【只是和案主吃個飯、喝杯咖啡也不行，心理師的職業倫理】

怡君因為失戀很難過，找心理師小王進行諮商。某次諮商結束之後，小王說要安慰怡君，於是請他到星巴克喝咖啡。

但站在專業的角度，小王的行為是完全違反倫理中對「雙重關係」的規範的。但僅僅只是喝一杯咖啡也不行？為什麼諮商心理師的職業會受到這些規範？

#心裡諮商 #心理師 #職業倫理 心理師小蜜蜂 陳劭旻諮商心理師

【心理專業案主的不純粹心理治療】
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● 前言：
沒有寫一篇文章說不清楚的事情，如果有，就寫兩篇，兩篇寫不清楚，就寫三篇，以此類推。上一篇文章「心理師，你有接受心理治療嗎？」主要是在論述當人們用「是否接受過心理治療」來做為評估心理治療師時，會造成的限制與不合理之處。這篇我想要討論的是心理治療專業案主自身接受心理治療的動機目的與其衍伸出的界線議題。
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● 「心理專業案主」與「不純粹心理治療」
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心理專業案主，簡稱「專業案主」。主要是用以指稱在心理治療中本身具有心理專業背景或是具備或正在學習心理治療 / 諮商 / 輔導 相關知識的心理治療個案，他有可能是諮商心理師、臨床心理師、身心科醫師，也有可能是社工專業人員、社工師、輔導老師等。與一般非專業案主不同的是，他們前來接受心理治療，有很多時候並不是純粹想要解決身心困擾，有些人甚至是自覺沒有身心困擾，而他們接受心理治療是有其他目的和意義，尤其是前三者(心理治療師)。也因此，我稱這樣的心理治療為「不純粹心理治療」。
因著這樣的不純粹心理治療，可能會讓專業案主在接受心理治療的目的與其衍伸出來的各種界線，有著各種不同的情況與排列組合。
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● 統整一下，心理治療師接受心理治療，有以下幾種可能的目的：
A. 體驗：知道什麼是心理治療過程、了解案主感受。主要有可能發生在心理相關課程，也有可能是案主自身想要了解體驗。
B. 治療：處理個人議題、身心困擾、心理疾患。
C. 學習：學習典範、模仿資深專業者。
D. 傳承：部份專業社群期待學習者經由心理治療向資深者學習。
E. 門檻：課程、系所、專業社群的門檻。其背後原因可能是前四者。
F. 其他：例如，名牌爸媽效應。(案主希望自己接受具權威性心理治療師的心理治療，獲得該治療師的肯定與某種層面的傳承。) 或其他。
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這些原因有可能是單一的，也可能是複合。就像你到手搖飲料店，可以點純茶，也可點珍波椰奶茶(珍珠+波霸+椰果+牛奶+紅茶)。當然，和買手搖飲料不同的是，這些所謂的「目的」也有可能在治療過程中有著滾動式的修正(就像我們的108課綱一樣(？))。因著不純粹，可能會造成不同的人對於自己接受心理治療有著不同的想像與理解。
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身為心理動力取向心理治療的學習者，我從開始學習心理治療的時候，就不斷有師長表達期待學生接受心理治療，無論是有心理治療督導把督生接受心理治療當作接受他個別督導的必要條件，還是在會議場合聽到某前輩說，所有實習心理師都應當要接受個別心理治療，但又表示如果這樣硬性要求，一定會遭受批評。又或是另一位師長在課堂上大力推薦個別心理治療給研究生，表示每個人都需要個別心理治療，認為學校心輔所應該要規定碩三全職實習之前都要接受過一定次數的心理治療 (雖然這位師長不是走動力的)。
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●「以人為器」的雙重性：心理治療師是自己，也是工具。
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心理治療師(心理師、身心科醫師) 如果接受心理治療是接受「治療」，這是醫療行為，是個人隱私。它的目的照理說是為了要處理與面對心理治療師個人自身的身心困擾與心理議題。
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心理工作者或心理治療師，是一個「以人為器」的行業。就讀心理相關系所時，有些師長會教導：作為一位心理工作者，你應該或說有義務要去梳理自己、透過回顧自己過去的成長經驗，了解過去的(早年)經驗如何影響著現在你的日常言行，更重要的是它如何影響著你的心理專業工作表現。這也是為什麼，大學諮心系部份課程中，課程教師會出許多強調自我省思的報告，目的就是透過這樣的方式來促進學生自我理解。
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的確，不可否認，每個人會選擇什麼系所就讀與從事何種職業，與他的成長與學習背景不會沒有關聯。有部份學生之所以會選擇就讀心理相關系所的原因，是自己過去成長過程中(曾經)經歷身心困擾或心理議題，但這並不是全部的人都如此。需要不斷的強調的是，學習心理學與學習心理治療，並無法取代自己接受心理治療，無論是口語治療還是藥物治療，這是兩件事情。
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但在廣義的心理動力取向心理治療的觀點中，認為「每個人都有個人議題」，因此心理治療師作為心理治療工作者，在「以人為器」的大前提下，理所應當對於自己的心理狀態與情緒穩定度有較高的標準與要求，因此需要接受心理治療。這不僅僅是為了心理治療師自己的身心健康，更是是為了維持心理治療的工作品質。當心理治療師內在有比較大的空間可以涵容案主，你心理治療工作也會比較順利，比較不容易行動化。
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( 溫馨提醒：在這裡需要說明的是，並不是所有心理治療學派或所有心理治療師都抱持此種觀點。)
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那麼，問題來了。
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●心理專業案主的心理治療，屬於隱私還是公眾？
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如果我的觀點是，心理工作者接受心理治療是屬於個人治療，是隱私的，而(準)心理工作者的訓練與教育是屬於公眾的。那麼，心理治療可以同時是(隱私的)個人治療與(公眾的)訓練教育嗎？還是因為心理治療是以人為器，所以(準)心理治療師所接受的「心理治療」也要被視為是公眾的呢？講到這裡，或許有人開始感到困惑。但嚴格來說，這議題會從學習心理治療開始，就以各種隱晦、困難被指認的方式存在著。不過沒有關係，我們可以盡可能地把它想清楚。
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● 如果我們更細緻區分哪些算隱私，可以列出以下五點來討論，這五點我會以我個人主觀認為的隱私程度作為排列順序，最隱私的為5.，輕微隱私的為1.：
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1. 接受心理治療這件事情
2. 接受心理治療的次數、期間、長期還是短期
3. 接受心理治療的地點、哪間心理機構
4. 接受哪位心理治療師(心理師或身心科醫師)的心理治療
5. 心理治療的內容 (這若非案主同意揭露或本人揭露，是違反治療倫理的)
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工作時曾看過實習心理師把自己接受心理治療的經驗與心得寫進履歷中(1. 5則用簡短與隱晦的方式呈現)。也曾聽聞有心理師資深前輩建議學生應徵某單位時，督生自己的心理治療師全名寫進履歷中(1.3.4)。又或是曾聽到其他同儕分享，參加某個專業社群的面試時，面試者直接問他，他是否有接受長期心理治療？如果有，那治療師是誰(1. 2. 3. 4. )。每個人對於心理治療的界線、隱私與敏感度不同，雖然我不太清楚其他人對於這樣經驗的感受為何，但我內心有著不小的震盪。
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● 回歸到自己身上。如果這件事有不同程度上的差別，我想大家可以思考的兩個問題是：
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第一，你可以接受哪幾點被揭露，你的底線在哪裡，上述的1.2.3.4.哪一項被揭露，或被迫揭露會讓你感到被冒犯或不舒服。每個人對於隱私與界線的想法都是不同的，對於接受心理治療的目的也不見得是一樣的。某些心理治療界的前輩、資深心理治療師認為，這些事情沒有什麼好不能被討論的，「接受心理治療的(準)心理師」是很好的事情。也可能有些人認為心理治療師接受心理治療是一種訓練，在這樣的脈絡下，他當然可以問你是接受誰的「訓練」(治療)。
有些學校或訓練單位甚至是在制度上的要求每位準心理師需要接受心理治療。把接受心理治療視為訓練的一環。學習者被要求提出接受心理治療的證明。你如果要就讀這些校系或加入某些訓練，或是選修某些課程，就必須要放棄某種程度的隱私。
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第二，如果你是一位(準)心理師，你是否會為了上某些課程，接受某些訓練，或是機構，或是校系的要求，而改變你對於自己心理治療界線的看法，你會願意退讓一些界線標準來滿足這些專業訓練的要求，師長的期待，校系的規定。或是，你選擇別條路走？
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另一個部分是，訓練單位、校系、師長也需要對於學生、受訓者接受心理治療的必要性給予充分、明確且合理的說明。另一個重點是，這些校系、單位、師長有必要在事前就告知他們對於學習者有這樣的期待與要求，這樣的知情同意，也才符合倫理。最好在簡章上(或初談時)就說明清楚。
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之所以我需要花這樣大的篇幅去說明不純粹心理治療的目的與意義，是希望可以帶到後面對於專業案主心理治療界線的討論。
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● 身為(準)心理治療師的你，接受(不純粹的)心理治療是「前台」還是「後台」？
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我以社會學家高夫曼的「戲劇理論」來看，每個人在社會中的言行舉止都想是在演一場戲，每個人都在扮演一種社會角色，「前台」是演戲的地方，而「後台」是人們可以卸下個人社會角色，把自己內在的感受與想法表達出來的地方，例如：你可以看到在電話中，和客戶輕聲細語，安撫對方情緒的同事，在掛上電話立刻飆罵。這一點也不違和，因為電話中的同事是在扮演好他職場上公司員工的角色，這是「前台」，掛上電話，鬆了口氣，把自己心中的不滿與委屈宣洩出來，那是在「後台」。不過這個前提是，辦公室的氛圍有足夠的安全。讓這位同事願意表達出來。在好的工作氛圍中，其他同事會給予支持與安慰，但若工作氛圍不好，同事間爾虞我詐，這位同事的飆罵就有可能讓他陷入不好的評價，甚至落人把柄。
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如果心理治療對於案主而言是他的「後台」，他在後台被鼓勵自由的聯想，被允許自由的思考與感受，而且在這個過程中可以免於被評價、被取笑、被攻擊，這個環境是足夠安全的。如果今天心理治療不是純粹心理治療，還有訓練、教育的目的與意義在，這樣的狀況下，心理治療師(心理師或身心科醫師)之於專業案主來說不只是心理治療師，還可能是某種典範，甚至是教師的角色。在這種情況下，專業案主還能把心理治療當「後台」，好好的自由聯想嗎？還是他要把心理治療當成一種「前台」，要展現出「好案主」的樣貌，要表現出良好的教養、深度的思考、優秀的言語，壓抑心中對於治療師的攻擊或負向感受，好得到心理治療師的肯定，尤其當心理治療師對案主或是專業領域來說具有某方面的權威性。抑或是，在心理治療過程中，把大量的焦點放在心理治療師身上，努力地向治療師學習，而忘記了自己是來「治療」的。這些都是有可能發生的事情。
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我們也可以說即便是非專業案主，上述狀況也會發生。 心理治療師之於案主來說都可以是一種模範，提供了一種思考的方式或是可能，並將之類化於日常生活中。但對於專業案主來說，這樣的類化與學習多少會影響他的心理專業工作。而這也是心理治療對於專業案主來說的多重性。到底在治療，還是受訓，或是我們可以說是多重目的性，訓練與治療可以在兩者均不受損的狀態下被執行嗎？我提出這個疑問，也期待大家可以思考。雖然這個議題對於每個人來說可能都有不同的見解。
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● 心理治療中的依附關係與權力、界線
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若是走動力取向的長期心理治療，我們很困難不談到治療關係中的依附，動力取向的長期心理治療也會有因人而異，且程度不等的「退化」與「移情」。在這樣的狀況下，心理治療是否是足夠安全的，界線是否是穩固的，心理治療師是否是有足夠的能力去涵容案主，而不會因為內在的焦慮而行動化。這樣的行動化有可能是因為治療師擔心自己無法在治療關係中成為夠好的照顧者，或是個人的自戀特質，而給予案主治療室外的益處。也有可能是治療師因為治療關係中，個人的焦慮或憤怒，把治療內容、治療關係透露給治療室外的他人，也或者發生其他各式各樣不同的狀況。
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因此，案主在治療關係中必然冒著某種程度的「風險」和「誘惑」，而專業案主更是如此，因為這位坐在你對面的心理治療師，出了治療室這個空間就是同業、是前輩(資深)心理治療師，甚至有可能是某某人的某某人(心理專業圈就是這樣小，小到隨便轉個身都有可能撞到認識的人(這是譬喻))。
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無論我們稱這是「心理治療關係」、還是治療室中的「依附關係」、「移情關係」，都無法避免權力與界線的議題。專業案主的個別治療對於專業案主來說提供了一個強烈的個人經驗的可能、學習某種典範( 就算是負向的經驗或遇到沒倫理的治療師都可以帶給我們反思 ) 。
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但需要注意的是「強制心理治療」這件事情所帶來的限制，也就是為什麼我並不支持鼓吹案主將「治療師是否(曾)接受個人心理治療」作為評估心理治療師的一個項目。當我們將心理治療作為強制，而忽略每個人的差異，那就有可能造成壓迫，有可能為了交「證明」(準)心理工作者只是花錢花時間坐在案主的位置上，沉默個幾次好交證明。又或是假裝扮演一個好案主，而非真正有在投入在心理治療當中。當我們期待案主在心理治療過程中，可以自由，那麼(準)心理治療師強制性的心理治療，就無法掩飾其弔詭的成份。
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● 結語：
將不純粹心理治療中的矛盾與弔詭性提出來討論，目的是期待可以有更清晰的思考，另一部份是當(準)心理師在接受心理治療前，有更細緻的思考與討論，那麼，我們可以有更多的選擇，首先，知道自己怎麼想、自己的期待為何，有機會向自己的治療師討論，找一個對於關係和界線有共識的心理治療師。需要提醒的是，謹慎戒備對那些不尊重你界線，或老是冒犯你界線的同儕與師長。以上討論，謝謝願意閱讀完這樣落落長文章的你。

以後別做個案 個案不能牽手
想愛你的衝動 我只能笑著帶過
最後的結果 有些話 不能說出口
就不用承擔 會失去證照的痛
~改編周興哲《以後別做朋友》~

心理師可以跟親朋好友諮商嗎？
心理師可以跟個案交往或發生性關係嗎？
個案想要送禮表達感謝，心理師可以收嗎？

這集跟大家討論諮商倫理中的「雙重關係」，
雙重關是指除了諮商關係，還有其他關係，如親屬關係、部屬關係、親密關係、性關係等。
諮商倫理強調以個案福祉為考量，
若產生雙重關係，對諮商關係會有什麼影響呢？

帶大家了解諮商時常見的情況，
遇到這些情況時，心理師的考量是什麼？
如果中秋節想送心理師柚子，
心理師不是故意不收的喔，
被拒絕或許不用太難過（誤
趕快打開來聽吧！

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軍人心理衛生議題，每每在軍隊中發生自殺或自傷事件就會被重啟，去年(2019)曾發生陸軍一週兩起自殺(包含營外自殺)，隔月再陸軍士官自殺案件，人才培訓不易，如此人才喪失，也對我國國軍戰力上有所減損。因此，我希望能減少相關的憾事，也維持我國戰力。目前軍中的心理健康促進及處遇，主要靠我國國軍的心輔分為三級防處，分別有初級發覺預防、二級專業輔導、三級醫療處遇。

所謂的初級預防的工具之一，我關心的是網路所提供的心輔資源。我本身是網路使用者，也在網路上查了一些相關網站的資料。我留意到第一、相關的點閱率不高。第二、資料比較老舊。像是是「衛生署安心專線號碼」，號碼其實已經改了，而衛生署現在也轉制了。還有一個內政部的男性關懷專線，也早併入衛福部了。這些資料其實都需要更新、需要維護。 甚至，我也提出可以研發app把相關線上資源統合，可嘉惠更多的官兵。

此外，提升軍中心輔人員的專業性也非常重要，目前軍中心衛人力的結構中，心輔官及心輔士主要由政戰學院相關科系，或非本科105-165小時的職前訓練來擔任(心輔員則主要是引進民間非軍職，具有專業證照者)。心輔官及心輔士(具軍職者)，不一定要如民間考取諮商心理師，需要相關科系、且具備碩士學位，才得以考取、取得執照，然而民間招聘之心輔人員編制僅30人，為總編制7%；而目前具有心理師或社工師執照者僅有77人(若包含本身就有照的心輔員)，其考照率僅近兩成，實有予以提升之必要。

接續針對二級專業輔導的部分，則有賴軍中專業的心輔人員來支援。目前國軍現役人員約20餘萬人，在平時的心理健康促進及專業輔導上僅由現有編制405人來協助，平均一個人負責500人的心理健康，更遑論戰時要進行戰鬥壓力控制(找到壓力源預防處置)、處理戰鬥疲乏、戰時心理疾患處置，人力應有持續成長之空間。

然而，還有一個軍中的文化並非統計數字可凸顯的問題，就是所謂的「權力關係」難以突破，從相關質性研究及評論可知：無論是軍階高的長官要向軍階較低的請求輔導諮詢，可能礙於面子有執行的困難；而軍階低者有時也可能擔心被標籤化，或礙於軍階的關係無法真實透漏心中壓力。

其中也會面臨「倫理」議題：國軍心輔人員其身份角色上，具備心輔專業、政戰專業兩者雙重身份，在謹守長官命令及期待之際，完成專業輔導諮詢工作，還須維持著諮商倫理，這其中確實形成組織文化、心輔實務推動上的矛盾與衝突點。需要保密？還是揭露諮商的內容？甚至國軍提供鏈結的民間諮商機構，也必須將諮商內容撰寫成報告回報軍中，恐怕亦有專業倫理上的問題。因此本席認為，增加「非軍職」的心輔專業資源是重要的。比如政戰局推出「鏈結民間輔導資源方案」，由國軍地區心衛中心辦理招商來鏈結民間諮商機構，提供國軍多元諮詢管道。

另外，退除役心理官具備在軍中的經驗及輔導實務，立法院曾決議應於其退除役後協助增強其專業及實務能力，並作為回流軍中以非軍職身分服務。目前觀察退輔會已有相當的輔導作為，根據退輔會所提供的數據：為增進退除役官兵專業學能，就讀大校院全額補助學雜費用2-8萬元， 108 學年度申請心理諮商類就學及進修補助，計有 43人，也請「國防部」來持續研議這類人員以「非軍職」回聘之機制，提升國軍心輔能量。

所以我特別向國防部建議：
1. 更新線上心輔資源資訊及調整相關心輔提材以提升點閱率，甚至研發app來統合相關資訊。

2. 應在營中盡可能增聘「非軍職」心輔專業人員，有助於提升專業度以及擺脫軍中的權力關係，讓「具軍職」的心輔專業人員來研擬初級的心理健康促進計畫，避免權力關係上的敏感。

希望說未來在國軍心理衛生層面，我們應可以「work hard play hard 」。除了認真的訓戰外，在心理健康這邊， 也要跟我們的防疫一樣 ，有國際級的部署、世界級的水準！

#3Q陳柏惟 #中二立委 #台灣基進
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