『藥物濃度稀釋』

▍這真的是一個很嚴肅的問題，我雖然不正經慣了，但這篇文章我真的沒辦法用一貫戲謔的態度來書寫。

看了新聞心裡很難受，翻來覆去睡不著，爬起來寫了這篇文。

本文不針對臨床人員做檢討，我相信當事者護理師早已承擔非常大的心理負擔了，希望大家能給予關懷，而非責備，我們應該著重於流程的檢討。

▍這絕對不是醫學臨床上第一次因為稀釋造成的病安事件，也不會是最後一次。

早在BNT進來之前，我就跟同事討論過很多次關於藥物稀釋的這個隱憂。

事實上關於藥物注射錯誤這件事，身為麻醉醫師，同業們應該很多都跟我一樣，有著嚴重的被害妄想症。

『0.45毫升的疫苗原汁，加入1.8毫升的生理食鹽水，再抽0.3毫升來注射。』

光這個流程聽起來就會讓我膽戰心驚。事實就是：只要是人，都有機率會出錯。

▍為什麼我老是砲火猛烈，要針對那些沒有麻醉醫師，只有密醫麻醉屍的婦產科診所？

一直以來，我曾經不只一次被醫界前輩摸頭，要我以和為貴。『你一個人又能改變什麼呢？白白得罪人而已』

以和為貴你媽，要跪你跪。

▍舉個我自身的經歷吧，當年我還在彰化基督教醫院的時候，就收過不只一次由婦產科診所緊急轉送來的病人。

原因就是『藥物濃度稀釋錯誤』，想當然的，這些診所、這幾件病人的麻醉，都沒有麻醉醫師，診所只有聘用 #自稱麻醉師的密醫麻護幫產婦麻醉。

半身麻醉脊椎嗎啡的抽藥流程：
📌1毫升的嗎啡原汁，抽出0.1毫升。
📌加入0.9毫升的布比卡因。
📌稀釋液再抽出0.3毫升。
📌再加入2毫升的布比卡因。

以上錯任何一個步驟都會出事。有人忘了稀釋，這就是打了十倍劑量，有人稀釋完，卻打入原汁嗎啡。總之，就是同一個結果，昏迷不醒加上呼吸抑制，當然，診所告訴家屬的說法，幾十年來通常都依然是幹你娘的麻藥過敏。

▍一直以來，醫界一直在改善給藥的流程，如何避免錯誤給藥，或是萬一錯誤給藥的時候，如何讓傷害減小。

舉例來說，整理控應該都很愛標籤機吧？

2015年，美國麻醉醫師協會發布一份聲明，建議使用顏色分類的藥物標籤。

淺藍色都是鴉片類藥物，如芬坦尼、嗎啡、配西汀。紅色都是肌肉鬆弛劑，橘色都是鎮定安眠藥物，黃色是麻醉誘導藥物。好處是就算你誤拿其他藥物，至少是同類藥。

如果病人在你打完半身麻醉後昏迷不醒而且呼吸暫停，你可以首先懷疑是鴉片類藥物過量，不管你是拿到嗎啡還是芬坦尼，不管你是忘記稀釋還是打太多，你的處理糾正措施都是給予納洛酮。這除了可以預防不良事件的發生，也可以在不幸發生意外時降低傷害。

畢竟在很多時候，你想給予的是某一類藥，而不一定必須是某一種藥。病人動，我要給肌肉鬆弛劑，就算把Ｎ拿成Ａ或Ｅ，不會造成實際的傷害。病人痛，我要給予鴉片類止痛藥，就算把Ｍ拿成Ｆ或Ｐ，不會有太大傷害。

用顏色區分藥物，會大幅度降低了你本來要止痛，卻給了肌肉鬆弛劑這樣的可怕後果。

當然三讀五對，還有不要在檯面上放太多不需要的藥物，這也都是降低意外發生的手段。

▍有個回憶我記得很深刻，如果當年一起值班的老同事在這裡看到本文，應該也會有印象。

住院醫師時期，我假日都去分院值加護病房，有一次照顧到神外開顱術後的病人。

主治醫師留下一個醫囑，「每隔12小時要給予病人藥物，需要由值班醫師親自手動推藥。」

在病床側，我拒絕了護理師遞給我的藥物，因為那是一支10cc空針，裡面抽了10cc的透明液體，上面沒有任何標籤。

謹慎型人格（被害妄想症）發作的我，堅持拒絕了那隻我無法分辨內容物的藥物，堅持要護理師重新給我一瓶藥物，我自己親自稀釋，自己推藥。

護理師同事覺得我難搞，神外主治醫師打電話來破口大罵，覺得我一個小住院醫師，居然敢挑戰他的權威不幫他給藥？（其實不是，我只是堅持要確認清楚，我注射進病人的藥物是什麼。）

還好的是，因為我平常值班就旺到炸天，常常一個晚上就急救五床，插了五支中樣靜脈導管五支氣管內管，兩分鐘插好管，五分鐘內一針打上ＣＶＰ，這個是日常生活技能。所以長期革命情感之下，護理師們對我有基本的信任感，雖然碎碎念我的龜毛，還是願意照我的意思，拿新的藥物來讓我重抽。

要是當時我沒堅持，要是裡面的藥物有錯，卻由我親手推進去病人點滴，現在在新聞上被獵巫，下跪道歉的會不會是我？

細思極恐。

▍今天疫苗的事情已經發生，檢討是要做的，但找個第一線護理師來負責背鍋就真的doctor不必了。

現在需要的不是寫報告、獵巫、咎責，或是列入評鑑這種騙外行人的敷衍手段，這真的彷彿有印了無止盡的低能小卡片的滿滿即視感（防中暑小卡、清驗槍小卡、喝水小卡...)。

如何建立一套流程預防再次發生，這才是當務之急。

舉例：我去高端疫苗參訪時，他們一開始就有考慮到這個問題，所以高端疫苗有設計，一人一劑不用分抽也不用稀釋的劑型。

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(這個數學笑話真的不好笑，就拜託大家不要在算藥物濃度稀釋的新聞下面tag太太了)

週日一早，想跟大家分享個好消息，部立醫院首創，部桃成立「達文西一般外科手術觀摩中心」。

達文西手術，就是大家熟悉的機器人手術，廣泛地被運用在一般外科、泌尿科、婦產科等領域，特殊關節設計，可以讓機器有如人類手腕般的靈活，達文西機器手臂 價格不斐，是目前全球最先進的微創手術系統之一，在當時2017年購入時，更是桃竹苗地區唯一一家擁有此尖端設備的醫院。

手術的每個動作及決定需依賴經驗豐富的醫師執行，而部桃設立「達文西一般外科手術觀摩中心」，可以優化手術流程並提升手術品質，吸引更多優秀醫師前來學習與觀摩，更可提供醫學上的研究及分享交流，精益求精，提供桃園地區更優質的醫療服務。

桃園位處國境最前線，衛生福利部桃園醫院成為對抗COVID-19穩固的堡壘，不僅參與多項病毒相關研究，更成功治癒許多病患。近年來，部桃通過重度級急救責任醫院評定，成立災難醫療隊，肩負著本市醫療服務的重擔。在徐永年院長的帶領下，朝著晉升醫學中心為目標，持續發展各項特色醫療，我們也會繼續做醫療院所的後盾，爲市民朋友提供更好的照顧。

衛生福利部桃園醫院

#達文西手術 #部桃醫院 #謝謝醫護

《讀報》
所謂「卡通」，要卡便卡，要通便通。
～高金素梅2021.07.15

不少人可能好奇：鴻海和台積電的採購合約，為何要選在周日晚間九點半送進疾管署，並在門口等到深夜十一點半俟官方簽完字，他們才正式公布？原因很簡單，兩家企業這些時日以來飽受行政阻撓之苦，深知唯有緊迫盯人親手拿到批准公文，才能確認任務算是大功告成。否則，若再經羅秉成者流「審閱」個兩三天，還不知道會弄出什麼意外變故。

這樣的官僚拖延戰術，蔡政府除用來對付鴻海／台積電的專案採購，對既有疫苗分配及藥物的發送上，也充滿這類有意無意的延宕作風，到了極不合理的地步。以最近各界檢討台灣確診死亡率偏高的問題為例，除因許多人患有慢性病外，醫界特別注意到我們的指揮中心用藥指引過度僵化而遲緩的問題。例如，治療新冠的藥物瑞德西韋可以防止輕、中症患者變成重症，但五月底前醫師若要使用瑞德西韋，必須提出申請，經疾管署核准後，醫院再派員至疾管署領藥。這樣的行政流程，往往要耗掉一兩天的時間，嚴重延誤醫師的急救；一兩天的差別，患者極可能已變成重症。

「官僚殺人」的事情時有所聞，但當台灣疫情已淪落至七百多死的地步，行政部門還在對於救急救命的疫苗和藥物施行三拖五卡，真是令人不敢置信。羅秉成除了大功獨攬，還義正辭嚴地公開政府拖延、刁難的「一貫模式」，讓民眾領教了官威的真實面目。所謂「卡通」，要卡便卡，要通便通，全看官爺心機。

《聯合報社論》
羅秉成的老實話 道破蔡政府的卡通機關
https://udn.com/news/story/7338/5602408

行政院高層一句話
讓鴻海、台積電買疫苗時「炸鍋」
https://udn.com/news/story/122190/5602282

【今日睇咗未？】#洪卓立 之前喺順德拍戲時 #暈低墮地昏迷 咗成十分鐘，即刻送去醫院急救，好彩喺送院途中甦醒，佢今日專登錄音報平安；#郭富城 宣布喺下半年到 #澳門新濠影滙 舉行30場演唱會，除咗有嶄新舞台，仲有經典曲目流程，可惜‥‥‥

相關文章：
【1】拍戲突暈倒墮地昏迷　洪卓立報平安
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【2】郭富城赴澳門開30場演唱會　預告打造全新舞台
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第一線救護人員抵達現場，依規定須遵照「嘉義市緊急傷病患救護作業程序」。

接觸傷患→進行初步檢查及必要之急救措施→測量生命徵象(意識、呼吸、脈搏、血壓等)→詢問主訴及病史→進行再次檢查。

日前接獲陳情，有一位長期臥病在床的病患突然發生嘔吐不停的現象，家屬發現立即撥打119，救護人員到達現場後，第一時間要求家屬將現場清理乾淨，才要測量生命徵象，最後救護人員自行評斷不須送醫。

問題一)是否有同理心？
消防局蘇局長答上述流程不正確。阿華認為沒有同理心的救護人員不適合留在前線，將會錯過黃金救援時間。

問題二)是否有逾越職責？
消防局蘇局長答第一時間應先將病患移到適當地點進行測量生命徵象後，安撫家屬再送醫，救護人員「不能」替病患判斷是否送醫。

蘇局長經了解過後承認事人員的錯誤與疏失，分隊長也親自到醫院向家屬與病患致歉；於事件過後深切檢討，並加強救護訓練。

對於病患每分每秒都相當珍貴，第一線救護人員的辛苦，民眾可以體諒，但卻遇到這樣的事情，如有任何缺失，家屬情何以堪？
阿華強烈要求內部管理一定要深刻檢討，教導第一線救護人員正確遵照SOP，以利黃金搶救時間。

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