『小弟我北部某大醫院呼吸治療師
相信這幾天媒體的狂轟濫炸
HFNC從問津乏人變成家喻戶曉的醫療器材
不過媒體確實是過度渲染HFNC
它其實並非什麼「救命神器」

經鼻高流量氧氣系統（High flow nasal cannula, HFNC)

以下簡介這台機器特點：藉由大孔徑鼻導管提供病人穩定氧氣濃度與高流量，同時具備良好的氣體加熱潮濕系統促進痰液濕化與維持呼吸道纖毛運動推進痰液排除呼吸道。相較於一般氧氣治療改善呼吸道黏膜乾燥；高流量氣流可在提供輕微呼吸道正壓改善氣體交換與血氧濃度。

根據以上介紹你可以說HFNC是進階款的氧氣治療設備。然而重症低血氧呼吸衰竭患者根據嚴重程度低—>高，使用設備順序大致如下：

（1）氧氣治療（2）HFNC （3)面罩式正壓呼吸器 （4）插管使用呼吸器 （5）插管呼吸器+葉克膜

在2015年證實了HFNC用在低血氧性呼吸衰竭可以相較於使用「一般氧氣治療」與「面罩式正壓呼吸器」更可降低患者被插管的機率（Jean-Pierre Frat,2015.NEJM)。

然而這幾年來，HFNC遲遲未納入健保支付，使用上大部分醫院端礙於消毒設備與方式不允許重複消毒使用，在耗材一組一病人原廠套件約3300元的民眾自費負擔的原則下，各醫院沒辦法良好被推廣。卻在這次疫情火速地通過被納入，只能說健保體制下可惜了台灣人民被犧牲掉很多使用好品質醫療的機會。

筆記：HFNC不是新鮮事，因未被健保納入給付，在台灣一直沒好好被推廣。

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再來談談Covid-19 、 HFNC與呼吸治療師

Covid-19 大家從媒體中得到資訊是「隱形缺氧」、「肺炎」、「低血氧呼吸衰竭」、「重症呼吸器」、「氧氣」、「飛沫」、「氣溶膠」

臨床上呼吸治療設備沒有一樣是100%適用100%救命，因此並非每個COVID都用HFNC就一切搞定。

Covid-19 重症患者確實會有部分患者會面臨到「低血氧性呼吸衰竭」，當一般氧氣治療漸漸無法滿足病人高氧需求時，在介於插管之前還仍有HFNC的選項，有些患者可以藉由HFNC度過避免插管，有些患者卻可能因病情的迅速惡化而延遲了應及早進入插管的黃金時間。

因此就需要專業的人力評估是否適用HFNC、根據動脈血做設定的調整、使用HFNC後的效果評估、持續對病情變化的警覺及早插管。

這些都需要仰賴「呼吸治療師」（以下簡稱RT)專業評估，並非所謂幾個按鍵誰都會調整..

RT 的一部分專業，就是在眾多氧氣治療設備與呼吸器模式，為每個病人選擇適應的設備與調整。然而在台灣，RT 人力是相對弱勢的醫事職類族群，許多醫院都在評鑑原則下盡可能聘請最少人數的RT，在此次疫情肆虐期間因應人員分艙分流，原本吃緊的人力更是雪上加霜。順道一題，我們的工作loading，是用「區」、「幾層樓」在劃分的，病人比 1:15-1:20 都有可能。

至於弱勢的點是 — （1）施打疫苗造冊時RT被歸類在第二線 （2）防疫補助也是歸類第二線，事實上我們根本是第一線醫事人員，同事們一批批的進入專責加護病房照顧確診重症患者努力奮戰。

筆記：HFNC與任何呼吸治療設備，都仰賴呼吸治療師專業，呼吸治療師是第一線也是人員，但相對弱勢也鮮少被提及人力問題。

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除了RT人力不夠外，其他也到位了嗎？

HFNC使用下，因為高流量的氣流在部分情況下，會帶來病毒氣溶膠傳播增加照顧者風險的疑慮（EX:若病患鼻導管沒戴好、管路街頭鬆脫等...）

當然文獻是顯示若配戴狀態良好狀態（導管乖乖塞在鼻孔）且操作人員訓練有術的情況下，氣溶膠的傳播疑慮可以降得非常低。

但臨床實際上都有病人可以衝出病室拿刀砍護理師...也因此使用時病人可能會拉扯抗拒HFNC管路滑脫，無法完全確保鼻導管好好配戴在病人身上，導致氣流亂衝增加病毒散播風險，這時候就需要「負壓隔離病房」，因此海內外文獻皆強烈建議HFNC使用於COVID要在「負壓隔離病室」環境之下。

拿我執業醫院來說，地處新北災區之一，全院負壓隔離病室數量不到15床，在這情況下HFNC即使足夠，相對應重要的負壓隔離病室真的是不足。

筆記： 所以除了HFNC有了，RT 人力是否足夠，負壓隔離病室是否足夠，這些可能也應該是指揮中心與醫院管理階層需要一同全盤考量的重點。

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最後非常謝謝，臺灣民間的善舉
我認為這樣的心意不論是發起者、捐贈者、廠商都是有拋磚引玉之效果。
但此時此刻身為第一線呼吸治療師
「也希望許多同等重要的議題被重視」
由你們撐起第一線的我們
讓我們被重視且被支持。』

Re: [新聞] 救命神器要來了！賈永婕2天募到6804萬 火速送HFNC到各大醫院 https://disp.cc/b/163-dHpu ｜新聞原文 https://www.facebook.com/PttGossiping/posts/2343305625807088
#強化三級警戒 #武漢肺炎 #新冠肺炎 #COVID19 #COVID2019

#紐約抗疫最前線醫師分享照顧新冠重症的經驗
昨晚一位北醫畢業的張凱銘醫師，在個人臉書分享他在紐約第一線戰場照顧新冠重症病患的經驗。張醫師在紐約市的公立醫院擔任內科住院醫師即將完訓，七月開始會走感染科次專科訓練。我在此把專有名詞中文化，改寫為一般大眾比較看得懂的版本，且加上我的解讀。醫療人員可以直接看張醫師臉書的原文！

[經驗分享]
我在紐約市的公立醫院擔任內科住院醫師即將完訓，七月開始會做美國感染科次專訓練。

目前紐約災情慘重，我所在醫院確診加疑似病人就超過一百人，我這段期間都在顧加護病房，因此對於新冠重症的照顧也算有心得，我至少照顧過超過20位以上之住院病人，因為在加護病房的關係大部分病人都插管，到目前為止，我應該比許多台灣醫生有武漢新冠肺炎治療之實戰經驗。因為台灣目前防疫做的非常好，多半輕症或無症狀隔離，但是我們隨時要準備如果已經是社區流行，那作為醫生該如何照顧這些病人，因此做個簡單的分享與教學。很多醫學證據都不斷更新，以下盡量是有所依據的臨床處理方式。

#流病學：相信台灣臨床醫師現在非常仰賴旅遊史畢竟沒有大規模社區感染，但是我要提醒的是如果有天已經大流行，旅遊史可能不是那麼重要了，懷疑就該驗。美國CDC之前一直很在意旅遊史而不隨意驗，結果後來發現根本大流行已經來不及了。在大爆發之前，可能會有一個空窗期就是很多原本我們以為低感染風險而沒有驗到的人，他們其實已經可能被感染。此外年輕人或沒有慢性病史病人也非常多，這是在過去醫院前所未見的。在美國輕症就算陽性也不會住院讓他們回家，所以我所看到是真正的病人，我們已經擴充非常多病房了，但是病人真的很多，感染力真的很強要小心！至今我們已經有三個住院醫師中獎了。

04b解讀：拘泥於旅遊史，#後來發現新冠其實已經默默進來的悲劇，總在世界各處不斷上演。台灣從2月中開始擴大篩檢以來，我們已經沒有完全依賴旅遊史了。臨床上有懷疑就會檢驗！這點大家可以放心！

#臨床表現：除了發燒咳等呼吸道症狀，還常有拉肚子等腸胃道症狀，我要特別提醒很多病人會有”#味覺失調或消失”的症狀，這不是鼻塞引起的味覺降低。很多文獻少提味覺問題，但是一定要注意，這可能是一個重要症狀，遇到就該檢驗。此外有些病人會表達胸痛，不一定就是很嚴重的心肌炎，就純粹是無法解釋的胸痛，但還是會建議驗一下心肌的酵素。這個病毒的潛伏期根據我看到的文獻，大概平均是五天多，當然最長可能兩個禮拜，不過我現在講的是一個常態分佈的結果，你要算到最嚴苛標準，也許就兩個禮拜，但是平均還是五天多，所以你如果有接觸史，過了一個禮拜還是沒發病，你大概就安全了。

04b解讀：別忘了還有嗅覺！#失去味覺嗅覺可以是唯一的症狀，請注意。

#抽血：CBC（不一定會leukocytosis，反而容易lymphocytopenia and or thrombocytopenia），常transaminitis(GOT/GPT高)。我們會大概三天監測一次Ferritin, ESR/CRP, LDH, D-dimer來觀察對藥物反應。基本blood culture, HIV, urine Legionella/strep pneumonia最好也住院時驗一下排除其他問題。

04b解讀：這我就不一一翻譯了，重點是抽血上常見到白血球降低，肝功能升高。

#影像：胸部X光（CXR）會看到兩側浸潤增加。相信大家一定常常不知道病人什麼問題但是看到CXR有點白白髒髒就當肺炎收進來打抗生素住院（其實可能根本不明顯）。我要說的是這些新冠住院病人，不會只是CXR微微白白髒髒，而是一看就是明顯兩側蔓延，在我住院醫師期間真的從來沒有看到那麼多CXR都是長這個樣子的，現在我幾乎可以看到CXR就診斷。至於胸部電腦斷層雖然比較清楚，但是我認為不需要，因為大部分CXR就很明顯了，加上抽血等等就算PCR還沒有出來就可以很有把握診斷了。安排胸部電腦斷層只會讓醫院感控暴露風險，因為機器要大消毒，浪費時間也可能使真正需要電腦斷層的人沒辦法照到。

04b解讀：這一點我要提醒一下，因為張醫師的經驗多半是進加護病房的重症，胸部X光多半都有明顯的變化。但如果是門診或急診可能遇到的輕症，#很多X光是看不出來的，詳情請見日本鑽石公主號病患的照護經驗。

#氧氣治療方面：如果有喘或是血氧低下，當然要監測血中氧氣的濃度。一開始nasal cannula, simple mask 下一個nonrebreather mask，中間不要試BiPAP/CPAP/High flow NC你就要early intubation了！因為BiPAP等會有把病毒釋放出來空氣傳播的風險。而且新冠病人缺氧或呼吸衰竭進展真的非常快！如果氧氣撐不住就要提早插管。另外不要使用霧化的藥物治療，如需支氣管擴張劑可以用MDI手壓的pump。另外ARDS常用的臥趴姿勢prone position效果感覺非常好，病人一趴著血氧真的會稍微提升，有些病人甚至沒有被插管的，血氧稍微差一點的我們就會叫他趕快趴著！還真的很有用。很多插管病人我們也會給他趴著，我看討論串好像台灣不是很喜歡趴著因為很耗費護理師人力，不過至少我在我們醫院我看到是一大早三個主治醫師就一起合力把病人翻姿勢，其實美國醫師工作也是很辛苦的。

04b解讀：這比較專業我就不一一翻譯了，重點是不要用氣霧治療因為有透過氣溶膠aerosol傳染風險，還有要早期插管，病人惡化可以很快所以提早比較有準備的插管是比較理想的，不要在惡化時匆忙的插管，這對醫護人員比較有感染的風險！

#藥物治療:
1.我知道很多診所喜歡開類固醇給”感冒”的病人，但是絕對要避免，因為類固醇有延長病毒排出的副作用，之前在MERS等病人的研究也是類固醇壞處大於好處，因此使用類固醇除非是有其他原因才用。

04b解讀：普通感冒，很多開業醫診所可能會故意給病人吃類固醇，讓病人短期內好得快，覺得你是神醫別的診所都治不好只有你的藥最有效。這本來就不是正確的事情，濫用類固醇，且如果不是感冒，是其他的感染症或是疾病，給類固醇都可能有不好的影響。

2.高劑量Statin似乎有研究對防止病毒結合有幫助，因此如果肝功能允許可以考慮使用（比方說lipitor 40 or 80）。

04b解讀：這是降血脂肪的藥物，一直以來有些研究顯示此藥物除了降低血中脂肪外，還可以有抗發炎的效果。但在新冠上面應該還無法確認有效，僅是從之前經驗的猜測，機制也不是防止病毒結合。

3.Lopinavir愛滋病藥物新英格蘭期刊已經發表確定沒用。

04b解讀： 抗愛滋藥物lopinavir/ritonavir的那篇臨床試驗治療組和對照組在湖北各自收案約100人。雖然結論是沒有統計學上意義，但因為人數算少，要做出統計學上意義較困難，只看圖會覺得兩者是有拉開的，多少有效果。且這個臨床試驗設計上有種種問題，#可能還不急著宣判他確定沒效。這我之後會寫。

4.在美國我們幾乎每個病人都會給羥氯奎寧（hydroxychloroquine）（400mg bid for a day, then 200mg bid for 4 days）讓病毒進細胞後沒辦法釋放出來。使用藥物前一定要做心電圖，如果QTc>500就不要用。我們醫院現在不加阿奇黴素azithromycin了因為兩個一起用會延長QTc就有致死案例。對於法國研究兩藥合併治療效果很好我保持樂觀態度，那個研究病人量很少僅有36例，我實際臨床經驗覺得幫助好像有限，但是因為體外研究有效，我們還是會給病人就是了！

新冠似乎會跟其他呼吸道病毒一起同時感染，所以還是要驗一下流感。但是如果流感檢查陰性也不需要給克流感藥物，因為對新冠無效。除了病毒外，還常會有續發性的細菌感染，所以我們幾乎還是會給抗細菌抗生素，紅黴素（macrolide）或是氟喹諾酮類抗生素（fluoroquinolone）因為會擔心加重上述心律不整的問題，所以我們醫院現在給四環素類的doxycycline。記得驗一下退伍軍人症，因為跟新冠一樣都常有腸胃道症狀。

04b解讀：羥氯奎寧加阿奇黴素 #有可能會造成可致死的心律不整，因此請大家還是要 #在醫師開方之下讓醫師小心使用，不要自己去搶藥亂吃喔！特別提醒一下，在台灣四環素類的doxycycline對一般細菌抗藥性很嚴重，所以無法作為第一線使用，此點和美國不同。可能還是要用一般的盤尼西林類或是頭孢黴素cephalosporin治療。

同時感染不同的微生物是有可能的，在治療社區感染肺炎的指引中一直都有提到有一定比例的病患可能有兩種感染在身上。這次的新冠我有看到一篇討論這樣的問題，115個新冠病人中有5例也得了流感。他們的結論是和流感一起感染的話，病情沒有加重。當然這還需要更多研究。

5.Remdesivir（瑞德西韋）在美國第一個案例就是靠這個治好的，各國都在臨床試驗中，我個人很看好，我們醫院也要開始實驗這個了…

04b解讀：美國第一例瑞德西韋治療成功那一例其實還無法確定說是瑞德西韋的功勞，他是在第七天的傍晚給的，第八天馬上退燒，有一點太快了。但其實在給藥前的第七天已經從鼻咽和口咽的檢體看到了病毒量下降（PCR的Ct數越高就是做越多次放大才做出來，代表病毒量越低）。到底是不是確認有效，這還是要等後續臨床試驗資料出來！張P倒是有說台灣目前參與的三例，效果看來不錯，燒很快就退了。

6.日本藥favipiravir（法匹拉韋）聽說也很成功但是因為我在美國比較不熟。

04b解讀：法匹拉韋（商品名：Avigan）是日本出的口服抗流感藥，美國和台灣都沒有上市，詳細可以見我之前的文章。

7.很多新冠病人為什麼這麼病重，明明年輕人卻嚴重的ARDS（急性呼吸窘迫症候群）比老人更嚴重，因為很多是cytokine release syndrome（細胞激素釋放症候群）的關係。所以IL-6 inhibitor如tocilizumab or sarilumab本來治療類風溼性關節炎的生物製劑或許也有用。現階段也還在臨床試驗中，可以抽血IL-6監測。聽說MGH用tocilizumab，而我的醫院也要開始臨床試驗sarilumab。

04b解讀：這個描述我不是很確定是否是定論，因為這是我們在SARS觀察到的。就是病毒在年輕人引起了過度的免疫反應，反而回頭來傷害自己身體。的確是有看到一些報告提及可能有部分的病人是cytokine release syndrome（細胞激素釋放症候群），但據我所知，其他國家並沒有報告這麼多類似SARS在年輕人引起細胞激素風暴還有重症的案例。我一直在等美國，#特別是紐約流行病學的資料，我相信之後看到大數據出來之後會更能了解美國疫情的全貌。後面反正就是一些抑制免疫力的藥物，我就不翻譯了，之後有空再寫這類抑制細胞激素的藥物。

#Code status：新冠大部分還是胸腔性疾病，很多重症就是要插管接呼吸器來治療，因此插管是很重要的環節。但是有些運氣不是很好的病人，多重器官衰竭等等突然需要急救CPR的情況，這對醫療團隊來說是暴露極高風險甚至多半可能徒勞。我認為有必要一開始就要跟病人談好DNR（拒絕心肺復甦術），這不代表不插管，該插管還是要插管，但是真的不幸心跳停止等，要量力而為。

#醫院管理：在紐約我們的物資設備都輸台灣很多也嚴重不足，不過也許可以給台灣要是不幸疫情大爆發做個借鏡。現在醫院幾乎都是新冠病人，也不可能一人一間病房了，因此直接把新冠病人直接放在同一間房間，反正都得病了也不怕被感染了。不過還是建議最好病房的門是有窗戶的，至少從外面看進去可以知道病人好不好。而且就我剛剛所說，病人原本可能好好的就突然血氧掉非常喘，需要趕快插管，每個住院病人真的像未爆彈。另外加護病房病人因為常常有很多點滴輸液幫浦，護理師要一直進出隔離房不方便穿脫隔離衣，可以考慮直接把輸液幫浦放在房間外面，點滴線延長出去就好，這樣如果護理師要調鎮定劑和升壓劑等等就可以不用進入房間更改設定。

#國家防疫：現階段台灣防疫做很好，還在圍堵的階段，就是把最有可能的人抓出來隔離，但是對於平均每個個案的隔離成本很高，國家也很不容易控制，目前台灣有兩百多的個案，但是某天要是慢慢累積好幾百個病人甚至破千，我們也許就要調整策略，因為把全部只要是陽性的病人都抓到醫院關那是不可能的，台灣沒有那麼多的醫療能量，也不能這樣浪費。而且輕症染病的病人，要多久PCR會轉陰性，我還沒看到研究統計出來，應該也很少人會做這樣研究，因為很少國家會像台灣如此嚴格標準檢疫隔離的，就好像今天得流行性感冒，如果不太嚴重也是讓病人回家，病癒就是病癒，一般醫師也不會再重複驗呼吸道還有沒有病毒。個人覺得台灣可以把輕症病人平均多久時間PCR轉陰性做個統計發表研究。

我最近看了世界著名病毒學專家何大一博士的專訪。個人覺得這篇寫得不錯，裡面他就有寫到目前也不知道陽性的病人過多久後才不會有傳染力，他說猜測大概三週。至於已經得過新冠的病人之後會不會再重複感染，他是覺得應該是不會，也就是現在所有的防疫工作，#就是在爭取時間讓疫苗可以製造出來讓群體都可以有保護效果。現階段幾乎所有國家都大爆發，就不可能像台灣還在圍堵的防疫階段，因為你要假設所有人都有可能是病人，那能做的就是緩和流行曲線（flatten the curve），我覺得這個概念相當重要，基本上就是拖延戰術，減少不必要的社交和聚集，要保持社交距離（social distancing），不必要的商業活動要停止，電影院酒吧夜店要關，餐廳只能外帶等等，這可以避免加速接觸感染，讓病人增加量不要達這麼快一下超出醫療能負荷的數量避免醫療崩壞，很多國家都在這麼做了，目前聽起來表現比較好的國家像是南韓，雖然他們一開始防疫沒有做好導致非常多人得病，但是經過大規模檢驗，還有避免出門要待在家等等，目前疫情也有和緩的趨勢，算是亡羊補牢，也不是不行。台灣目前表現全球數一數二，但是我們總是要做最壞的準備跟打算。

04b解讀：因為這是新興感染的未知病毒，所以才會對他解隔離的時間一開始採取比較嚴格的做法，這個張P記者會有報告，我就不在這贅述了。

#後記：沒想到一下就寫這麼多，這算是我第一線醫療工作者的記實與經驗分享，目前紐約疫情雖然已嚴重崩壞，但實際上還只是開始而已不見緩和。不過美國參戰之後相信會有更多醫學研究與臨床治療準則可以參考，實際上也不完全是壞事。你問我會不會怕？我每天也是提心吊膽的，都很怕生病，每天都要很注意自己的身體狀態，但偏偏美國住院醫師工時非常長（週休一日，也沒有PM off隔日下午休息）又不斷把我們明明不是在病房輪值的時候抓來上班，取消我們的門診等等。我都盡量多休息有時間就睡覺保持免疫力。

現在在醫院其實也是看到很多恐慌的面孔，我們醫院是公立醫院，平常病人多為社會最底層的人，吸毒的、遊民的、酗酒的，總之各種問題台灣一個比較健康的社會大概很難想像是一個怎麼樣的場所。不過最近因為新冠病人大爆發，我發現很多可能社會上的一般人或中產階級，他們可能是警察、可能是清潔工、就某天感染病毒生病了，這時候醫護站起來照顧他們治療他們，讓他們免於恐懼，這是作為醫學生涯也算比較榮光的時候，因為我們平常的訓練，就在這時候派上用場，也算是找到一點點行醫的意義跟價值。可以平安地活著其實就很好。目前台灣社會可以安全的生活著也真的很好。

04b解讀：張醫師辛苦了！在這麼忙碌和緊張的時刻還可以抽出時間和台灣的醫師分享這些重要的心得，真的很感謝！請一切小心，保重身體注意健康。祝福您未來一切順利！

【台灣人物誌 018 邱銘源】本文歡迎多多分享，讓善的漣漪擴大，讓善的循環不斷持續。

親近土地 金山倡議
@邱銘源 推生活 生產 生態 （黃旭昇）

人物簡介：
喜歡自助旅行的邱銘源（黃旭昇攝），1966年生，經常隨手塗鴉與生態攝影，更迷戀閱讀歷史、追逐航空器的影像；環境規劃作品、生態攝影及文字創作，曾多次獲獎並獲邀展出；他從自然觀察中，立志推廣生態保護理念，及環境永續經營。有時候又轉行為「農夫」，也是「里山台灣」紀錄片的導演。

財團法人台灣生態工法發展基金會副執行長邱銘源，受到母親「愛鳥阿嬤」邱盧素蘭的影響，在40歲那年辭去了穩定的公務員，陪著爸媽在世界各地拍攝鳥類，建立圖鑑；隨後，一頭栽入生態保護工作，腳下的世界變得更寬廣，也拉近了人與環境、人與土地之間的距離。

與「看見台灣」紀錄片導演齊柏林是同事，邱銘源從孝順的念頭出發，他放棄任職國道新建工程局15年的公務員生涯，進而對維護環境生態，保護稀有保育鳥類西伯利亞白鶴，甚至過境候鳥，不遺餘力。他以「台灣生態工法基金會」推動保存新北市金山清水溼地、復育梯田、再造八煙聚落，又是另外一種型態的環境復興運動。

「只管放水就好，沒有要種啥。」邱銘源初次向八煙聚落、清水溼地租農田時，這樣的做法常讓農民滿臉疑惑。

「八煙聚落」是隱藏版的夢幻景點，砌石屋、水梯田，潺潺的水圳，是遊客眼中的桃花源。這裡原是一片荒蕪、沒落的旱田，透過邱銘源與基金會同仁攜手，一起翻身再造，復育的梯田促成生態保育產業，已吸引在地青年回流。

這樣的努力，在2012年獲得日本岡山縣美作市英田上山棚田團的重視，3度組團來台取經交流，並與八煙聚落簽訂姊妹梯田，台日雙方約定每年互訪，交換農村復興的經營心得。

與世無爭的歲月，幾方水梯田映照天光山嵐，彷彿電視劇蘭陵王裡的白山村，八煙聚落將所有美景收歸己有，也成為全台灣人文小旅行的人氣景點，在推動有機農村過程中， 邱銘源以「里山台灣」為核心理念，成為幕後重要的推手。

「里山」一詞源自日語：satoyama，意指鄰近聚落的淺山地區。日本NHK「里山」紀錄片，及「順從自然，實踐天賦」的倡議，引發年輕漂鳥的返鄉風潮，讓「里山」一詞持續發燒。

近年農村人力凋零，產業結構改變，使水圳和梯田乏人維護，既有老舊水圳多處阻塞及毀損崩塌，影響農地排水。八煙排水改善工程包括既有水路修復、水中央田埂修復，施工過程完全不使用混凝土，大大降低碳排放量，並減少環境擾動，由居民以當地石材砌石，營造多孔隙環境，提供生物棲息空間，使聚落得以重生。

邱銘源從小就喜歡大自然，是國立台灣大學生物與農學院園藝學研究所畢業，念碩士的時候，便選擇生物廊道的相關議題，做為論文主題。在推動生態工法過程，他體認台灣農村的困境，須有機農村生態，才是唯一出路，自2008年開始，推動「台灣環境復興運動」的理想。

「生活、生產、生態」的願景，剛開始很辛苦，甚至幾乎發不出員工薪水。不過，透過網路號召志工主動熱心協助，5年的長期計畫終有成，台灣建立的「三生產業」也成為典範。

在地深耕的「八煙出張所」轉型為生態旅遊、文創賣店、友善耕作，勇敢的走出自己的路，創造的盈餘不但自給自足，還可再投入聚落的永續經營。這時候，邱銘源終於放心，但不以此為滿足，基金會也在台北市溫州街創立「春雷出張所」小舖，協助其他小農打通行銷通路。

小舖內有基金會與老農小農的有機、友善農作，還有里山工藝師及藝術家的作品。透過永續經營，一起守護美好的自然環境、安心食材、美好的生活工藝。水梯田中的台灣原生種香草「大葉田香」，自製產出義式冰淇淋、茶包，甚至中南部的野生熟梅果茶醬等，都可以在繁華的台北市購得。

人稱「邱大俠」的邱銘源說，當時，辭職「做傻事」是人生的轉捩點，為的是完成媽媽少女時想當攝影家的夢想，甚至忍痛花新台幣40多萬，為母親添購全套的「大砲」攝影裝備。後來，他將對母親的愛，化為對環境的大愛。

或許，骨子裡早就存在對於環境人倫的基因。而許多的案例，都逐一考驗邱銘源。他的父母相偕以相機紀錄美麗的台灣飛羽，足跡遍佈台灣主要的鳥點。邱盧素蘭靠著持續不斷的努力紀錄360種台灣野鳥；2004年秋和夫婿在野柳拍到台灣新的過境鳥種，「棕眉山岩鷯」；一時蔚為鳥界佳音。

2006年邱盧素蘭獲第三屆夢想資助計畫百萬獎金，得以實現至世界各地拍鳥，完成台灣300種鳥類圖鑑的夢想。感動了台灣的人心，也鼓勵了許多銀髮族勇於追求人生的夢想，素蘭阿嬤的故事已成為小人物的傳奇。

邱銘源正接續著夢想，企圖創造台灣的傳奇。他深信台灣的未來，就在腳下的這片土地，正努力朝自己的夢想前進，他的努力在2012再度榮獲夢想資助計畫肯定，推動台灣環境復興運動理想，兩代接力Keep walking keep dreaming。

去年底，一隻西伯利亞白鶴亞成鳥，與親鳥失散飛來台灣，停留在新北市金山清水溼地，這裡曾是邱銘源母子一起追逐鳥蹤的地方，也是北台灣迎接候鳥的基地。人類的開發活動，導致世界地景的大幅改換，全球的物種目前正以每天約100種的速度滅絕中，全世界只剩下約4000隻西伯利亞白鶴，瀕臨絕種的保育動物，又掀起邱銘源的忙碌生涯。

不管是初期的規劃管制區保護，以至於爭取外部資源，架設雲端監視器，督促新北市政府與中央政府攜手，一起保護白鶴，邱銘源與許多志工、鳥友的努力，獲得正面迴響。其中，也有沮喪的時候，或遭到地方有力人士的惡言恐嚇，部分鳥友的不諒解，但他總是苦口婆心的溝通，化解危機，並因此獲得金山區長李偉人、地主、中華電信、NGO團體、紀錄片導演等單位的鼎力協助。

他感恩大家的幇忙，讓今年清水濕地，不噴灑農藥的友善耕作面積擴大至4甲地，讓白鶴有地方覓食、休息和避難。這些都需要苦口婆心的溝通，他說，「建立對話機制很重要」。擘劃長遠濕地的友善農業與生態觀光產業營造工作，背後的心力交瘁，不足為外人道。

金山白鶴勇敢的面對大自然以及人類給他的挑戰，甚至迎接生命中的第一次昌鴻颱風的考驗。背後，地主黃正俊讓他印象非常深刻。「黃老伯真的是格局很大的人」，邱銘源說，地主願意將農地開放出來讓白鶴棲息，提供食物，而這些種植都是農民一整年的收入。

地主背後還一個很棒的故事，是黃正俊的兒子賴建興，白鶴到訪初期一個月時，賴建興在旁邊偷偷看著基金會勸說友善種植、劃設管制區讓白鶴棲息，後來，發現基金會是真心推動生態與環境保育，就主動協助勸說父親。基金會與農民取得彼此信任的契作後，甚至以口說為憑，顯示彼此的信賴與信任。

邱銘源透過基金會，提出產業發展與生態復育計畫，以提升農地產值，避免因休耕與荒化，影響候鳥棲息環境。農閒時期，配合候鳥的遷徙季節，鼓勵農民翻田、蓄水，及減用農藥、化肥與除草劑，友善耕作方式，讓農田與候鳥都得以休養生息，農田可以獲得補貼。

友善耕作的契作稻米、芋頭、茭白筍、蓮藕，部分將免費作為在地中小學的營養午餐食材，也提供外界選購，讓整體友善耕作足以永續。因提供給自己的子弟食用，農民將更謹慎用藥。另外，農民還可獲得鳥巢保育獎勵金，每發現一個巢位，並成功孵化離巢，將發給獎勵金。

邱銘源說，在保護西伯利亞白鶴過程中，感恩許多貴人的出現，「我常把小鶴當作是媽媽派來的天使。」他媽媽拍的第一隻鳥，就是在清水濕地，所以，邱盧素蘭臨終的時候，就向邱銘源說，有沒有可能再把清水濕地恢復成她當初拍攝第一隻鳥的畫面。

所以，邱銘源去找很多文獻發現，生態作家劉克襄寫的一篇文章曾說，100年前一個外國的探險家到臺灣來，在清水濕地看到一萬隻鳥，感動到淚流滿面。探險家也很擔心在100年後，是一萬個人看一隻鳥。

不過，邱銘源提醒，西伯利亞小白鶴事件，大家別忘記，人和土地才是關鍵，稀有鳥來台灣是偶然，鳥走是必然，「而鳥走了之後，我們留下什麼呢？」如果大家只関心珍稀的鳥，那就畫錯重點，格局太小了。

怎麼去鼓動更多人一起來參與保育，是生態工法基金會在這金山濕地最感動的一件事情。不管金山溼地的推動成果如何，有了八煙聚落成功經驗，台灣生態工法發展基金會將繼續推動兩湖聚落的馬蹄田復育。

邱銘源說，未來基金會也將藉由生態遊程來推廣環境教育、持續深化水梯田生態復育，與產業復甦等相關活動，立基於生態環境保護為核心的產業，以生態人文、產業加值為深化方向的「公共財」，創造在地的就業機會與產業，落實人與環境、地景、農作互動的「里山倡議」精神，才是推動台灣環境復興運動的理想，與里山台灣的願景。

國道6號埔里愛蘭交流道，是台灣第一座環保交流道，福爾摩沙高速公路的讓蝶道，邱銘源都曾經參與工程生態調查，成果也讓他相當感動。

找機會把意見衝突的人都同時拉到現場，讓他們有機會進行良性的對話與互動，希望能夠藉此營造出一個雙贏的局面。這就是邱銘源持續在做的工作，他期許「台灣生態工法發展基金會」能夠成為「永續發展的智庫、環境監督的志工、生態對話的平台與工程創意的工廠」。（完）本文歡迎多多分享，讓善的漣漪擴大，讓善的循環不斷持續。