『藥物濃度稀釋』

▍這真的是一個很嚴肅的問題，我雖然不正經慣了，但這篇文章我真的沒辦法用一貫戲謔的態度來書寫。

看了新聞心裡很難受，翻來覆去睡不著，爬起來寫了這篇文。

本文不針對臨床人員做檢討，我相信當事者護理師早已承擔非常大的心理負擔了，希望大家能給予關懷，而非責備，我們應該著重於流程的檢討。

▍這絕對不是醫學臨床上第一次因為稀釋造成的病安事件，也不會是最後一次。

早在BNT進來之前，我就跟同事討論過很多次關於藥物稀釋的這個隱憂。

事實上關於藥物注射錯誤這件事，身為麻醉醫師，同業們應該很多都跟我一樣，有著嚴重的被害妄想症。

『0.45毫升的疫苗原汁，加入1.8毫升的生理食鹽水，再抽0.3毫升來注射。』

光這個流程聽起來就會讓我膽戰心驚。事實就是：只要是人，都有機率會出錯。

▍為什麼我老是砲火猛烈，要針對那些沒有麻醉醫師，只有密醫麻醉屍的婦產科診所？

一直以來，我曾經不只一次被醫界前輩摸頭，要我以和為貴。『你一個人又能改變什麼呢？白白得罪人而已』

以和為貴你媽，要跪你跪。

▍舉個我自身的經歷吧，當年我還在彰化基督教醫院的時候，就收過不只一次由婦產科診所緊急轉送來的病人。

原因就是『藥物濃度稀釋錯誤』，想當然的，這些診所、這幾件病人的麻醉，都沒有麻醉醫師，診所只有聘用 #自稱麻醉師的密醫麻護幫產婦麻醉。

半身麻醉脊椎嗎啡的抽藥流程：
📌1毫升的嗎啡原汁，抽出0.1毫升。
📌加入0.9毫升的布比卡因。
📌稀釋液再抽出0.3毫升。
📌再加入2毫升的布比卡因。

以上錯任何一個步驟都會出事。有人忘了稀釋，這就是打了十倍劑量，有人稀釋完，卻打入原汁嗎啡。總之，就是同一個結果，昏迷不醒加上呼吸抑制，當然，診所告訴家屬的說法，幾十年來通常都依然是幹你娘的麻藥過敏。

▍一直以來，醫界一直在改善給藥的流程，如何避免錯誤給藥，或是萬一錯誤給藥的時候，如何讓傷害減小。

舉例來說，整理控應該都很愛標籤機吧？

2015年，美國麻醉醫師協會發布一份聲明，建議使用顏色分類的藥物標籤。

淺藍色都是鴉片類藥物，如芬坦尼、嗎啡、配西汀。紅色都是肌肉鬆弛劑，橘色都是鎮定安眠藥物，黃色是麻醉誘導藥物。好處是就算你誤拿其他藥物，至少是同類藥。

如果病人在你打完半身麻醉後昏迷不醒而且呼吸暫停，你可以首先懷疑是鴉片類藥物過量，不管你是拿到嗎啡還是芬坦尼，不管你是忘記稀釋還是打太多，你的處理糾正措施都是給予納洛酮。這除了可以預防不良事件的發生，也可以在不幸發生意外時降低傷害。

畢竟在很多時候，你想給予的是某一類藥，而不一定必須是某一種藥。病人動，我要給肌肉鬆弛劑，就算把Ｎ拿成Ａ或Ｅ，不會造成實際的傷害。病人痛，我要給予鴉片類止痛藥，就算把Ｍ拿成Ｆ或Ｐ，不會有太大傷害。

用顏色區分藥物，會大幅度降低了你本來要止痛，卻給了肌肉鬆弛劑這樣的可怕後果。

當然三讀五對，還有不要在檯面上放太多不需要的藥物，這也都是降低意外發生的手段。

▍有個回憶我記得很深刻，如果當年一起值班的老同事在這裡看到本文，應該也會有印象。

住院醫師時期，我假日都去分院值加護病房，有一次照顧到神外開顱術後的病人。

主治醫師留下一個醫囑，「每隔12小時要給予病人藥物，需要由值班醫師親自手動推藥。」

在病床側，我拒絕了護理師遞給我的藥物，因為那是一支10cc空針，裡面抽了10cc的透明液體，上面沒有任何標籤。

謹慎型人格（被害妄想症）發作的我，堅持拒絕了那隻我無法分辨內容物的藥物，堅持要護理師重新給我一瓶藥物，我自己親自稀釋，自己推藥。

護理師同事覺得我難搞，神外主治醫師打電話來破口大罵，覺得我一個小住院醫師，居然敢挑戰他的權威不幫他給藥？（其實不是，我只是堅持要確認清楚，我注射進病人的藥物是什麼。）

還好的是，因為我平常值班就旺到炸天，常常一個晚上就急救五床，插了五支中樣靜脈導管五支氣管內管，兩分鐘插好管，五分鐘內一針打上ＣＶＰ，這個是日常生活技能。所以長期革命情感之下，護理師們對我有基本的信任感，雖然碎碎念我的龜毛，還是願意照我的意思，拿新的藥物來讓我重抽。

要是當時我沒堅持，要是裡面的藥物有錯，卻由我親手推進去病人點滴，現在在新聞上被獵巫，下跪道歉的會不會是我？

細思極恐。

▍今天疫苗的事情已經發生，檢討是要做的，但找個第一線護理師來負責背鍋就真的doctor不必了。

現在需要的不是寫報告、獵巫、咎責，或是列入評鑑這種騙外行人的敷衍手段，這真的彷彿有印了無止盡的低能小卡片的滿滿即視感（防中暑小卡、清驗槍小卡、喝水小卡...)。

如何建立一套流程預防再次發生，這才是當務之急。

舉例：我去高端疫苗參訪時，他們一開始就有考慮到這個問題，所以高端疫苗有設計，一人一劑不用分抽也不用稀釋的劑型。

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(這個數學笑話真的不好笑，就拜託大家不要在算藥物濃度稀釋的新聞下面tag太太了)

「陪您最後一段」

當您從救護車上直推入急救室時，已經呈現頻死前的呼吸…….。

我和夥伴已經在您來之前，著好完整裝備。

這段時間承受病痛，您辛苦了！您的家人決定不再讓您受苦、不再施行任何急救。

一見到您，我們都有個底：可能連病房都上不去了。

我們還是盡可能地做能夠為您做的一切，包括緊急快速新冠病毒PCR篩檢。但很快地，您的呼吸越來越慢、越來越淺，心跳也越來越無力。

突然間，您的呼吸動作停下來了。雖然監視器上還有每分鐘二十跳左右的心跳，我趕緊推超音波看您的心臟，發現那監視器的心跳只是一種不正常的放電現象，您的心臟已經不再收縮了。

在疫情之前，每當遇到這樣的狀況，會讓家屬進來陪往生者最後一段；只是，疫情讓所有流程都改變了！

我們所處的區塊只有兩個族群可以進來：著全套防護裝備的人員，或是採檢陰性的病人及家屬。現在已經到了社區感染、不能確定感染源，甚至有時候反而是陪病的家屬被驗出陽性的狀態！所以，輕易地鬆懈感控標準規範，就很容易失控、造成一發不可收拾的局面。

我決定，走到您的手邊。

「請原諒我就直接握住您的手！當您的家人！陪您最後一段！」我輕輕恭敬地握住您的手，看著您安詳的容貌，在心裡對您說話。

如然間，您的下巴動了一下。

「我當您是同意了！」。

當下，我決定繼續當您的家人，陪伴您，直到PCR報告出來。

這也是疫情當中很煎熬的一段。每一位到院前死亡，或是在急診死亡的病人，一定要做篩檢，萬一是陽性，就必須要遵照規範，直接送火化！

「只是，心電圖監視器一直出現看似心跳的不正常放電，就像您剛剛這樣下巴突然動一下，如果等等其他家屬可以碰您、見您……，一定很矛盾、懷疑、難受…….，甚至變成長久的遺憾。」我又在心中對您說話了。

突然間，心電圖監視器從每分鐘20跳，變成10幾跳，接著就變成平靜的一條線。

我輕輕地放開您的手，恭敬地向您點頭，走出去，隔著一道門，跟您的女兒解釋。

「妳應該已經有心理準備了！」

她點點頭！淚水還是從她早已哭紅的雙眼落下來。

「很抱歉！疫情期間，急診室有很多感控規定，在裡面，要像我這樣的裝備才可以進去！或者要採檢確認沒有感染！他在X點X分離世了！我剛剛戴著這個手套、握著他的手，陪他走完最後一段！他很平靜！請節哀！」。

接著，我脫下最外層的手套，交給她！

#投書【看見確診病家的痛苦與悲傷——「安寧緩和」的思考能否早點進入COVID-19醫療流程中？】
台灣對這一波本土疫情死亡比率偏高，一直是各界關注的問題。中央流行疫情指揮中心專家諮詢小組召集人張上淳昨天表示，5月11日到7月4日有675人死亡，逾9成是60歲以上長者，其中9成有潛在疾病，當中約有20%的死亡個案，有簽署不施行心肺復甦術（DNR）；雖然COVID-19病人最後會有嚴重肺炎、呼吸衰竭，插管治療會滿辛苦、一線醫療人員也很辛苦，不過，他也認為，這裡面有一定比例，若插管應該是「可以救得回來」。

又急又猛的COVID-19疫情，衝擊了「善終」和「急救」的定義，染疫的急性病人，在搶救與放手之間，比一般慢性疾病的末期病人難以判斷和決定，而台灣在疫情的照護中尚未及早部署到這一塊。

從事居家安寧的家醫科醫師盧敬文看見了疫情下缺角的一塊——悲傷和恐懼，需要有專業團隊介入關懷，「安寧和緩醫療」就是一個現有的強力後盾，應加入防疫的一線醫療團隊中進行共同照護，而非讓專責病房或加護病房的一線醫護承受所有壓力。

安寧團隊可以協助承接家屬和病人的悲傷，討論醫療決定、梳理對於「善終」的想法；更重要的是，許多第一線醫護也很可能身陷心理創傷，安寧團隊能傾聽與撫慰。盧敬文指出，安寧醫療的思考應進入救治確診者的一環、甚至可以從社區就開始做預立醫療照護諮商，疫情打亂人的生活，但病人、家屬、醫護都可以有安寧團隊作為後盾，知道「你們不孤單」。https://bit.ly/2SQjWeh

#延伸閱讀
【COVID-19風暴的醫療倫理撞擊：「沒有呼吸器、也沒病房了，你去問問病人要不要簽DNR？」】https://bit.ly/3qQIH6o

#COVID19 #本土疫情 #善終權 #醫療 #安寧和緩醫療

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中石化大社廠的4名員工、昨晚進行濾網保養作業時、疑似因為毒氣外洩、造成1死3傷；勞委會今天勒令廠方、局部停工受檢，至於意外發生原因、目前還在調查當中。

中石化大社廠發生重大工安意外，五號晚間，四名中石化作業人員，在丙烯?第一工場，進行濾網清理作業，一打開蓋子後有毒氣體竄出，四人當場陷入昏迷。

其中黃姓工程師送醫急救後不治，另外三人，一人還在加護病房搶救中。

目前事故原因，朝向調查重煉槽內是否沒有清洗乾淨，導致有毒氣體殘留，還要調查作業人員有沒有穿上防護衣，基本作業流程有無疏失。中石化表示，丙烯是一種無色有刺激性氣味的有毒液體，接觸皮膚或眼睛會引發劇烈刺激，嚴重將會致命。而這起事故也意外凸顯出，勞動檢查權的爭議，因為中石化屬於原高雄縣轄區，縣市合併後，並沒有移撥高雄市勞檢處，高雄市長陳菊藉此機會，對勞委會公開喊話。

對此，勞委會南檢所表示，五都合併後，直轄市在勞檢人力、經費、編組上仍有不足，雙方協調六月底前，由勞委會協助督導，絕對不會有空窗期產生。而中石化大社廠意外，勞委會南檢所已經勒令工廠區域停工，並且要求提出改善及調查報告，決定後續處理及復工日期。"