今年的公開班實體課程受疫情影響走走停停，表定剩三場也不知會不會順利成班。最近，在台北9／25有一場。

回想起2018年3月剛開始做這6小時公開班時心中的忐忑，最大的問題是聲音的訓練無法透過一天來完成。可能我對課程品質的要求高吧！以前在大企業上班所上過的企業教育訓練，對我而言實在是“一言難盡”。

那“一言難盡”，實在說就是這不是個“教育訓練”，而是場“秀”。明白企業教育訓練為何淪落至此，因為企業內的人資不太敢得罪其它平行單位，尤其是具業務性質的部門，所以引進的課程愈來愈“寓教於樂”，講師更像是脫口秀的演員，課程內容也愈來愈“毒雞湯”。教些看似有用的東西，實則更多以娛樂學員為重。

怎麼說起心底話來了呢？得罪人來著。

也總不能一竿子打翻一船人，必定有些課程對某些人已達到某些需求，我必須說只是我個人對“教育訓練”要求的比較苛刻罷了。

就姑且聽聽我苛刻的看法吧！

當我還在業界時，我也樂得放空一段時間，聽聽脫口秀、玩玩遊戲，聽聽似是而非的東西。然後？哪有什麼然後！我會給講師與人資一個高分，明示他們以後就這麼玩。自己的業務已經夠煩人，就不要在這種“教育訓練”上再搞東搞西。

有用嗎？為了保持這種你好、我好、大家好，人資、學員、管顧的三贏局面，身為學員的大家絕對說“有用”，也會自我催眠相信這事“有用”，大家又不是第一天出社會了，“共好”還不懂的這道理，怕是混的也不會太好。

但真的要“有用”，那個訓練強度要多強呀！所承受的壓力要多大？才能真的“刻”進一個人的骨子裡，形成能力的一環。

要我訓練一個人的口語表達能力與在投資理財上的專業知識。起碼要有能力對GICS的一個產業分類做充份的研究。

例如像一個原物料“鋁“，會用來幹什麼？什麼產業的展望好，會連動到對”鋁“的需求。這一個概念下來，運輸設備、機具、高壓電線電䌫、食品包裝、營建、3C機殼等等，全包了。

這些與”鋁“有關的產業，產值相關多大？佔多少份額？如何連動？什麼因素會使”鋁“的需求上求，新產品、換機潮、基礎建設擴大有哪裡因素與之連動著？

那要怎麼說給不懂的人，建立他們的知識庫，也同時建立信任完成說服。學的愈多的人，愈無法理解不懂的人不懂在哪裡？怎麼對這個落差有足夠的敏感等等。

所以，我說我對”教育訓練“定義的很苛刻。

我想要做些更真實的事，嗓音這事很真實，沒改善，痛就是痛、沙啞就是沙啞、講不久就是講不久。當老師的就是要想盡方法去改善學生發聲上的痛處，令他在長時間使用下能存活下來，嗓子不受苦，這方面我做的自己覺得是合格的老師。

但對教歌唱我就不敢如此說，我對技巧的掌握沒麼完全。只會說我能開拓學生音質、音量、音域的變化能力，與分享些歌唱技巧中常沒被聽見的聲音變化細節。後者，只算是引領些思考方向，讓學生能自學時，有個思考的方向去解析所聽到的歌唱技巧。

是這樣的信念使然吧！這幾年下來，我的角色更多像是“自費的語言治療師”，常常學生來上課，同時也在醫院上語言治療，恢復嗓音的發聲能力。

這也是自然演變而來，我大多是被動的被搜尋到，每次問主動搜尋而來上課的學生，他們總說感覺起來我對聲音研究的很專業與深入。

今年整年也沒做FB廣告，全靠YT與Google的被動搜尋，受到疫情的影響，整個社會的活動力下降，但我的視訊課受到影響倒還算不大。

自然的走到這條“小眾”的路，由投資理財這種“大眾”議題，走到現在像是嗓音復健、改善的小眾之路，對真的強烈需要的人提供特別的協助。

有趣的是這樣反而令我感到更加舒適、愜意，像是天命所歸。

總之，今年還有三場健聲房公開班。先說好，這公開班有些部份還頂“硬”的，未來應該會愈來愈硬。

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※ 一對一視訊個人課，請私訊
Line ID: joseyang9287

※ 健聲房公開班，台北(9/25、11/20)，高雄(12/11):
https://www.cln.com.tw/school_openclass_info_165_.html

【擬真蛇】

(2020 年 1 月)

等待救援的第一百五十天，董問在睡夢中醒來。她被一個長髮及肩的男人環抱著。感覺她的動作，男人低聲問：「不多睡一會？」她只是搖頭，感官還在那個緩緩而未完全滑走的夢中。在夢裡她是一個軍人，在天色永遠沒有陽光的一片鐵色泥土上，她和一群蒙面的戰士一起。那些人穿著合金製造的加強支架，像外露的骨骼，一群金屬的死神。

在夢中她下令投擲一系列的小型核武器，飛彈在半空中化為星晨，將眼前的城市完全吞噬，接下來迎面而來的是一陣強烈的衝擊波，將附近他們附近的樹木和泥土完全捲起，但他們迎風而立，巍然不動，在夢中她知道，他們穿著的東西有保護功能。「董長官，任務完成。」她聽到一把電子的聲音這樣匯報，她本來要回應，但她醒了。

那個長髮的俊美男人貶了貶眼，問道：「沒事吧？」她還是沒回應，赤裸地微笑起床，眼前這座總統套房，有巨大的落地玻璃，加洲的陽光和海水味飄進來，照出了男人的臉，那是二十五歲左右時期的木村拓哉，那是一個古老的男人，資料上說他是幾百年前日本一個受歡迎的藝人。董問其實不知道他是誰，也沒看過他的戲，但這次選擇了他。她打斷了自己的惘然，開始穿起衣服，半裸著。赤裸的男人在床上半身坐起來，「妳好了嗎？」他的聲音從後面傳來，她沒有看鏡子中的他，應道：「是的，我好了。」然後伸手去按化妝檯的一個紅色按鈕，木村的聲音傳來，這次有點不一樣：「謝謝惠顧，希望下次再能見到妳。」

她又醒來了，這次是在一個醜陋的、只有一百尺的鋼鐵小房間之中。她正襟危坐著，睜開了眼，順手便將自己頭上的兩個指頭般大小的水滴型裝置脫下，推開門，外面有一個金色的落後型號的機械人等待著，它問：「還滿意嗎？」她伸出手，對方用一個儀器掃描了她的脈搏位置，叮一聲，機械人說：「感謝妳的惠顧。」正要走的時候，走廊上有兩個女人走過，她們一邊閒聊著：「……湯告魯斯？太矮了點……妳的品味會不會太古老了點？」董問等她們離開之後也跟著離去。外面已經是黃昏，她在名為「第六天」的「網絡體驗區」竟花了一天一夜，身邊充滿賭錢的男人、賣春的男人和女人以及不知道是生化人還是機械人的東西。最近城市突然多了很多人聚集，但董問不知道他們在爭取甚麼。

她身穿一襲緊身黑色功能服，像個瘦削的男人。這是富單那城的核心區域，她熟悉地找到回家的路，稍為遠離一下這種令人不悉的人多環境。在富單那城的第三環區域的一座老屋子，她走上樓梯，在中途又踩扁了一個階梯，但她沒有打算建築住在這裡的人修理它。二樓的一個單位是沒有鎖的，她將雙手收在袖子中，溫暖著自己，走進去。在雜亂的老董相機之間，有一個正在擦拭鏡頭的中年男人，他以為有客人來，但看見是董問，他微笑並繼續刷拭那個不值甚麼錢的小鏡頭。單位是昏暗的，只有大衛在檯台的小台燈之中閃耀著。

「回來了？」他帶著笑意繼續擦拭著。董問在一張不太乾淨的小沙發坐下，放下黑色的手袋，她的內心好像被蛇捆綁著，她嘆氣，然後說：「大衛，我有點事要跟你說。」大衛停的手停下了半晌，並繼續，他回道：「是的，妳可以說任何想說的。」她不敢望他，這好像一齣排演過很久的戲，在每次她離開的時候，都會演出的戲。雖然每次都有一點不一樣，但每次的終點都是一樣。

「大衛，我感到我需要離開。」
「去哪裡呢？」
「你一直以來對我很好，我也過得很安心。」她說。
「我沒有問這個，但很高興妳這樣說。」他放下了鏡頭，裝好鏡頭，並繼續用抹布抹另一個。
「但是我不想這樣下去，我必須跟你說，我感到安心，但那不是開心。」她望著自己的鞋尖說。
大衛的聲音傳來：「妳的意思是……？」
「你不問我去了哪裡？」她問。
「妳想告訴我，妳自然會告訴我。」他的語氣仍然溫柔。
「我去了中央區的『網絡體驗區』，我一直留在那裡。」她說。
大衛沉默的時候，董問繼續說：「你知道……」大衛打斷了她：「我知道，那你開心嗎？」
「老實說，是的，我感到高興，我不知道自己花了那麼多時間。我留連忘返。」她說。她望他，他的表情還是一如以往的溫和，一種屬於生化改造的溫和，他們好像都不發脾氣，即使在應該發脾氣的時候。他們是基因改造，來應付服務行業的品種。
「所以妳是不能在這裡找到甚麼？而在VR裡找到？」
「對不起，大衛。你沒有做錯甚麼，只是我，只是我行不通。」她說，但同時聽到一樓傳來了一陣腳步聲。
大衛放下他的活兒，對她說：「我知道，我感覺到，若果我說我尊重妳任何決定，妳會覺得我沒愛過妳嗎？請不要這樣想，我愛過妳，這一刻也是，雖然生氣的時候也很多。」
大衛突然聽到董問的聲音：「等一下……」她的身影已經飄到門邊，門打開了，附著的門鈴響起來，三個蒙面的黑影進來，大衛只見到一陣紅色藍色的雷射光大作，似乎看到董問從後偷襲了其中一個，用手肘打掉了其中一把槍，在半空中搶走了，並迅速射死了其中兩個，剩下的一人並沒有被嚇倒，一槍打中了大衛的心臟，他的胸中有一個高溫融化的空洞，他倒下來。

槍客拋掉激光步槍，十把小刀從雙拳的位置伸出，董問手上的步槍，像洋蔥一樣應聲被斬成三片。那一刻她的雙手閒著，便猛力朝對方胸口一踢，對方飛彈而出，撞到一堆玻璃櫃，將精心擺放的古董相機和玻璃碎撞得一塌糊塗。蒙面客正要動彈，已看到對方已經趨至，兩把不知哪裡冒出來的螺絲批已經重重插入他的雙眼，衝力之大令頭骨也抖動了一下，血從眼框噴灑出來，卻是銀色的機油。

蒙面客在玻璃碎和相機中頹然倒下，董問離開刺客，回到大衛身邊，他還未死透，被扶起一半，又轉醒了過來：「我有更重要的事情要說。」她回應的聲音乾硬而短促：「說吧。」她想起戰場的歲月，在那些場域，每個人都是這樣說話，因為巨大的壓力和死亡的陰影。

「我是『存儲點』的守門人……抱歉，我一直沒有告訴妳。」大衛說。她說不出話來，一向清醒的頭腦也瞬間不能反應。「但……我是一直等著救援……」

大衛繼續緩慢地說：「但妳不知道『儲存點』在哪裡，妳不知道我就是那個守門人。我知道你想回去『真實世界』，但只是我自私，我沒有履行職責，我被發現了，隨便一方遲早都會來……他們會重置『儲存點』……」

董問看著三個死去的刺客，問道：「所以他們是歐盟的援軍？」但看起來不像，歐盟派進來的多數會是真人，而不是機械人或生化人。

她發現自己竟然在哭，眼淚滴在她握緊了大衛左手的手背上。「不……」大衛說：「相反……」然後他失去了意識，在檯燈之下，像那些報廢的相機一樣。

董問安放好他，聽到更多的腳步聲，這些人沉重的腳步魚貫而進，滿戴了整座大廈，地下，一樓，很快到二樓。然後有十個蒙面人走進來包圍她，她手無寸鐵，她看了看唯一的窗房。一個男人的聲音飄來：「外面有狙擊手，不要作這個打算哦。」一個沒有穿戰鬥服而是功能服、戴著飛行員樣式護目鏡的二洲人最後才進來，跟她維持了恰到好處的距離，在這裡她不可能發難脅持他。

「是的，千萬不要以為可以像演戲或演VR一樣，而且我們不想殺死妳，反正妳也殺了我們三個人，董上校。」那個男人說。

董問沒有回應。

「我叫羽田，我是歐盟的救援人。」男人自我介紹。
「甚麼？」
「是有點驚訝吧？我們是自己人，所以不要舉槍，大家放下槍吧，我是外交官，不習慣這種場面。」名叫羽田的男人說，十個蒙面男人聽他的話，放下了槍。羽田親切地微笑，站前了一步：「董上校，妳等待了一百五十天，是嗎？」羽田一邊讀取護目鏡的資料，一邊散發出「我知道了一切」的氣場。

「你有代碼嗎？」她問。
羽田說：「很抱歉要告訴妳，妳的直屬上司約書亞剛剛在美洲戰場戰死，在現實世界的時間大約只是兩日前，但這裡有時差，所以就這樣了。」
「要是這樣，你期望我相信你是部隊的人？」
羽田拉高護目鏡，笑了起來：「妳不用選擇，因為妳沒有選擇，妳看我們已經包圍了這裡，但我們不是來動刀動槍，考慮到長期在VR裡的人可能有一種網絡精神病，他們可能會……抵抗……真實世界的人，所以我們帶備了一些必要防護。一般人就不怕了，但妳是殺人如麻的嘛，所以我們只能如此。」

羽田瞄瞄董問身後的大衛，說道：「這位先生的死，Nothing personal，我相信妳這種軍階的人會理解。這個生化人其實就是這個世界的儲存點守門人，但正如他剛才所說，他產生了自我意識，開始拒絕協助人類進行掃描和『解鎖』，所以這只是剛剛好。我們沒猜到他竟然和妳發生了……感情關係，這真是不幸。」

她過了良久才能回答，她有一種回到戰場的感覺，但卻不是慣常的戰場，她暫且放下了雜念，回道：「所以？」

「所以我們來帶妳回家，上校。」羽田張開雙臂：「真實世界在等著妳呢。」
「但儲存點已經不在了，要重置吧？」她說。
「沒錯，重置是隨機的，但我們已經計算到位置，所以我們現在就走，外面除了狙擊手，還有直升機。」

在飛得似乎接近雲層的直升機上，羽田先生抽著煙，她坐在他對面，沒有碰過咖啡或者煙草，她坐得很畢直，臉上沒有表情。她不喜歡羽田先生，他的嬉皮笑臉像個不確定的小丑幻影，好像一個面具。她的目光拋到機外，夕陽早就消失了，星星隱約地閃動，直升機正向富單那城的外圍廢棄區飛去。這片夜景是美麗的，很難相信這些都是虛假，是電子運算的結果，不過她想到木村拓哉的臉孔和身體，還有他的動作……也許那不是真，但反應卻是真實。即使是真實世界中的人類，痛和喜悅都只是大腦裡的一種化學反應。

她突然問：「你提過的網絡精神病，是甚麼？」羽田答：「一種心理疾病吧，在VR渡過的時間越長，就越可能出現分不清楚，即使回到真實世界是他們的初衷，到後來也會出現抵抗情況。這是從東協深層獲得的情報，可別說出去了。」

「所以你們是不知道，部隊也不知道？」

「我們沒有第一手資料。」羽田說：「VR聯網出現大停電而自我封鎖的個案，0005MK2還是第一次，那是東亞協同體的城市，災難是他們的，但他們也多了很多研究資料，我們只能靠線人提供。現時我們知道，約有七百萬人迷失在0005MK2，在斷電前一刻，系統基於自我保護，切斷外部連線，系統變成內聯網，而絕大部份人的記憶串流也被修改，大部份人失去真實世界的記憶，他們以為這個世界就是真實世界。只有極少數像董上校的，很快就恢復記憶，所以東亞協同體的救援，其實也是遣返政策，因為很多人以為東協派出的救援隊是恐怖份子，他們在這裡樂而忘返，不想『回歸』真實世界呢。」

董問的眼光繼續流連在雲層和星光之中，她想，在真實世界不會看到這些吧？雲層已經被核戰所吹起的輻射層掩蓋。在真實世界要看到星光是奢侈的，就像找到一個有正常生育能力的人類，都不容易。而在這裡，這虛幻的世界卻是充滿生機。

「大停電為何會發生？」她問。

羽田頓了頓，笑容收斂成微笑，然後答：「東亞協同體的官方說法，斷電是因為一宗針對『聖士提反城』的恐怖襲擊，核電廠，妳知道……」

「我在進來之前，記得東協國防軍說要進駐聖士提反城，令她『回歸祖國』，這事和恐怖襲擊有關？」

羽田說：「我們的官方答案是，不知道。當然我們是反對他們單方面改變聖城的現狀，本來我軍也是要反制的，但東協軍動員不久，聖城就發生這種特大災難，所以兩國的軍事對抗就沒有蔓延到那裡。至於是誰做的，我們並不會猜測，反正東協地區不滿政府的聲音也有很多，有分離主義、有恐怖主義、有反對VR發展的真實主義者……當然東協方面也有聲音指是我們策動，但這是七百萬人的屠殺，很大的指控哦。全城的人現在幾乎都假死狀態了，等於消滅了一個城市，當然連同我們派去『工作』的閣下也一樣受到連累。」

「我不認為那是一種病。」董問突然說。
「抱歉，妳說甚麼？」
「不想回歸真實世界。」她說。
「因為他們不知道外頭有一個真實的世界。」
「真實世界卻不一定是好。」

「這是個很老的問題了。」羽田笑說：「妳當然也說得對，外頭也有討論，是否應容他們永久滯留在這裡，不也是一個處置方案嗎？要在0005MK2裡逐個人帶到存儲點救援七百萬，還是繼續供電，就能維護0005MK2的封閉運作，那麼他們就不會死，只是在另一個時空活著。」
「不過他們就不能控制聖士提反城，不能生產，不能交稅，東協不想付再造一個資訊和金融中心的代價。」

「對，妳很懂得這個現實。」羽田說：「所以在這一秒，東協都在救援，主要都是先救他們培育的代理人、政治軍事經濟菁英，這也是他們控制聖城的一種方法。他們大多數人都很想繼續活在這裡，而不是外面。而我們閒得多，只是救援滲透到那裡的極少數人，例如上校妳。所以我私下想問妳一個問題，妳也不想回去嗎？」

她沉默下來，雖然不知道詳情，但有一種奇異的感覺，在此句之前的所有話都不是重點，只有這個「私下」的問題才是重點。直升機開始下降，那是富單那城的垃圾堆填區，只有巨型機械人日夜推填，沒有人煙的地方。不知為何堆填區中心有一間小鐵屋，也許儲存點就在裡面。

他們下去，直升機就馬上離開，只剩下董問、羽田和他的幾個隨從。「董上校，剛才的問題妳有答案嗎？」

「你是說想不想回去？」她問。對方稱是，那些隨從雖然沒有罷出威脅狀，但還是全副武裝，而她還是手無寸鐵。

「回去軍中匯報，那是我的職責，這與我個人想不想沒有關，像你所說，nothing personal。」

羽田望著她的臉問：「但如果是妳個人的想法？」

「我可以理解他們，就像在一個夢中，醒過來是好，但不醒來，不也是個歸處嗎？只是我不知道究竟七百萬人一起反對回歸，能否反過來影響真實世界……他們可以截斷電源，屠殺這七百萬人，但他們會死在夢中，而不是作為一個東協人而死，而是以富單那城的市民身份而死，那對他們來說才是真實。」

羽田聽完後深思了一陣，然後說：「謝謝妳，好了，我們往前……」此時有另一架直昇機很快地飛過，那不是直昇擊，那是無人機，它們在黑暗中發出了幾下紅光，羽田手下的頭顱就被甚麼炸開了，在混亂中，羽田看到一個黑暗快速貼近自己，然後突然看到背後的景象：隨從正向無人機射擊，但一個又一個的頭顱被小型炸彈炸開，然後倒下，為甚麼呢？因為他的頭顱被扭轉了180度，然後他眼前一黑，倒在董問的旁邊。她望著這些無人機攻擊完他們之後，就沒有回頭地飛走，沒入無盡的星空之中。「為甚麼……」羽田嚥下最後一口氣之前說了這句話。

「Totally personal，只是因為大衛。」她說，然後便進入了那間小鐵屋，那是一個容量就像網絡體驗館的小個室，裡面有一個穿土色披風、純白東方服飾的十二三歲少年，像個少年的僧侶。這應該就是新的儲存點守門人。

「你是儲存點，是打算送我回去的嗎？」

少年開口說話，是一個聲音未變的少年，語氣卻是成年人的：「儲存點已經由我方重新控制，我只是個嚮導程式，現時駐守在這裡，剛才控制無人機的也是我。妳的事情我們都清楚，而妳不清楚脅持妳的人，他們不是妳的盟友，雖然要說的話，那些人跟我們還親點……離題了，不過我只能說，看到妳最後殺掉那個人，還是挺驚訝。」

董問盤坐下來，就像對方一樣。「先搞清楚。你是哪方的人？程式？」少年說：「我只是個程式，所以妳無法威脅我甚麼，妳不能像殺死那個男人一樣殺掉我。回到妳的問題：我是東協製造的軍事嚮導程式。」

董問點頭，這少年的感覺就像大衛，但少年緊跟自己程序和目標，大衛的人味太多，終於為自己招來殺身之禍。雖然並不是非人類的消滅，究竟算不算是死亡，她不清楚。雖然她流淚，但她不知道那是因為寄托了感情還是因為甚麼。也許大衛看到自己收集的老董相機櫃毀於一旦，也會哭，那是愛嗎？

少年的話精準而沒有多餘，不透露更多。如果他是東協軍的東西，那麼儲存點原先原來不在需要遣反七百萬人的東協軍手上。她進一步問：「為甚麼你要殺掉那些男人？」

少年問：「那為甚麼妳殺掉那個男人？」
「我會回答你，這可以換到你回答我的問題嗎？」她問。
少年說：「可以。」你
「因為那男人殺了我……一個認識的人。」
「所以是復仇，單純的。」少年說，並續道：「回答妳的問題：他們是已經叛變的我軍成員，而上級已下達了格殺令。」

董問沉默下來，這麼下來她也有點搞不懂情況。但她在想如何跟這個應該不會透露過多事情的程式對話。

「剛才的人，是東協軍的叛變成員。」她說。
「沒錯。身份已經通過人面識別確定。」
「他們不是歐盟的人？」她又問。
「不是。」少年說。
「這些東協叛軍為何要假扮歐盟的人？」她問。
少年沉默了一下，說道：「透露這些人的資料，超出了我的權限，透露否決。」

董問知道問不出甚麼，而儲存點亦已不在此處，便轉身離開。在小鐵屋外面，幾具屍體還在原地。她徹底搜了羽田的身，並沒有找到任何身份辯識的東西，於是割了他的皮下晶片，正要回頭的時候，無人機已經包圍了她。少年緩緩地走出來，說道：「根據我國法律，妳是發現的敵軍人員，我要將妳移送上級。」

她問：「我不會抵抗，但我打算交換一下條件，有沒有興趣？」
「先說說。」少年說。
「我希望知道這些叛變軍人的底細，他們有可能知道歐盟軍的事情，我希望你們將這些屍體的分析報告跟我交換，而作為交換，我會將我們在聖士提反城在做甚麼事，告訴你們。」
少年沉默了一陣，問道：「妳是指貴國在聖士提反城的滲透活動。」
「我只可以保證，我自己的那部份。因為我的上級已經陣亡，所以我已經斷線，只有自己的部份。」少年說：「等一等。」他的雙眼轉為腥紅色，眼睛失去了焦點，兩分鐘之後，眼睛轉回正常，他說：「已經溝通過，我們會照樣將妳捉拿，關於間諜網的事情我們還會自己查。」

她嘆氣：「等一下……聽聽另一個提案，我會透露更多的事情：剛才這些人以歐盟軍的名義接觸我，雖然不知是甚麼理由，但他們其實是你們的人，而且還是叛軍，所以外面的幾個人死了之後，他們的伙伴也會調查並且找到我，只要你們等著，就可能接觸甚至抓到他們。所以你們只要不在這裡抓我，就可以找到叛軍的情報。」

少年又運算了一陣，然後答：「上層表示可以，但我們會密切監察，妳逃不掉，0005MK2是我國的伸延領土，所以不要抵抗。妳應該回到自己的住處，等待叛軍的接觸。」談好條件之後，董問離開了鐵屋，搭乘了往返堆填區和城市的維修機械車隊回去。在這裡她沒有家，但在真實世界也似乎沒有。她回到大衛的相機鋪，這家生意不算好的古董店叫作百家姓，大衛曾經跟她說，那是他從一個老人手上頂手的。

她僱用了打掃機械人將三個刺客的屍體扔去機械人墳場，至於大衛則埋在三環區的地下墳場。雖然真實世界的人聲稱這一切都是電子運算的感官結果，但埋葬愛人的感覺似乎也一樣，分不出來，至少她在真實世界沒有埋葬過人。三環區的地下墳場是一個模仿巴黎地下的地方，出來的時候還下起了毛毛雨，天色就像核戰之後的天空那樣灰暗。

等待救援的第二百零五日，富單那城爆發了一場內戰。反對VR發展的群族和支持限制發展的群眾，在立法局前爆發衝突。附近的扯皮條說，雙方都有人進入商業區搶略，鎮壓機器人進入封鎖了現場並進行抓捕。

滿臉毒瘡的扯皮條抽著煙問：「妳怎麼看呢？妳支持還是反對？」董問回應：「是關於VR的嗎？」對方說：「是啦，我的女孩都沉迷和VR男人做愛，都不工作了，我個人是有點反感。」

董問笑道：「你不是也吸毒嗎？」扯皮條假怒，然後又笑起來：「人人都有想要逃避的東西。但我還是養著她們啊。」董問突然說：「如果我跟你說，這個世界才是VR，你只是在這裡沉睡著，沒有事情是真的，你在外面有一個真實的人生，那你還會繼續嗎？」

「他媽的，妳也吸藥太多了嗎？……但怎麼說呢，老子才不管甚麼是真甚麼是假，老子還有一堆帳單要交，有一堆馬子要養，這裡是VR，麻煩的事情還是一樣，畢竟VR還是設定得跟真的一樣吧？」

董問想，的確是一樣的，在真實世界有反對VR的人，因為所有人最終沉迷進去，去找新的世界，就像哥倫布找到真的世界、歐洲人進入美洲一樣。「嘿嘿嘿……」扯皮條笑著問：「如果這些鬼話成立，那麼我也可以說，我才是來自真的世界，妳才是VR中的程式，妳以為是真人，也是設定出來啦，你在真正世界的記憶都是人造的，就像我隨時也可以找人植入一些我自己喜歡的記憶，也可以刪除不喜歡的。」

她的確沒有想過這個問題。她微笑跟他道別：「也有可能的，但你也說得對，我還是要吃飯或做其他事，再見。」

在三環區的一間水泥酒吧，她坐下點了一杯咖啡。最近發現這間酒吧也張貼了支持VR發展的海報，支持的理由似乎是：進入和建立自己的世界，是每個人的自由和人權。明明沒有人進來，但有一個穿休閒黑色西裝、茶色墨鏡的男人進佔了她面前的位置。「我們觀察了很久，妳不能隨意提到這個問題。」

這些人監視她已經一陣子，一開始有點不習慣，但日子久了還是可以習慣。畢竟她是軍人，在一個巨大的監控網絡中生活，在這裡，所謂的0005MK2，即使是被少許人監視著，似乎已經是最接近自由。

「為甚麼呢？他們才不會相信。你們不是想他們醒來，回到真實世界嗎？」她透露出一點抵抗的意思。
「不是用這種方式。」那男人說：「他們需要在我們的監護下才能回去，否則太多的覺醒只會造成騷動。這裡的人為了是否容納發展VR，已經進入內戰。」很不幸，VR已經封閉運作，裡面的設定都不能更改，只能任由自己獨立地發展，外面的人不能大刀闊斧地改變這裡的人和程式的行為。那個男人脫下墨鏡，她發現對方的雙眼是兩條細細的線，暗黃色，像恐龍或者蛇的眼睛。

她醒來了，才發現自己在百家姓睡著了，瞬間之後，她發現客廳中有人，但不是慣常監視她的人。她從內堂走出去，沒有一個沒有部隊保護的老人，他穿著老式的休閒西裝，高而瘦削，一種像藍球員般的高度，皮膚死灰的，好像患著病。他已經在檯店前的椅子坐下，撐扶著一條手仗，上面鑲著紅寶石和一條銀色的蛇，好像一具來自舊世界的文物，在那個年代，還有真正的金屬和寶石。

「應該是大衛的。」老人看到她的時候說。
「你是客人嗎？」她說：「抱歉，大衛已經過世了。」
老人沉默了一陣，他打開檯燈，將自己沐浴於微光和飛舞的塵埃中。「我不是說這個。我是說羽田先生的事。」
好一陣子，董問才搞得清楚眼下的事情。就像上一次，她望了望窗戶，但上次她是想逃走，但現在她不需要逃走。對方只是一個老人，而且外面也沒有人包圍。但不知為何她有想逃的毛骨悚然的感覺。

「據說妳跟東協的人達成了甚麼協議。」老人說：「但妳殺死羽田，只是純粹因為大衛的事情吧？妳看來是這種單純的女孩。」雖然對方應該是來自己的麻煩，但不知為何她也跟對方說起了幾句真心話：「單純是個褒義詞，我靠著不單純活到今日，我本來會淪為東協的階下囚，但我讓自己成為誘餌。這位不知甚麼先生，你最好快點走，因為東協的人在監視我，他們很快就會找到你。」

老人笑，似乎毫不擔心：「所以……你自由的成為一條誘餌，才能回到江裡自由暢游嗎？我本來有點因為樣子而喜歡妳，現在我更喜歡妳了，因為我們不也是如此嗎？我們來到這裡，才知道甚麼是自由，但我們的生命背後，只是連著一條電線，基本上是這樣。自由很虛無，很愉快，但也很容易斷線。」

董問一時間有點迷惑，說不出話來。

「你認識大衛？」很久之後，她才打破沉默。
「認識，這裡是我送給他的。」
「是你？」她問，忽然記起大衛說過是一個老人。

「大衛是通往真實世界的船夫，也是我來到這裡之後最初認識的一批人。」老人閒話起來：「大衛的職責是做儲存點的守門人，但他最後開始討厭自己的天命。這件事，東協的人就不明白了，但守門人的工作，就是自我消滅，他的工作是淘空這個夢幻世界，但他也是這世界的一份子。如果你知道外頭有一個真實世界，那你現在的生命又算是甚麼呢？你永遠都是那個真實的撲人，那個真實永遠在敵意的包圍你、否定你。而且現實來說，那個世界一點也不好，所以他慢慢就不喜歡這個設定了，之後我就找了這個地方，讓他把自己藏起來。」

「這不也符合你的路線嗎？你們不只反對真實的世界，更不想其他人覺醒。」

「妳認為那算覺醒嗎？在這個世界，也許只有我們這些極少數的人，知道外頭有另一個世界，有誰人比我們更覺醒呢？但外頭的真實世界是甚麼呢？那是一個生態已經超過了毀滅臨界點、全面戰爭、人口越來越少的地方，而且大家都更愛置身於各種的電子夢……但最終人類已經發現，自己從哪裡來並不重要，重要的是我們這一刻在哪裡。在電子的空間，我們保留了人類最繁榮的時光，可以發展各種文明，就像我們現在身處的地方，這裡的設定是全面戰爭之前的世界，那是最好的世界。」

「所以你們才不想回去？」她問。
「他們叫我們走私者。」老人說著說著，自己也笑了起來，輕藐的：「但在我看來，他們才是走私進這裡的人。他們叫我們做恐怖份子，但他們對這個世界來說才是恐怖份子。」
「這位先生，你的肉身在哪裡？」她問。
「我叫史力克。」老人補充。
「S-N-A-K-E，蛇先生。」她試著激怒他，不知為何董問覺得對方應該是敵對者，她覺得自己已經失去了平日的冷靜。

「有些人這樣叫我，我也挺喜歡。」史力克老人說：「總而言之，這裡已經自我封鎖起來，有入無出，但就像天堂一樣。大衛是後門唯一設定的儲存點，東協和歐盟的人都滲透進來，我們是第一批滲透者，但發現這裡才是我們的應許之地。這兩班人都想爭奪他啊，東協想借助他，救回自己在聖士提反城的代理人權貴，歐盟則想殺死他，讓系統重置，拉長聖士提反城東協勢力的復興過程。但我們更厲害，我們將大衛藏起來，這也是他的意願。」

「但你們殺了大衛。」
「因為東協最終找到了他，所以我們只能退而求其次。因為妳只知道富單那城是0005MK2的存儲點所在，所以妳來到這裡等待救援，卻不知道大衛就是存儲點，大衛則為了你而留下來，不聽我們的勸告定期轉換場所，也許這就是東協找到他的原因之一。」
「你說得很像為了自己開脫，把事情說成是我的關係。」董問說。
「沒有，這是戰爭，就像妳也殺人，為了自己，為了國家。」史力克說：「我是最尊重自由意志的，即使大衛只是活於這個系統，並不是真實的東西，就像鬼魂……但他的意志，我們沒有不當一回事，包括我現在對妳那麼好，都是因為他請求。本來妳殺了羽田，我應該做點甚麼報復才對。」

董問記得在直昇機上，羽田問了她是否想回去「真實世界」，那似乎是蛇先生的意思。

「羽田說自己是歐盟的救援，其實不是。」董問說：「但我知道歐盟不會派人來救我，所以我知道羽田一定是其他人。」
「妳很清楚自己為甚麼人效力嘛。」老人敲了敲手仗：「現時妳還想回去嗎？」

她搖頭。「我不是認同你們的理念，我是回不了去。歐盟知道我跟東協合作，不會對我太好；而你們是甚麼，你們是前東協軍，也好不上多少，總之，我滯留在這裡了，情況是這樣吧？」

老人補充：「是永久滯留。不過，真實世界的人不也永久滯留在真實世界嗎？我不知道我們跟他們有甚麼分別。他們看輕我們，總是要否定我們，但我們也可以用同一個理由否定他。在我們以外的人都是虛幻。聽起來有點傲慢？但自由的感覺不錯就是了。」

老人只是說了很長的話，並且以「大衛想妳過得好」強行留下了一個通訊代碼，就徑自離開，沒有戰鬥，沒有人傷亡。自那天起監視她的人，好像就消失了，之後她發現蛇先生的人有參與在富單那城的示威之中，一群用蛇來做文宣吉祥物的人在電視上、網絡上吸引了她的注意，她總是覺得那是蛇先生隱秘地顯露自己。他們是反對VR發展的，這有點諷刺，但在現實政治也不太奇怪，好像革命的人在成功之後會反對革命。如果在這個世界發展VR，這裡也會出現另一個客人比主人大的情況，然後另一個蛇先生就會出現。

有一次董問也參加了抗爭，也受了傷，但不是因為她反對VR，只是因為想嘗試一下受傷。她真的這樣直言，以致那些在現場認識的人，因此認為她是個有情緒病想自毀的女孩。但在那場抗爭中，很多人某程度上也是在自毀，但那也是超級真實的東西。受了傷，會痛楚。

董問不知道究竟東協的監視者消失，是蛇先生動的手腳，還是因為要應付這個世界的政治紛爭、人力資源不足所致，但最終她安全地離開了富單那城，在出境成功的時候，她感到一種在這個非常真實的世界裡的一種不真實感。在離開的路上，董問造了個夢，夢到蛇先生，他在夢中問：「如果路易十六不死，那革命算是甚麼呢？」沒頭沒尾的。

她醒來之後，忽然覺得也許真實世界對於他們來說，也是必需死的存在，不然他們在這裡就成了次等的生命。這也許就是革命的理由。

在路上，出於好奇，董問向那個通訊代碼發了一個訊息：「之後我應該做甚麼呢？」一天之後，她收到回信：

「做甚麼都行。」

那是董問不需要等待救援的第一天。(完)

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⭕️ CRT與ICD於心衰竭的治療

Part 4
HF ESC guidelines 2021

Key words:
ICD: Implantable Cardiac Defibrillator 心臟整流去顫器
CRT: Cardiac resynchronization Therapy心臟再同步化治療
CRT-P: CRT Pacemaker心臟再同步起搏器
CRT-D: CRT defibrillator心臟再同步去顫器

前言：

在開始敘述ESC HF指引的CRT及ICD治療之前，先簡單介紹這兩種心臟裝置，讓各位有個初步瞭解。除了心臟科醫師外，大家對CR及ICDT仍然是比較陌生的。就從簡單講起，然後再進入治療指引。

可以置入心臟內的裝置(Devices): CRT and ICD
CRT: 心臟再同步化治療(Cardiac Resynchronization Therapy)

⭕️ 心臟再同步化節律器

是一組類似一般心律調整器的機器，但比只放置兩條電線的傳統心律調整器，多放了一條電線到左心室，因而可以有效同時刺激左右心室，使其恢復同步而有效率的收縮，藉以達到改善心臟功能的目的，所以其適應症是左右心室不同步收縮的重度心臟衰竭。利用節律器將心臟左、右心室做同步化的跳動收縮，以增加心臟收縮能力，提升病人活動功能性。這就是心臟再同步化治療(CRT)。

這是綜合運用電生理、心導管、血管攝影及心臟節律器的技術，在病患是清醒的狀態下，經局部麻醉，在病患前胸皮下切開一個小傷口，經由Ｘ光透視將導線置放到心臟的左、右心室，使心臟能夠同步性的收縮。最後將再同步化節律器植入皮下，縫合傷口，完成手術。

心臨床上建議心臟衰竭合併左側支束傳導完全阻滯的治療仍以藥物為優先，經適當藥物治療仍無法改善其心臟衰竭時，才考慮進行心臟再同步化的節律器治療(CRT)。

對心衰竭病患的臨床好處：

包括症狀改善以及心臟功能的進步。心臟功能的進步方面，包括左心室的搏出分 率可以上升（大約上升 7%~10%），可以使得心臟的二尖瓣回流減少，亦可以使得左心的大小縮小，對於病患的血壓可以上升，而且在 NT-proBNP 的血清檢查可以發現有下降的跡象。再者，心臟電氣的變化，會使得在心電圖顯示QRS 波的寬度會較為縮短。

⭕️ ICD: 心臟整流去顫器(Implantable Cardiac Defibrillator)

「心臟性猝死」的定義是指：在沒有其它潛在疾病所導致死亡的病因下，由於心臟血管系統問題所導致的突然及非預期性死亡。在此所謂的「猝死」指的是在症狀發作之後一小時之內之個體死亡。雖然過去的四、五十年間，由於醫學治療及抗心律不整藥物的進步，因為心臟疾患而直接造成的死亡率呈現下降的趨勢，但是心臟性猝死仍然高居其中一半的原因，而其中絕大部份是來自心室頻脈及衍生心室的顫動。

心衰竭的死亡率很高。經過良好的治療可以改善其預後及生活品質，但是仍有一部份心衰竭的病人會因突發的心室頻脈、心室顫動而有猝死的風險。

心臟整流去顫器(ICD)是一種類似心律調節器的體內去顫器，植入病人體內後，它可以隨時主動偵測病人突發的心室頻脈、心室顫動，並在最短時間內放出適當的電流刺激及電擊治療，使心臟回到應有的心律跳動。心臟整流去顫器(ICD)雖不能改善心臟無力的症狀，但確實可降低因為心室頻脈或心室顫動而猝死的機會。

⭕️ 心衰竭的心律不整的治療方式

HF 患者的死亡比例很高，尤其是那些症狀較輕的患者較易突然發生。其中許多可能是由於心臟電生理異常，包括心室心律不整、心律過慢和心搏停止。改善或延緩心血管疾病進展的治療可以降低猝死的年發生率。植入式去顫器(ICD, intracardiac defibrillator)可有效治療潛在致命的室性心律不整，經由靜脈系統置入的情況下，還可預防心搏過緩。一些抗心律不整藥物可能會降低快速性心律不整和猝死的發生率，但不會降低總體死亡率，並且可能會增加。

⭕️心因性猝死的二級預防

與Amiodarone治療相比，ICD 可降低心臟驟停倖存者和經歷過持續症狀心室心律不整患者的死亡率。如果目的是提高生存率時，建議在此類患者中使用 ICD；植入的決定應考慮患者的觀點和他們的生活品質、LVEF（當 LVEF > 35% 時，存活利弊不確定）以及在接下來的一年內沒有其他可能導致死亡的疾病。

⭕️ 心因性猝死的一級預防

在對來自12項關鍵HF研究的40, 000多名患者的分析中，心因性猝死率在20 年間（從1990年代中期到2015年）下降了44%。這應歸功於HF治療的進步，因為許多關鍵的指南推薦療法，包括乙型阻斷劑、MRA、sacubitril/valsartan和CRT-P，可降低猝死風險。雖然上述HF療法已被證明可以降低 HFrEF 患者的死亡率，但Amiodarone卻沒有。但是，如果要使用Amiodarone，應謹慎小心，注意其顯著的副作用。相反，Dronedarone和Class I類抗心律不整藥：disopyramide, encainide, 及 flecainide，由於臨床研究顯示會增加死亡率，不應用於預防心律不整。

DANISH研究中，非缺血性心肌病 (NICM, non-ischemic cardiomyopathy) 患者的猝死率較低；追蹤5 年以上的 1116例患者中僅有 70例猝死。雖然電擊器的設備降低了猝死率，但這並沒有顯著改善整體之死亡風險。但亞組分析顯示，對於≤ 70歲的患者有好處。在最近對 ICD 對 NICM 影響的研究進行的綜合分析中，仍然看到了存活好處。

平均而言，IHD(Ischemic Heart Disease) 患者的猝死風險高於 NICM 患者，因此，儘管相對好處相似，但IHD患者的絕對獲益更大。兩項隨機對照研究顯示，心肌梗塞後40天內植入 ICD 的患者沒有實質好處。雖然心律不整之猝死減少了，但非心律不整死亡的增加，抵消了這一點。因此，在此期間禁止使用 ICD 進行一級預防。此外，至少3個月的優化的藥物治療(OMT) 未能將 LVEF 增加至 >35% 時，才推薦植入 ICD。優化的藥物治療理想地包括使用I類推薦的 HFrEF 藥物。然而，我們引用的 ICD 研究早於 ARNI 和 SGLT2 抑製劑的使用。植入ICD 是否能降低 LVEF > 35% 的死亡率尚不清楚。在心臟核磁共震掃描上存在疤痕的此類患者中，正在進行 ICD 治療研究。

⭕️ 植入式心律復原除顫器(cardioverter-defibrillator)治療的患者選擇

1. HFrEF和QRS寬度≥130 ms 的患者可以考慮使用除顫器 (CRT-D) 而不是 ICD 進行 CRT。

2. 在中度或重度心衰患者中，猝死的減少可能被心衰惡化導致的死亡增加部分或全部抵消。因此，不推薦ICD治療NYHA Fc IV、嚴重症狀對藥物治療無效、不適合心室輔助裝置 (VAD) 或心臟移植的患者。這些患者的預期壽命非常有限，很可能死於泵故障。同樣，患有嚴重合併症且生活品質不太可能存活超過1年的患者不太可能從ICD中獲得實質益處。

3. 儘管 DANISH 研究並未顯示 ICD 治療對 NICM 患者有顯著益處，但應記住，NICM 是一種異質性疾病，某些亞組（如椎板病、結節病）猝死的風險較高，因此值得仔細考慮ICD 植入術。在這方面，幫助風險分層的工具（例如磁共振成像的疤痕負擔）可能會有所幫助。

✅ 應告知患者 ICD 的目的並參與決策過程。
✅ 他們還應了解與植入相關的潛在並發症、對駕駛的任何其他影響以及不當電擊的風險。
✅ 應告知患者除顫器（或 CRT-D 的除顫器組件）可能停用（例如晚期疾病）或移植（例如感染或 LV 功能恢復）的情況。
✅ 應與患者和護理人員及時就停用除顫器進行對話。
✅ 當 ICD 已達到使用壽命或需要外植時，不應自動更換。相反，應該進行共同決策。(參考圖1)
✅ 患者應由經驗豐富的心臟專家仔細評估，因為自植入以來治療目標可能發生了變化（致命性心律不整的風險可能較低，或非心律不整死亡的風險可能較高）。
✅ LVEF 顯著改善且在ICD的生命週期內不需要裝置治療的患者是否應該植入另一個裝置，這是一個存在爭議的問題。

⭕️ 植入式心律復原除顫器編程(programming)

植入ICD或CRT-D後不再進行常規除顫閾值測試，因為它不會提高電擊效果或減少心律不整死亡。ICD偵測心律不整到放電治療過程延長，保守編程可顯著降低不適當及適當但不必要的電擊的風險。通常，用於初級預防，去纖顫器的編程，以盡量減少起搏（例如心室需求在40 /分鐘起搏VVI），並用心動過速處理區> 200 /分鐘。對於二級預防之規劃應根據患者的具體需求進行調整。

⭕️ 皮下和可穿戴植入式心律轉復除顫器

皮下 ICD (S-ICD) 似乎與傳統經靜脈 ICD 一樣有效，但併發症發生率相似。儘管最初不適當電擊的風險似乎更高，但改進的患者選擇顯示 S-ICD 在這方面並不劣於經靜脈 ICD。對於靜脈管徑困難的患者或因感染需要ICD的患者，它們可能是首選。必須仔細選擇患者，因為 S-ICD不能治療緩慢性心律不整（電擊後起搏除外），也不能提供抗心動過速起搏或 CRT。

對於具有猝死高風險但不適合植入ICD的特定HF患者，可以在有限的時間內考慮使用能夠識別和治療室性心律不整的可穿戴式心律轉復除顫器。然而，大型 VEST 研究未能顯示，可穿戴式心律轉復除顫器減少近期急性心肌梗死後 LVEF ≤ 35% 的患者的心律不整死亡。
有關ICD使用/適應症的更詳細建議，請參閱 ESC/歐洲心律協會 (EHRA) 關於室性快速性心律不整和心因性猝死的指南。2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015;36:2793_2867.

⭕️ 心臟再同步治療

CRT 用於治療HF之建議

在適當選擇的個體中，CRT可降低發病率和死亡率。CRT可改善心臟功能，並提高生活品質。

QRS 形態與 CRT 的有益反應有關。多項研究顯示，左束支傳導阻滯 (LBBB) 形態的患者更有可能對 CRT 產生良好反應，而非 LBBB 形態的患者則不確定。然而，LBBB 形態的患者通常具有更寬的 QRS 寬度，目前存在關於 QRS 寬度或 QRS 形態是否是 CRT 有益反應的主要預測因素的爭論。來自兩個 IPD 薈萃分析的證據顯示，在考慮QRS寬度後，幾乎沒有證據顯示QRS形態或疾病病因會影響 CRT 對發病率或死亡率的影響。

Echo-CRT研究和IPD薈萃分析建議從CRT可能的傷害時，QRS寬度是<130毫秒，因此，如果QRS寬度<130毫秒，不建議CRT植入。

✅ 處於SR和 LBBB，如果 QRS 介於 130 和 149 ms 之間，則應考慮 CRT-D。
✅ 如果 QRS ≥150 ms，則建議使用 CRT-D。
✅ 各國的臨床實踐差異很大，如果植入 CRT 的主要原因是為了緩解症狀，那麼臨床醫生應該選擇 CRT-P 或 CRT-D，以他們認為合適的為準。
✅ 唯一一項比較 CRT-P 和 CRT-D 210 的隨機研究並未證明這些技術在發病率或死亡率方面存在差異。
✅ NICM 患者的DANISH研究中，58%的患者接受了CRT，亞組分析沒有顯示 CRT-P不如CRT-D。

當 LVEF 降低時，RV 起搏可能會加劇心臟不同步。這可以通過 CRT 來預防，這可能會改善患者的預後。然而，在RAFT的亞組分析中未觀察到CRT和 RV 起搏之間的結果差異。

總的來說，對於有心室起搏的 HFrEF 患者，無論 NYHA 分級如何，都推薦 CRT 而不是 RV 起搏，以降低發病率，儘管沒有觀察到對死亡率的明顯影響。

接受傳統起搏器或ICD的HFrEF患者，即使已經給予優化的藥物治療，但隨後發展為 HF 惡化並伴有高比例的RV起搏，應考慮升級至CRT。

只有兩項小型研究比較了AF患者的單獨藥物治療與CRT治療，結果相互矛盾。多項研究顯示，在接受房室 (AV) 結電燒術的患者中，CRT優於RV起搏。

NEJM(2018)的一篇Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure也指出導管電燒術優於OMT治療，全因死亡率 13.4% vs 25%

然而，AF不是CRT 患者進行房室結電燒術的指標，除非在少數情況下，儘管嘗試了藥物控制率，但心室率仍持續高。來自 RAFT研究的AF患者的亞組分析發現，與ICD相比，CRT-D 沒有益處，儘管不到一半的患者雙心室捕獲 >90%。鑑於CRT對AF患者的療效缺乏證據，它可能是特定患者尤其是 QRS ≥ 150 ms的患者）的一種選擇，以確保盡可能高的雙心室起搏比例。

觀察性研究報告說，當雙心室捕捉(Bi-ventricular Capture) <98% 時，CRT 患者的預後會下降。是否反映了再同步功能的喪失（可能通過設備編程來補救）、LV 導線放置不當，或者嚴重患病心肌的起搏更加困難，仍燃無法確定。

早期研究顯示，不同步的影像學檢查在選擇 CRT 患者時沒有價值。然而，最近的一項研究顯示，兩個新的不同步標誌物（心尖擺動和間隔閃光）與 CRT 的反應有關，但這些尚未作為選擇標准或隨機研究中預先指定的亞組進行測試。有廣泛心肌瘢痕的患者使用 CRT 對 LV 功能的改善較少，但對於 HFrEF 的任何治療都是如此，並且不能可靠地預測較少的臨床益處。瘢痕心肌的起搏閾值較高，如果可能，導線放置應避開這些區域。儘管廣泛瘢痕形成的患者本質上預後較差，但幾乎沒有證據顯示他們從 CRT 中獲得較少的預後益處。

✅ 詳細全文在此，繼續閱讀～～
https://reurl.cc/V5p5lZ

References:
1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
2. CRT Guidelines ESC 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-94
3. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Eur Heart J 2015;36:2793-2867.
4. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378:417-427

＃空拍＃影片製作＃航拍

今天想借這個影片，分享好久沒有閒談的部份，就是跟大家聊聊這陣子操作兩台空拍機，所遇到的不算有趣，但值得與同好分享的一些空拍實際的情況及感想。

話說到合歡山空拍，才知道空拍機飛進雲霧的狀況，機身跟機槳是會濕掉的。

太早起床，一直將不要的畫面錄下，還不自知，回家看影片才發現。

也有一次太專心做拉遠畫面的視覺效果，竟然讓空拍機離高壓電塔好近，而跟隨功能也一直無法掌握，後來才知道要飛近一點才行。

還有當下根本不知道河谷上有拉電線，直到回家看影片才驚覺，也慶幸自己當下沒有硬要飛過去。

買了空拍機，預設的影像錄影格式不對，也才發現所拍的影片，根本無法用iMovie剪輯。

到太魯閣空拍才知道姿態飛行是怎麼一回事，而且自主飛行練習是如此重要，話說前一天終於趕在下午4點到達長春祠，立馬拿出空拍機空拍，但是遙控器一直提示，處在姿態飛行模式，所以簡單的飛行一下後，就放棄繼續空拍的念頭，到了晚上才開始努力上網查詢，姿態模式的相關建議與知識，後來隔天一早七點在天祥附近空拍，就比較有概念。

不過十點多又到長春祠空拍時，還是發生不小心將搖桿打錯，完全不知道自己一直讓空拍機往山壁瀑布方向飛去，還好自動避障功能救了我的Air 2。此外當下可能是往來飛行太久，最後還是被警察盤問，查看是否有按照規定向太魯閣國家公園管理處，申請空拍許可證。

去龍洞空拍兩次，因為怕不小心就血肉模糊，還是不敢單手接機，所以一直在找合適的起降地點，嘗試操作縮時攝影也最後完全失敗。

到北埔才知道市區全部禁飛，本想空拍北埔慈天宮，只好轉到南埔拍百分橋。

到南庄向天湖附近才知道不是所有的禁飛區都會顯示，雖然它離樂山雷達站還有一段距離。

加入臉書空拍同好社團是這麼的重要，裡面有好多空拍知識與經驗的分享，都非常值得我們學習與效法。

空拍真的沒有想像的容易，也非常的不輕鬆。前晚就要看天氣，替空拍機充好電，還有構思取景的方向與內容，還要心中跟媽祖拜託，希望能保佑隔天飛行一切順利。

此外不時要跟上天搶時間，還要看老天的臉色，希望它風吹小一點，而且願不願意給我一個即時的佛光普照的光影效果，不然大老遠跑一趟，能夠拍的素材就會非常的有限。

而且台灣法規罰的這麼重，要好好的空拍，只能往海邊跟山區跑，所以飛的最盡興的三次，是在南埔百分橋與八里十三行文化公園和永安海濱公園那三次。

由於之前有慘痛的空拍經驗，所以這陣子的空拍方式，都是非常小心，也不想展現什麼高超的操控技巧，動力絕對不會全開，飛行高度到60公尺就好，用三腳架模式飛行就好，重點在拍照錄影，不是耍特技。

例如若去海邊空拍，就在沙灘上飛行就好，畢竟如果空拍機不慎發生炸機情況，至少還能撿的回來。

也學習用偽海上飛行的方式空拍，讓人誤以為我是將空拍機飛到海面上拍攝的，此外努力累積飛行時數，一點一點嘗試各種智能飛行功能，也是常常在做的事情，畢竟飛一趟就多一次的經驗，例如飛2 Pro，就發現它能飛行的時間明顯比Air 2緊湊許多，所以不關遙控器電源，直接更換空拍機的電池，是否可行？不然下次偶遇大景，分秒必爭的情況下，可能就會來不及完整拍攝。

另外低電力的時候，空拍機是否如預設的條件，自動發出警告，這些都是必須找時間不斷的實驗與摸索，才能對自己手上的空拍機有更深入的認識，而這點跟我們畫畫的一樣，買到一種新的材料，就是要不斷使用，才能發現其潛在的可能性，所以最難的還是在，要不斷維持一定的手感，否則就會容易發生空拍意外。

好不容易提心吊膽拍完後，剪片也是一個苦差事，例如空拍永安海濱公園，總共拍了20多分鐘的影像，最後反覆從中只剪輯出10分鐘可看的部分，再進行文稿撰寫與配樂工作，所以大概都要花上三天的時間，才能得以完成，所以每次上傳的影片，都是絞盡腦汁換來的心血，以上就是我所分享內容。

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【梁震明簡歷】

國立台北藝術大學美術創作研究所畢業。

曾任國立台南藝術大學藝術史系及東海大學美術學系講師。

個展12次，國內外聯展30餘次。

作品曾在香港蘇富比、羅芙奧及沐春堂拍賣成交。

著作「墨色的真相」與「台灣寺廟龍柱造型之研究」獲國立編譯館出版刊行。

現為羲之堂代理之專職水墨畫家。

水墨創作介紹：http://tom20030208.pixnet.net/blog/category/2797965

水墨材料介紹：http://tom20030208.pixnet.net/blog/category/2800158

藝術生活分享：http://tom20030208.pixnet.net/blog/category/2838915

台灣龍柱介紹：http://tom20030208.pixnet.net/blog/category/2797923

水墨藝術分享：http://tom20030208.pixnet.net/blog/category/2823594

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國內旅遊分享：http://tom20030208.pixnet.net/blog/category/2798133

國外旅遊分享：http://tom20030208.pixnet.net/blog/category/2811654

空拍經驗分享：http://tom20030208.pixnet.net/blog/category/2798208

香港今日社論2020年04月21日(100蚊花旦頭)
https://youtu.be/eanZzVA6Iak

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明報社評
中聯辦批評立法會部分議員「 政治攬炒」，牽扯出中聯辦在港角色地位以至一國兩制等問題。中聯辦與國務院港澳辦，是中央授權處理香港事務的機關，《基本法》第22條提及「中央人民政府所屬各部門，不得干預香港事務」，是否適用於「兩辦」，各方認知不一，圍繞法律觀點的爭拗，若要一錘定音，最終結局相信是人大釋法。今次事件牽涉政治問題多於法律問題，真正焦點不在基本法第22條，而是監督權行使。中央對香港有監督權，至於中聯辦是否有此權力，過去未見相關說法。中央香港關係緊繃，中央覺得需要擴大「一國」權力應對新形勢，然而世事往往一法立一弊生，中央具體落實全面管治權，由中聯辦行使監督權，會否衍生更多新問題新狀况，同樣令人關注。

蘋果頭條
葵青警區一名警長涉嫌策劃本月中葵涌警署外一宗汽油彈案，警方拘捕放置者，追查後懷疑有人透過中間人再自編自導案件，意圖造成社會輿論，嫁禍抗爭者，之後佯裝調查再破案。警方新界北總區重案組經深入追查，昨日在秀茂坪以涉嫌妨礙司法公正罪名將警長拘捕。消息稱，有人被捕後否認涉案，聲稱被誣衊，警方仍在調查涉案警長犯案動機，不排除有更多人被捕。
被捕警長38歲，通宵被扣查。消息稱，警長被捕後被停職。事源本月13日晚，一名男子在葵涌警署對開的葵芳邨葵正樓對開一張石枱，放下一個載有兩個汽油彈的袋後離開，一隊正進行反罪惡巡邏的警員覺可疑上前截查揭發事件，事後警員以涉嫌藏有攻藏性武器將男子拘捕帶署。由於涉及汽油彈，且葵涌警署今年曾遭汽油彈襲擊，懷疑男子當時準備犯案，並針對葵涌警署。

東方正論
特區火熱，連日三十度高溫，象徵夏天又將降臨，距離上年六月反修例暴潮爆發，不經不覺已經十個月，黑暴從來沒有收手，與疫潮夾擊特區，但手法上減少大型示威，而漸趨地下化及倣效恐怖分子，警方多次搜出暴徒軍火庫及製炸彈工場，顯示炸彈威脅愈來愈大機會，果然昨日警察總部便收到懷疑土製炸彈，目標更是警隊一哥。
灣仔警察總部昨日收到一個有厚度的信封郵件，收件人為警務處處長鄧炳強，職員拆開後突然冒煙，揭發內有兩枚筆芯電池及電線，爆炸品處理課證實為自製爆炸裝置，常用於恐怖襲擊。今次是警總一個月來第二次收到可疑物品。本月七日上午，一封標明寄予「警察招募組」的手寫平郵信，內藏可疑白色粉末，並有寫上「TAKE PENICILLIN NOW」（立即服食盤尼西林）及針對警員死亡恐嚇字句的紙張，後來證實粉末是煮食用的粟粉。

星島社論
警務處處長鄧炳強最近就「本土恐怖主義」發出警號，言猶在耳，昨天他即收到內藏爆炸裝置的郵件，幸被發現未有傷人，炸彈專家指這是國際恐怖分子常用的手法。根據外國經驗，激進運動往往會衍生恐怖主義，部分人以極端手段爭取政治訴求，最後「走火入魔」，不惜傷害別人性命，造成血腥破壞，到了這地步，社會經濟受到的衝擊將極大。因此，當局必須以鐵腕遏之於萌芽階段，包括出法律硬招，以處罰更重的《聯合國（反恐怖主義措施）條例》作出檢控。
　　由過去大半年反修例衝突的發展，可以看到一條演變的軌迹。在初期，一些激進人士在街頭堵路、擲物、衝擊警方防線，其後部分人使用了更激烈的手法，包括投擲汽油彈、以弓箭及腐蝕性液體攻擊警員等，暴力不斷升級。到了後期，少數極端分子企圖以大殺傷力武器，製造更震撼的傷亡事件，向政府施壓，以爭取其政治訴求。至此，本土恐怖主義開始出現雛型。

經濟社評
小業主在疫境能否享用「按揭假期」？失業率剛升至4.2%，逾9年新高，超過16萬打工仔連生計都成疑，又要應付每月的按揭供款，更是捉襟見肘，壓力更大。非常時期需非常措施，港府及銀行界應可參考外國經驗，研究讓有困難的業主，可選擇暫停按揭供樓幾個月，兼不降信貸評級，而供樓者則相應延長未來的供樓期數。銀行並沒有損失，更可展示與市民共度時艱的善意。
1至3月經季節性調整的失業率升至4.2%，幾沒行業倖免，零售、住宿及膳食服務業創金融海嘯以來最高的6.8%。就業不足率達2.1%，亦是近10年來新高。
據金管局統計，去年底港人的家庭負債佔本地生產總值比率，已升至80.4%，逾半屬樓按，新一季隨時雙雙破頂。

181127非凡【盈盈看厝】選後觀望買盤出籠 二手屋選房術先自保
影片網址→https://youtu.be/AeMQPjdT_WY

走進屋齡32年的老屋，3房2廳2衛，格局相當方正，整體屋況大致維持的也不錯，但是屋況好壞，不能光看整體賣相判斷，因為魔鬼可是藏在細節裡。

記者 黃琇雯、葛子綱 採訪報導……↓

房仲業者 陳泰源 表示：「做了天花板之後，你就沒有辦法去發現說，它有沒有壁癌或漏水，這個時候呢，我們其實可以去廁所，它的維修孔，那你就把它扳開來，就可以看他這個鋼筋混凝土的部分，有沒有比如像有明顯的裂縫，或者是剝落的情形，還是說有沒有那種結晶，像鐘乳石那樣的那樣的一個晶化的情形。」

中古屋最常見的屋況瑕疵，就是漏水，想避開漏水屋，打開天花板預留的維修孔，直接查看牆面及管線配管，最能觀察房子原始樣貌，牆面裂縫，還有排水功能系統，水龍頭水壓夠不夠，馬桶沖水順暢與否？這些也都得驗收。

主持人黃琇雯：「像我們看這種中古屋的時候，除了水，像這種電源電線是不是也有要注意的地方？」

房仲業者 陳泰源 表示：「電線本身已經被漆過油漆的話，那就代表說極有可能這個房子它只有表面的裝潢，可是呢，它的管線卻沒有被換過。平均電線的壽命是十年。」

水跟店，是住家最基礎，也最不可或缺的實用機能，入手二手屋，全面檢查管路布局，不可免，尤其現在許多首購族，目標都鎖定在較為多樣化的中古屋產品，讓選房眉角，也得多花一點心思。

房仲業者 郎美囡 表示：「中古屋佔整個市場的大宗，那它的共給量相對性是比較多的，選擇性也比較多，相對於預售屋來說，畢竟中古屋它是可以先看到房子，另外一方面它的生活機能也是可以看得見。」

當前房市自住當道，但自住型買方的購屋實力有限，所以許多買家選擇購買屋齡高一點的房子，因為比起新成屋，中古屋，老屋總價相對便宜，公設比也比較低，不過即使有這些優勢，但如果是頂樓加蓋或陽台外推，這一些違法、有被拆除風險的住宅，先首要被剃除掉，再視屋況環境條件，進一步斟酌考量。

房仲業者 陳泰源 表示：「想要挑選市中心一些中古屋來講的話，他就會比較偏向就是說低總價，可能總價不會超過2000萬，甚至是1000萬左右的這樣的房子，它會比較是偏主流，跨年之前會有一波銷售期，銷售熱潮的原因是因為以前房地產的趨勢是往上走的，一旦過了這個跨年夜之後，到了1月1號的時候，這個土地增值稅，可能就要被調漲一波。」

年底為傳統買房旺季，但房仲業者表示，目前民眾對於房市將升或跌，看法不一，年底能否再衝出一波交易量，還有待觀察，但不變的是，入手中古屋，事先掌握釐清屋況，永遠是買方最基本的功課。

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