上星期看到七歲男童因練習柔道導致腦死的新聞。

男童家長跟家人不必講，任何人看到這則新聞想必都是非常氣憤跟難過的。柔道或是任何有對打的武術都有頭部受傷風險，但這種風險家長甚至是訓練者卻不一定清楚。

日本從平成24年開始將武道(包括柔道、劍道等)納為學校的必修課。世界上應該沒有一個國家比日本對柔道更熟悉了吧，但是當初要納入課綱時卻有許多人有疑慮，畢竟因柔道死亡的孩童案例時有所聞，尤以初學者最多。因此如果你問日本人，他們大部分都知道練柔道有一些風險存在。

對此全日本柔道連盟終於在2018年作出了回應，訂立了指導原則、初學者的課程設計等方針。

根據方針:

初心者は受け身が習熟する３ヶ月以降まで、通常の投げ込みは行わない（大外刈りは約５ヶ月）

初學者在熟悉護身倒法之後的三個月內不應該進行一般的投擲練習 (大外割的話要等更久到五個月)。我大學時曾經選修過一個學期的柔道，記得當初花了至少半個學期的時間在練護身倒法。

根據新聞，男童才開始學柔道兩三個禮拜，連護身倒法都還沒學好就被拿來丟，顯然完全不符合指導原則。在還沒熟悉護身倒是前練習投擲術(或是被練習)，就容易發生圖片中的情況，造成subdural hematoma (急性硬膜下血腫)，進而造成死亡。

在美國也有類似的問題，以美式足球選手的腦損傷最為有名。一位神經病理學家2017年在美國著名期刊JAMA發表了一篇文章。他解剖了111位NFL(the National Football League)選手死亡後大腦，發現111位選手中有110位選手有chronic traumatic encephalopathy （慢性創傷性腦病變），顯示每位選手腦部長期重複受到撞擊，即使戴安全帽也不能倖免。

許多死亡案例是足球員被撞擊之後繼續上場比賽發生的憾事。德州一位高中生Bill Benson死亡之後，他的爸爸Dick Benson到處奔走遊說，促成了德州成為第一個有youth sports concussion laws的州。華盛頓州也在一位高中生Zackery Lystedt得到了永久性腦損傷後通過了youth sports concussion laws ，進而帶動其他州陸續跟進立法。

現在全美都強制教練、訓練員等接受判斷損傷程度的訓練。只要懷疑嚴重損傷包括腦震盪等，都不能讓運動員繼續回去比賽/訓練。

身為小兒科醫師，我們常常要填寫physical clearance form，病人參加校隊之前必須有醫師的clearance form。如果懷疑病人有腦震盪，就要根據return to play protocol，經過六個步驟才可以慢慢回到練習跟比賽。之前我文章提過的sports medicine(小兒運動醫學)是腦震盪的專家，我如果有任何疑慮都會轉介給小兒運動醫學專科醫師評估追蹤，不敢輕易clear。

(題外話: 現在作運動體檢還要加問covid相關病史，因為covid病毒有可能會攻擊心臟造成心肌炎，或是攻擊肺臟造成肺部永久損傷)

任何運動都有風險，孩童從事新的運動前最好能先諮詢醫師進行健康評估，並深入了解運動性質、教練背景，實際看過教學內容再加入會是最安全的選擇。

很抱歉現在才講這些似乎為時已晚。男童失去意識前一刻的悲傷跟現在家人的哀傷我想是沒有人可以了解也無法想像的。真心希望類似的事件不要再發生，不要再有另外一個心碎的家庭…

相關連結:
1, 初心者の練習プログラム
https://www.judo.or.jp/cms/wp-content/uploads/2018/12/beginner-program2018.pdf
2. 110 N.F.L. Brains
https://www.nytimes.com/interactive/2017/07/25/sports/football/nfl-cte.html
3. 致命的魔鬼訓練？日本小學連發的「柔道死亡事故」
https://global.udn.com/global_vision/story/8662/4174851
4. 之前寫過美國小兒運動醫學科的文章
https://www.facebook.com/1521584461272087/posts/2785483438215510/?d=n

［有實證的肌少型肥胖症治療］
除夕才有閒暇整理信件跟期刊，🐻🐻發現2019年的最後一期 #台灣肥胖醫學會 季刊，收錄了我去年底完稿的肌少型肥胖症治療實例。

台灣肥胖醫學會的專欄都收錄最新的肥胖實證醫學，包括各國的文獻、指引更新，近幾年結合基層診所的肥胖治療經驗分享（case report)，讓醫學中心跟基層接軌，臨床經驗跟研究相輔相成，提供給更多醫師作為治療參考。

很榮幸當初骨鬆學會理事吳至行醫師跟肥胖醫學會理事楊宜青醫師邀稿，希望我以老年醫學跟肥胖醫學專科醫師的身分，分享同時治療肌少症跟肥胖症的案例。

節錄部分觀念如下，更詳細的內文等之後上線有電子檔再分享：

「關於肌少型肥胖症的治療方式在2019年10月《Current Obesity Reports》 有一篇系統性回顧，目前證據等級較高的包括 #熱量限制、#蛋白質補充劑(Protein supplementation)、#鈣補充劑(Calcium
Supplementation)、#維生素D補充劑 (Vitamin D Supplementation)、#有氧運動（Aerobic Exercise)、#阻抗訓練(Resistance Training)，其中低熱量飲食的疑慮就是可能會導致約25％的骨骼肌肉(SMM)的損失，加劇肌少症，所以如何保留最多肌肉而純減脂肪在不能運動的人或高齡者身上是個很大的挑戰，所以蛋白質的補充至關重要。」

「蛋白質的需要量隨著 #年齡、 #體重、 #腎功能跟不同的減脂增肌需求要做個人化的調整，若是非低卡飲食下要維持老年人或過重者的肌肉約需要1.2-1.5g/kg/d的蛋白質量，而潛在可能肌肉傾向異化反應的可能要增加至>2g/kg/d都有可能，以促進肌肉合成作用。」

「除了攝入的蛋白質 #總量之外，蛋白質的 #種類也很重要，其中必需胺基酸的角色越來越受到重視，尤其是支鏈胺基酸裡的白胺酸(Leucine)，過去研究 發現高比例的白胺酸可以刺激胰島素的釋放而增加肌肉的蛋白質合成率，近年有許多文獻都著重在白胺酸(Leucine)的代謝產物β-羥基-β-甲基丁酸（HMB），發現可活化mTOR路徑蛋白質的合成作用，抑制泛素蛋白酶體之蛋白質分解作用，減緩減肌肉細胞凋亡之異化作用與肌肉萎縮，並對保持正氮平衡有幫助。」

這篇我有舉很多HMB在肌少症的治療貢獻上，甚至在一項評估HMB對衰弱老年人總瘦肉質量（total lean body mas）和肌力的影響（有無阻力訓練(resistance training,RT））的雙盲安慰劑對照試驗發現，即使在 #無運動的情況下，每天食用兩次3 g的 HMB #還是可以長肌肉跟改善肌力‼️

👩🏻‍⚕️Tammy Wang結論：
雖然阻力訓練是改善高齡者肌少症的共識，但是因三大限制，包括:
1️⃣這類年長者對高強度抗性鍛煉計劃的依從性較低。2️⃣一旦中止抗性鍛煉將導致好處快速喪失。3️⃣真正衰弱的高齡者(frail elderly)，做抗性運動可能不足以逆轉喪失的肌肉功能。
故反而是 #營養的非運動介入對於改善身體組成至關重要。由過去研究結果發現，營養介入對於預防高齡或衰弱者的肌肉減少甚至肌力增強，都擁有比重量訓練還要有效的潛能。因此 #以動物加植物的綜合蛋白質補充 ，不只含有必須支鏈胺基酸（包含至少2%的白胺酸），還要加上其他修復肌肉必須的非必需胺基酸（ex.glutamine,aragine)，即使在無法運動的情況下，仍然能從低卡飲食中減去純脂肪，而保留了肌肉的不流失，對治療肌少型肥胖症的醫師來說是一大鼓舞，對創傷或手術後不能運動的老年肌少症或肥胖者是非常珍貴的經驗，期望未來能用更精準的營養醫學介入，讓更多不能進行運動的人增肌減脂。

#在科學實證的基礎上增肌減脂
#營養醫學需要更多臨床和研究的印證
#幫忙長肌肉的HMB其實跟一群腸道菌有關有空再來分享

#專家進言
#阻止警察毒殺全港幾代市民

【轉載】部分環境諮詢委員會的現任和已落任委員，今日向特首林鄭月娥發公開信，非常關注自 2019 年 6 月以來，香港警務處廣泛使用防暴劑(包括催淚彈、催淚水劑及胡椒噴劑)對公共衛生和環境構成的影響，尤其擔憂經常曝露於充滿防暴劑的空間的人士，包括前線警務人員、消防員、救護員、急救員、記者、示威者以及其他市民，詳見圖片的公開信全文。
#環諮會 #催淚彈 #催淚水劑 #胡椒噴劑
-\-\
致香港特別行政區行政長官林鄭月娥女士, GBM, GBS
有關自 2019 年 6 月以來，廣泛使用防暴劑
對香港公共衛生和環境的影響的公開信

尊敬的林女士：

防暴劑 (Riot Control Agents) ：包括催淚彈、催淚水劑及胡椒噴劑

我們是特區政府委任環境諮詢委員會的現任和已落任委員。我們非常關注自 2019 年 6 月以來，香港警務處廣泛使用防暴劑對公共衛生和環境構成的影響，我們尤其擔憂經常曝露於充滿防暴劑的空間的人士，這包括前線警務人員、消防員、救護員、急救員、記者、示威者以及其他市民。以下為國際文獻裡，有關防暴劑及其影響的一些科學事實：
• 現代防暴劑可含多種化學化合物，最常見的防暴劑化學化合物包括 (Hilmas, 2015)：
➢ 氯亞芐基丙二腈 Chlorobenzylidene malononitrile (CS);
➢ 鄰氯苯乙酮 Ortho-chloroacetophenone (CN);
➢ Dibenz(b,f)-1:4-Oxazepine (CR);
➢ Oleoresin Capsicum (OC) (俗稱為胡椒噴劑)
• 防暴劑通常透過防暴槍或手擲式催淚彈，以熱力散佈在空氣中 (在香港通常稱為催淚煙)。防暴劑的熱降解取決於溫度。有研究指出，以高溫 (700⁰C)散佈CS催淚煙，會釋放出氰化氫 (俗稱山埃) 和氯化氫 (沾水氣後變為鹽酸酸霧)，以及其他多種有毒化學物質，這是引起公共衛生關注的另一個原因 (Kluchinsky 等 2002a, b)。
• 現代防暴劑應根據安全指引使用。文獻中記載了不少接觸防暴劑後引致創傷及不適的個案，這些個案均與隨意使用防暴劑 (濃度過高)、長時間暴露於防暴劑中、以及在狹窄空間中使用防暴劑有關 (Rothenberg et al. 2016)。亦有文獻記載因在上述情況下曝露於防暴劑中的致命個案 (Haar et al. 2017)。
• 有研究發現，二次曝露於 CS 催淚劑，會導致“眼睛發癢和流淚，流鼻涕，面部和手部灼熱感以及喉嚨灼熱”(Hankin & Ramsay 2007)。近幾個月來，在香港大量使用防暴劑的地區，對公眾構成健康影響的報告越來越多 (Prasso 2019)。
• 關於防暴劑對自然生態的影響的文獻報導卻很少 (von Stackleberg et al. 2004)。

另一方面，在香港使用的防暴劑的化學成分，包括催淚彈、催淚水劑及胡椒噴劑，均沒有向公眾發布。特區政府亦沒有向市民發放清晰及易於遵循的的安全指引，教導市民如何處理曝露於防暴劑中的健康風險。

儘管世界各地不少政府使用防暴劑於人群控制，但自 2019 年 6 月以來，警方經常於狹窄空間以及長時間使用防暴劑，已引起極大公共衛生關注，影響包括防暴警察自己。因此，我們在此要求香港特區政府緊急推展以下措施：
1. 發布或恢復必要的防暴劑安全使用守則，以明確規管防暴劑在狹窄空間使用、使用期限和數量，並禁止直接對準個別人仕發射或投擲催淚彈及催淚水劑，或隨意向任何人面部噴灑防暴劑；

2. 向前線的警務人員、消防員、救護員、急救員、記者、公共交通工具員工、清潔人員、示威者及其他市民，發布明確且易於遵循的指引，如何減少曝露於防暴劑毒素的風險，以及如何清潔及棄置被防暴劑污染的衣服及隨身物品；

3. 向需要二次曝露於防暴劑的清潔人員、商販和居民，發布清晰且易於遵循的清理防暴劑指引；

4. 委託進行香港使用防暴劑的環境健康和風險評估，尤其是自 2019 年 6 月以來大量使用防暴劑的地區；

5. 委託進行就首次與二次曝露於防暴劑的公眾流行病學研究。

科學文獻已證明，在香港社區如此狹窄的空間，經常密集和長時間使用防暴劑，可能會對公共衛生產生嚴重的不利影響 (Chan et al. 2019)。此外，我們絕不能低估那些因暴露於防暴劑後而遭受嚴重疼痛及導致喪失能力的人的心理影響 (Rothenberg et al. 2016)。我們敦促政府立即評估廣泛使用防暴劑可能對公共衛生造成的影響，頒布清晰易懂的指引，以保護使用防暴劑的警察，以及其他需須於集會及示威現場執行職務或事後清理的人員，如何減
少曝露於防暴劑的毒素。我們強烈敦促政府尋找其他與公眾有效溝通的方法，為局勢降溫，以最大程度地減少使用防暴劑。
此致
林鄭月娥女士,GBM, GBS

林健枝教授，環境諮詢委員會主席 (2002-2009)
李大拔教授，環境諮詢委員會現任委員
勞敏慈教授，環境諮詢委員會現任委員
梁美儀教授，環境諮詢委員會現任委員
劉惠寧博士，環境諮詢委員會現任委員
宋亦希博士，環境諮詢委員會現任委員
羅惠儀博士，環境諮詢委員會現任委員
黃傑龍先生，環境諮詢委員會現任委員
熊永達博士，環境諮詢委員會委員 (2013-2018)
侯智恒博士，環境諮詢委員會委員 (2013-2018)
鄒桂昌教授，環境諮詢委員會委員 (2011-2016)
文志森博士，環境諮詢委員會委員 (2007-2012)
何小芳女士，環境諮詢委員會委員 (2007-2012)
劉祉鋒先生，環境諮詢委員會委員 (2007-2012)
2019 年 11 月 22 日

副本抄送: 食物及衞生局局長-陳肇始教授，太平紳士
環境局局長黃錦星先生，G.B.S.，太平紳士

參考文獻
Chan, E. Y. Y., Hung, K. K. C., Hung, H. H. Y., & Graham, C. A. (2019). Use of tear gas for crowd control in Hong Kong. The Lancet. doi:10.1016/s0140-6736(19)32326-8

Haar, R. J., Iacopino, V., Ranadive, N., Weiser, S. D., & Dandu, M. (2017). Health impacts of chemical irritants used for crowd control: a systematic review of the injuries and deaths caused by tear gas and pepper spray. BMC Public Health, 17(1). doi:10.1186/s12889-017-4814-6

Hankin, S. M., & Ramsay, C. N. (2007). Investigation of accidental secondary exposure to CS agent.

Clinical Toxicology, 45(4), 409–411. doi:10.1080/15563650701285438
Hilmas, C. J. (2015). Riot Control Agents. Handbook of Toxicology of Chemical Warfare Agents, 131–150. doi:10.1016/b978-0-12-800159-2.00011-7

Kluchinsky, T. A., Savage, P. B., Fitz, R., & Smith, P. A. (2002a). Liberation of Hydrogen Cyanide and Hydrogen Chloride During High-Temperature Dispersion of CS Riot Control Agent. AIHA Journal, 63(4), 493–496. doi:10.1080/15428110208984739

Kluchinsky, T.A., Sheely, M.V., Savage, P.B., & Smith, P.A. (2002b). Formation of 2-chlorobenzylidene malononitrile (CS riot control agent) thermal degradation products at elevated temperatures. Journal of Chromatography A, 952(1-2), 205–213. doi:10.1016/s0021-9673(02)00096-1

Prasso, S. (2019). Millions in Hong Kong Have Been Exposed to Tear Gas Since June. Bloomberg Businessweek, November 6, 2019. https://www.bloomberg.com/…/up-to-88-of-hong-kong-populatio…

Rothenberg, C., Achanta, S., Svendsen, E. R., & Jordt, S.-E. (2016). Tear gas: an epidemiological and mechanistic reassessment. Annals of the New York Academy of Sciences, 1378(1), 96–107. doi:10.1111/nyas.13141

von Stackleberg, K., Amos, C., Smith, T., Cropek, D. and MacAllister M. (2004). Military Smokes and Obscurants Fate and Effects: A Literature Review Relative to Threatened and Endangered Species. Engineer Research and Development Center, Construction Engineering Research
Laboratory, US Army Corps of Engineers