2017.11月從我們接手妞妞後
隔年是第一次發現妞妞尿尿有血
因為血量不多，懷疑是泌尿感染
也是
因為癱瘓狗狗很容易泌尿感染
妞妞在我們家將近四年了
是這一年半來改飲食才穩定的！

.

再後來，我們發現半年後妞妞又有血了！
我們請爸爸去詢問原本工廠的師傅
師傅很肯定的告訴爸爸，妞妞結紮了！
是好心鄰居帶去結紮的。

那確定妞妞結紮了
我們只好再觀察

半年後…她又有血了
因為妞妞一開始泌尿感染常常情況不穩定
所以當時也不能確定是發情還是泌尿問題
等泌尿治好，血也沒了
（發情期也結束了）
所以我們只能繼續再觀察

再後來妞妞泌尿感染的問題有控制好
再有血時，我們非常肯定跟發情期有關
時間上來說太固定了！

於是我們帶妞妞去掃了彩色超音波
掃完結果是說有結紮的跡象
沒有什麼問題
然後妞妞的腹部也的確有開刀過的疤痕
應該是結紮手術沒錯！

後續還是請爸爸再三去詢問師傅確認看看
得到的答案都是肯定的
妞妞結紮了！

這次妞妞的發情期有點久
拖了一個多月…
她的血顏色正常，沒有膿，沒有異味
沒有發燒，體溫正常
食慾超級好，沒有軟便
總總跡象看起來都跟之前發情期不一樣
而她的血量越來越多
雖然醫師說有的狗狗的確會比較多天
但這次馬麻強烈的覺得不對勁
知道不對勁，但除了血以外看不出異常
我們想說直接帶她去開腹探查
看看是不是當初結紮沒有拿乾淨…
但是妞妞有一個大問題
她需要我們幫她擠尿
需要將她腹部整個靠在我們大腿上擠壓
這樣的情形不適合手術
尤其再次開腹探查的傷口會更大…

*這幾年我們都有詢問醫師妞妞的問題
開腹探查尋找殘留餘黨（卵巢）
大多數醫師都跟我們說不容易找到
常常打開也會空手而歸XD
所以我們一直很為難
很想讓妞妞開腹探查
但又怕找不到讓她多挨這麼大一刀
加上擠尿問題需要克服🤦🏻‍♀️

最近我們看到了腹腔內視鏡
再去尋找內視鏡手術
比較了北部幾家有腹腔內視鏡的醫院
先不論內視鏡手術費用需要多少
妞妞的情況我們只求找到醫術好的醫師了
評估後
我們帶妞妞掛了左岸黃醫師的門診！

等待看診時妞妞的尿布墊已經滴了很多血
看診時先跟醫師討論妞妞的情況
說明妞妞擠尿的難處
希望是以內視鏡手術
醫師看看尿布墊上的血也說這不正常了…
接著安排超音波、抽血
超音波有掃到卵巢！
一般是0.5公分，妞妞的已經2.5…
明顯大很多
然後妞妞腎臟看起來怪怪的
膀胱壁也增厚
所以多做了血檢以及尿檢。

妞妞的血檢報告很好👍
沒什麼問題！
我很在乎他們血檢報告
這關乎我們的飲食照顧方向是否正確！
這次妞妞的血檢報告再次證明
我們的方向是沒有錯的😁
尿液檢查有細菌
我們跟醫師討論先送細菌培養
這次不吃藥，等報告看看情況如何
因為妞妞很容易吃了藥就嚴重腹瀉🤦🏻‍♀️

.

等待看診時有遇到一個姐姐
她也是帶一隻小狗妞妞去看診！
然後妞妞是撿到，說結紮了
養了十年，但一樣有發情現象
這次來做內視鏡手術才發現根本沒結紮🥺
我們問她從檢查到手術等了多久？
因為我們光掛號看診就等了五天…
要安排手術時間感覺要等更久…
果然…
小狗妞妞是隔了兩個禮拜才手術！

.

看診完我們拜託醫師
因為妞妞已經開始流很多血了…
看看是不是能儘快幫妞妞安排手術😭
醫師看一看冊子…
幫我們安排在兩天後！！
天啊😭 真的只有不斷謝謝醫師！

醫師說剛好有人取消預約！
那一刻，我們真的覺得妞妞非常幸運
妞妞每次有生命危險時總是能夠遇上貴人
當初妞妞被車撞到癱瘓時
是汎亞周醫師下了班繼續幫妞妞加班手術
顧到妞妞清醒已經是凌晨三點多了！
上一次因打消炎針造成的急性腎衰竭
妞妞情況非常不樂觀…
是快樂許醫生讓我們將點滴機器帶回家
讓我們可以24小時看顧！
日夜看顧四天妞妞才恢復正常。
這次卵巢囊腫造成不正常的大量出血
左岸黃醫師幫我們安排在最快的時間手術
真的感謝每一位醫師
我們妞妞好幸運能夠遇到你們🙇🏻‍♀️
.

星期三晚上掃超音波
星期五中午手術。

術前我們很緊張
很怕妞妞在手術過程中發生什麼意外
也很捨不得這樣的她再一次的手術😢

術前黃醫師跟我們說了待會手術進行過程
簽好手術同意書後更是緊張…
手術時我和馬麻是坐在二樓看醫師們手術
看著大螢幕裡夾子的一舉一動
真的，覺得，我們妞妞，太胖了🤣
肚子裡都是脂肪啊！
黃醫師和院長很迅速的找到殘留的卵巢
接著應該是電燒吧，將卵巢夾斷
看著夾子高溫夾下去那個脂肪立刻跑出油
就像炸豬油一樣🤦🏻‍♀️
整個過程很快，！
掃超音波時黃醫師有覺得妞妞腎臟怪怪的
昨天內視鏡手術時也有幫我們一起檢查
肝、腎、脾、胰臟可以看的都檢查過了！
每個都不錯，就是脾臟有老化現象~
不過是屬於正常老化！沒關係的~

那術後妞妞醒的很快
在籠子裡待著
不安的她看到馬麻更是激動！
馬麻趕快坐進去籠子裡抱著她
小媽寶讓馬麻抱著就安穩休息了❤️
不過她還時不時哭兩聲
哎呀…害馬麻心都碎了💔
我們就繼續讓妞妞蓋著暖墊等體溫恢復
然後等完全清醒就能回家了！

.

妞妞的卵巢囊腫
一邊是殘留，就是手術時有切一半🙄
另一邊是整個都在，然後還有子宮殘幹
就是這樣造成妞妞不斷出血
甚至躺著就能流一小灘血水…
尤其這幾天出血更是嚴重
凡走過必留下痕跡…
妞妞所到之處都是大片血跡，怵目驚心
我們很擔心她這樣大出血會有生命危險…
一直祈求老天爺
已經有醫師要幫妞妞手術了…
拜託再給她一點時間！拜託拜託…

不過妞妞很厲害！
血流成這樣…
血檢時紅血球都還是標準值
看來平常的營養非常足夠啊！🤣

再來就希望妞妞手術後恢復良好
乖乖吃飯，把營養補回來~
以後不再受這個莫名其妙的發情之苦了！

感謝大家昨天一起幫妞妞加油🙇🏻‍♀️
附上我們小媽寶的照片
其他像是取出的卵巢啊…
現炸豬油的照片我就不放上來了喔🤣

【妞妞】

右側感染性心內膜炎

✅ 危險因素和病因

右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%，並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中，9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中，1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年，Opoid類藥物的流行，尤其是在年輕患者中的流行，使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%，約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV)，10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。

✅ 發病機制

對於 IVDU，引起RSIE 的機制：
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質（例如滑石粉），以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。

CIED 或血管內裝置，IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%)，其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。

Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE；而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。

(註：HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)

✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)

臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀：厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時，75%會出現肺部症狀，因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆（三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]），13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估，這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE，但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準，但臨床醫生應該意識到，與診斷左側 IE 相比，這種方法的敏感性較低。

右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括：靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置，或血管內裝置，及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現（如發熱、敗血性肺栓塞等）以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。

治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術（贅生物切除術或TV修復術）。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇，但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險，令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端，可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物，以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者；這與體外膜肺氧合不同，它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭；TR = 三尖瓣返流。

✅ 處置與治療

在 RSIE 中，主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者，建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中，20% 接受了手術，但主要是因為左側受累（1）。藥物治療的RSIE預後良好，1 年死亡率為 6%，尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比，效果更優。

與左側 IE 相比，心衰竭不是常見的手術要件，因為嚴重TR的血流動力學改變，臨床耐受力仍可承受，而且使用利尿劑治療，效果頗佳。

在需要手術的情況下，應通過植物切除術去除大的贅生物，並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。

機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰，因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入，經常需要重做手術。

因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高，在考慮手術時，需要謹慎決策。炎症指數居高不下，可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化，而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。

在使用適當的抗生素後，栓塞的風險會顯著降低，因此無論贅生物大小，剛開始治療時，可以採用保守策略。如果臨床症狀改善，且沒有進一步敗血性栓塞的證據，並且對TV之可修復性或IVDU 之復發，有所存疑時，則採用保守的抗生素治療。

✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中，Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics)，該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞，和低氧血症引起的心臟驟停，而需要靜－動脈（VA）體外膜肺氧合（ECMO）。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2)，並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管，從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱，對於那些過於虛弱無法接受手術治療者，可用此法去除大面積的TV 贅生物，作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險，並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力，但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限，明顯缺乏隨機對照試驗數據，至目前為止，無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。

在這種情況下，基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題，而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇，但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。

因此，考慮使用時，應根據心內膜炎專家團隊的共識，並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法，擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上，以避免夾帶空氣或植物栓塞，同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用，但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。

結論

RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準，影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存，RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下，新型經皮介入（如基於真空的抽吸系統）可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前，沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引，因此，應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益，單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。

Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜

References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.

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關於 #自體脂肪填補 接續上集內容我們繼續來討論
#自體脂肪 填補因為是自己的脂肪，所以不太會位移、走山
唯一可能的是像額頭填補過量，重量過重導致 #眉壓眼
不然是不太會發生，而自體脂肪填補通常可以維持到6-8年
如果真的很瘦的人，至少也可以維持4-6年
比起 #玻尿酸 等填充物維持的時間算久並且更加安全
自體脂肪填補，填補進去的脂肪一定會有部分被身體吸收掉(未存活下來)
40歲以下的客人大概都會有六成的存活率
40歲以後維持率會開始下降，但大約也會有四成存活率
也因為補進去的脂肪有部分會被吸收，因此在施打上，會施打需要量的兩倍
#三個月穩定 後，如果某些部位被吸收的量較多，就有可能會要進行二次施打
有些客人希望一次搞定，要求醫生施打更多的量，但由於每個地方的血液
養分供給量都有一定的量，過度自體脂肪填補容易造成樣份供給不足而壞死
甚至變成 #硬塊 因此醫生的專業度很重要，並且透過「#脂肪槍」的協助
醫師更能精準控制注射量，避免以前都要靠醫師手感的問題
在麻醉上，補脂的部分就是注射打針，如果只打單一部位是可以局部麻醉
但抽脂的部分會比較不舒服，因此還是建議全身 #舒眠麻醉。
#術後恢復 上，由於會施打比需求更多的量，以備身體吸收
再加上術後原本的腫脹，前兩週不太適合外出行程
也會告訴客人一定要冷靜地度過前兩週，兩週後就會逐漸消腫可以進行日常行程
整個穩定大約是三個月的時間，就會是最終的樣子了。
如果填補之後不滿意或是後來又變胖了，等待三個月穩定後
是可以使用抽脂技術，把脂肪再抽出來的，但臉上有非常多細微的神經
因此並非100%可以抽出，大約可以抽出原本補進去的四成脂肪左右。
另外，如果術前有做其他 #微整型，一定要主動告知醫生，例如: #埋線拉提。

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00:00 本集看點
00:31 Q1自體脂肪是否會走山位移下垂？
00:50 淺談小針美容
01:08 韓國女明星的飽滿額頭
01:59 Q2自體脂肪可以維持多久時間？
02:28 關於自體脂肪填補需要維持體重的例子
02:46 Q3補脂肪的存活率與流失率
03:02 破除謠言-醫生一直叫我做兩次是不是在騙錢？
03:50 Q4選舒眠麻醉還是局部麻醉呢？
04:25 Q5要多久時間才能見人或完全消腫？
04:35 自體脂肪術後第一週腫脹參考圖
04:47 自體脂肪填補術前與術後一個月的變化參考圖
05:04 Q6不滿意可以拿出來嗎？
06:12 賣關子很久的補脂針卡住事件

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本次主要著重在臉部 #自體脂肪填補 ，自體脂肪填補，就是將大腿或肚子等地方的脂肪，利用抽脂技術抽出，#離心 處理過後，再補到需要填補的部位，包括#頰凹、#夫妻宮、#蘋果肌、#額頭、#鼻子或 #下巴等，當然，也可以拿來 #隆乳 (想多瞭解的朋友請留言告訴我吧!)。
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00:37 Q1介紹自體脂肪填補
01:28 Q2實際手術操作
03:02 Q3傷口大小與傷痕
04:07 Q4改善臉型成為鵝蛋臉
04:20 醫師教你認識三庭五眼與鵝蛋臉
07:05 東西方審美差異
07:45 Q5安潔莉娜裘莉可以成為鵝蛋臉嗎?
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