「建立公正文化，鼓勵提出問題，而非解決提出問題的人——談談公司化以外的台鐵改革」
　
昨天在交通委員會備詢時，王國財交通部長不斷強調「普悠瑪是車子的問題、太魯閣是工區管理的問題」。但是，這些只是個案問題嗎？
　
—
　
2018年的普悠瑪事故，撞出了台鐵驗收管理和車輛維護的問題，也讓台鐵進行了總體檢。
　
體檢報告要求台鐵建置安全管理系統（SMS），台鐵因此在2018年設立「營運安全處」，推動建置及落實安全管理系統。
　
然而，今年4月的太魯閣事故，又撞出了台鐵對於工區管理的問題。　
　
重大事故後的「總體檢」完成後，又再次發生重大事故，凸顯台鐵的問題不是個別問題，而在整體的組織與文化。
　
可惜的是，王部長的台鐵改革，「總路線就是公司化」，彷彿只要公司化，所有問題都會跟著解決。
　
事實上根本不是如此。
　
首先是組織的問題。
　
台鐵是三級機關中，具有超高密度組織法規範的特殊機關。​包括「交通部台灣鐵路管理局組織條例」​、「交通部台灣鐵路管理局所屬分支機構組織通則​」、「交通部台灣鐵路管理局餐旅服務總所組織條例」和「交通部台灣鐵路管理局貨運服務總所組織條例​」。
　
連餐旅服務單位都要組織條例，就可以知道機關組織的僵化和龐雜。而運務、工務、機務及電務四大分支，看似各司其職的組織分工，實則各自為政，讓人力到資訊都難以統合。
　
這個問題，王國材部長非常清楚。因此在上任之後，就表示將設立「分區營運中心」，整合運務、工務、機務及電務的運作。
　
但是，「分區營運中心」並沒有組織法上的定位（事實上，連營運安全處都是黑機關！）。​這些仰賴部長授權而存在的單位，到底能多大程度「整合」台鐵，讓台鐵更安全，甚至建立「合作文化」？
　
可惜的是，從行政院到交通部，並不認為制度上的組織改造，應該優先於台鐵的公司化。
　
其次，則是文化問題。
　
特別是從公務機關的究責文化，走向公正文化（Just Culture）​的決心。
　
什麼是公正文化？
　
國際民航組織（ICAO）第9859號文件第1版有非常清楚的定義：「一個良好報告文化之根基乃為不處罰環境，員工須了解並認可何謂可接受行為和不可接受行為。雖在一個不處罰環境下，但管理者絕不容許明知故犯或是刻意違反之行為。在特定環境下，公正文化認可需有處罰行動，並試圖去定義可接受和不可接受行動或活動之界線。」
　
簡單講，在承認人會犯錯的前提下，可以欣然接受小孩指出國王沒穿衣服，員工指出台鐵螺絲掉滿地。
　
只有在互信文化下，才能鼓勵員工主動提出重要的安全資訊。
　
可惜的是，過去台鐵家醜一旦外揚，台鐵最先想到的都不是「怎麼解決問題」，而是「趕快解決提出問題的人」。
　
於是，從下班後主動巡查通報斷軌的道班領班、指出列車習慣性超速趕點的司機，到普悠瑪事件後具名接受媒體採訪點出問題的技術人員，都被一一懲處。
　
這樣的組織文化，如何鼓勵員工主動反映問題、解決問題？
　
最後，在制度上，鐵路法也沒有和「民用航空法」一樣，有對主動提出問題者減輕或免除處罰的保障。
　
民用航空法第112-1條：「對於前二條未發覺之違規，主動向民航局提出者，民航局得視其情節輕重，減輕或免除其處罰。」​這就是希望藉由制度性的保障，建立起「公正文化」，讓員工更容易主動表達疑慮以獲得資訊，防微杜漸。
　
人命關天，高度強調風險管理以確保安全的航空業，對吹哨者有相關保障，同樣涉及高度風險還常常出狀況的鐵路，又怎麼能不重視？
　
可惜的是，部長在今天的質詢上面表示，應該只需要內部規定做就好。只是，內部規定，難以成為阻卻法律責任的事由。
　
台鐵近年來，建置和落實安全管理系統的嘗試，我認為要予以肯定。
　
不過，如果不能直面沉痾已久的組織與文化，那麼，再多SOP的建立，只怕就像軍隊中的「喝水小卡」或保15-002表格（裝備檢查及缺失改正表），除了增加行政成本和偽造了更多文書之外，也難以阻止下一個普悠瑪，下一個太魯閣事故的發生。

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高端感覺簡直是作文大師啊，每次看他們發重訊就是各種模糊文字暗示釣魚，這次又要請生技臨床實驗專家顧問背景的黃醫師來破解其中話術啦!ft.精神科醫師 #黃偉俐

先說說昨天的時中語錄吧，讓人感到震驚，強辯又沒有道理是怎麼搞的啊?根據中國時報的報導:【立委賴香伶今(22)日在立法院表示，當初東洋要採購BNT，政府是否因意識形態而錯失機會， #陳時中 則反嗆，東洋採購BNT是談判沒有成功，現在當然可以說要買3千萬劑BNT，但去年9月BNT才進入第二期準備第三期試驗，「當時誰敢說敢買？」強調政府絕對沒有意識形態或阻止。對於陳時中稱BNT去年沒人敢買，有網友在《PTT》翻出2020年8月12日的媒體報導指出，2020年7月29日，英國宣布向BNT預訂3000萬劑，2020年7月31日，包括美國宣布向BNT預訂1億劑，日本宣布購買1.2億劑，歐盟也宣布購買2億劑，2020年8月上旬，加拿大與已BNT簽約2000萬劑，質疑陳時中為何一直在說謊？】但是時中，台灣的高端你連二期都沒做完，也是買了ㄟ，這種雙重標準是怎麼搞得啊?而且全世界早搶是種冒險，你連世界都有穩定疫苗的晚搶也要冒險，這科學標準是甚麼?

根據中央社的報導：【 #高端 表示，將依歐盟EMA科學諮詢結論建議，儘快向EMA提出COVID-19疫苗第三期臨床試驗申請。至於目前於巴拉圭執行的臨床試驗，為另一獨立免疫橋椄第三期臨床試驗，其目的為取得當地臨床資料以進入中南美洲市場。高端指出，今年6月由全球主要國家法規單位所組成的「ICMRA國際藥物監管機構聯盟」，已於會議中達成以免疫橋接進行臨床試驗設計的目標共識。】高端的新聞稿內容是寫獲得正面回應，依照建議提出申請，結果中央社的標就寫已經獲得同意，孩子，正面回應和同意一樣嗎？還有一個有趣的事情，在歐盟和世界各國都要做三期實驗，為什麼高端在寶島母國台灣二期期中都還沒有做完，台灣偉大的魏福不就同意緊急授權ｅｕａ了咧，這麼低的標準怎麼全世界不敢跟上呢？

八天前側翼塔綠斑忽然之間士氣大振，好像覺得高端成為世界最高端一樣，因為他們發現有國際媒體說高端獲得了大家最討厭的ｗｈｏ贊助，要在哥倫比亞做臨床三期實驗啦！聽起來是個超好的消息啊！可是結果一到查證的時候，高端說他不清楚？！被贊助的人這麼好的消息為什麼不清楚啊！根據中央社引述公開資訊站的報導：【外傳台灣高端疫苗成為世界衛生組織（WHO）候選疫苗廠商名單後，將透過WHO贊助的疫苗試驗計畫，在哥倫比亞進行臨床試驗。高端今天表示，目前消息並非來自WHO正式對外公開新聞稿，公司正在與相關機構了解實際狀況及進度。高端疫苗今天在證交所公開資訊觀測站公告指出，媒體報導是引用自國外媒體，並非來自WHO正式對外公開新聞稿，公司正與相關機構了解實際狀況及進度。】這中間到底有甚麼詭異之處？

根據工商時報的報導：【 #李秉穎 今（15）日在廣播節目《新聞放鞭炮》指出，目前世界上可看到研究報告包括AZ混打BNT或AZ混打莫德納，但其他組合還未有正式研究，雖然部分國家也有在做其他廠牌疫苗的混打研究，但問題是高端是台灣做的，所以在國外不會有混打研究，因此想混打高端，必須要在國內做。李秉穎說，台大醫院經過研究倫理委員會通過，開始招募 #莫德納混打高端 的受試者，再過2至3個月才會有初步的結果，利用免疫橋接的方式來判斷，比較原來打兩劑AZ或打兩劑高端，評估免疫力好不好、安全性如何，才可以考慮緊急授權，混打也算一種緊急授權，需要3個月的時間，「沒有實證的根據下，沒有建議現在就要混打」。李秉穎說，許多新聞報導稱因為等不到莫德納，才要做混打高端的研究，但事實上並非如此，李秉穎表示，不管疫苗有沒有延遲問題，本來就有這樣的研究計畫，所以授權的疫苗，不管國內或國外廠牌，都會考慮去做混打的研究，並非有其他因素才考慮做混打，直呼「新聞報導有點怪怪的」。】相信坊間都很清楚，秉穎一開口，謊話跟著來，所以他講的好像天花亂墜，卻沒有解釋為什麼一個全世界只有台灣接受的疫苗對於重視期刊發表的台灣學界來說，竟然有人搶著做混打高端的人體實驗，而且還是在高端已經施打幾十萬劑，根本沒有稀缺問題的時候提出，黃醫師要告訴我們到底是為了甚麼啊？？？

再來要來討論青少年施打BNT的狀況，根據ETtoday新聞雲報導：【校園接種BNT傳出多起暈針不適　彰化2高中生臨時請假不打了】這到底是甚麼狀況呢？

還有一件事，我都不知道科學界的人會認為一個疫苗能不能被其他國家接受，是用談出來的，是說故事比賽嗎，這真是讓我大開眼界了，你以為我在開玩笑嗎？根據ｅｔｔｏｄａｙ的報導：【林氏璧說，比方說中華民國護照，可以去200多國免簽證，這是談出來的嘛，雖然中華民國不是聯合國會員國，「我不知道高端會不會真的順利拿到認證，這是現在還要努力的事，我覺得它是可以去談的。」林氏璧表示，「比方說我們很常進出、比較友好的國家，像是美國、日本，直接去談可不可以認證我們的高端疫苗，我不覺得這是做不到的事。」】所以林氏璧覺得科學證據可以用外交洽談方式談出來，跟護照一樣，那科學幹嘛做實驗，直接派謝長廷跟日本談就好啦，他那麼會說話，我們相信他。喔，順帶一提，甚麼時候我國護照有兩百多國免簽我都不知道了，是不是林氏璧也是自己用嘴多加上一百多國呢？不能免簽你要負責嗎？根據最新中華民國外交部的數據顯示：【共有111個國家及地區給予中華民國護照免簽證待遇，其中亞太地區22個、亞西地區1個、美洲地區40個、歐洲地區44個、非洲地區4個。更包括有日本、新加坡、紐西蘭、加拿大、美國、英國、韓國等這些熱門旅遊地。】我國護照的免簽國家數忽然變成兩百多國ㄟ，這消息比疫苗還要讓我覺得高興啊。

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#您的安全文益來顧❤️
#讓民眾可以更安心在文化中心活動
🎉文益成功爭取在文化中心內新增一部AED！
昨天9/10在 #高雄市文化中心 已完成 #AED增設，替民眾維護生命安全，外出運動更安心❤️

文化中心是很多民眾日常運動的好去處，從清晨到晚上都有不少民眾聚集於此。然而，偌大的文化中心原先僅自有1台AED(Automated External Defibrillator，自動體外心臟去顫器)放置在👉一F駐警室內，另1台則位於👉停車場內由外包商自行準備。

#AED可供民眾搶救使用
#可偵測傷病患心律脈搏並施以電擊使心臟恢復正常運作

文益認為有許多民眾都會在文化中心內運動及活動，現有的AED數量恐怕無法應變緊急時的便利性，對於協助臨時急救的民眾來說相當不便，一旦有需要使用到時，恐怕無法發揮其功效！

✅因此文益在9/3下午邀請衛生局與文化局進行會勘，實際了解目前AED的使用需求，最終也決定在文化中心內的👉 #卡啡那文化探索館 新增一台AED！

🔺日後文益會持續追蹤，並要求市府 #加強AED的標示及路線圖，讓民眾在遇到緊急狀況時，能以最快的速度拿到AED，增加急救成功率。

⚡️AED介紹請至衛福部公共場所AED急救資訊網 查看🔗 https://tw-aed.mohw.gov.tw/
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陳其邁 Chen Chi-Mai
趙天麟
姐姐的行動力 李喬如

#有文益最放心❤️

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📍直播大綱：
00:00 開播
15:00 青少年施打BNT狀況
23:00 疫苗購買政策
30:00 青少年施打BNT狀況
39:00 陳時中稱BNT去年沒人敢買
54:00 高端爭議/歐盟EMA
01:11:00 高端疫苗能不能進美國可以用談的?
01:29:00 高端疫苗對台灣整體運作的影響
01:32:00 黃偉俐:陳時中.食藥署歡迎告我

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志銘與狸貓：
「這是瑪瑪信箱，蒐集阿瑪子民給奴才或後宮貓咪們的信件，可以分享對我們想說的話、對貓咪想說的話、自家貓咪的故事、心情瑣事等等……因為時間比較長，有興趣的人可以當成錄音檔或非專業廣播來聽聽喔，近期都會在Youtube直播開信喔！」

瑪瑪信箱98:2021/5/04
1197 小F(香港)
1198 小F(香港)
1199 未署名
1200 芯儀(馬來西亞)(東京寄出)
1201 錢彥澄
1202 香港阿姨(香港)
1203 小茜茜
1204 A西
1205 楊秋妍
1206
1207 洳兒
1208 歐陽萱

感謝今日贊助：
最愛志銘與狸貓的香港瑪民fumean fans
世界女
yi256129
徐瑀希
呀肉 demikasumii
傅曉雅
yinn yuyinhui
Skatesandy

本集信件寄件者編號與時間點：
0:00「閒聊」
2:03「便宜賣作文的失落」小F 1197
9:32「對喜歡的事物願意花多少錢」小F 1198
14:22「送志銘與狸貓扭蛋」未署名 1199
17:47「秋意明信片」芯儀 1200
24:06「台灣設計展的拼圖卡」錢彥澄 1201
33:17「阿瑪吸管杯展示」
36:47「初戀故事的續集」香港阿姨 1202
48:11「照顧小奶貓的辛苦」小茜茜 1203
52:54「代表學校去比賽的壓力」A西 1204
57:30「遇見梅子的過程」楊秋妍 1205
1:04:17「分別給狸銘的卡片」洳兒 1207
1:08:21「阿公過世的傷心」歐陽萱 1208
1:15:08「Ｑ＆Ａ時間」

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【近期活動】

《黃阿瑪終於出門了？！要跑不跑的路跑》5K FUN RUN
📍台北場
2021/5/22(六) 07:00-12:00
台北市萬華區馬場町紀念公園
報名網址：https://reurl.cc/nnvvL8​

📍高雄場
2021/5/29(六) 07:00-12:00
高雄國家體育場（原世運主場館）［暫定］
報名網址：https://reurl.cc/l0yy7E​

⚠️報名截止日期：2021/3/25(四)
名額有限，額滿就截止報名囉～
活動詳情請看【黃阿瑪終於出門了？！ 要跑不跑的路跑】粉絲專頁
▶ https://www.facebook.com/ama5krun

《阿瑪x高雄渡輪》
即日起到2021年8月30日止
■旗津鼓山航線：早上05:00至翌日凌晨02:00
■棧貳庫旗津航線：假日與國定假日，下午13:00至晚上19:30

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首本圖文漫畫書《貓咪超有事》
台灣：https://reurl.cc/q8zKeg
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【黃阿瑪X春風聯名授權衛生紙】
《實體通路》大潤發、愛買、家樂福
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短片文案:
DSE指定篇章其中一篇係莊子嘅逍遙遊，裡面嘅精粹就係無用之用呢個精神。
你知唔知乜嘢係無用之用？
由唔明變明，好似好深變車其實咁易，覺得好悶變其實都幾funny吖!
兩分鐘搞掂，來啦喎!

文章裡面惠子介紹左一棵叫做樗嘅樹，投訴佢樹幹擁腫枝幹捲曲唔能夠做作為建築材料或製作任何器具
莊子答：古畫上文句。
句子嘅意思就係大樗因「無用」而不會被斧頭砍伐，沒有東西侵害它，沒有甚麼可用之處，便不會有困苦禍患，免於受損，得以保身全性。
俗Ｄ來講即係：
佢都冇用，搵鬼要咩，放心啦，佢好安全！
認真諗，其實人生追求Ｄ乜吖？最基本要生存先啦，冇人害你，搶奪你，可以自由自在咁生活，唔係幾好咩？
（註：道家的主張，與同時代的其他思想家，大異其趣。 道家主張無為、自然，與儒家、法家、墨家各派的入世思想不同。課堂上之文化教學會作深入論述）
呢個咪就係無用之用囉？
呢個聽落去好冷門嘅哲學觀念，其實響日常生活都會見到，
就好似女朋友將原本靚靚仔仔高大威猛嘅男朋友糟肥一樣，女朋友：肥肥膩膩搵鬼要咩，放心啦，佢好安全！

來一個深Ｄ嘅好嘛？
道家思想認為世俗所有觀念都只係一種相對嘅比較，就好似有醒目仔先會發現另一個唔夠醒，見到靚女先會知道另一個唔夠靚，但呢種比較係冇絶對嘅標準架，就好似拍埋林志玲(圖)度我梗係豬排啦，但係同ANABELLE(圖)比我應該好睇過佢掛……
所以有用冇用，都係一種世俗嘅觀念，將嗰棵世俗人睇唔起嘅大樹種響寬曠嘅郊野，可讓人在樹旁徘徊，或在樹下逍遙自在地躺卧。邊個話樹嘅唯一用途只係用來當木材用？打破固有嘅思維方式，世人眼中無用嘅事物，自有另一種用途，等待我地去發掘。

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