兩難

手術過後一直到上個禮拜我才去申請理賠，三家保險公司裏頭，二家很正常，資料附上就按照規矩來理賠，但有一家卻不是這麼一回事。

在手術費跟住院醫療雜費中遊走灰色地帶，用最不利被保險人的方式來理賠，我打電話去查詢，但理賠人員回電給我時，卻用極盡離譜的措詞語帶羞辱，其態度惡劣之程度真的讓我大開眼界，讓當過客服主管多年的我，一度氣到滿身汗了。

一開始我還是耐住性子告訴他，我是來申請理賠的，不是來乞討的，一張繳了20年的保單才第一次申請理賠，該怎麼賠就依據保單內容來處理，講話不需要用這種態度，語帶羞辱。但對方態度囂張高傲，一付你的理賠案子就在我手上，我說了算，看你能奈我如何。

最後我實在忍不住了，請他接主管，"他不在"、"他在忙"、"沒辦法找主管拉"、"就是沒辦法"、"主管沒空拉"

想申訴就去申訴阿，就算金管會我也沒在怕的拉。大意是這樣。

最後我跟他的主管聯絡上了，關於理賠的問題會由他後續處理，至於這位專員的態度，他跟我說不好意思，說他已經唸過他了，能不能這件事就到此為止。

然後我就陷入兩難了。

本來氣過了就想算了，反正問題已經有他的主管會後續處理，我並不想花時間去申訴。但在一旁聽到該理賠專員惡劣言行的老頭，堅持我應該去申訴，老頭說這人的態度真的太囂張，今天是妳知道可以怎麼處理，不讓自己的權益受損(他說我還有兩張保險證照，有基本概念)，但很多一般沒相關經驗的民眾並不知道，而且申請理賠的若是老人家，他用這種態度，很多人就說不過他了，妳一定要給他一個教訓，他日後才不敢對人如此囂張。

但我一向覺得得饒人處且饒人。

陷入兩難..
你們覺得咧? 如果是你們呢?

//
還有阿，買保險阿，保險公司一定要挑!!
才不會投保時是一個態度，理賠時又是另一張嘴臉

▎數位浪潮下的法制工程，政府做好準備了沒？
　
行動通訊技術邁入5G時代，面對人工智慧（AI）在各領域的運用及發展，若干過時的法令必須急步追上。虹安昨天下午在立法院與相關學者、專家座談時強調，除了人工智慧專法的制定有其必要外，「#個人資料保護法」的修法也必須因應數位時代演變調適。與會人士也建議，制定人工智慧沙盒規範以加速AI產業的發展，並搭配專責的個人資料保護機構，處理包含運用個資申請、監管、去識別化、申訴等需求。但，在此數位浪潮下，政府的法制工程準備好了嗎？
　
由我的國會辦公室所舉辦的「#數位浪潮下的法制工程」座談會，邀請了理律法律事務所、台灣人權促進會、數位治理協會、資策會科法所、行政院資安處、國發會、法務部、金管會等單位，一同討論個資法、資料安全及人工智慧產業發展等議題。
　
近幾個月資安及個資外洩議題層出不窮，先有五月中新北市公有運動中心採用實名制入場機制，結果民眾的姓名電話等個資被公開在網路上，還能隨意任人更改！甚至是內政部疑似2千多萬筆戶政資料，也被國外資安網站揭露。這些問題，都讓社會大眾各界開始關注個人資料保護法規和措施的現況，及修法之必要性。
　
數位治理協會理事李崇禧認為，日本在個資法的運用，是交由具公信力的委員會來進行審查，並設有申訴管道，值得我們借鏡參考。再者，英國OPT-OUT原則，讓民眾對於個人資料運用可以有自主的選擇權利，甚至選擇撤回數據被使用的權力，對人民的保障也更完整。
　
資策會科技法律研究所商務經理李沛宸則表示，現在的個資法都是民眾被動同意被使用，如何讓數據的交換或運用更安全，讓民眾擁有真正「自主的權利」，以處理自己的個資並保護自己的隱私，都是重要的議題。再者，現在數位足跡有許多種類型，如何去識別化，或是去識別化到何種程度才能運用，都很值得討論。
　
而關於個人資料保護及運用，台灣人權促進會與會人士相當重視，強調個資的管理及運用不能出現歧視及不公平的對待，個資保管人應該負有透明義務，特別是救濟制度一定要建立，隱私權的管理必須分級，具有高度敏感性的個人資料更必須受到專業專責的保護。
　
現場的國發會官員回應，國發會已設置「#個資保護專案辦公室」，但目前僅是個資法解釋的任務編組單位，並非獨立專責機關，亦無相關受理申請授權、評估審查等功能，後續將再檢視應如何強化功能。而個資法的修法期程，將盡快彙整瞭解社會期待及國外現況後，提出國發會修法版本。
　
對於與會者的建議及意見，虹安認為未來對於資料的使用、申訴、處理及運用等，如有專責單位負責，協助輔導相關單位，處理個人資料保護議題，才能讓人民更有保障。此外，美國總統川普於去年二月發表AI白皮書，除指引未來AI發展方向外，也強調美國政府應如何透過保護、獎勵、教育等措施，維持人工智慧的競爭優勢，也可以參酌借鏡歐盟GDPR，或其他國家的作法，加上台灣在地特性考量，讓我國的數位法制的修法過程更加完備，以迎接數位時代的浪潮。

#憂鬱症
日前才分享幾個憂鬱症相關判決，這幾天大家都在談憂鬱症。（...論憂鬱症與知足之關聯......）
那麼，跟保險有哪些相關呢？

📌理事長講判決⓵《被保險人吃了憂鬱症藥物後落水，拒賠有理？》
被保險人生前落水溺斃，請求意外險理賠，保險公司以自殺為由拒賠，受益人反駁被保險人係受藥物影響所致，非出於自由意志（故意）。保險公司拒賠有理由嗎？

這個案件的事實是這樣：意外險被保險人被發現陳屍涵管，經解剖證實為生前落水。受益人向保險公司請求理賠，保險公司以自殺拒賠。受益人不服提起訴訟。

在審理過程中，其實雙方都不爭執被保險人是自殺身亡，受益人說，被保險人雖然是自殺，但是被保險人沒有自殺的傾象與動機，而是服用憂鬱症Zoloft藥劑所產生的暴力性自殺，明顯不是出於自由意志的狀態，沒有保險法所謂的「故意使保險事故發生」，保險公司該賠。

臺灣高等法院臺南分院108年度保險上易字第4號判決受益人敗訴，其最主要的理由是：

一、法官認為受益人要請求保險理賠，應該要舉證證明有意外事故發生，如果受益人無法舉證讓法官產生意外事故確實發生的心證，而保險公司卻提出一些旁證，讓法官感覺被保險人好像不是因為意外事故身亡，那麼受益人就沒有盡到自己該盡的舉證責任。

二、藥物的仿單雖然有記載，服用該藥會出現自殺風險提高的副作用，但無法證明本案的被保險人確實是因為這個副作用而出現自殺的行為，也就是說，服藥和自殺之間有重要的因果關係這件事，沒有辦法被證明。

這個案件是因為舉證上的困難，被法院判決敗訴。但是，老師想請大家思考一下，如果被保險人確實因為服用藥物的副作用死亡，而且有證據可以證明，那麼這樣的結果到底是不是意外事故呢？我想這個案件的最大價值應該自此了。

📌理事長講判決⓶《憂鬱症墜樓是自主？非自主決定？》
『她有憂鬱症，一直都在服藥， 今年3月份開始有透露輕生的念頭，時好時壞....』）

https://www.lawbank.com.tw/news/NewsContent.aspx?NID=154252.00

自主決定結束生命而故意自殺，客觀上難認係因精神疾病而處於非自由意志之狀態下所為，不符合意外傷害事故。
因此，被保險人係出於自主決定結束生命而故意自殺身亡，難認因精神疾病而處於非自由意志之狀態下所為，非屬保險契約意外傷害事故，不得請求意外傷害身故之保險金。

📌#劉北元康健專欄⓷《憂鬱症住院，保險賠不賠？》
https://www.commonhealth.com.tw/article/article.action?nid=80415

小張是個自我要求完美的人，因職場競爭及感情挫折出現情緒低落、失眠、體力差、激躁行為，甚至有負面想法，症狀持續數月。後來去看醫生，主治醫師診斷為罹患重度憂鬱症，要他辦理住院兩週。

由於小張有投保醫療險，出院後便請保險業務員協助辦理賠，但一個月後小張接到業務員電話告知：保險公司拒賠，理由是保險公司的醫療專家認為，小張的病情並沒有「非住院不可」的狀況。

保險公司的做法有理嗎？

其實，不論是日額型或實支實付型醫療保險，對住院的定義都相同：保戶經醫師診斷，其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療。

這段文字看似清楚，實務卻常發生兩層面爭議：

住院是否必要，誰最能判斷？以小張為例，主治醫師認為他的憂鬱症必須住院，保險公司在處理理賠申請時，可不可以用其他醫療專家的意見推翻？
住院是否必須是治癒疾病的唯一選項？因為住院雖有可能加速病情控制與恢復，但也可能不是治療的唯一選項，例如保險公司專家就質疑：小張可以把憂鬱症藥物領回家服用，就能達到治療目的，並不需要住院。

針對第一項解決爭議，金管會日前已宣布2020年起販售的醫療險中，保單條款內都將新增一項新規訂：醫療險住院理賠，保險公司可以參考其他醫師的專業意見。

因為，過去太常發生保戶要申請住院理賠金，卻與保險公司發生爭議，甚至對簿公堂。這其中，精神疾病住院爭議特別多，光是2019年前10個月，就有10件人身保險理賠訴訟與精神疾病有關，平均每月1件。

另一項常見爭議是：保戶病情並未達到可理賠範圍，卻有保戶拜託醫師開立出可請領理賠的診斷證明。

因此保險局為解決上述爭議，宣布明年1月1日起，醫療險保單的示範條款中將新增一項重大條文：保戶申請保險金時，保險公司可徵詢其他醫師的醫學專業意見，衍生的費用由保險公司負擔。（備註：已投保保單不受影響，明年起新購買跟續保的保單才適用。）

保險局雖修改醫療保險示範條款，希望一舉解決爭議，但保戶的主治醫師、跟保險公司聘請的醫療專家意見不一的爭議時有所聞。

有的法官認為主治醫師在第一線診治病患，醫師的判斷最能反映保戶是否應住院，若保單條款沒有其他要求，醫師認為該住院，保險就該理賠。

有法官認為保戶住院的必要性，應用醫療常規衡量。意即：主治醫師的意見固然難被取代，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，這才符合住院的必要，所以保險公司可以委請專業醫療顧問提供意見、協助判斷。

換句話說，主治醫師雖收住院，但若處置不符合醫理，保戶不能請領理賠。

因為主管機關將專家意見引入保險契約條款中，象徵其認同保險公司可徵詢醫療專家意見，避免醫療保險資源遭濫用。因此，未來法官有可能會尊重契約條款的規定，將保險公司的專家意見納入考慮。

不過，縱使保險公司可以參考其他醫療專家的意見，但如果專家認為住院可加速復原，或較有利於復原，就有法官認為保險公司該理賠，不需要將住院治療是唯一選項當作理賠的要件。

所以，小張的情況，如果他不能接受保險公司拒賠，依法可提出申訴、評議，或最終上法院打官司。現行司法讓小張還能一搏，主張保險公司要尊重主治醫師判斷，應該理賠。

小張也可從保險公司專家意見中找尋對自己有利的方向，除非住院對病情的治療與復原毫無助益，否則仍有機會得到法院支持。

（本文作者為中華民國保險經紀人公會理事長、北宇管理顧問公司總經理劉北元）

＃憂鬱症
＃意外
#保險
＃意外事故
＃舉證
＃藥物副作用

--
🔥掌握台灣《保險法》權威劉北元，政策分析、時事觀點、法院判決見解，立即按讚追蹤>> https://reurl.cc/A1KE93
🔥《劉北元讀書會》學員回饋影片：https://youtu.be/8JL0jysdSrQ
🔥《劉北元．理事長談判決》：5分鐘帶你透視法律&保險 https://reurl.cc/Qd3mQM
🔥劉北元《康健雜誌》專欄： https://reurl.cc/VadKx5