作者ttnakafzcm (燦's)
看板Aviation
標題[分享] GE235最終報告
時間Thu Jun 30 10:20:14 2016
http://www.asc.gov.tw/main_ch/docDetail.aspx?uid=227&pid=227&docid=760 2016
6/30
發布復興航空公司GE 235飛航事故調查報告
飛航安全調查委員會(以下簡稱飛安會)發布:復興航空公司GE 235班機於臺北松山機場
東方3浬處失去控制墜毀於基隆河飛航事故調查報告。
民國104年2月4日,復興航空公司一架ATR72-212A(ATR72-600)型機,國籍標誌及登記號
碼B-22816,由松山機場起飛執行GE 235定期班機載客任務,目的地為金門機場。機上載
有飛航組員3人、客艙組員2人與乘客53人,共計58人。該機於初始爬升階段墜毀於距臺北
松山機場10號跑道約3浬處之臺北市南港區基隆河段。機上43名乘員罹難,15名乘員輕重
傷。該機墜毀前,左翼尖擦撞一輛行駛於環東大道的計程車,造成車內駕駛重傷及乘客輕
傷。
依據中華民國飛航事故調查法第6條及國際民航公約第13號附約相關內容,飛安會為負責
本次飛航事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關(構)包括:法國航空器失事調
查局、加拿大運輸安全委員會、美國國家運輸安全委員會、ATR飛機公司、加拿大普惠公
司、美國聯合科技集團所屬航太系統公司、交通部民用航空局及復興航空股份有限公司。
本事故「調查報告草案」於105年1月完成,依程序於105年1月26日經飛安會第41次委員會
議初審修正後函送相關機關(構)提供意見;經彙整相關意見後,英文版調查報告於105
年4月26日經飛安會第44次委員會議審議通過。中文版調查報告於105年5月31日經飛安會
第45次委員會議審議通過後,於105年6月30日發布中、英文版調查報告。
本案調查結果顯示,本次事故係航機起飛後於初始爬升階段,二號發動機自動順槳單元(
AFU)與扭力感測器間出現扭力訊號不連續的狀況,因而啟動自動起飛動力控制系統(
ATPCS)程序,致使二號發動機螺旋槳自動順槳。飛航組員並未確實執行手冊內規範之不
正常與緊急程序以辨識該故障,亦未依程序執行改正措施,以致操控駕駛員誤收回並誤關
仍正常運作中的一號發動機油門。最終因航機的高度不足,無法及時成功啟動發動機而肇
致事故。
本案調查報告指出與此事故的可能肇因有關之因素,以及其他安全因素,包括事故飛航組
員、復興航務作業與安全管理,以及交通部民用航空局監理業務等相關因素。此外,調查
報告中亦對相關機關(構)提出諸多飛安改善建議,這些改善建議依飛航事故調查法之規
定,受建議機關必須在期限內詳提具體的改善措施執行計畫,並由行政院列管,務求避免
類似悲劇再次發生。
本事故調查經綜合事實資料及分析結果,獲得之調查發現包括發動機、飛航操作、航空公
司安全管理及民航局監理作業等共計25項,改善建議包括致復興航空公司規範相關指令、
程序、飛航組員訓練計畫、公司品保監督及稽核流程及評估公司安全文化等5項,致民用
航空局檢討對航空公司監理措施與程序及提供檢查員詳盡之指引等4項,致聯合科技集團
航太系統公司、加拿大普惠公司與ATR飛機製造公司降低PW127系列發動機非指令性自動順
槳之情形等4項,及致歐洲航空安全署要求檢視航廠飛航導引(FD)功能或顯示之邏輯及
研究機種轉換差異訓練內容等共計16項。詳細資訊請參閱復興GE 235飛航事故調查摘要報
告(如附件)。
本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw
本次記者會所有發布的資料亦可由以下網路硬碟下載。
Google Drive:
https://goo.gl/EuAONL OneDrive:
https://goo.gl/ev5zuZ Dropbox:
https://goo.gl/w0uEul Mega:
https://goo.gl/4pF7g1 聯絡人:工程師 劉震苑
Tel:89127388-330
Email:
[email protected] --
╭─╮││ │ │ │││˙╭╯╭╮╭╮ │ ˙╭╮ ├─┤│││╰╮││││ │ │││ ╰ ╰╰╰╰─╯╰╯╰╰ ╰─╰╯╰ 視聽劇場→Idols_1TW→TW_Girls→AllisonLin 林予晞 ψttnakafzcm --
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 59.124.69.151
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Aviation/M.1467253220.A.00F.html
噓 tony900735: 恩,復興高層沒事 06/30 10:29
推 TaiyoYuden: 人為疏失直接原因 間接就是訓練跟公司風氣吧... 06/30 10:35
推 sherlockt: 報告裡面的"哇油門收錯了"真的挺可怕的........... 06/30 10:39
推 sherlockt: 而且正駕駛的訓練報告和考官評語也是一整個悲劇.... 06/30 10:42
推 snownow: 我記得計程車司機明明活蹦亂跳的受訪,重傷? 06/30 10:49
→ jacks30229: 應該是誤報啦! 不過真正的重傷是心靈的恐懼陰影 06/30 10:53
推 amwkscl: 機師操作失誤,關復興高層屁事?高層頂多負5%責任 06/30 10:54
推 tony890415: 機師問題那麼大 關高層什麼事 06/30 11:03
→ fatmay: 為什麼不關高層的事? 06/30 11:06
推 pdms: 當初搶著當正駕駛的姊姊呢? 06/30 11:09
推 snownow: 不過發動機應該要全面檢修吧?報告裡面還有第三個發動機 06/30 11:11
→ snownow: 也有問題...復興那陣子的發動機失效新聞我記得好幾個 06/30 11:11
推 sarah946422: 別的航空公司不要A 復興撿來發現有問題還繼續用… 06/30 11:40
推 she520328: 是AFU的問題的樣子 06/30 11:40
→ ttnakafzcm: AFU訊號線接觸不良? 還沒看報告 下班看 06/30 11:42
→ snownow: 對,報告裡面寫AFU接觸不良,原廠說是老舊,但調查似乎是 06/30 11:56
→ snownow: 新品焊接點就有斷裂造成問題~ 06/30 11:56
推 jeffrey2733: 復興高層除了那個最高層外 應該都換過一輪了吧... 06/30 12:01
→ cppwu: 公司內部文化不良 跟高層無關啊 XD 06/30 12:04
→ Timk: 真的是最慘的狀況同時發生...唉... 06/30 12:20
推 amwkscl: 看來最該負責的就維修人員跟機師,6:4 06/30 13:01
噓 jacks30229: 樓上是87嗎? 主要原因是機師不遵守SOP啊! 06/30 13:02
→ jacks30229: 哪根要維修員要負大部分的責任呢? 06/30 13:04
推 sam731215: 內部元件不良關維修屁事....不懂麻煩閉嘴 06/30 13:04
推 tripot: (高層)人沒事就好 06/30 13:54
推 thatislife: 九個月的新機... 07/01 00:10
噓 jacks30229: 原PO看吧! 最終報告比事實報告的內容比較完整啊! 07/02 23:27
噓 jacks30229: 原PO不應該在壹週刊的ATR瑕疵之文章下定論 07/02 23:35
噓 jacks30229: 儘管壹週刊的說法都沒有專業分析 但飛安會就清楚解釋 07/02 23:38
噓 jacks30229: 不同專業領域的人對事件有不同 壹週刊所認定的ATR瑕疵 07/02 23:41
→ jacks30229: 在飛安會來看只不過是普通的現象但有一部分值得注意 07/02 23:43
噓 jacks30229: 原PO對壹週刊的ATR瑕疵之第二點有疑問 可以去看民航局 07/02 23:54
→ jacks30229: 和飛安會的新聞稿有解釋 07/02 23:54
→ jacks30229: 你之前因最終報告的解說就認為ATPCS沒有壞掉很不應該 07/03 00:01
噓 jacks30229: ATR瑕疵之第一點在最終報告上只不過是故障發生時的解 07/03 00:07
→ jacks30229: 除自動控制並移轉至人工控制的保護機制 07/03 00:08
噓 jacks30229: 而第二點是ATPCS調整發動機扭力值之機制 只要有一個發 07/03 00:13
→ jacks30229: 動機的燃燒不全被ATPCS發現 並關掉故障的發動機並加大 07/03 00:18
→ jacks30229: 另一個發動機的扭力值但仍然保持在正常值與臨界值之間 07/03 00:20
→ jacks30229: 希望飛機能靠單個發動機能順利返航 07/03 00:21
→ jacks30229: 不過在報告上ATPCS因二號發動機的APU感測器故障造成判 07/03 00:22
→ jacks30229: 定錯誤將明明有完整的動力之二號發動機設為順槳模式 07/03 00:24
→ jacks30229: 所以ATPCS運作出錯了! 07/03 00:27
噓 jacks30229: 第三點在報導上沒有詳細內容 但幸好飛安會有解釋了 07/03 00:31
→ jacks30229: 當失速發生時控制桿的失速保護機制沒有照飛行姿態做出 07/03 00:38
→ jacks30229: 正確的改正動作 才跟理想的改正方法都相反了 07/03 00:39
→ jacks30229: 但這種現象跟空難都沒有關係吧 07/03 00:40
→ ttnakafzcm: 我只能說 你仍然搞不清楚最終報告跟事實資料報告的差 07/03 01:55
→ ttnakafzcm: 異性 07/03 01:56
→ ttnakafzcm: 洗別人信箱並沒有比較高尚 07/03 01:57
噓 jacks30229: 其實真的有差異性 最終報告是將事實報告的相關性補起 07/03 11:28
→ jacks30229: 來 新增針對事故的建議性和調查方的意見 07/03 11:29
噓 jacks30229: 我發現原PO剛發完GE235最終報告都不清楚APU的感測器 07/03 11:33
→ jacks30229: 瑕疵與ATPCS的相關 只要等到有時間才搞清楚 07/03 11:34
→ jacks30229: 你剛才認為事實報告算是接近完整 應該很清楚APU的內 07/03 11:39
→ jacks30229: 部瑕疵和ATPCS的相關 但剛發完文章時竟然不知道 07/03 11:41
噓 jacks30229: 最終報告的建議方案至少讓事實報告所呈現的缺失顯現出 07/03 11:46
→ jacks30229: 來 這樣飛機製造商與航空公司能找出改善方案 07/03 11:47
→ jacks30229: 當最終報告發佈之前 事實報告的確指出事故的主因 但最 07/03 11:50
→ jacks30229: 終報告指出的其他缺失因素還沒顯現出來 這樣我們只有 07/03 11:52
→ jacks30229: 知道事實報告的主要缺失因素 07/03 11:52
→ jacks30229: 不論您的回答 我有仔細比對事實報告和最終報告的範圍 07/03 12:02
→ jacks30229: 就發現最終報告的內容真的比事實報告能顯現出完整的缺 07/03 12:04
→ jacks30229: 失因素 07/03 12:04
噓 jacks30229: 反正最終報告公佈 我們的爭論該終止了 07/03 12:09
噓 jacks30229: 我覺得我們也許有一些的航空知識不夠 至少我們要好好 07/03 12:13
→ jacks30229: 加油吧 07/03 12:13
噓 jacks30229: 管你說我不清楚 我會挖掘航空知識來明瞭一些航空知識 07/03 14:03
→ jacks30229: 來了解航空相關的真理 07/03 14:04
噓 jacks30229: 事實報告的內容只有航空專業領域的人能夠看清楚接近完 07/03 17:23
→ jacks30229: 整的缺失 但我們因為欠缺航空專業沒辦法找出其他的缺 07/03 17:24
→ jacks30229: 失 07/03 17:24