【如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？】
父親在過世前一年多，一年內因吸入性肺炎住進台大醫院三次，在與六位兄弟姊妹討論過後，我代他簽署了「不施行心肺復甦術」（DNR），同時最後與醫療團隊商量下，決定接受「鼻胃管攝取營養」的醫療決定。
　
我深知對一位神智清楚，最喜歡美食的老人家，接受這種生活方式是何等的困難，但在理智的衡量下，他十分勉強地答應了。最初他偶爾在深睡中，不自覺地自己動手拔掉鼻胃管，而他老人家尷尬地向我道歉的神情至今仍是我的夢靨。
　
之後每個月在幫他更換鼻胃管時，都會在前一晚拔管，讓他當晚睡得十分舒適，而隔天一早再幫他換上新管。幾個月後，他開始告訴我，他實在不願意再插回鼻胃管，「這種存活沒有尊嚴，沒有品質，不如不要活」。
　
後來他甚至一直搖頭拒絕，直到我告訴他，再這樣拖延下去我上班會遲到，他才閉上眼睛，滿臉不高興地讓我插上新的鼻胃管。在上班的捷運車上，有時我會想到幾分鐘前父子互相道歉的情景，而忍不住流下淚來。
　
2008年父親在沈睡中安詳過世，但我偶而仍會回想到那一幕我堅持他接受鼻胃管的難忘情景，而不自覺的愧疚落淚，因為我實在沒有理由強迫他接受這種他認為「沒有尊嚴的存活」。父親過世時雖然已經衰弱臥床好幾個月，但他心智清楚，他的意見應該被尊重。我們提供營養，延長生命固然重要，但當事人對「人生的意義與目的」的看法，應該遠比家人活過百歲的紀錄來得重要，我們這樣執意繼續使用鼻胃管到底是為了誰？
　
當台灣通過「病人自主權利法」之後，我常會想起，如果我們當年有機會讓他老人家主動與子女們討論自己人生旅程的最後階段要怎麼「走」，讓家人了解他的願望，我們一定能使他更無憾地走完美滿的人生[1]。
　
■我是醫師，我不要被插鼻胃管
第一次看到這位病人，只見她的雙手被綁著，很激動一直要去扯鼻胃管，甚至連腳都扭動起來。老太太的兒子對我說，她在家裏就是這樣，一不小心，鼻胃管就會被扯掉，把手綁起來是不得已的。
　
我試探性的問了這個兒子，「如果是您自己，您要這樣插著鼻胃管，然後被綁手嗎？如果是我，當我吞不下，我就要死了，我不要被插鼻胃管。」
　
兒子說：「最好不要插，但這也是沒辦法的事呀！一個人不能吃，就沒有營養，沒有營養會死吔，總不能看著媽媽活活被餓死吧？醫師，沒有鼻胃管，怎麼可以呢？」
　
結果，這個病人住院三天中自拔二次鼻胃管，就在第二次自拔管路當下，我剛好走進病房，我說：「鼻胃管不見了！」，只見媳婦冷眼的對著外籍看護說：「妳是怎麼顧的？」，可憐的看護說：「我就要翻身，才鬆綁，她就自拔了。」
　
好令人心酸的場景，但這樣的場景、類似的對話，每日不斷地在臺灣各地上演著，這是一個講究孝順的國度嗎？
　
在加護病房裏，曾經有一位九十多歲的老先生向我哭訴：「醫師，我又沒有做壞事，為什麼把我綁起來？」被插鼻胃管的病人吃下的食物，沒有經過味蕾的品嚐，無法感受到食物的酸甜苦辣，他們常說：「醫師，我都沒吃。」[2]
　
■居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思
試想插著一條塑膠管，從鼻腔通往胃，過一天的生活。吃飯、洗澡、睡覺，都不能拿下，那會是什麼樣的感覺？居家醫療醫師陳乾原，曾嘗試自行插鼻胃管，親身體驗患者的感受。
　
根據衛福部的最新統計，全台65歲以上的住院人口當中，插鼻胃管的人數多達12萬人，比例為17.94%。換言之，65歲以上住院的患者，幾乎每5人就有1人選擇以經鼻腔灌食的方式，維持身體所需的營養。儘管在醫療現場極為常見，鼻胃管卻也是生命末期最常引起爭議的醫療處置之一。例如，知名作家瓊瑤就曾為了先生平鑫濤在失智、中風後是否該插鼻胃管灌食，和繼子女發生衝突。
　
倘若有天，我們因故失去了自行進食的能力，究竟該不該插鼻胃管？比起紙上談兵，深耕居家醫療領域的醫師陳乾原決定自己試插鼻胃管，了解這項醫療處置對患者的身心影響。親自當過一回病人，才能以新的角度思索生命的困難抉擇。
　
陳乾原醫師笑說，第一次插管雖然不到3分鐘就放置完成，但插入不久後就有明顯不適感，他馬上拔出。吃完晚餐後，他再試插2次，結果竟然因為管路刺激腸胃蠕動，胃裡的食物全吐了出來！就這樣來回折騰了幾次，插管第4次，才成功完成灌食、睡過夜。
　
他形容，從鼻胃管灌食雖然沒有特別不舒服，但鼻腔始終有異物感，有時會需要張嘴呼吸。除了流眼淚、鼻涕外，夜間睡眠也受到影響，很難進入深層睡眠狀態。隔天一早灌完牛奶，他拿掉鼻胃管，最大的感想是：「以口進食真好！」
　
■既然鼻胃管會造成患者的極大不適，為什麼在臨床上仍如此常見？
陳乾原醫師解釋，插鼻胃管的患者，通常是因為疾病、老化導致吞嚥困難、容易嗆咳，或者經醫師評估以口進食所獲得的營養不足、大型手術或治療前需要灌食以獲得充分營養等。
　
儘管鼻胃管具有灌食、給藥方便、可快速補充營養等優點，陳乾原醫師也提到，不少意識清醒且還有力氣的患者，會因不舒服而自行拉扯鼻胃管。到頭來，家屬必須約束患者，限制其行動。
　
此外，愈來愈多研究也顯示，插上鼻胃管不會降低吸入性肺炎的機率。甚至若缺乏復健，口舌等咀嚼相關的肌肉會持續退化，將來誤嚥機率更高、更難恢復以口進食。
　
陳乾原醫師指出，從醫師的角度，若插鼻胃管無助於改變病程、增加復原機率，也不能讓患者過「自認有品質」的生活，就要審慎考慮插管的必要性。像是他有位患者是重度失智的奶奶，原本營養師評估，灌食可讓她多少恢復力氣。
　
但插上鼻胃管後，奶奶原有的褥瘡等問題都未改善，後來又發生吸入性肺炎。女兒同時照顧重病雙親，心力交瘁。他認為，在這樣的情況下，插鼻胃管的意義就不大。
　
■「透過餵食，家屬可以好好陪伴患者，反而是一個療癒的過程」
陳乾原醫師說：若吞嚥功能不佳又不想插鼻胃管，可考慮胃造口手術，藉由腹部上的管路直接灌食。或者，當患者年事已高、處於疾病末期，本人又沒有進食意願時，也可以只提供水分不餵食，不失為一種善終的選擇。
　
有些家屬擔心，不用鼻胃管或其他方式積極地給予營養，是不是就等同於讓患者「活活餓死」？陳乾原醫師提到，居家醫療的現場，常有許多年邁、接近生命終點的患者。他最大的體悟是，無論人的意志有多強、醫療有多進步，生命往往有自己的出路[3]。
　
■放棄無效醫療，讓病人走得安心！
「台北市立聯合醫院」黃勝堅總院長：「唯有認識死亡，才懂得如何善終」；鼻胃管，真的有必要嗎？鼻胃管的使用在台灣相當普遍，許多末期病人如癌症、失智症的患者，醫療人員為了維持其生命，通常都會建議使用鼻胃管提供營養，但對患者來說不但不舒服，對自尊也是一種傷害。
　
事實上，現在國際上的最新觀念是，不推薦末期失智病人使用任何管路，建議經口餵食，以細心的手工餵食方式，為病人保留尊嚴，並把時間留給患者和家屬。
　
黃勝堅院長舉例，曾經有一位腦部受傷的96歲老先生被送到急診，老先生的兒子主動告訴主治醫師：「拜託不要幫我爸爸插鼻胃管。」醫師回答：「可是不放鼻胃管就沒有營養，而且有用鼻胃管比較不會吸入性肺炎。」
　
兒子反問：「難道用了鼻胃管，就一定不會肺炎嗎？我爸爸都96歲了，他需要的不是再活那麼久，應該是尊嚴擺第一！」於是，老先生轉出加護病房，在子孫環繞、手中抱著愛貓的情況下安然辭世，了無遺憾又保有尊嚴[4]。
　
■身心健康五戒：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙
老後最理想的境界是無病無痛，自己和家人都不必為難。在陳乾原醫師的診所中，貼有一張提醒自己和患者的「身心健康五戒」：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙。
▶吃對：
是以低脂、少糖、少鹽為原則，吃多色蔬果並喝足夠的水。
▶運動：
每週應有3次、每次至少半小時，胸、臂、腹、腿都要動到。
▶睡好和微笑：
則是早睡早起，心情愉悅，保持身心穩定。
▶刷牙：
一般人最容易忽略的刷牙，其實和老後的生活品質關係極大。陳乾原醫師指出，牙齒刷乾淨，才能維持咀嚼能力。再加上近年研究已顯示，牙周附近的細菌會提高罹患心血管疾病的機率，也會引發身體的炎性反應，導致糖尿病等慢性疾病、影響認知功能。可以說，口腔清潔做得好，需要插鼻胃管的機率也會減少[3]。
　
尊重生活品質與生命尊嚴的國家，退化的老人不會被插鼻胃管，照顧者會細心地、慢慢地進行餵食，如果真的不行了，不會強迫灌食，然後老人就順著生命自然的軌道，離開人間，展開另一段靈性之旅。
　
在歐美澳等國，他們不會為無法自然進食的臥床老人插鼻胃管，或採取經腸道營養等延命措施，他們認為，人終有一死，如果讓老人家這樣延長死亡的時間，反而讓其人權與尊嚴受損，是倫理不容的壞事。
　
陳乾原醫師說「我覺得人怎麼生活，大概就會怎麼死去。」。修行在日常，好好照顧自己，生命才會有圓滿的結束！[2]
　
黃勝堅醫師表示「時間到了，該怎樣就怎樣」，死亡是生命的最高境界，完整的死亡才會讓生命更圓滿，無論醫師或民眾都必須了解死亡，唯有認識死亡，才懂得如何善終。當醫病雙方都具備「死亡識能」（Death Literacy），理解醫療也有極限，彼此才能互相尊重，成為生命共同體，一起幫助病人走向美好的善終，而不是強制施以插管、電擊、心肺復甦術（CPR）等急救[4]。
　
　
【Reference】
1.來源
➤➤資料
[1](元氣網)「醫病平台／如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？」：https://health.udn.com/health/story/6001/5685714
[2](幸福熟齡)「我是醫師，我不要被插鼻胃管　陳秀丹醫師：期盼十年後的台灣，沒有被捆綁的老人」：https://thebetteraging.businesstoday.com.tw/article/detail/201906210032
[3](50＋好好：用新的方法，創造自己的理想老後)「居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思：老後不想插管，現在該做哪些準備？」：https://www.fiftyplus.com.tw/articles/20911
[4]幸福熟齡「放棄無效醫療，讓病人走得安心！黃勝堅：唯有認識死亡，才懂得如何善終」：https://bit.ly/2URlK46
　
➤➤照片
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😵‍💫BNT疫苗很難抽，#前置作業超多💦護理師「ㄘㄨㄚ、勒等‼️」
今天是社區AZ疫苗場地和人數較少，所以我們這站工作醫護人員也是小而巧👏
途中暈針和嘔吐的人有遇到2-3個🤮
休息後沒大事～

結果和護理師聊天中發現，
9/23即將高中開打的BNT疫苗泡製步驟超複雜😱
可能流程上會花更多時間：

▶️ 從冰櫃取出的濃縮疫苗，稀釋前要恢復室溫，可在室溫放置達2小時
▶️ 先輕輕上下轉動濃縮疫苗10次 （↕️ 不可以搖動🤣）
▶️ 使用酒精片擦拭疫苗瓶蓋與稀釋劑瓶蓋
▶️ 使用21號（或更小）的針筒，把1.8毫升的0.9%食鹽水注入疫苗瓶
❇️ 使用同一針筒抽出1.8毫升的空氣，確保瓶內氣壓不變 （超級麻煩呀💥）
❇️ 輕輕轉動稀釋後的疫苗10次 （又要慢慢轉動💥不可以搖）
▶️ 稀釋後的疫苗必須在六小時內施打，否則就要拋棄

另外：
📌 莫德納 & AZ疫苗：疫苗包裝在瓶內，不用稀釋就可施打
📌 高端疫苗：疫苗包裝在注射筒，取出後直接施打，不需稀釋或抽取，出錯的機會最小，保存條件2-8°C

—
所以BNT開打後，整個疫苗站的流程都要更新，
可能抽取疫苗這裡需要 #更多護理人力和準備時間🤔
而且BNT很嬌貴，還沒稀釋的疫苗絕對不可以搖🙀若有搖動要通知藥廠～（話說台灣很容易地震耶😵‍💫）
感覺全台可能會出現不少疫苗報廢💢

不過走一步算一步，見招拆招，生命會找到出路～
只是我旁邊的護理師都在「ㄘㄨㄚ、勒等‼️」😭

疫情之下的新日常生活樣貌，究竟會如何實現？堂堂邁入二十週年，亞洲地區知名度最高、歷史最久的「臺灣國際民族誌影展」（TIEFF）將於10月1日-10月5日在真善美戲院登場，再度與觀眾用影像對話。8月31日起在兩廳院文化生活OPENTIX開始售票！疫情以前，好幾屆都有來自世界各國超過一千多部的紀錄片參展。芭樂人類學每次到了TIEFF的季節，也會端出iGuava專號，陪著影迷一起參與這樣的盛典。本週一到週五，每日都有會一篇iGuava，讓大家好吃又好思。

週一開箱的是林開世老師所介紹的三部電影：導演林名遠的《Ta`u 存在》，以1636年小琉球島上原住民被入侵的荷蘭人帶著放索社和新港社的幫手所屠殺的事件開始；達悟族導演張也海．夏曼的《Che’lu》講述一位關島原住民文化復振的領導者，從關島來到臺灣，尋找南島原鄉的心路歷程；加拿大紀錄片導演Mia Donovan的《針針見毒》則是關於一部有關1970年代，在紐約市南布朗克斯區，被政府放棄的「貧窮有色人種」，如何決定移植漢人傳統醫藥技術，來對抗海洛因癮的故事。

開世老師說，原本鎮壓、教化的工具，成為今天重建、發明傳統最珍貴的泉源。文化之間無可預期的交換採借，廢墟之下的殘存脆片，卻繼續提供災難存活者不同出路與可能。只要人們沒有放棄對未來世界的想像，文化從來不會放棄希望。

https://guavanthropology.tw/article/6887

本週，我們渴望關上一扇無助的大門。

雲林縣臺西鄉住著一對泰國華僑夫婦、以及他們17歲的女兒。
59歲的蘇拉朋先生來台定居已經20年，他先是被確診大腸癌，接著癌症轉移到肝部，每次治療就得花費數萬元。女兒在8歲時確診小腦萎縮症，全家只能靠著太太宋寶蓮用手工製作的泰國傳統帽子賺取微薄利潤，扛著龐大的醫藥費辛苦度日。

我常說「莫忘世上苦人多」，在這裡我們看到了一個努力生活的家庭，日子雖然辛苦，但他們對人生的態度始終保持樂觀，對他們來說，只要手握著手、吃飽、睡好，一家人恩愛的活著，就是最快樂的事。一支草一點露，雖然生命會找到自己的出路，但如果我們能一起幫助這家人關上無助的大門，也許個人跟家庭就有重生的溫暖及希望。

後記：
本次接受我們訪問的泰國華僑蘇先生，因不堪病魔折磨已於上週去世，我們深感痛心並誠心悼念他，接下來我們會協助給予蘇先生一家人最大的祝福與幫助，願苦人不再受苦、一路好走。

☀️邀請您和我一起幫助宋寶蓮女士一家
郵寄地址：636102雲林縣臺西鄉和豐村新興12號（車）
收件人：宋寶蓮女士
座標：23.728074,120.226934

#韓先生來敲門
#莫忘世上苦人多

(00:00:12)思念水煎包 留住媽媽的味道
市場水煎包攤位的老闆娘癌症過世以後，老闆害怕觸景傷情打算收掉攤位，但是為了留住媽媽的味道，在外打拼的兒子決定回家延續母親的好手藝。

店家資訊:
舞陽點心舖（原大師兄水煎包）
地址：台中市北屯區遼寧路一段376號
電話：0916-063-173

(00:15:09)中醫師大轉行 醫生牌小籠包紅遍中台灣
工作上沒能學以致用，發揮專長，許多人都會覺得很遺憾，甚至自艾自怨，但是這一個跟著太太來台灣定居的大陸中醫師，因為在台灣根本無法執業看診，他乾脆心念一轉，去學做他愛吃的上海點心，現在這個醫生牌的小籠包，已經為他創造人生另一個事業高峰。

店家資訊：

店家：滬舍餘味
地址：台中市南屯區公益路二段537號
電話：04-2258-6111

(00:24:30)士官長鍋貼 爆漿爆出好業績
靜下心來做一件事，往往是成功的要件之一，像是台中這家鍋貼老闆，從士官長退伍之後中年轉行，一開始他做了很多品項，賣過 牛肉麵 蔥油餅 蚵仔煎，但是始終沒有定性，撐沒多久就想換別的東西，氣得老婆不願意跟他一起共事，結果沒有賢內助的幫忙，士官長迫於現實，只能認真鑽研一樣東西，也或許就是心無旁鶩，最後他端出了爆漿鍋貼，也終於找到人生新的出路。


店家資訊：
店家：小六鍋貼
地址：台中西屯區華美西街二段235號
電話：04-23160520

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