【屏東縣高樹鄉精神病患傷人事件，為何制度上難以在前端預防？】
　
9月26日屏東縣高樹鄉發生衛生局列管的精神病患傷人事件，一名患有思覺失調症的男子因不滿便利超商女店員提醒需戴上口罩，跳入櫃檯壓制攻擊女店員，致其雙眼重傷，送醫搶救恐有失明之虞。事發過程經媒體曝光，引起社會譁然，屏東縣長潘孟安也於第一時間表示要深切檢討、補強社會安全網，與中央衛福部討論，希望強化法令，「讓精神病患不再成為社區的隱形炸彈」。

隨著這些年來精神病人的攻擊事件反覆發生，「補破網」的呼聲不斷，主責精神病患刑事案件的兩個主管機關，也因為新聞效應公開表態回應：司法院於昨（29日）晚間於官方臉書粉專強調去（2020）年底通過《刑事訴訟法》修正草案，重大刑事案件被告在法院判決確定前，若有精神障礙且具有危害與急迫性時，不需要等到判決有罪，法院可以即時運用「緊急監護」的制度，命被告進行監護治療；衛福部心口司司長諶立中接受《中央社》訪問時也提到，4年內將社區關懷訪視員增至1000人以上，明（2022）年則一定可以設置4到6家「司法精神病房」，以風險程度分級分流處理，安置高暴力風險、高復發風險的精神病患。
　
在公部門許諾更安全的未來到來之前，到底是什麼緣故，使得制度上難以在前端預防高風險精神病患傷人事件？
　
◼︎發生刑事案件之前，《精神衛生法》扮演最前端的預防角色

從2016年小燈泡案兇手王景玉、今年9月無期徒刑定讞的台中牙醫師命案兇手賴亞生，到甫發生傷害事件的屏東縣高樹鄉楊姓男子，他們共通的身分都是地方衛生局列管的「嚴重精神病人」，由公衛護士與社區關懷訪視員定期追蹤，據統計全台灣約有14萬名這樣的個案。

即便14萬名個案中有暴力犯罪比例微小，不能斷然將不定時炸彈與嚴重精神病人劃上等號，然而因其隨機性、大眾難以理解犯案動機等因素，使得整體社會將其風險放大檢視，更因部分個案過往曾有失序行為、反覆入出院的紀錄，而讓民眾擔心並質疑為何無法從更前端預防，讓有風險的精神病人強制住院治療。

然而，在《報導者》過去幾年針對精神醫療處遇的訪查，要釐清病患處遇與社會安全之間難以達成的平衡，得回到制度面的設計，甚至更需要在刑罰之外，強化社區醫療體系的治療。

現行針對精神病患的強制治療處遇，包括司法偵查中的「緊急監護」、判決定讞後的「監護處分」、規劃中的司法精神病房等，都是在發生觸法行為後，刑事案件進入正式司法程序，才會啟動。在實際的犯罪事件之前，在最前端能介入的是《精神衛生法》第41條，當發生嚴重精神病人疑似滋擾或危害公共安全，並有自傷或傷人之虞時，就可強制將其送醫或強制住院。

但實務上第一個常遇到的問題，是各縣市並無統一作業流程，「第一步通常都是call警消，有的縣市跨單位協調資源比較充足，遇到精神病人出現傷害或暴力事件，醫療人員會隨同出車評估，但有的地方人力不足，到現場的只有警消，不一定能判斷該送警局還是醫院，」屏安醫院精神科醫師、台灣司法精神醫學會學術教育暨出版委員彭啟倫在此事件後接受《報導者》採訪時表示。
　
◼︎強制住院形同剝奪人身自由，法定程序問題持續爭議

若是進入強制就醫的流程，得在5日內由兩位精神科專科醫師鑑定，並經過由社工、心理師、職能治療師、家屬與律師代表組成的審查委員會評估，才能啟動強制住院，強制住院最長不能超過60日，若有必要延長，必須再重啟審查程序。

「強制住院審查委員會代表國家剝奪一個人的人身自由，近年一直有一些爭議，醫界普遍認為，應該由法官透過正當法律程序來裁定（法官保留）。」彭啟倫說。

去年10月，時代力量立委王婉諭曾舉辦《精神衛生法》修法公聽會，其中討論的重點就包括現行強制住院要經過一連串行政程序，部分民眾與家屬認為門檻過高，但醫療與司法界代表則基於法定程序與病患人權，表示現行機制是對患者的程序保障，不需調整。

根據衛福部數據，近年全國每年強制住院案件，在2012年約1200件後逐年下降，近5年大多維持700件上下，經審查委員會通過的許可率則在9成以上；對照之下，另一種機構處遇外的「強制社區治療」則乏人問津，此一2013年開始，基於預防大於治療的措施，透過門診、居家治療與社區精神復健，將嚴重病人的自由限制減到最低，支持協助病人在社區中繼續接受治療、逐步適應社會生活，全國每年申請與通過件數都在50到70件上下，究其原因，常跟醫療院所須耗費過多人力成本、病人不易配合常須協調警察、健保給付缺乏誘因有關。
　
◼︎猶待正視的醫療與社區治療環境落差

隨著屏東高樹鄉楊姓男子過往經歷曝光，會發現他歷年來都有短暫住院治療紀錄，但過不久又出院，為此潘孟安強調，要請醫院評估「長期收治」。此一個案凸顯出精神醫療專業評估精神狀態改善，出院後當家庭資源與社區現實無法順利承接，兩者間可能出現的空窗與落差。

「在作息正常、常規化的醫院環境，我們比較知道怎麼應對這些個案，他們受到的刺激相對小，當暴力或自殺風險下降，就達到可以出院的標準，但醫療的角度很難評估社區中會遭受的刺激，這跟出院後家庭支持度、醫療與社區公衛的銜接有關，若其中出現三不管地帶，很容易出事情。」彭啟倫說。

在承擔民眾對於整體社會安全的想像，以及維護個案健康與人身自由之間，精神醫療在相關社會事件中，屢屢陷入兩難的局面，或許在政府部門許諾要以更嚴格法規彌補社會安全網前，應先正視前端包括強制就醫／住院的制度流程，社區治療模式不彰的長年問題，才能在既有的經驗與基礎上，朝向更積極的改善方向。（文／張子午）


＃延伸閱讀
【直視刑罰與治療的極限──如何務實修正精神障礙犯罪監護處分？】https://bit.ly/3F4r61L
【與受苦者相遇──社區精神病人關懷訪視員的現場反思】https://bit.ly/3mfXh5T
【一場艱難的對話：一名精神障礙者如何走向殺人之路】https://bit.ly/3D2etSO

#精神疾病 #思覺失調症 #屏東 #超商 #社區治療 #司法 ＃報導者

我國奧運代表隊包機昨日出發前往日本，卻爆出在未與選手事先溝通的情況下，讓選手搭經濟艙，官員卻搭商務艙的爭議。此舉引來群眾怒火，直批政府承諾跳票。而體育署面對質疑，竟回應「考量防疫，且包機位置有限」，實在令人傻眼。
　
民眾在意的是，為何總統、行政院長及教育部長的承諾又跳票、選手事先並未被告知，而體育署始終搞不懂「賽場上的主角是選手」這個簡單的道理？體育署再多無謂的解釋，也無法掩蓋政府、奧委會及某些體育協會長年來扮演「豬隊友」的負面形象。
　
在此之前，已經有無數起政府、協會扯後腿的爭議。2016年謝淑薇退出奧運代表隊、戴資穎未穿著羽協指定贊助鞋款遭罰款事件、2018年雅加達亞運羽球隊住宿等問題。而在今年初，也爆出女足國家隊參與世界盃集訓，日津貼竟然只有516元的離譜事件。
　
上述這些爭議，一再困擾著在運動場上力求表現、為國爭光的選手，也一再讓全體國人看見體育署和體育協會的顢頇無能。
　
在長年的爭議引發眾怒，以及選手們不願再隱忍，紛紛出面揭露糟糕待遇的壓力之下，國內終於在2017年掀起了要求 #體育改革的浪潮，最終這股期待也成功催生《＃國民體育法》修法。
　
然而，《國民體育法》雖然要求各體育協會開放民眾參與，並定期改選理監事，但潛藏在體育協會內部的舊勢力，仍然透過惡意調高入會費、幽靈會員等方式限制人民參與體育協會，並操縱改選，持續把持協會的運作。　
　
最令人憤怒的是，體育署面對各項協會違法亂紀、視體育改革為無物，竟雙手一攤表示無法可管，任憑舊勢力繼續惡意把持協會。昨日被揭露坐商務艙的代表團團長林鴻道、總領隊蔡辰威，兩人甚至就是當年帶頭反對體育改革的大將！結果這兩人持續身居高位至今，這樣的體育改革，真的符合國人期待嗎？
　
時代力量自2016年進入國會以來，持續關注體育改革進度。時代力量於2016年提出《體育團體法》草案，並在2017年8月《國民體育法》三讀通過之後，持續追蹤各單項體育協會的改選過程。在獲知部分協會以不正當手段，包括灌入幽靈會員，企圖操縱協會改選結果之後，時代力量前立委黃國昌也訴諸法律行動，告發包含棒、網、羽、泳等4大體育協會高層。結果這些違法高層最終全部被判緩刑，簡直就是把相信體育改革的民眾當傻子！
　
直到第10屆國會，時代力量仍然沒有忘記體育改革未完的使命。時代力量立院黨團於第10屆第三會期提出《國民體育法》第三十三條及第四十一條條文修正案，持續推動民眾參與各單項協會運作，並要求各單項體育協會正副秘書長之聘任需由理事長經過公開徵選程序後，提經理事會通過。
　
時代力量要強調，這次奧運代表隊包機事件，凸顯台灣體育改革仍須努力，不是任何一個官員口頭道歉或請辭下台就到此為止。既然蘇貞昌院長已承諾要在奧運結束後究責，請政府拿出魄力，連同體育改革尚未完成的部分一併通盤檢討！

今天要來說一個國家級慣老闆的恐怖故事。
　
從前從前，有一群國營事業的勞工。因為國營事業有在晚上輪班的需求，晚上上班的勞工，比白天班的多領到一筆名為「夜點費」的錢。
　
勞工認為，這是他們應得的。畢竟，晚上上班的生活違反人體正常生理時鐘，也可能影響家庭生活和人身安全。多拿一點錢，也是應該的。
　
但是，當勞工要退休的時候，才發現公司完全沒有把夜點費當成工資，退休金硬是少了一部份。於是，開始有勞工提起訴訟。
　
早期的案件中，勞工常常敗訴。因為法官們認為，依據當時的勞動基準法施行細則第10條第9款規定，「夜點費」不是工資。也有法官依據國營事業管理法的規定，認為國營事業人員待遇及福利，應該由行政院說了算。
　
後來，法院逐漸變更見解。因為單純從「名稱」判斷，太過形式化。也有法院認為，國營事業雖然可以另定勞動條件，還是不可以低於勞基法的最低標準。況且，行政院所定的標準或經濟部訂的辦法，只是「命令」，如果和法律位階的勞基法有所牴觸時，還是要以勞基法為準。
　
因為非常多勞工勝訴的判決影響（特別是從2000年告到2003年，涉及勞工1440人、金額高達1億2544萬元的中鋼退休金案），勞委會在2005年修正勞動基準法施行細則，將夜點費的部分刪除。
　
修正理由也說得很清楚：「鑒於事業單位迭有將『輪班津貼』或『夜勤津貼』等具有工資性質之給付，以『夜點費』或『誤餐費』名義發放，以減輕雇主日後平均工資之給付責任，實有欠妥，爰修正刪除勞動基準法施行細則第10條第9款之『夜點費』或『誤餐費』規定，嗣後有關夜點費及誤餐費是否為工資，應依該法第2條第3款規定及上開原則，個案認定。」
　
然而，直到現在，國營企業台電、中油、台水、台糖，還和勞工爭執夜點費到底是不是工資。
　
這些國營企業屢戰屢敗，屢敗屢戰，從地方法院一路壓倒性地輸到最高法院。最近10年民事訴訟就敗訴346件，只勝訴6件。
　
我找了一下，最近國營企業的勝訴判決，還是距今將近七年前、2014年作成的臺灣臺北地方法院102年度勞簡上字第26號民事判決。
　
而因為沒有將夜點費算入工資以計算退休金，最近五年各國營事業已經被勞動主管機關裁罰將近760萬元。
　
這樣的狀況實在太誇張了，於是立法院在今年一月通過的預算案中，要求經濟部國營事業委員會邀集國營事業，並責成國營事業與工會後，提出書面報告。
　
那經濟部報告的結論是什麼呢？
　
「經濟部所屬事業發給員工之夜點費自始即為勉勵、恩惠性質，亦非屬行政院核定之薪（工）資項目，爰經濟部歷來未將夜點費列入工資。目前針對夜點費是否為工資之爭議仍將依據行政院歷次會議結論，依個別案例狀況認定，若有提起訴訟者，則依法院判決辦理。」
　
→ 翻譯蒟蒻：
「你的退休金不是你的退休金。」
「想要退休金嗎？不給你咧。」
「想要的話來告我啊！」
　
同時，各公司還在和工會洽商的過程中，除了一再表示夜點費不是工資之外，更希望工會協助與員工溝通，避免向外投訴或與公司興訟。

→ 翻譯蒟蒻：
「我不會給大家錢，但是可不可以麻煩大家不要告我。」
工會：？？？
　
原則上不給，例外有去告（而且勞工非常可能會告贏）才給。而如果勞工沒有去告，或者勞工告了但是公司籤運好抽到少數見解，那就繼續不用給——這個態度完全就是一個吃定勞工怕麻煩而且心存僥倖的慣老闆。
　
故事說完了，但是故事還沒結束。我真的想要奉勸經濟部和行政院，既然行政機關民國八十幾年到現在的認定，都被法院一再打槍，那就該好好檢討反省。況且，夜點費也是個國營企業長期依據相關規定編列下來，至少在各公司內部具有一致性。
　
如果絕大多數的判決都認為某個國營事業夜點費是工資，那不管是從尊重司法權、勞工權益的保障和勞工之間的平等來看，都應該把夜點費當工資來算。
　
這個問題，雖然有其歷史背景，但時至今日，也應該積極處理。至於願不願意處理和怎麼處理，就看這個政府，是不是一個勇於承擔、知錯能改，是不是一個尊重司法、重視勞工權益的政府了。

自從紓困案開始慢慢釋出後，我的服務處排隊要諮詢紓困的電話、人龍，可能比前陣子排口罩還要多，大家都很關心。對於嚴重特殊傳染性肺炎紓困振興預算案，各部會有很多的紓困方案，但同時也收到民眾反映、向辦公室陳情，「太多太複雜、資訊不流通、不夠快、不夠明確、電話忙線，或是地方說還沒有正式明確的規定」等。
我認為除了中央和地方兩邊的訊息要對得上、資料要一致之外，我們還需要便捷、有效率、足夠親切的線上資源來協助民眾。

【單一窗口】
盡量讓民眾一個窗口就能解決所有疑惑，朝整合跨部會的單一諮詢窗口。
【增加網站便利性】
衛福部 1957 福利諮詢的網頁，有提供包括社會保險、勞工相關、各類福利等等多項資訊，但目前並沒有放上這波紓困的資料，這樣其實滿可惜的。
【提供最佳方案建議】
我們看到政府很多部會網站都建置了「防疫、紓困、振興」專區，提供懶人包、Q&A、圖卡等，就是希望讓民眾可以快速從網路上找到自己需要的訊息，這部分當然要肯定政府的努力。但我們從使用者的角度出發，希望可以找到符合自身需求的「最佳方案」。是不是可以嘗試建置「微型的一條龍服務」，幫民眾整合他們需要的方案、提供解答，就像電信門市幫你算最優惠的方案一樣，協助民眾判斷跨部會、多方案的申請，對他們最有利的選擇。
疫情除了經濟需要紓困，我們的心靈也需要紓困。
台灣經歷過很多災難，也有很多救災經驗，不過這次的武漢肺炎與過去的災難型態有點不一樣。地震、森林大火，我們稱為「天災」，恐攻、重大刑案等，我們稱做「人為災難」。
而有種災難叫做「 生物災難 」(biological disaster)。
生物災難特性是持續的時間長、影響久，也不知道什麼時候開始與結束，好像看不到終點，因此越來越焦慮。當我們在救援時，災難也還在持續發生，災難會給社會巨大的損失、破壞原本的運作，對人的身心靈產生重大負面影響。且生物災難是慢性的，涵蓋的層面更大，而台灣過去的確只有面對 SARS 的經驗。
【心理急救】
經歷過921、八八風災的臺灣，都曾讓「災難精神醫學」這個議題被拿出來討論。但無論921或是重大風災，都與這次我們所面對「不知何時才會結束」、「一邊救災一邊發生災害」的武漢肺炎，就是我們所謂的「生物災難」不一樣，生物災難沒有明確的結束時間點。
所以我們對於一般災難的治療模式，已累積了相當的經驗，但用在目前的狀況，可能就不一定適合。就我們目前治療的模式，有參考也有要調整的地方。WHO 和美國精神醫學會都強調「心理急救」（Psychological First Aid）的概念，其原則是準備、觀察、傾聽、聯繫。
助人者在受到訓練後，就得對（災害）受難者提供實質的幫助，而不是直接的治療。這個協助是什麼？不外乎有資訊給予（現在狀況如何？我們安全嗎？你的家屬的狀況？）、陪伴支持（傾聽需求或鼓勵）、資源連結（針對需求提供實質協助，例如：金錢紓困、生活需求），重點在於：藉由即時的伸出援手來緩解焦慮。
【脆弱群體辨識】
我們要辨識在災難下，暴露程度不同的「受災族群」，包括患者、被隔離者、防疫人員、其親友與接觸訊息疲轟炸者。另外，本身有精神疾病、曾經有創傷、受虐等經驗、自己或家人有成癮問題、社經地位不利等族群，更容易受到影響。因此，助人者如何具備「敏感度」，將資源的分配，優先投放給這些群體，並給予特別的關懷，這是在資源有限的情況下，應該先聚焦的地方。
舉例來說，對這次執行敦睦艦隊任務的海軍官兵、或是第一線醫事人員、空服人員，一些遭受創傷性打擊的案例，需要給予主動的關懷、有效鼓勵和支持。特別需要注意，他們有可能被獵巫、排擠或被歧視。
越戰催生了美國對創傷後壓力症候群（PTSD），希望政府可以派遣專業人力處理，結合衛福部和民間的資源，主動提供各類復原所需的支持，包括個人諮商、支持性團體等，應該要開始準備。比如可使用社區的組織與能量，像是社區的頭人、社區的活動、講座座談會，減少社會的驚惶，和群體間的排擠拉扯。想辦法讓每一個人能夠主動關心、聯繫、提供資源，甚至生意方面的支持。希望短期之內提供心理急救；中期則使其能不受歧視地回到崗位上與恢復正常生活。當社區發現有確診病患或疑似案例，大家總不免開始標記甚至是污名畫當事人，造成人與人之間的疏離，也讓對於當事人是二度傷害。因此希望我們可以有所作為，來建立韌性的社區。
【假消息傷害心理健康】
另外， 就NCC所提供的數據，截至 4 月 20 日的統計資料，「於指揮中心通知廣電媒體澄清錯假訊息並說明改正作法，協助轉請廣電媒體回應、加強自律」這項業務總次數目前是「1 次」，看起來台灣都沒有什麼假訊息，但真的是這樣嗎？
目前訊息的傳播不僅只有有電視媒體，「自媒體」是另一大宗。比如： LINE、臉書、youtube、Google、PTT 等社群平台，未來期望對於自媒體、傳統的媒體都盡可能減少假訊息的傳遞狀況。目前社會人心惶惶，我希望假訊息，不要成為社區心理健康的「防疫破口」！
【自主健康管理的醫療工作者給薪疑義】
日前接獲陳情，中央流行疫情指揮中心在 2 月 26 日發函，主旨寫道「符合自主健康管理條件之工作人員，暫勿前往機關上班」，這些人員包括：「申請赴港澳獲准者」、「通報個案但已檢驗陰性且符合解隔離條件者」、「社區監測通報採檢個案」、「自國際旅遊疫情建議等級第一級及第二級國家返國者」。但是，因為在這期間出國，而返國後需要隔離採檢，尊重這份公文沒有去機構上班的人，雇主認定不屬於他們的責任，因此不給付薪資。但在 3 月 19 日，衛福部說 26 日公文中的「暫勿」文字，只是「建議」，因此人員在管理期間適用的假別和薪資，應該由院所自訂請假規範。
在這段期間因為遵守 2 月 26 日指揮中心公文的「暫勿」規定而沒有去上班的醫療工作人員，因為 3 月 19 日的公文認定為「建議」，這些受影響的醫療工作人員，他們的假別算是事假、病假、還是防疫隔離假？導致他在這段期間因自主健康管理所請的假，有的並沒有被給付薪資。一樣是配合政府政策，正常工作的醫事人員，可以有機會得到相關的獎勵，但自主健康管理，依規定沒有入院上班的人員，卻被變相扣薪，我主張應該讓這類醫事人員能回復權益，讓乖乖遵守規定的醫療人員不要被變相懲罰。蘇貞昌院長也對此表示肯定，團隊也會持續關注。
在此謝謝為疫情拼命努力的所有單位人員，也向受疫情影響的民眾們，說聲辛苦了。或許沒辦法一次到位，但我們會持續努力、持續發聲，持續修正與服務，一起迎接更好的明天。

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