⭕️ CRT與ICD於心衰竭的治療

Part 4
HF ESC guidelines 2021

Key words:
ICD: Implantable Cardiac Defibrillator 心臟整流去顫器
CRT: Cardiac resynchronization Therapy心臟再同步化治療
CRT-P: CRT Pacemaker心臟再同步起搏器
CRT-D: CRT defibrillator心臟再同步去顫器

前言：

在開始敘述ESC HF指引的CRT及ICD治療之前，先簡單介紹這兩種心臟裝置，讓各位有個初步瞭解。除了心臟科醫師外，大家對CR及ICDT仍然是比較陌生的。就從簡單講起，然後再進入治療指引。

可以置入心臟內的裝置(Devices): CRT and ICD
CRT: 心臟再同步化治療(Cardiac Resynchronization Therapy)

⭕️ 心臟再同步化節律器

是一組類似一般心律調整器的機器，但比只放置兩條電線的傳統心律調整器，多放了一條電線到左心室，因而可以有效同時刺激左右心室，使其恢復同步而有效率的收縮，藉以達到改善心臟功能的目的，所以其適應症是左右心室不同步收縮的重度心臟衰竭。利用節律器將心臟左、右心室做同步化的跳動收縮，以增加心臟收縮能力，提升病人活動功能性。這就是心臟再同步化治療(CRT)。

這是綜合運用電生理、心導管、血管攝影及心臟節律器的技術，在病患是清醒的狀態下，經局部麻醉，在病患前胸皮下切開一個小傷口，經由Ｘ光透視將導線置放到心臟的左、右心室，使心臟能夠同步性的收縮。最後將再同步化節律器植入皮下，縫合傷口，完成手術。

心臨床上建議心臟衰竭合併左側支束傳導完全阻滯的治療仍以藥物為優先，經適當藥物治療仍無法改善其心臟衰竭時，才考慮進行心臟再同步化的節律器治療(CRT)。

對心衰竭病患的臨床好處：

包括症狀改善以及心臟功能的進步。心臟功能的進步方面，包括左心室的搏出分 率可以上升（大約上升 7%~10%），可以使得心臟的二尖瓣回流減少，亦可以使得左心的大小縮小，對於病患的血壓可以上升，而且在 NT-proBNP 的血清檢查可以發現有下降的跡象。再者，心臟電氣的變化，會使得在心電圖顯示QRS 波的寬度會較為縮短。

⭕️ ICD: 心臟整流去顫器(Implantable Cardiac Defibrillator)

「心臟性猝死」的定義是指：在沒有其它潛在疾病所導致死亡的病因下，由於心臟血管系統問題所導致的突然及非預期性死亡。在此所謂的「猝死」指的是在症狀發作之後一小時之內之個體死亡。雖然過去的四、五十年間，由於醫學治療及抗心律不整藥物的進步，因為心臟疾患而直接造成的死亡率呈現下降的趨勢，但是心臟性猝死仍然高居其中一半的原因，而其中絕大部份是來自心室頻脈及衍生心室的顫動。

心衰竭的死亡率很高。經過良好的治療可以改善其預後及生活品質，但是仍有一部份心衰竭的病人會因突發的心室頻脈、心室顫動而有猝死的風險。

心臟整流去顫器(ICD)是一種類似心律調節器的體內去顫器，植入病人體內後，它可以隨時主動偵測病人突發的心室頻脈、心室顫動，並在最短時間內放出適當的電流刺激及電擊治療，使心臟回到應有的心律跳動。心臟整流去顫器(ICD)雖不能改善心臟無力的症狀，但確實可降低因為心室頻脈或心室顫動而猝死的機會。

⭕️ 心衰竭的心律不整的治療方式

HF 患者的死亡比例很高，尤其是那些症狀較輕的患者較易突然發生。其中許多可能是由於心臟電生理異常，包括心室心律不整、心律過慢和心搏停止。改善或延緩心血管疾病進展的治療可以降低猝死的年發生率。植入式去顫器(ICD, intracardiac defibrillator)可有效治療潛在致命的室性心律不整，經由靜脈系統置入的情況下，還可預防心搏過緩。一些抗心律不整藥物可能會降低快速性心律不整和猝死的發生率，但不會降低總體死亡率，並且可能會增加。

⭕️心因性猝死的二級預防

與Amiodarone治療相比，ICD 可降低心臟驟停倖存者和經歷過持續症狀心室心律不整患者的死亡率。如果目的是提高生存率時，建議在此類患者中使用 ICD；植入的決定應考慮患者的觀點和他們的生活品質、LVEF（當 LVEF > 35% 時，存活利弊不確定）以及在接下來的一年內沒有其他可能導致死亡的疾病。

⭕️ 心因性猝死的一級預防

在對來自12項關鍵HF研究的40, 000多名患者的分析中，心因性猝死率在20 年間（從1990年代中期到2015年）下降了44%。這應歸功於HF治療的進步，因為許多關鍵的指南推薦療法，包括乙型阻斷劑、MRA、sacubitril/valsartan和CRT-P，可降低猝死風險。雖然上述HF療法已被證明可以降低 HFrEF 患者的死亡率，但Amiodarone卻沒有。但是，如果要使用Amiodarone，應謹慎小心，注意其顯著的副作用。相反，Dronedarone和Class I類抗心律不整藥：disopyramide, encainide, 及 flecainide，由於臨床研究顯示會增加死亡率，不應用於預防心律不整。

DANISH研究中，非缺血性心肌病 (NICM, non-ischemic cardiomyopathy) 患者的猝死率較低；追蹤5 年以上的 1116例患者中僅有 70例猝死。雖然電擊器的設備降低了猝死率，但這並沒有顯著改善整體之死亡風險。但亞組分析顯示，對於≤ 70歲的患者有好處。在最近對 ICD 對 NICM 影響的研究進行的綜合分析中，仍然看到了存活好處。

平均而言，IHD(Ischemic Heart Disease) 患者的猝死風險高於 NICM 患者，因此，儘管相對好處相似，但IHD患者的絕對獲益更大。兩項隨機對照研究顯示，心肌梗塞後40天內植入 ICD 的患者沒有實質好處。雖然心律不整之猝死減少了，但非心律不整死亡的增加，抵消了這一點。因此，在此期間禁止使用 ICD 進行一級預防。此外，至少3個月的優化的藥物治療(OMT) 未能將 LVEF 增加至 >35% 時，才推薦植入 ICD。優化的藥物治療理想地包括使用I類推薦的 HFrEF 藥物。然而，我們引用的 ICD 研究早於 ARNI 和 SGLT2 抑製劑的使用。植入ICD 是否能降低 LVEF > 35% 的死亡率尚不清楚。在心臟核磁共震掃描上存在疤痕的此類患者中，正在進行 ICD 治療研究。

⭕️ 植入式心律復原除顫器(cardioverter-defibrillator)治療的患者選擇

1. HFrEF和QRS寬度≥130 ms 的患者可以考慮使用除顫器 (CRT-D) 而不是 ICD 進行 CRT。

2. 在中度或重度心衰患者中，猝死的減少可能被心衰惡化導致的死亡增加部分或全部抵消。因此，不推薦ICD治療NYHA Fc IV、嚴重症狀對藥物治療無效、不適合心室輔助裝置 (VAD) 或心臟移植的患者。這些患者的預期壽命非常有限，很可能死於泵故障。同樣，患有嚴重合併症且生活品質不太可能存活超過1年的患者不太可能從ICD中獲得實質益處。

3. 儘管 DANISH 研究並未顯示 ICD 治療對 NICM 患者有顯著益處，但應記住，NICM 是一種異質性疾病，某些亞組（如椎板病、結節病）猝死的風險較高，因此值得仔細考慮ICD 植入術。在這方面，幫助風險分層的工具（例如磁共振成像的疤痕負擔）可能會有所幫助。

✅ 應告知患者 ICD 的目的並參與決策過程。
✅ 他們還應了解與植入相關的潛在並發症、對駕駛的任何其他影響以及不當電擊的風險。
✅ 應告知患者除顫器（或 CRT-D 的除顫器組件）可能停用（例如晚期疾病）或移植（例如感染或 LV 功能恢復）的情況。
✅ 應與患者和護理人員及時就停用除顫器進行對話。
✅ 當 ICD 已達到使用壽命或需要外植時，不應自動更換。相反，應該進行共同決策。(參考圖1)
✅ 患者應由經驗豐富的心臟專家仔細評估，因為自植入以來治療目標可能發生了變化（致命性心律不整的風險可能較低，或非心律不整死亡的風險可能較高）。
✅ LVEF 顯著改善且在ICD的生命週期內不需要裝置治療的患者是否應該植入另一個裝置，這是一個存在爭議的問題。

⭕️ 植入式心律復原除顫器編程(programming)

植入ICD或CRT-D後不再進行常規除顫閾值測試，因為它不會提高電擊效果或減少心律不整死亡。ICD偵測心律不整到放電治療過程延長，保守編程可顯著降低不適當及適當但不必要的電擊的風險。通常，用於初級預防，去纖顫器的編程，以盡量減少起搏（例如心室需求在40 /分鐘起搏VVI），並用心動過速處理區> 200 /分鐘。對於二級預防之規劃應根據患者的具體需求進行調整。

⭕️ 皮下和可穿戴植入式心律轉復除顫器

皮下 ICD (S-ICD) 似乎與傳統經靜脈 ICD 一樣有效，但併發症發生率相似。儘管最初不適當電擊的風險似乎更高，但改進的患者選擇顯示 S-ICD 在這方面並不劣於經靜脈 ICD。對於靜脈管徑困難的患者或因感染需要ICD的患者，它們可能是首選。必須仔細選擇患者，因為 S-ICD不能治療緩慢性心律不整（電擊後起搏除外），也不能提供抗心動過速起搏或 CRT。

對於具有猝死高風險但不適合植入ICD的特定HF患者，可以在有限的時間內考慮使用能夠識別和治療室性心律不整的可穿戴式心律轉復除顫器。然而，大型 VEST 研究未能顯示，可穿戴式心律轉復除顫器減少近期急性心肌梗死後 LVEF ≤ 35% 的患者的心律不整死亡。
有關ICD使用/適應症的更詳細建議，請參閱 ESC/歐洲心律協會 (EHRA) 關於室性快速性心律不整和心因性猝死的指南。2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015;36:2793_2867.

⭕️ 心臟再同步治療

CRT 用於治療HF之建議

在適當選擇的個體中，CRT可降低發病率和死亡率。CRT可改善心臟功能，並提高生活品質。

QRS 形態與 CRT 的有益反應有關。多項研究顯示，左束支傳導阻滯 (LBBB) 形態的患者更有可能對 CRT 產生良好反應，而非 LBBB 形態的患者則不確定。然而，LBBB 形態的患者通常具有更寬的 QRS 寬度，目前存在關於 QRS 寬度或 QRS 形態是否是 CRT 有益反應的主要預測因素的爭論。來自兩個 IPD 薈萃分析的證據顯示，在考慮QRS寬度後，幾乎沒有證據顯示QRS形態或疾病病因會影響 CRT 對發病率或死亡率的影響。

Echo-CRT研究和IPD薈萃分析建議從CRT可能的傷害時，QRS寬度是<130毫秒，因此，如果QRS寬度<130毫秒，不建議CRT植入。

✅ 處於SR和 LBBB，如果 QRS 介於 130 和 149 ms 之間，則應考慮 CRT-D。
✅ 如果 QRS ≥150 ms，則建議使用 CRT-D。
✅ 各國的臨床實踐差異很大，如果植入 CRT 的主要原因是為了緩解症狀，那麼臨床醫生應該選擇 CRT-P 或 CRT-D，以他們認為合適的為準。
✅ 唯一一項比較 CRT-P 和 CRT-D 210 的隨機研究並未證明這些技術在發病率或死亡率方面存在差異。
✅ NICM 患者的DANISH研究中，58%的患者接受了CRT，亞組分析沒有顯示 CRT-P不如CRT-D。

當 LVEF 降低時，RV 起搏可能會加劇心臟不同步。這可以通過 CRT 來預防，這可能會改善患者的預後。然而，在RAFT的亞組分析中未觀察到CRT和 RV 起搏之間的結果差異。

總的來說，對於有心室起搏的 HFrEF 患者，無論 NYHA 分級如何，都推薦 CRT 而不是 RV 起搏，以降低發病率，儘管沒有觀察到對死亡率的明顯影響。

接受傳統起搏器或ICD的HFrEF患者，即使已經給予優化的藥物治療，但隨後發展為 HF 惡化並伴有高比例的RV起搏，應考慮升級至CRT。

只有兩項小型研究比較了AF患者的單獨藥物治療與CRT治療，結果相互矛盾。多項研究顯示，在接受房室 (AV) 結電燒術的患者中，CRT優於RV起搏。

NEJM(2018)的一篇Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure也指出導管電燒術優於OMT治療，全因死亡率 13.4% vs 25%

然而，AF不是CRT 患者進行房室結電燒術的指標，除非在少數情況下，儘管嘗試了藥物控制率，但心室率仍持續高。來自 RAFT研究的AF患者的亞組分析發現，與ICD相比，CRT-D 沒有益處，儘管不到一半的患者雙心室捕獲 >90%。鑑於CRT對AF患者的療效缺乏證據，它可能是特定患者尤其是 QRS ≥ 150 ms的患者）的一種選擇，以確保盡可能高的雙心室起搏比例。

觀察性研究報告說，當雙心室捕捉(Bi-ventricular Capture) <98% 時，CRT 患者的預後會下降。是否反映了再同步功能的喪失（可能通過設備編程來補救）、LV 導線放置不當，或者嚴重患病心肌的起搏更加困難，仍燃無法確定。

早期研究顯示，不同步的影像學檢查在選擇 CRT 患者時沒有價值。然而，最近的一項研究顯示，兩個新的不同步標誌物（心尖擺動和間隔閃光）與 CRT 的反應有關，但這些尚未作為選擇標准或隨機研究中預先指定的亞組進行測試。有廣泛心肌瘢痕的患者使用 CRT 對 LV 功能的改善較少，但對於 HFrEF 的任何治療都是如此，並且不能可靠地預測較少的臨床益處。瘢痕心肌的起搏閾值較高，如果可能，導線放置應避開這些區域。儘管廣泛瘢痕形成的患者本質上預後較差，但幾乎沒有證據顯示他們從 CRT 中獲得較少的預後益處。

✅ 詳細全文在此，繼續閱讀～～
https://reurl.cc/V5p5lZ

References:
1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
2. CRT Guidelines ESC 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-94
3. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Eur Heart J 2015;36:2793-2867.
4. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378:417-427

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主持人：歐K
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梗圖 credit: 班尼脫口秀 Benny Comedy

「台灣是可以追溯南島語言最古老的地點。幾千年前，這些語言由台灣傳到東南亞和太平洋島嶼。南島語族最早起源於台灣」

【回顧】
一「兩岸哪裡一家親！研究：台灣人基因與中國不同」
https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=1259641420842601&id=584986081641475

Jacky Cheng：台灣人，您對母親到底了解多少？？？

台灣文明，您知道台灣歷史四百年只是幼稚園程度，了解南島語族發源地是台灣,也只是小學程度而已，您懂得Paccan是原名，"您好"叫"台灣",四千年前遠洋Manga雙船體(與艋舺的台語同音，當然也與菲律賓的螃蟹船同音，但菲國學不到精髓，只能短航)，傳出去台灣文明玉石珠算，給南洋與中土....總算是有中學程度了，12000年前的姆大陸，亞特蘭提斯陸沉，蘇格拉底，柏拉圖，西方三哲的理想國烏托邦，不在大西洋，而在太平洋，才是台灣歷史的大學程度，宜蘭與那國島間的海底沉城，虎井嶼,台東數千年以上萬年遺址隱藏了多少考古密碼....台灣人，你真的知道嗎？

(全南島語族的眼睛，都與Mada同音，南島族有十大語系，西到非洲馬達加斯加，東到夏威夷，南到紐西蘭，智利復活島，北是台灣，也只有台灣唯一同時擁有九大語系，流傳出去。3500~5000年前的航行授與文明(中國四川三星碓的蝌蚪文，沒中國人知道來源真意，台灣古跡中處處可見，是傳播源頭),菲，馬，近年在3500前的古墓遺址挖出，全世界僅有台灣東部獨產的豐田玉器陪葬，很明顯了。)

(有人說所謂的海底古沈城其實是斷裂的岩脈，但是它工整畫一的牆體卻又讓人無法解釋；有人說那是1622年荷蘭人佔領虎井時修築的城堡，遭明軍炸毀沈入海底；有人說這乃史前文明的遺跡，人類活動的證據；更有日本學者說這是八千年前人類活動的遺跡。)

(台灣宜蘭外海60海浬處，沉睡著一座神秘的海底古城，古城內有精細的雕刻、神殿、金字塔，學者研究，該遺跡屬於距今約1萬5000年前的「姆文明」（MU文明），也就是在中國大陸還與琉球群島相連時，人類在這塊「姆大陸」上所創造的高度發展古文明。相關學說已流傳一段時間，因為實在太過引人入勝，每隔一段時間就在網路上激起討論。

中國網站《萬花鏡》日前刊登一篇名為〈因地震沉入深海：台灣宜蘭海底驚現神秘金字塔！〉的文章，吸引了許多兩岸網友關注。該文指出，在距離台灣宜蘭僅60海浬的日本與那國島海域，沉睡著許多當地漁民都知道的巨大海底古城，1986年後，日本學者開始對遺跡進行現代化的海底考古研究。

經過長達8年的考古調查，琉球大學木村政昭教授振奮地表示，「沖繩周邊海底考古學的研究，將會讓全世界最古老的文明重見天日，古老的『海底龍宮』傳說即暗示海底古文明的存在，沈沒在海底的『姆文明』也讓海底龍宮的故事一直流傳下來，我確信與那國的海底遺跡，就是1萬2千年前突然消失的『姆文明』！」

根據考古隊以電腦合成方式繪製的遺跡復原圖，該遺跡有著海龜壁畫、靈石、廣場等祟拜物，可以判斷就是古文明居民聚會的神廟，而神殿北面有2個半圓形的柱穴，可能就是女巫舉行儀式前的沐浴之處，也有可能是讓即將獻給神的處女清浴的水池。

還值得注意的是，在半圓洞穴東邊近處的靈石，其擺設的方式與沖繩及日本本島的民間信仰類似。此外，神殿東方的拱形城門、巨石疊成的城門等，也與1萬年後才興起的琉球王國建築類似。而在城門附近發現的2塊重疊巨石，有人推測這2塊巨石是城門下方的基石；由2塊巨石整齊重疊在一起，及其上方留有長方形人口雕孔等看來，該巨石顯然是經過人力加工而成為城堡的一部分。

這項新的發現，與20世紀初美國學者詹姆士‧柴吉沃德（James Churchward）提出的『姆文明』假說不謀而合。柴吉沃德認為，在距今1萬5000年前的史前時代，現為日本、琉球、台灣的西太平洋一帶，其實是一整塊相連的「姆大陸」，其面積比南美洲還大，史前人類甚至在其上創造了燦爛的古文明，但因為遭遇大地震所引起的地質變動，而在一夜之間沈入大海，一切記載就此失落，沈眠在太平洋海底，直到今天仍有待人們挖掘出它的真實面貌。)
https://www.facebook.com/100002974106319/posts/1528706937238428/

李致穎：談到女性或不同族群的刻板印象時，許多人都能理解這些特定形象，如女性的陰柔、感性、軟弱，南島語族的天性樂觀、愛喝酒愛唱歌等，對於弱勢性別或族群的主體性的剝奪，以及，成為他們追求自主性時的阻礙。
但是，上述的邏輯，對象ㄧ換作是「台灣人、台灣文化」就又不一樣了，各種刻板印象，例如隨性、草根性、海盜性格、髒亂、粗俗⋯等，全部照單全收，殊不知這些特定形象就是自己的主體性被襲奪、被架空後的殖民地文化，還把這些由殖民者所塑造出來的形象，當成自我認同。還有什麼比這樣的事情，更加悲哀的嗎？

#台灣文化應該要有各式各樣的面貌
#台灣人要打破殖民者的禁錮活出自我
https://www.facebook.com/1639848710/posts/10212110034219674/

李致穎：什麼是漢人？漢人是怎麼來的？
以「台灣南島語族」為例：

生番→熟番→人→漢人

未經由儒學「教化」的人，即為番或夷或蠻等，不文明、未開化之族群，必須透過儒家思想價值觀影響後、教育後，才能成為儒家價值觀下的「人或漢人」。

#台灣人正被教化為中華人
#已接近完成體
https://www.facebook.com/1639848710/posts/10207689328344790/

李致穎：把自己的認同，定義爲中國人，是個人自由的範圍。例如，我是泰雅族人，我也是中國人。

把自己所屬的族群認同，定義爲中國人，則不在個人自由的範圍。例如，我是泰雅族人，泰雅族是中國的少數民族。

*溫馨提醒：台灣的南島語族，無論在對岸中國或此岸中華民國政府的定義下，都是中國的少數民族喔。
https://www.facebook.com/1639848710/posts/10213131710200935/

임가영：如果我是台灣的電視編劇，
簡直有發揮不完的題材(翻白眼)。

超過400年前至四、五千年之間，
南島語族的先人從台灣出發，
順著洋流和季風開枝散葉到了整個大洋洲。
(這個梗被迪士尼用走了就是「海洋奇緣Moana」)

400年前熱情浪漫的大航海時代，
荷蘭人教了台灣人以羅馬拼音做為文字記錄，
引進了最早的銀行會計制度，
至今番仔薑(辣椒)、番仔火((辣椒)、紅毛土(水泥)、水牛、黃牛、芒果、雞蛋花、甘蔗、水稻…
通通都是荷蘭人曾經來過的痕跡。

400年前日本幕府時代，
將軍穿的盔甲也都是台灣出口的鹿皮製造而成的。

380年前和兩蔣一樣宿命的鄭成功父子，
假裝反清復明建立了東寧王國，
跟228一樣殺盡不服從的台灣人，
跟白色恐怖一樣洗腦倖存的台灣人，
先人為了生存通通當了假漢人，
從此全台灣每個村莊聚落居民沒有血緣關係的也都一個姓，
每個姓的族譜第一代都是同個時間，
如果追本溯源去到中國，
拍謝阿嬤袂認得阿松誰跟你一家人。

台灣人曾經有革命精神，
譬如300年前的鴨母王朱一貴或230年前的林爽文，
其中林爽文在他的全盛時期曾經控制全台，
為此，
乾隆皇帝的緋聞私生子福康安率領清軍渡海來台專門對付林爽文，
打贏了之後還列為乾隆得意的十全武功之一。

150年前，
Robert Swinhoe把福爾摩莎烏龍推向紐約和倫敦的茶館做為點單最貴的茶，
也將台灣特有種生物登錄到國際上的各個學術期刊，
光是他的足跡事跡就註定是史詩般的鉅作。

而你不能移開視線的是接近同一個時期的George Leslie Mackay，
他是「寧願燒盡，不願朽壞」的馬偕博士，
餐桌上每天見面的胡蘿蔔、白色花椰菜、和高麗沒有關係的高麗菜都是他引進台灣的。

馬偕博士辦學校開醫院都是後來的事了，
但你知道當他踏上台灣的土地第一步，
是誰接住他的手？

蘭大衛醫生！

我小時候看讀者文摘的一篇「切膚之愛」，
主人翁的蘭大衛醫生，
當今彰化基督教醫院的創辦人，
也是奉獻一生在台灣，
一家人在台灣的故事根本也是大河劇。

也是同個時期，
基隆外海發生了一場戰爭，
造成越南變成法國殖民地，
卻跟霧峰林家有很大關係。

迄今每年中元節，
基隆的法國公墓還有人以紅酒和法國麵包祭拜百多年前的法國軍人。

我累了先寫到這裡。

寫這種東西很難過，
我們從小去上學被當作白癡騙到大，
歷史課本內容扣掉謊言剩下標點符號，
只有頁數號碼是正確的，
卻還要透過不斷的考試強行刻在腦筋裡面，
所以書唸得越好，
被毒害就越深。

但人們必須知道這片土地發生過什麼事，
才會明白為什麼它是現在這個樣子。

台灣的電視台當然有能力提供具有深度又好看的戲劇，
譬如幾年前民視製播的「浪淘沙」，
講蔡阿信醫師的故事；
又如比較近的是台視曾播出「純純」，
講的是台灣歌謠之父鄧雨賢的故事。

可是婆婆媽媽有印象的是「龍飛鳳舞」、「飛龍在天」之類的長壽劇，
或是什麼都有神有鬼有怪害過來害過去的「戲說台灣」，
透過這些使觀眾對台灣的過去能夠有什麼瞭解？

這就是重點了，
掌握媒體的他們不要台灣人瞭解台灣，
愚蠢才好控制。

你羨慕日劇韓劇能夠考究的呈現他們自己先人的生活風貌之餘，
不要忘了他們擁有的是自己的國家。
https://www.facebook.com/100000420430480/posts/1642410355782963/

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講返呢場口水擂台先啦 , 實力太過懸殊 , 其實 冇乜嘢值得好講 , 即係等於黃一山同埋李小龍打, 三個字已經講完, 冇得fight, 只不過咁, 我哋網民一向都好鍾意食花生日呀, 咁梗係喺佢哋今個口水擂台之中, 睇下有啲乜嘢畀我哋傾下笑下啦. 由於我上一條影片已經講咗佢頭七分鐘嘅花生, 你哋仲未睇既麻煩自己喺呢條影片我放咗條link, 慢慢lun返, 我就由佢哋第八分鐘開始講.



延續返上次主持問佢哋代鬧藍營廣告商不夠堅定
電視台或藝人被觀眾定型，甚至被投射想法，被劃分為黃藍，玻璃朱認為是被扣顏色帽子，甚至令她及其他藍營藝人失去廣告商的支持，沒job做，「我自從撐警之後，我所有KOL job冇晒！

.....................
此時，雪雪立即代玻璃朱出頭：「我覺得我要幫你鬧啲廣告商，好簡單啦，譬如你見到黃嗰啲，你見到好堅實㗎，邊間慘就全村人去排隊，話要去『懲罰』佢，咁點解藍營嗰啲人又唔去『懲罰』吓撐藍嗰啲人㗎呢？」

呢個我可以幫佢答 , 因為某一批人只係講利益嘅啫 , 你有蛇齋餅粽係咪出現囉 , 你叫佢自己暗錢去嗰啲餐廳食嘢支持下? 你請佢去就差唔多 , 點解有啲舖頭有人去排住隊懲罰 ,有啲舖頭就拍烏蠅 , 功利現實同埋良心,已經解釋咗點解有啲舖頭冇人幫襯嘅現象.我認為係一個商業社會,你做好你本身嘅分是就已經夠啦,不如話你係做餐廳嘅做好啲食物,你係做演員嘅就應該做好你嘅表演,咁就未已經解釋咗點解有啲餐廳,同埋藝員冇表過態,都一樣可以生存到,你又自己冇job, 嘉欣你唔係做緊自己行業內嘅事吖嘛.你硬要同嗰班插頭沖出嚟差吖嘛'. 咁當然亦都唔排除呢個peter仔啦 ,警嫂 ,明嘅明嘅 ,

...................
Michelle.姐亦都有喺節目講, 佢自己都有好多藍色藝人, 但係都冇同藍營嘅藝員朋友割席, 如果佢覺得因為立場唔同而同呢一啲朋友割席就係好Clichés, 即係好老土, 好陳腔濫調食古不化咁解 ; 我自己都係呀我身邊......................班人自己去分黨分派啫 .人哋商業電台同埋blue tv都冇分顏色 ,一樣接廣告接到手軟 .如果你話大家收入少咗 ,亦都可能係因為近排疫情 ,廣告商都好謹慎去落廣告 ,Budget有限就要好審慎搵邊啲代言人㗎啦 ,

提到電視台近日風起雲湧，MIRROR及ERROR的人氣更高到一個誇張的地步，雪雪認為：「我覺得呢個...................MIRROR及ERROR被指努力，很多TVB藝人或歌星亦很努力，雪雪再出擊：「呢個先最奇妙吖嘛！大台啲人冇人睇，弱台……弱到唔弱嘅嗰啲收視率都唔識計嘅，好低嘅，呢度就有個世代問題。你大台依然靠傳統嗰個收視率，幾點畀咩你睇，

呢度有少少補充 , 而家計算電視收視率嘅, 係一間國內有份投資嘅公司 , 你話你一個數據出嚟嘅準確度, 佢哋係喺放部機去大約一個數目嘅家庭做sample collect data , 如果真係咁高收市嘅 , 廣告商都唔識得喺你個台落廣告 , 咁你係咪鬧曬成香港嘅廣告相係豬呀 .


Michelle姐繼續講, 但而家啲後生仔根本唔鍾意跟住個時間表（電視節目表）去做人，佢哋有自己個agenda，.................真係就係咁講㗎啫，我成日都落旺角食飯，可能我呢啲樣周街都係啦，都叫做有自知之明, 旺角邊條街呀 , 係咪砵蘭街呀

佢話: 一樣之嘛，其實我本身對MIRROR係一啲反感都冇㗎！（有冇睇過類似演出？）睇過啲咪傳媒報道同埋啲片，我覺得都charm嘅，嘩, 表 , 打撚到呢
但係奈何地，我覺得過份地報道到某一啲位係反感……即係嗰啲叫反效果呀，sorry。」

雪雪聞言，立即笑問玻璃朱：「當年你有冇嬲譚詠麟同張國榮霸晒啲娛樂版？某程度都係一樣，再退多幾十年，我未出世嘅年代，蕭芳芳同陳寶珠都霸晒嗰啲版面，我啲前輩話畀我聽，當任白紅嘅時候.

之後，玻璃朱認為電視台計收視點數在世界各地通行，指這是很多國家的指標，
下刪3000字, 我都講咗因為而家無線tvb佢哋用嗰個計算收視率嘅機制, 廣告商知道係唔準確, 所以咪唔用呢個收據畀生意你做囉, 你估廣告商白痴嘅咩

Michelle姐就好簡短咁樣用咗兩三句說話已經打發咗你條仔細啦, 而家啲人係睇view數, 係如話好多外國公司youtuber InstagramFacebook,如果你去買like擺roadshow嘅話畀人check到成個袋都冇埋㗎大佬, 唔可以做數㗎, 你估.................呢啲外國公司可以好似淘寶咁樣去買票數, 微博有幾百萬成千萬個鐵粉咩, 如果你youtube畀埋bell數 , 我都做啦 , 不過後果自負, 人哋係用ai去scan 你有冇出古惑 , 一經發現 , 你成個台一夜之間冇咗㗎喇 ,金賢咁嘅系統 你先至可以喺個 YouTube view數嗰度反映到 , Artist歌手嘅受歡迎程度呀嘛 . 你啲數就真係堅 . 嗰時代喺度變遷緊㗎啦 ,
Michelle姐都講咗啲人睇完之後仲會share㗎嘛 , 咁你收視率 係用部機係佢連接個sample家庭嘅電視機 , 你點樣分享呀 . 人哋個個上網睇㗎啦 , 連啲廣告商我係多咗喺個網上面放廣告㗎 , digital Marketing ,你懂不懂呀

講講下唔夠人講佢就轉話題 ,
：「其實我覺得唔止兩個電視台嘅競爭，因為有太多唔同嘅平台，例如Netflix呀，上網睇內地節目，或者外國節目……」此時雪雪在旁邊笑邊搖頭說：「如果拉埋其他去討論，其實冇乜討論空間，Netflix我哋做唔到嘛，我哋係本地電視製作呀……我嘅着眼點唔會放喺電視台度，根本就係所謂娛樂節目嘛，譬如網上有好多本地年輕人嘅，亦都好高hit rate，好多人支持，甚至好多客落廣告，即係只要你有創意有人欣賞，自然錢呀，人呀乜都嚟晒。」

拿玻璃珠唔係我唔醒你啦, 喺度幫你宣傳埋你個youtube channel啦 , 那他我對你幾好 , 你哋如果覺得佢有誠意嘅 , 都可以去surprise佢 , 我慣好公道㗎 , 佢無非都係想出名啫 , 係呀網上係有好多選擇 , 有萬鳩幾個人支持你呀 , 我覺得唔差喎 .


講真嗰句 , 如果你真係教人煮嘢食嘅話 , 咪撚講咁多廢話 , 我覺得佢煮嘢食未必差得過媽媽張嘅 ,不過你係都要拆出嚟冇辦法 .為仔死為仔亡 ,餵仔撐男 先至有得上床 .

到最後, 玻璃豬呀 , 都係兜返去tvb嘅藝人 畀人哋網絡欺凌 , 收頭 , Michelle姐姐講到有啲冇耐性, 長話短說 , 佢都係話兩邊都有畀人欺凌呀 ,

咁我就做個總結 , 覺得佢哋而家冇廣告接就話收到人哋欺凌 , 不如大家都各自做返自己份內嘅款項先..............................
因此香港用這個計算觀眾人數是完全冇問題，但雪雪即插口說並不同意其說法。「我做咗娛樂記者好多年，一直覺得詬病嘅，就係如果TVB嗰個所謂嘅點數，只不過係幾多戶人裝咗部機去做一個projection，但而家係實際一個view我click入去，好清晰話畀你聽呢個（點數）唔代表晒我哋嗰批人囉。我唔係話個計法冇代表性，而係佢個代表性唔係做畀觀眾睇，而係做畀廣告商睇，廣告商攞住呢堆嘢去落廣告咁解。」

玻璃朱指網上跨平台7日數據，通常只有少於10%人去睇，計起上來只有兩點收視，因此不要說計算收視率沒有指標性，認為落廣告始終需要靠一個收視率去做。她說：「全世界都用緊嘅嘢，唔明點解我哋突然間唔buy囉！」雪雪即反擊說：「唔係buy唔buy，而係制度改變咗，而我哋繼續用緊舊制度去對應一個新時代，係不合時宜，我只能夠講當ViuTV正常播節目嘅時候，其實都好低收視率，佢重播都好少人睇，但你同人講，個個都講到喎，點解呀？因為我可以攞嗰條片去share，即使你冇去Viu任何平台去睇，不過你去咗我個平台睇咗，好多人share出去，咁呢個係一個新嘅模式，而呢個數字係可以好龐大嘅。」

發牌機構已包含道德底線
節目中，主持問到玻璃朱有否覺得TVB有問題，她想了想說：「我覺得TVB其實進步緊，自從志偉哥（曾志偉）返咗入去之後，例如以前淨係得星夢嗰一班人，但起碼你入返四大唱片公司入去，將成個音樂層面，即係我哋細細個好looking forward去睇嘅《勁歌金曲》，點解呢幾年搞到咁差，講真，我都覺得有冇搞錯呀？我哋都好開心終於有返個良性競爭喇，你哋唔使再講咩一台獨大，譬如最近ViuTV好有noise，我哋都啦，王晶都有屎尿屁啦，哈哈，呢啲出唔出得街㗎？我覺得每一個層面嘅觀眾，我哋都要迎合嘅，但係低俗到某一啲位，我都想講一講呢個節目（《ERROR自肥企画》），佢低俗到某一啲位係去到朋輩欺凌，我最驚係細路仔會覺得原來整蠱人係咁好玩，我又擺個波去炸吓佢下體先！」

此時雪雪就糾正玻璃朱的說法，指這個原本是一個有懲罰性的遊戲節目，每個人都有機會受罰，因此不存在朋輩欺凌問題。作為家長的玻璃朱就話擔心小朋友，雪雪即說：「你個仔都瞓咗覺啦……你哋成日話道德底線，道德底線對於一間發牌機構入面，只要你唔犯例，香港係冇人理你喎！」

離題扯Netflix討論
此台，例如Netflix呀，上網睇內地節目，或者外國節目……」此時雪雪在旁邊笑邊搖頭說：「如果拉埋其他去討論，其實冇乜討論空間，Netflix我哋做唔到嘛，我哋係本地電視製作呀……我嘅着眼點唔會放喺電視台度，根本就係所謂..............娛樂節目嘛，譬如網上有好多本地年輕人嘅，例如試當真游學修等嘅人，全部好有誠意、好有諗法，佢哋亦都好高hit rate，好多人支持，甚至好多客落廣告，即係只要你有創意有人欣賞，自然錢呀，人呀乜都嚟晒。」

堅稱黃人欺凌藍人
玻璃朱和雪雪在結尾時，終於擦出火花，雙方舌劍唇槍你一言我一句，但玻璃朱來來回回不斷強調「網絡欺凌」，實係嗰邊都suffer緊，都係事實嚟！」玻璃朱：「咁起碼啲藍人唔會欺凌啲黃人，啲藍人唔會走去V同藍兩批人，黃嘅人同樣受欺凌吖嘛，我而家惟有局住代表佢哋去講嘢啦，嗱！你又代表藍去講嘢啦！」而玻璃朱此時強撐說：「我都係講嗰句啦，欺凌嘅話，有一邊係零舍嚴重啲嘅，你哋成日話要爭取自由，點解唔畀自由人哋，我覺得係講唔通囉！」

原來之前的三星目標都算簡單。
雙點醫院播放清單Ωhttps://www.youtube.com/watch?v=KjXKkwkDtF8&list=PLeKPzksqZZKp49QXt8Ie0ZX-1EDGdm_wb

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──台龜──（請遵守下面這一隻，牠很兇的。聊天台時規則較少但還是麻煩拿捏一下）
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──配備──（能否跑動遊戲請直接詢問原價屋或巴哈討論板）
直播程式：OBS / 剪輯軟體：Aviutl
CPU：i7 6700 / RAM：DDR4-2400 16G
主機板：技嘉GA-H170-D3HP
顯示卡： MSI GTX970 4GD5T OC 鎧甲虎
擷取卡： 圓剛AVerMedia LGP2 GC510（爛）
鍵盤：Tt eSports Knucker（耐用）
螢幕：Acer KG271（CP值高）
滑鼠：FOXXRAY 熾星獵狐 FXR-BMP-06（便宜好用）
滑鼠墊：海獸迅雷防潑水電競鼠墊（不錯）
耳機：ROCCAT KHAN PRO（可以久戴）
麥克風：耳麥 & Blue Yeti USB（CP值非常低）
電腦桌：租房子附的 / 椅子：人體工學升降椅

──簡介──
直播主：路、魚仔
年紀：6歲、16歲
感情狀況：放閃中
寵物（貓）：點點、琪琪、燈燈
居住地：暫居地球
台龜馴養員：楊廣、南瓜、楓語、小小貓、奈特、萌萌
Discord管理員：奈特、萌萌、楊廣、南瓜、楓語、小小貓

──Discord頻道長住規則──
頻道裡面ID必須和Youtube的ID相同，請找管理員更改名稱。
白牌只能在試麥房說話，開啟語音功能需要升成黃牌或藍牌。
如果你是白牌或黃牌，請盡快找紅牌的管理員申請更改名稱及藍色身份證，七天沒有完成手續會被丢出星球，多謝合作。

──常見問題集──
Ｑ：我是男生還是女生　Ａ：系統錯亂，無法判別。
Ｑ：帥不帥　Ａ：有自信就帥，而我很有自信。
Ｑ：要不要露臉　Ａ：臉書專頁有照片，視訊不開，你是看顏藝還看遊戲？如果真的想看，請自行在螢幕右上角貼一張宋仲基的照片。
Ｑ：有沒有女朋友　Ａ：請往上拉，答案在上面。
Ｑ：圖像是誰畫的　Ａ：魚仔。
Ｑ：魚仔是誰　Ａ：是笨蛋。
Ｑ：魚仔是我的誰　Ａ：把這幾題綜合一下就可以得到答案了。
Ｑ：年紀多大　Ａ：請往上拉，答案在上面，比較小那個。
Ｑ：你有用變聲器嗎　Ａ：小朋友可能會當真，我只好說沒有了，真可惜。
Ｑ：要怎麼樣才能當管理員　Ａ：可以倒過來默寫台龜的內容請再聯絡我。
Ｑ：哪裡人　Ａ：外星人。
Ｑ：住哪裡　Ａ：你心裡。
Ｑ：有沒有玩手機遊戲　Ａ：沒有。
Ｑ：為什麼不玩手機遊戲　Ａ：加拿大惡魔很可怕的！
Ｑ：怎麼認識阿神的　Ａ：加拿大北方墜機時認識的。
Ｑ：為什麼多人影片的時候都不太講話　Ａ：怕搶到話。
Ｑ：為什麼想開實況　Ａ：這要從三百年前說起，是個可歌可泣的勵志故事，不過我怕字太多你會不想看，所以簡單縮成三個字。因為，我開心。
Ｑ：為什麼不和誰誰誰一起玩　Ａ：管那麼多，你住海邊喔？
Ｑ：為什麼不玩什麼什麼遊戲　Ａ：唉唷，海龍王喔？
Ｑ：這款遊戲不是玩過了嗎？　Ａ：這家爌肉飯不是吃過了嗎？
Ｑ：為什麼一直說早安　Ａ：等我想到再告訴你。
Ｑ：幾點關台　Ａ：直播就跟愛情一樣，什麼時候結束不重要，重要的是享受當下。
Ｑ：畫質怎麼這麼差　Ａ：剛上傳都是360P，可以晚點再看，至於直播畫面差，可能是網路問題。
Ｑ：怎麼這麼LAG　Ａ：機房有人打翻泡麵了。
Ｑ：這款遊戲好玩嗎　Ａ：就跟人生的意義一樣，只有你自己才知道。
Ｑ：這款遊戲多少錢在哪裡下載　Ａ：請自己找，小時不Google，長大豬隊友。
Ｑ：遊戲漢化在哪邊找　Ａ：真的真的找不到再問我。
Ｑ：沒有信用卡要怎麼買Steam的遊戲　Ａ：請搜尋"VISA金融卡"。
Ｑ：有沒有養寵物　Ａ：請搜尋"路的小虎爺記事"。
Ｑ：我是學生嗎　Ａ：已經不在學校念書了，但是人生的課題永遠沒有學完的一天。
Ｑ：是不是全職Youtuber　Ａ：不是，我的正職是守護宇宙和平。
Ｑ：喜歡看電影嗎　Ａ：喜歡。
Ｑ：喜歡看動畫嗎　Ａ：喜歡。
Ｑ：喜歡看漫畫嗎　Ａ：喜歡。
Ｑ：喜歡吃美食嗎　Ａ：喜歡。
Ｑ：喜歡看書嗎　Ａ：喜歡。
Ｑ：喜歡長澤雅美嗎　Ａ：喜歡，我也喜歡戶田惠梨香、真野惠里菜和新垣結衣。
Ｑ：如果我媽和魚仔同時掉到水裡要救誰　Ａ：救魚仔，因為我媽會游泳，笨蛋魚仔不會。
Ｑ：為什麼想開實況　Ａ：......給我往上拉喔。