【如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？】
父親在過世前一年多，一年內因吸入性肺炎住進台大醫院三次，在與六位兄弟姊妹討論過後，我代他簽署了「不施行心肺復甦術」（DNR），同時最後與醫療團隊商量下，決定接受「鼻胃管攝取營養」的醫療決定。
　
我深知對一位神智清楚，最喜歡美食的老人家，接受這種生活方式是何等的困難，但在理智的衡量下，他十分勉強地答應了。最初他偶爾在深睡中，不自覺地自己動手拔掉鼻胃管，而他老人家尷尬地向我道歉的神情至今仍是我的夢靨。
　
之後每個月在幫他更換鼻胃管時，都會在前一晚拔管，讓他當晚睡得十分舒適，而隔天一早再幫他換上新管。幾個月後，他開始告訴我，他實在不願意再插回鼻胃管，「這種存活沒有尊嚴，沒有品質，不如不要活」。
　
後來他甚至一直搖頭拒絕，直到我告訴他，再這樣拖延下去我上班會遲到，他才閉上眼睛，滿臉不高興地讓我插上新的鼻胃管。在上班的捷運車上，有時我會想到幾分鐘前父子互相道歉的情景，而忍不住流下淚來。
　
2008年父親在沈睡中安詳過世，但我偶而仍會回想到那一幕我堅持他接受鼻胃管的難忘情景，而不自覺的愧疚落淚，因為我實在沒有理由強迫他接受這種他認為「沒有尊嚴的存活」。父親過世時雖然已經衰弱臥床好幾個月，但他心智清楚，他的意見應該被尊重。我們提供營養，延長生命固然重要，但當事人對「人生的意義與目的」的看法，應該遠比家人活過百歲的紀錄來得重要，我們這樣執意繼續使用鼻胃管到底是為了誰？
　
當台灣通過「病人自主權利法」之後，我常會想起，如果我們當年有機會讓他老人家主動與子女們討論自己人生旅程的最後階段要怎麼「走」，讓家人了解他的願望，我們一定能使他更無憾地走完美滿的人生[1]。
　
■我是醫師，我不要被插鼻胃管
第一次看到這位病人，只見她的雙手被綁著，很激動一直要去扯鼻胃管，甚至連腳都扭動起來。老太太的兒子對我說，她在家裏就是這樣，一不小心，鼻胃管就會被扯掉，把手綁起來是不得已的。
　
我試探性的問了這個兒子，「如果是您自己，您要這樣插著鼻胃管，然後被綁手嗎？如果是我，當我吞不下，我就要死了，我不要被插鼻胃管。」
　
兒子說：「最好不要插，但這也是沒辦法的事呀！一個人不能吃，就沒有營養，沒有營養會死吔，總不能看著媽媽活活被餓死吧？醫師，沒有鼻胃管，怎麼可以呢？」
　
結果，這個病人住院三天中自拔二次鼻胃管，就在第二次自拔管路當下，我剛好走進病房，我說：「鼻胃管不見了！」，只見媳婦冷眼的對著外籍看護說：「妳是怎麼顧的？」，可憐的看護說：「我就要翻身，才鬆綁，她就自拔了。」
　
好令人心酸的場景，但這樣的場景、類似的對話，每日不斷地在臺灣各地上演著，這是一個講究孝順的國度嗎？
　
在加護病房裏，曾經有一位九十多歲的老先生向我哭訴：「醫師，我又沒有做壞事，為什麼把我綁起來？」被插鼻胃管的病人吃下的食物，沒有經過味蕾的品嚐，無法感受到食物的酸甜苦辣，他們常說：「醫師，我都沒吃。」[2]
　
■居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思
試想插著一條塑膠管，從鼻腔通往胃，過一天的生活。吃飯、洗澡、睡覺，都不能拿下，那會是什麼樣的感覺？居家醫療醫師陳乾原，曾嘗試自行插鼻胃管，親身體驗患者的感受。
　
根據衛福部的最新統計，全台65歲以上的住院人口當中，插鼻胃管的人數多達12萬人，比例為17.94%。換言之，65歲以上住院的患者，幾乎每5人就有1人選擇以經鼻腔灌食的方式，維持身體所需的營養。儘管在醫療現場極為常見，鼻胃管卻也是生命末期最常引起爭議的醫療處置之一。例如，知名作家瓊瑤就曾為了先生平鑫濤在失智、中風後是否該插鼻胃管灌食，和繼子女發生衝突。
　
倘若有天，我們因故失去了自行進食的能力，究竟該不該插鼻胃管？比起紙上談兵，深耕居家醫療領域的醫師陳乾原決定自己試插鼻胃管，了解這項醫療處置對患者的身心影響。親自當過一回病人，才能以新的角度思索生命的困難抉擇。
　
陳乾原醫師笑說，第一次插管雖然不到3分鐘就放置完成，但插入不久後就有明顯不適感，他馬上拔出。吃完晚餐後，他再試插2次，結果竟然因為管路刺激腸胃蠕動，胃裡的食物全吐了出來！就這樣來回折騰了幾次，插管第4次，才成功完成灌食、睡過夜。
　
他形容，從鼻胃管灌食雖然沒有特別不舒服，但鼻腔始終有異物感，有時會需要張嘴呼吸。除了流眼淚、鼻涕外，夜間睡眠也受到影響，很難進入深層睡眠狀態。隔天一早灌完牛奶，他拿掉鼻胃管，最大的感想是：「以口進食真好！」
　
■既然鼻胃管會造成患者的極大不適，為什麼在臨床上仍如此常見？
陳乾原醫師解釋，插鼻胃管的患者，通常是因為疾病、老化導致吞嚥困難、容易嗆咳，或者經醫師評估以口進食所獲得的營養不足、大型手術或治療前需要灌食以獲得充分營養等。
　
儘管鼻胃管具有灌食、給藥方便、可快速補充營養等優點，陳乾原醫師也提到，不少意識清醒且還有力氣的患者，會因不舒服而自行拉扯鼻胃管。到頭來，家屬必須約束患者，限制其行動。
　
此外，愈來愈多研究也顯示，插上鼻胃管不會降低吸入性肺炎的機率。甚至若缺乏復健，口舌等咀嚼相關的肌肉會持續退化，將來誤嚥機率更高、更難恢復以口進食。
　
陳乾原醫師指出，從醫師的角度，若插鼻胃管無助於改變病程、增加復原機率，也不能讓患者過「自認有品質」的生活，就要審慎考慮插管的必要性。像是他有位患者是重度失智的奶奶，原本營養師評估，灌食可讓她多少恢復力氣。
　
但插上鼻胃管後，奶奶原有的褥瘡等問題都未改善，後來又發生吸入性肺炎。女兒同時照顧重病雙親，心力交瘁。他認為，在這樣的情況下，插鼻胃管的意義就不大。
　
■「透過餵食，家屬可以好好陪伴患者，反而是一個療癒的過程」
陳乾原醫師說：若吞嚥功能不佳又不想插鼻胃管，可考慮胃造口手術，藉由腹部上的管路直接灌食。或者，當患者年事已高、處於疾病末期，本人又沒有進食意願時，也可以只提供水分不餵食，不失為一種善終的選擇。
　
有些家屬擔心，不用鼻胃管或其他方式積極地給予營養，是不是就等同於讓患者「活活餓死」？陳乾原醫師提到，居家醫療的現場，常有許多年邁、接近生命終點的患者。他最大的體悟是，無論人的意志有多強、醫療有多進步，生命往往有自己的出路[3]。
　
■放棄無效醫療，讓病人走得安心！
「台北市立聯合醫院」黃勝堅總院長：「唯有認識死亡，才懂得如何善終」；鼻胃管，真的有必要嗎？鼻胃管的使用在台灣相當普遍，許多末期病人如癌症、失智症的患者，醫療人員為了維持其生命，通常都會建議使用鼻胃管提供營養，但對患者來說不但不舒服，對自尊也是一種傷害。
　
事實上，現在國際上的最新觀念是，不推薦末期失智病人使用任何管路，建議經口餵食，以細心的手工餵食方式，為病人保留尊嚴，並把時間留給患者和家屬。
　
黃勝堅院長舉例，曾經有一位腦部受傷的96歲老先生被送到急診，老先生的兒子主動告訴主治醫師：「拜託不要幫我爸爸插鼻胃管。」醫師回答：「可是不放鼻胃管就沒有營養，而且有用鼻胃管比較不會吸入性肺炎。」
　
兒子反問：「難道用了鼻胃管，就一定不會肺炎嗎？我爸爸都96歲了，他需要的不是再活那麼久，應該是尊嚴擺第一！」於是，老先生轉出加護病房，在子孫環繞、手中抱著愛貓的情況下安然辭世，了無遺憾又保有尊嚴[4]。
　
■身心健康五戒：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙
老後最理想的境界是無病無痛，自己和家人都不必為難。在陳乾原醫師的診所中，貼有一張提醒自己和患者的「身心健康五戒」：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙。
▶吃對：
是以低脂、少糖、少鹽為原則，吃多色蔬果並喝足夠的水。
▶運動：
每週應有3次、每次至少半小時，胸、臂、腹、腿都要動到。
▶睡好和微笑：
則是早睡早起，心情愉悅，保持身心穩定。
▶刷牙：
一般人最容易忽略的刷牙，其實和老後的生活品質關係極大。陳乾原醫師指出，牙齒刷乾淨，才能維持咀嚼能力。再加上近年研究已顯示，牙周附近的細菌會提高罹患心血管疾病的機率，也會引發身體的炎性反應，導致糖尿病等慢性疾病、影響認知功能。可以說，口腔清潔做得好，需要插鼻胃管的機率也會減少[3]。
　
尊重生活品質與生命尊嚴的國家，退化的老人不會被插鼻胃管，照顧者會細心地、慢慢地進行餵食，如果真的不行了，不會強迫灌食，然後老人就順著生命自然的軌道，離開人間，展開另一段靈性之旅。
　
在歐美澳等國，他們不會為無法自然進食的臥床老人插鼻胃管，或採取經腸道營養等延命措施，他們認為，人終有一死，如果讓老人家這樣延長死亡的時間，反而讓其人權與尊嚴受損，是倫理不容的壞事。
　
陳乾原醫師說「我覺得人怎麼生活，大概就會怎麼死去。」。修行在日常，好好照顧自己，生命才會有圓滿的結束！[2]
　
黃勝堅醫師表示「時間到了，該怎樣就怎樣」，死亡是生命的最高境界，完整的死亡才會讓生命更圓滿，無論醫師或民眾都必須了解死亡，唯有認識死亡，才懂得如何善終。當醫病雙方都具備「死亡識能」（Death Literacy），理解醫療也有極限，彼此才能互相尊重，成為生命共同體，一起幫助病人走向美好的善終，而不是強制施以插管、電擊、心肺復甦術（CPR）等急救[4]。
　
　
【Reference】
1.來源
➤➤資料
[1](元氣網)「醫病平台／如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？」：https://health.udn.com/health/story/6001/5685714
[2](幸福熟齡)「我是醫師，我不要被插鼻胃管　陳秀丹醫師：期盼十年後的台灣，沒有被捆綁的老人」：https://thebetteraging.businesstoday.com.tw/article/detail/201906210032
[3](50＋好好：用新的方法，創造自己的理想老後)「居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思：老後不想插管，現在該做哪些準備？」：https://www.fiftyplus.com.tw/articles/20911
[4]幸福熟齡「放棄無效醫療，讓病人走得安心！黃勝堅：唯有認識死亡，才懂得如何善終」：https://bit.ly/2URlK46
　
➤➤照片
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【看到妳就覺得，人類還是有希望的】
　
對忙碌的現代人來說，解決不了的人和事成為我們羈絆，經常伴隨時間流逝成為無法彌補的遺憾，我們帶著倔強和失落來到離童年很遠的地方，裝作童心腐蝕，其實是被保護在連自己都無法觸碰的深淵裡。
　
幸好墮落的中途，波魯克遇見為他修飛艇的設計師菲兒。年輕是她最好的資本，使她熱情奔放，敢愛敢恨；隱約看見自己的波魯克不禁感嘆：「看到妳就覺得，人類還是有希望的。」
　
她成為他捍衛理想的人質，而他是她所嚮往的勇士。傍晚睡前，菲兒在一瞬間看見波魯克的人形，一喊他又消逝蹤影，後來的《霍爾的移動城堡》也用了類似手法在蘇菲身上——當夜裡的魔法跟著喧鬧的城市入眠，本該姣好的樣貌才得以露出喘息。
　
說不定這世界從來都沒有改變我們，我們只是太習慣用同一個角度衡量自己，而未發掘近在咫尺的出路。看波魯克為了保護菲兒的純真與未來時，不也同時拉了自己一把嗎？
　
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《文長慎入》

數字不只是數字，尤其在疫情裡，每個數字是一條生命、一個家庭，每項數字後面，有日以繼夜的防疫作為，每一個數字都牽連著疫情升溫或下降的連動。

14,163人的PCR全陰，這是屏東在10天內完成的三大專案擴大篩檢，就是要阻斷病毒，安定民心，每一人次的篩檢，背後有著一連串看不到的檢測與汗水，日夜接棒，不惜代價也要讓鄉親出來篩檢。

更有民眾，聽聞病毒深感到恐懼，即使不在高危險群，四處爭取，要求篩檢，屏東自疫情爆發以來，從潮州、東港、里港、枋山、枋寮與四處市場專案等篩檢站，不論快篩或PCR檢測，每下一步棋，都是牽一髮而動全身，基於疫情發展，須有整體戰略考量，以高風險熱點為優先，利弊得失須以照顧最多數縣民為思考點。

目前超過8萬人的疫苗施打，是屏東第一階段與昨今兩天的接種統計最新數據，每一個人的生命重量都是等值的，誰輕誰重，誰先誰後，根本沒有標準答案，我們能夠做的只是，在公開透明的狀況下，讓最弱且風險係數最高的民眾，逐次向下施打，這些人大多是我們的阿公阿嬤或爸爸媽媽，我們把長輩顧好，至少可讓子女們少點掛心，維持日常工作與生活的運轉。

上波第一階段施打，屏東定調長輩不動、醫護動的貼心屏東模式，屏東疫苗使用率95.7%，是全國第一位，團隊專注把事情做好，品質、效率皆超乎預期，昨今兩天第二輪施打，總施打率高達91%，出現很多意料之外的狀況，最大的失算，是沒有想到竟有這麼多長者等著莫德納疫苗，大量傾巢而出，和事前接到通知單前來施打的71-72歲長者，一起湧入施打站。

昨天縣府團隊各施打站捎回速報，人潮暴增，光是屏東體育館速打站，整天就達2,124人，全縣共達9,925人，團隊在一早人潮爆棚後，短短1、2個小時內，火速搭帳棚曬；設置座椅拉開安全距離，同仁到第一線安撫說明，搭配暫停73歲以上長者施打，另行在7/6公告，安排這群長者的施打辦法，就是盡可能滿足長者的接種意願。

我們以最快速度分流與導正，昨天下午開始恢復正常，今天施打狀況恢復原本的水平，整天的施打總量也有7,260人。

此時，反覆看著副縣長下午傳來的訊息，「看到大家疲累的神情，真的很不捨！同島一命、同縣ㄧ命，這場戰役看不到盡頭是最累的！大家要一起加油、彼此打氣！」這是副縣長在群組對伙伴們的心疼與喊話。

昨天第一線的同仁被轟到落淚，或是手臂被打不到疫苗的民眾捉傷，大戰之後的疲憊，今天依然上線，努力將交付的任務做好做滿。

手心手背都是肉，這句話，最近不斷跳針的反覆說了10幾次，我真是有感而發。

不管是高危險群的長者，或是各職業類別卻有風險疑慮的青中壯年，施打順序究竟該誰先誰後；不管是操到爆的防疫團隊，或是未能讓民眾或接種長輩流暢接受服務的孰是孰非，各有不同考量與挑戰，不是一翻二瞪眼就能給個答案。

真的，每一個環節的順暢，都是建立在團隊不分日夜的反覆演練、準備而來，為了讓民眾在最安全、最快速、最順暢的狀態下受檢或接種，縣府團隊幾乎各局處人員都已調來支援，另有超強的外掛部隊，包括14家責任醫院、33鄉鎮衛生所、屏東各校校護，以及隱身背後的無數人員，承受極大的身心壓力，因為這一仗我們不能輸也輸不起。

這股無止盡的壓力，連團隊的家人們都能深刻感受，有位夥伴的家人竟然半夜夢到自己的孩子爆肝。而前來支援的醫療團隊摸黑搭遊覽車來屏東，又拖著一身疲憊摸黑回家，一來一回，至少12小時，將汗與淚都留在護目鏡與防護衣之中，若非親身參與，外人難以想像。

因此，所有的錯誤、閃失、意外或不順暢，都是我的思慮不周，真的，由我概括承受就好，絕不推諉，不足之處，我們隨時滾動檢討修正，請不要為難或責難第一線的防疫人員。

洗完澡等頭髮乾，正好看到指揮中心副指揮官陳宗彥說的話，真是超有感，「病毒找的不是生肖星座、不是宗教信仰、不是國籍、不是顏色，而是疏忽！一有疏忽，病毒就會趁虛而入，所以防堵疫情，是科學、理性的事情，是團結、落實的行動，是協力、支援的互助」、「在瘟疫肆虐的土地上，我們每個人都是輸家」，戰勝病毒是我們唯一的出路。

總在危難時刻，可以看清潛藏的人性，其實，在善與惡、先與慢之間，存在著無限大，可不可以讓我們盡可能把人性的真善美那一面放大，這樣，我們才有更多抗疫的本錢。

戰況稍緩，又是周末夜，忍不住說了長篇大論，經常被年輕同仁碎念，落落長的文章有誰會看，只是覺得有必要說出彼此的感受，讓大家能更能同理，有共識才能戰勝病毒。

不說了，明天還要再戰，晚安…

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