#東港安泰醫院
#屏東唯一重度級急救責任醫院
#近期提升防疫設備醫療量能

屏東縣東港安泰醫院，是目前屏東縣唯一的重度級急救責任醫院，因此從去年疫情開始以來，積極更新設備，更巨資引進美國奇異128切極速高畫質電腦斷層設備，提供急診民眾檢驗，全部健保給付。

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我希望病人在騙我。

一個中年人因為持續黃疸兩週，被診所轉到醫學中心進一步檢查，診所的醫師告知：「這是很嚴重的問題，有可能是癌症！」

我在急診確認了診所的懷疑，因此告訴病人：「電腦斷層顯示，膽道出口被東西塞住，必須高度懷疑是腫瘤。」

住院之後，病人的太太連續問了我幾次：「會不會是搞錯了？」「會不會只是結石？」「如果是腫瘤，有沒有可能是良性的？」

「雖然診斷還沒有確定，不過我就直話直說了：『造成阻塞的不是結石，而是腫瘤，而且長在這個位置的腫瘤很少是良性的。』」我在病房外頭，先讓他的太太有心理準備，至於病人本人，我打算晚點再說。

病人的太太沉默了。

「不過也不用太絕望，就目前的檢查結果看起來，還有機會能夠切除，不過這會是一個很大的手術。」

又沉默了幾秒：「那大概要花多少錢？」

「基本上健保都有給付，如果確定是癌症，可以開立重大傷病卡再減免一些，不過畢竟是大手術，住院天數也長，還是要準備幾萬塊。」

「我們沒有錢。」

「保險呢？」

「也沒有保險。」

「先不要擔心這個，治病比較重要，命比較重要。」

「我怎麼可能不擔心？我丈夫生病不能工作，我要照顧他不能工作，我們沒有小孩沒有保險，你又跟我說要幾萬塊......」

「先做檢查吧！等到正式開始治療的時候，我們再來討論。」現在講太多似乎也不會有結論，我打算等正式治療前再說。

切片檢查後的當天下午，我在病房處理其他事情，兩夫妻出來散步看到我，又問了我相同的事。既然病人本人也在我面前想知道狀況，我這次就很明白地告訴他們，病情沒有想的那麼簡單，要做最壞的打算與最好的準備，至於錢的事情，固然需要擔心但更擔心病情。

兩夫妻點點頭，應該是瞭解了。

然而沒過多久，病房就打給我，說他們要出院了。由於稍早才剛談過，所以我相信他們心意已決，因此交代了病房讓病人簽切結書自願離院，再把病歷記錄清楚，已經告知相關病情與嚴重性。

隔天查房遇到他們隔壁床的病友，也是我開刀的病人：「昨天他們要出院的時候，我有勸過他，說你是很好的醫生，要相信他的判斷。」「可是他們說真的沒錢，然後決定要去吃中藥...」

「沒關係，謝謝你。」離開病房的時候，我的心情很複雜。

複雜的不是失去這個病人，而是他離開的理由。

我始終相信，醫師和病人之間是有緣份的，特別是我們這種從急診接觸病人的專科。有緣我就盡力治療，無緣我也祝福他順利康復。雖說醫病之間應該坦誠，此刻我寧可希望他在騙我，可能是想去尋訪其他名醫不好意思說，所以用沒錢或吃中藥來推託。

如果他是騙我的，那反而是好的結局，如果他說的話是真話，那我真的無話可說。

健保已經把非常高的醫療費用壓到不可思議的低，但若連最低金額都拿不出來，這人生也未免太苦；在還有機會切除的時候，用吃中藥的方式來治療，效果不明而且未必更便宜....

在我思考的時候，手機傳來系統通知：病患xxx切片報告為惡性腫瘤.......

有個闌尾炎手術後剛出院的病人，回門診拆線時問我：「我家族有胰臟癌病史，本身抽煙又抽得兇，會不會有胰臟癌？要不要做個檢查？」

「應該是還沒有，先前為了診斷闌尾炎時，已經做過電腦斷層，胰臟看起來是正常的。」我邊說邊調出先前的影像，胰臟沒有腫瘤，放射科的正式報告也沒提到胰臟疾病。

「電腦斷層會不會看不清楚？要不要做核磁共振？」病人似乎在網路上查了一些資料。

「核磁共振當然有其優勢，不過目前你並不符合做檢查的需要。」

「那我自費做。」

「坊間有許多提供高階自費健檢的機構，你可以去那邊諮詢一下，我個人是不幫病人排『自費檢查』的。」我提供了本院健檢中心的資訊給他參考，就請病人離開了。

護理師對我的做法有些不解：「他都同意要自費檢查了，為什麼不幫他排？」

「很難說後續會不會有麻煩。」

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在我過去的文章中，常提到這類病人要求做檢查，但醫師認為不需要的情況，很多朋友會建議「讓病人自費」。

對我來說，有執行上的困難，所以這不是我的原則。

健保給付的原則，大致上分三類：第一類就是「完全不給付」，完完全全就是自費品項，例如美容手術、傷口癒合後使用的美容膠帶除疤藥膏、或是某些高階手術耗材。因為健保認定非醫療必要的支出，所以沒有任何給付條件，要用就是自費。

第二類是「有明確給付條件」的藥品或醫材，例如某些高單價的癌症藥物，有清楚白紙黑字載明某些特定細胞型態、某些較嚴重的腫瘤分期，才是使用時機；若未達這些條件，但醫師基於個人經驗或某些較尖端的研究，會「超前部署」讓病人自費使用。

然而最多的是第三類，「依醫師專業判斷決定是否使用健保」。問題來了，病人主觀的想要與醫師的專業判斷不一定相同（病人想做檢查但醫師認為不需要）、不同醫師間的專業判斷也未必相同（有的醫師認為需要、有的認為不需要）、醫師的專業判斷與健保審查委員的看法也不同...

舉個例子來說，病人自述胃脹氣兩週，要求做胃鏡，而醫師認為不需要做檢查，可以先吃藥觀察變化的時候，可能會發生幾種情況：

病人去看其他醫院或醫師，然後有些醫師條件比較寬鬆，就用健保排檢了。

病人去自費健診的機構，自費做了胃鏡。

以上兩者都沒有問題。

病人向醫師要求「自費胃鏡」，醫師也同意了。事後病人心有不甘向衛生局（健保署）投訴，於是官方會來函要求醫師說明「健保給付之品項，不得要求病患自費」（它沒在管你是否達到標準的～）；或是真的在胃鏡底下看到些什麼，那醫師一定被罵翻天（我可以想到的字包括無良、誤診、囂張、為賺自費差價......）

所以為了免除這些麻煩，無論是急診、門診或是住院，我不會讓病人做自費的檢查。我認為有需要，就大方用健保；我認為不需要但病人想要，有很多地方可以做。

就像病人不肯出院也一樣，有些前輩們會用「自費住院」的方式讓病人待下來，我通常是用這個當做談判手段，但很少會真的執行，主要也是怕麻煩....

當病人自費住下來了，某天晚上頭痛要一顆止痛藥吃，這算健保還是自費？住了十天半個月突然發燒了，後續的抽血藥物算健保還是自費？扯不清的事情太多...

回到一開始的問題，病人很擔心因為家族史與自身健康習慣，而要求自費健檢，我會跟他說：「與其那麼怕，戒煙比較實際，不用花錢還可以省錢～～」