局長張錦麗也補充表示，後續慰問金部分，將依疾管署認定為因感染COVID-19而死亡且設籍新北市的往生者，由社會局列冊後主動致電關懷並致上10萬元慰問金。
　
但對死者發放慰問金，台北市卻有不同看法。柯文哲表示：「還是要有一致性。」他認為如果因COVID-19死亡而要賠償，「那流感、腸病毒等傳染病要不要賠？這一題還要從長計議，再討論看看。」
　
（文／孔德廉；設計與資料整理／江世民、黃適敏；攝影／鄭宇辰、陳曉威、黃品維、余志偉）
　
#延伸閱讀
【送行者的防疫告白──我們維護確診死者最後尊嚴，卻深陷感染風險】https://bit.ly/3gAWjOK
【疫苗進行式：COVID-19全球疫苗接種即時追蹤】https://bit.ly/2TFeFX0
【從武漢到世界──COVID-19（武漢肺炎）疫情即時脈動】http://bit.ly/2HMR2T6
　
#報導者 #COVID19 #本土案例 #確診 #死亡個案 #三級警戒 #疫苗 #苗栗 #群聚感染 #長照機構 #AZ疫苗 #莫德納 #慰問金

本周邀請到 #亞東醫院社工室的丁貞嘉社工師，用三個不同生命故事，帶你認識什麼是「預立醫療決定」。如果有「預立醫療決定」，自己與家人的人生是否會不一樣?

■ 王曉民，北一女學生，與同學外出時因車禍造成大腦受損，臥床47年離世。
■ 2020年7月，警員楊庭豪出勤值遭無照少年騎車撞擊，醫師判定腦死，家屬決定器官捐贈，超過十人因此能夠延續生命。
■ 泰國的年輕女孩來台遊玩，意外過世，父親來台同樣也替女兒做出了器官捐贈的決定。

我們都追求怎樣好好活著，很少想到如何好好離開，規劃了退休金、買了保險、簽了生前契約、甚至分了財產、訂了遺囑，但很多人卻不知道，離開前的最後一段旅程如何走的安寧、走的尊嚴，是可以自己選擇的。

預立醫療決定可以 #本人事先思考與決定、#隨時更改，當未來病況經醫師確診後，可以按照 #預立醫療決定書 接受、拒絕或維持生命治療/人工營養或流體餵養。(拒絕已含撤除與不給予)

引用 @陳秀丹醫師 #向殘酷的仁慈說再見_一位加護病房醫師的善終宣言 書裡的這段話：
＂每段生命都有終點，當你也即將面臨這一天時，你是否願意終日躺在病床上，無論你有沒有意識、痛不痛苦，都要被強迫灌食、打針、插管、抽痰、擦屁股……？
如果你自己都不願意，又怎麼能夠以「愛」、以「孝順」之名，對臨終的親人做出如此折磨他的決定？＂

現在的歐美先進國家，已經沒有要「救到底」的觀念了。更別說除了愛與不捨以外，有時難免看到的所謂一日孝子，堅持救到底的原因是怕被別人說不孝、還沒拿到手的房產、為了省下遺產稅等等，讓親人一路「救到掛」，這真的是愛嗎？預立醫療決定是一件對家人充滿愛的事情，不讓家人因為替自己做了決定而在心裡久久受苦，也是讓自己能夠依照自己的想法，尊嚴地離開。

「棺材裡裝的是死人，不是老人」不妨聽聽這集，提早想想

特別感謝 @亞東醫院社工室 #丁貞嘉社工師 #何叔孋公證人事務所
想了解更多請搜尋🔎#亞東社工文宣

#預立醫療照護諮商 #病人自主權利法
#DNR #Do_Not_Resuscitate #不施行心肺復甦術
#器捐 #維持生命治療 #人工營養及流體餵養
#生命末期不插鼻胃管運動 #安寧緩和醫療條例 #蓮花基金會
#podcast #泰德 #貝兒醫生

本集主題：《戰勝神經內分泌腫瘤：全方位的積極治療、緩和醫療及心理照護》介紹
　　　　　　　
訪問作者：陳佳宏 醫師
　　　　
內容簡介：
好發率比胃癌、胰臟癌高？！
台灣首本專論全方位預防神經內分泌腫瘤
　　　
　　神經內分泌腫瘤不是罕見疾病，盛行率比胃癌、胰臟癌更高！
　　全身的內分泌和神經系統作用的地方，都有可能引爆地雷，
　　咳嗽、氣喘、腹瀉、心悸、熱潮紅、皮膚炎……，
　　你以為的小問題，卻是大症狀，早期診斷與治療，遠避腫瘤誤區！
　　　
　　★神經內分泌腫瘤是罕見疾病？──錯！它的盛行率比胃癌、胰臟癌都要高！
　　☆神經內分泌腫瘤好發於──直腸、肺部、胰臟、胃部、大腸
　　★聚焦多面向照護──兼顧情緒與疾病，身、心、社、靈的照顧
　　☆晚期癌症適應──社區醫療，導入早期緩和治療
　　　
　　身體警訊篇
　　˙低血糖
　　˙熱潮紅
　　˙反覆腹痛、胃潰瘍
　　˙咳嗽
　　˙心悸、氣喘
　　˙發熱、盜汗
　　˙皮膚炎
　　　
　　NET醫療篇
　　˙與腫瘤捉迷藏：尿液檢測、CgA檢測、影像學檢測
　　˙手術最優先：內視鏡黏膜下剝離術
　　˙注射酒精，讓腫瘤壞死
　　˙神經內分泌腫瘤的救命稻草──PRRT療法是什麼？
　　˙抗癌好累又好痛，該怎麼解決？
　　　
　　緩和醫療篇
　　˙緩和醫療VS.安寧照護，哪裡不一樣？
　　˙長照2.0，從住院銜接整個社區
　　˙社區居家照顧，吃喝拉撒睡全包攬
　　˙安寧緩和居家照護
　　　
　　心理適應篇
　　˙為什麼會是我？疾病認知的重要性
　　˙接受或者抗拒？癌症晚期情緒適應
　　˙CALM心理支持模式
　　　
作者簡介：陳佳宏 醫師
　　◎學歷
　　國防醫學院醫學系畢業
　　　
　　◎經歷
　　台北醫學大學臨床醫學研究所博士班進修中
　　內科專科醫師
　　血液病科專科醫師
　　腫瘤內科專科醫師
　　安寧緩和醫學專科醫師
　　血液及骨髓移植專科醫師
　　航空醫學專科醫師
　　　
　　◎現職
　　國防醫學院副教授
　　三軍總醫院血液腫瘤科主治醫師
　　三軍總醫院安寧病房主任
　　台灣癌症安寧緩和醫學會副秘書長
　　台灣心理腫瘤醫學學會師資及心理腫瘤專家
　　　
作者簡介：呂敏吉 醫師
　　◎學歷
　　中國醫藥大學中西醫雙學士
　　國立陽明大學醫務管理研究所碩士
　　　
　　◎經歷
　　內科專科醫師
　　腫瘤內科專科醫師
　　安寧緩和專科醫師
　　　
　　◎現職
　　北市聯醫仁愛院區安寧療護科主任
　　臺北市政府醫務室門診院聘主任
　　北市聯醫仁愛院區一般內科主治醫師
　　台灣心理腫瘤醫學學會師資
　　　
作者簡介：蔡惠芳 社會工作師／諮商心理師
　　◎經歷
　　社會工作師
　　醫務專科社會工作師
　　諮商心理師
　　　
　　◎現職
　　三軍總醫院社會服務室 社工師
　　台灣心理腫瘤醫學學會理事
　　台灣心理腫瘤醫學學會師資及心理腫瘤專家
　　　　　　
　　　　　　　　
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03:22 醫療決定書可以決定什麼？
05:12 預立醫療照護諮商的過程是⋯⋯？
10:37 預立醫療照護諮商遇到的質疑
12:43 我們的觀點
13:58 提問TIME
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【 本集參考資料 】
→ 安寧照顧基金會｜可提供預立醫療照護諮商的機構名單：http://bit.ly/2Y43Iuw
→ 關鍵評論網｜一本充滿情感的契約書，讓愛在遺忘中發芽：論《病人自主權利法》對失智患者的意義：http://bit.ly/2SGEFwJ
→ 關鍵評論網｜「病人自主權利法」2019上路，全台七間醫院試辦成果揭曉：http://bit.ly/2K3lJnY
→ 衛福部「病人自主權利法」懶人包：http://bit.ly/2YbzuG7
→ 安寧照顧基金會｜【封面故事】黃勝堅專訪－讓生命不再有遺憾 《病主法》讓人提早20年說「愛」：http://bit.ly/2M7DogK
→ 中央社專題｜病人自主權利法面面觀：http://bit.ly/32Muye2
→ 衛福部｜病人自主權利法：http://bit.ly/2XZAm5a"

【 延伸閱讀 】
→ 央廣｜病主法叫好不叫座？ 關鍵在自己是否準備好面對告別：http://bit.ly/2Y64CXn
→ 被判定為植物人真的沒感覺嗎？曾是植物人的她這麼說：http://bit.ly/32LEuEI
→ 對外界一無所知？植物人能感受得到時光流逝嗎？：http://bit.ly/2LCQdAj
→ 好死善終：以英國為例，生死的無盡論辯：http://bit.ly/2SvrazL
・安樂死合法化很困難的原因？
→ 安樂死合法化？　衛福部：排除法律問題還有「2大爭議」：http://bit.ly/2XWAtP3
→ 報導者｜生與死的兩難：安樂死在台灣？：http://bit.ly/2Y44YxK
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