心因性休克的診斷與治療 (2021)

⭕️ 心因性休克 (CS, Cardiogenic Shock) 的診斷要件：

臨床表徵：血流灌注不足在臨床上出現的表徵，例如四肢冷汗、少尿、意識混亂、頭暈、脈壓變窄。

生化數據：血流灌注不足反映在組織缺氧和細胞代謝改變，例如Creatinine 升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高。

CS 是一種臨床診斷，因此血液動力學參數，例如降低的心臟指數 (CI) 和升高的肺微血管楔壓 (PCWP)，並不是必要強制性的診斷要件。

以前CS的定義包括，低血壓定義為收縮壓（SBP）<90毫米汞柱30分鐘以上，或者使用Catecholamine維持SBP需要> 90 mmHg。但2020 ESC就不再將血壓列入診斷條件之ㄧ。休克發生時，組織灌注和氧合會顯著降低，但經由代償機制可以通過血管收縮來保持血壓。因此，血流灌注不足並不表示存在着低血壓。

如果出現低血壓，卻沒有血流灌注不足的現象，可能預示著較好的預後。

在 SHOCK Registry研究中，即使在血壓正常的患者中，血流灌注不足的臨床表徵與院內死亡有顯著風險關連。這說明了，不論低血壓如何，早期辨識血流灌注不足表徵可辨識高危險患者。

歐洲重症醫學學會將休克定義為：組織灌注不足，且無法提供足夠的氧氣以維持細胞的基礎代謝，導致危及生命的全身性急性循環衰竭。(其中低血壓的存在不是定義CS的先決條件。)

基於這些考慮，ESC將CS定義為：

由原發性心血管疾病引起的症候群，其中CO不足，導致組織血流灌注不足而危及生命，並與組織氧代謝受損和產生高乳酸血症。根據其嚴重程度，可能導致多器官功能異常和死亡。

⭕️ 心因性休克的分期

根據臨床嚴重程度和對治療的反應，CS型態可分為前CS前期、CS 和難治型CS。

CS前期
早期辨識CS可以快速啟動適當的措施與治療。即使在正常的SBP情況下，周邊血流灌注不足，出現的臨床症狀被稱為CS前期，並且出現在明顯的CS之前。休克前期可能發生在嚴重的急性心衰竭，可能與組織灌注不足的臨床症狀有關，但不會影響細胞基礎代謝和正常的乳酸。這種狀態應與血壓正常的CS區分開來，後者代表CS的實體，具有血流灌注不足和細胞改變（包括細胞缺氧和乳酸升高）的所有特徵，但沒有低血壓。血壓正常的CS患者全身血管阻力較大，但左心室(LV)射出分率、CO和PCWP與典型的CS患者相似，因此突顯血流灌注不足的風險。

難治型CS
被定義為：儘管給予足夠劑量的兩種血管升壓收縮劑，治療潛在病因，但仍存在組織灌注不足的CS。

⭕️ SCAI分類
SCAI分類描述了CS的五個進展階段，從A（有CS風險）到 E極度），這種分類可以在臨床環境中迅速方便應用。SCAI分類利用低灌注的臨床評估、乳酸值和侵入性血流動力學評估。最近，SCAI分類已在一大群未經選擇的重症心臟加護病房 (CCU)患者中得到驗證，無論CS病因如何，都提供了穩健的死亡風險分類。

A: At risk, 風險期。有CS風險；SBP=N, CI>2.5; 乳酸: 正常，沒有血流灌注不足。
B: Beginning, 開始期。相對低血壓，或心跳加速而沒有血流灌注不足，CI <2.2, PA sat ≧65%,乳酸< 2.2 mmol/L。
C: Classic, 典型期。血流灌注不足，除了輸液急救，還需要血管增壓劑，MCS或ECMO來恢復血流灌注。
D: Deteriorating 惡化期。緊急加護治療後，無法穩定。超過30分鐘後，病人的低血壓，血流灌注不足仍無改善。需要更多的輸液，或額外的MCS。乳酸 > 5 mmol/L。
E: Extremis, 極度期。難治之心跳停止，進行中的CPR，需要緊急使用介入治療，包括ECMO。

⭕️ 流行病學和預後

CS的患病率因CS的定義、臨床狀況和數據收集時代而異。CS佔急性心衰竭的2-5％，ICU的14-16％。院內死亡率在30%和 60%之間變化，近一半的院內死亡發生在就診的前24小時內。1年死亡率約為50％-60％；70-80 %CS發病後出現在第30〜60天死亡。

心因性休克的病生理、藥物治療、MCS……

⭕️ 完整全文閱讀：

⭕️ 心因性休克的診斷與治療
https://reurl.cc/6D2b6M

資料下載：
表 1. 非急性冠心症病因之心因性休克特徵與治療
https://reurl.cc/35Dbq9

表 2. 短期機械循環輔助的特徵
https://reurl.cc/gz7rW4

表3 強心及血管升壓劑之特性
https://reurl.cc/r1x0g1

Ref:
■Cardiogenic shock. ESC. European Journal of Heart Failure (2020) 22, P. 1315-1341
■SCAI分類：Catheter Cardiovasc Interv 2019;94:29–37

COVID19 休克之治療：
美國重症醫學會指引

原文甚長，僅就休克章節做結論，有興趣的朋友可以參閱原文，尤其呼吸治療章節內容豐富，值得一讀。

這篇指引裡提到的處置方式，以專家，文獻證據，分成建議(suggest)，推薦(recommend)，
不(Against)建議或不推薦使用。

有關血行力學休克部份，

推薦(recommend)使用之處置方式：
1、輸液選用晶體溶液(crystalloid)，優於colloid。

建議(suggest)採用之處置方式：
1、評估輸液治療反應之參數包括，皮膚溫度，微血管再充血時間，檢測血清乳酸量(Lactate)。

2、急救輸液策略採保守方式。

3、急救輸液種類以緩衝(或平衡)晶體溶液(buffered/balanced crystalloid)比未平衡之晶體溶液來的好。

4、Norepinephrine 是第一線的血管升壓劑，用來治療休克。

5、如果缺乏Norepinephrine,可改用Vassopressin 或 Epinephrine 。

6、如果Norepinephrine 無法達到平均動脈壓(MAP)的目標值，可再加上第二線藥物Vasopressin。

7、逐漸滴量調整至MAP值為60-65 mmHg，不要過高。

8、心血管功能異常之情況下，Norepinephrine 若是無法提供足夠的組織血流灌輸量，則加上Dobutamine。

9、頑固性休克可以使用低劑量之corticosteroid (Hydrocortisone IV 200mg/day)

不推薦使用之處置方式：
1、Hydroxyethyl starches作為輸液急救。

2、如Norepinephrine 缺藥，不推薦使用Dopamine。

不建議使用之治療藥物
1、 Gelatins
2、Dextrans
3、Albumin

來源：

https://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/onlinefirst/Surviving_Sepsis_Campaign__Guidelines_on_the.95707.aspx

加護病房查房日誌20170220
最近有同學在問sepsis，那我們就來複習一下吧。這個課程會分個幾天上喔。
首先，Sepsis是一種因感染而導致的發炎反應。比較常見的菌種是Gram positive bacteria。可能是某個器官的感染或是菌血症，甚至導致多重器官衰竭和死亡。
2016年the Society of Critical Care Medicine and European Society of Intensive Care Medicine (SCCM/EISCM)有對sepsis and septic shock有新的定義:
1. 敗血症(Sepsis)定義為因感染造成的宿主反應，導致致死性的器官衰竭。現在器官衰竭則由sequential (sepsis-related) organ failure assessment (SOFA) score超過兩分以上定義。原本的The systemic inflammatory response syndrome (SIRS) criteria 已經不再使用。SOFA score的算法可以看此網址: http://clincalc.com/IcuMortality/SOFA.aspx

2. 敗血性休克(Septic shock)定義為有敗血症，且有循環，細胞和代謝性不正常，經過適當的fluid resuscitation後，還需要血管升壓劑才能達到平均動脈壓(a mean arterial pressure (MAP)) ≥65 mmHg和 a lactate >2 mmol/L (>18 mg/dL).而且此情況會比單獨有敗血症的死亡率來的高。
3. 敗血症的危險因子包括: 住在ICU，院內感染，菌血症，老年人，免疫抑制，之前曾經住院，尤其是因為感染住院，社區型肺炎。
4. 懷疑或確定敗血症的病人，通常會有低血壓，心跳變快，發燒和白血球增生的情況。在嚴重一點，可能有休克的徵兆，如皮膚冷汗發酣，器官失能，如: 寡尿，急性腎衰竭，心志受到影響。
5. 死亡率很高，但這幾年因為醫療的進步有下降的趨勢，約10-52 %，越嚴重死亡率越高，若病人燒不起來，嗜中性球低下，年齡大於40歲，有AIDS，肝衰竭等共病症，不適當的抗生素都有可能預後較差。

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1. 提升免疫力、防癌

芭樂含有豐富的維他命C，能提升身體的免疫功能。番茄紅素具抗氧化能力，可清除自由基，防止自由基對人體細胞造成的損害，同時也可以修補受損的細胞。而芭樂也含有豐富的番茄紅素，特別是紅心芭樂，中間的粉紅色籽所含的番茄紅素是番茄的２倍，對預防前列腺癌、乳腺癌很有幫助。

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在攝入高鈉 ( 例如：重鹹食物 )會導致血壓升高，而鉀具有降血壓作用。芭樂富含鉀，每100公克的芭樂就含有417毫克的鉀。也富含抗氧化劑，有助於調節血壓。

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提醒：因為芭樂籽所含的膳食纖維吸水力強，可以吸收高於本身體積50到200倍以上的水分，所以吃進芭樂籽如果沒有補充足夠的水分，就有可能發生便秘的狀況。

國民水果「芭樂」４好處，幫助減肥更防病 - Heho健康
https://heho.com.tw/archives/59490

提起類風濕性關節炎，不少人會聯想到手指扭曲變形。風濕病科專科醫生余嘉龍表示，類風濕性關節炎屬自身免疫系統疾病，因免疫系統出現混亂，自我攻擊引致身體發炎；不僅影響關節，亦會影響其他器官。若長期不受控制，除了會導致關節侵蝕、變形，更有機會併發骨質疏鬆、血管病變等嚴重疾病，甚至增加心臟病及中風機率。因此治療的重點，是讓患者盡快達至緩解狀態，即關節不再發炎、血液發炎指數回復正常水平，以及在超聲波影像中看不到發炎情況。

余嘉龍醫生解釋，治療類風濕性關節炎，服消炎藥只是治標，要達致病情緩解，必須採用免疫系統療法，當中的藥物主要分三大類：「第一類是類固醇，能有效抑制發炎，減輕及停止炎症對關節的侵害。但長期高劑量使用有機會引致骨質疏鬆、 血壓上升、糖尿病等副作用。第二類為改善病情風濕藥，最常用的有三種，包括強氯奎（又稱金雞鈉），藥性最溫和，能調整免疫系統，令炎症不再攻擊關節；甲氨蝶呤對混亂的免疫系統有很大幫助，但有機會出現肝酵素上升、脫髮、口腔潰瘍等副作用；還有柳氮磺胺吡啶，與甲氨蝶呤效果相若，但藥性較溫和，對肝臟的傷害較少，亦較多懷孕婦女採用。」

https://hk.appledaily.com/lifestyle/20210226/PDWPGR7AKBHMVEXOM2P7XYRRMM/

影片:
【我是南丫島人】23歲仔獲cafe免費借位擺一人咖啡檔 $6,000租住350呎村屋：愛這裏互助關係 (果籽 Apple Daily) (https://youtu.be/XSugNPyaXFQ)
【香港蠔 足本版】流浮山白蠔收成要等三年半 天然生曬肥美金蠔日產僅50斤 即撈即食中環名人坊蜜餞金蠔 西貢六福酥炸生蠔 (果籽 Apple Daily) (https://youtu.be/Fw653R1aQ6s)
【這夜給惡人基一封信】大佬茅躉華日夜思念 回憶從8歲開始：兄弟有今生沒來世 (壹週刊 Next) (https://youtu.be/t06qjQbRIpY)
【太子餃子店】新移民唔怕蝕底自薦包餃子 粗重功夫一腳踢 老闆刮目相看邀開店：呢個女人唔係女人(飲食男女 Apple Daily) https://youtu.be/7CUTg7LXQ4M)
【娛樂人物】情願市民留家唔好出街聚餐 鄧一君兩麵舖執笠蝕200萬 (蘋果日報 Apple Daily) (https://youtu.be/e3agbTOdfoY)

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15 Questions:

1 JaneClare嘅產品, 因為係絕對天然, 是否適合兒童選用,
答案 :

2 JaneClare喺youtube頻道smart travel , 招聘一個?職位
答案:

3 JaneClare護膚品牌注重純天然, 利用中西方草藥取代曬所有有害加化學防腐劑與及有害物質,試講出以下邊一樣有害防腐劑, 經常會喺其他嘅護膚品導致致敏成份

答案:

4.試講出JaneClare採用純種德國斑馬魚胚胎測試美白嘅效果效果能夠達到a grade嘅幾多個%, (其他大部分嘅A grade護膚品只係能夠達致30%)
答案:

5. 美國環保組織EWG曾經做過測試, 透過每天的日常日用品或護膚品, 最快?秒化學物質可以從皮膚進入血管, 繼而長期使用會影響我哋嘅健康生活例如有乳癌的風險啦 、男女性不孕呀 、少女早熟啦 等等嘅問題
答案:


6. JaneClare 主席Chairman Angela除咗係創辦人之外 ，佢另外一個職業係乜嘢呢 ?
答案 :



7. 用咗有害的化學物質嘅護膚品，對你皮膚的刺激，最常見的現象皮膚會出現啲乜嘢症狀
答案：

8. JaneClare所有產品採用有機中草藥和西方草本植物作為原材料，天然保質期?年
答案


Hello大家好我叫阿Tsar, 今日想同大家研究幾個護膚品Q & A

今時今日護膚已經不只是女人專利 ，我身邊識好多男性朋友都有護膚

但究竟你們又對護膚品有幾多認識呢？

今日我就來到這一間位於新蒲崗擁有國際GMP標準

無塵無菌的廠房和實驗室參觀一下

你們看到這裹JanClare GMP廠房正壓生產房間、

光觸媒(Photocatalyst)殺菌、雙重消毒、不藏塵的無縫地板

“GMP”英文Good Manufacturing Practice的縮寫，

中文的意思是“良好作業規範”，或“優良製造標準”，

是一種特別註重製造過程中的產品質量與衛生安全的自主性管理制度。

它是一套適用於製藥、食品等行業的強制性標準，

並且要求企業從原料、人員、設施設備、生產過程、包裝運輸、

質量控制等方面按國家有關法規達到衛生質量要求。

你們日後去購物的時候，如果在藥物或食品方面有這個GMP認證,

信心自然會高好多啦
　　
我很榮幸跟一間極高國際標準的護膚品牌JaneClare

Chairman Angela和她的Director Gary Choi會面

網友看完這一集，就會對購買護膚品有更加深入的認識

不要以為出名的護膚品才叫最好呀

以下是JaneClare Director Gary Choi

會跟大家講解一下 ，無論膚品的平或貴

大家最緊要認識幾個，對皮膚最有害的護膚品成分

當中亦有些好貴好出名的牌子

Gary 不會披露這些牌子名字,

但國際其實有很多類似我們香港消委會的研究報告

已經曾經提過這些牌子裏面的有害化學成分

一般護膚品裏面有什麼致敏成份呢 ？

為何會放甲醛呢? 甲醛是相當有害的物質

又究竟你們知否自已買了什麼護膚品搽在面上 ?

聽聽Gary怎樣解說:

2017年出的，報館找了很多歐美、日韓的護膚品牌

你見到這些，我不方便講品牌名字

歐美日韓最top的品牌都在這裏

測試出來是什麼情況呢？他們測試BB cream四成都不合格

如果你近看這些魚杯胎全部死掉，

因為你會了解這些護膚品裏面含有類似激素

以及化學防腐劑，在影響魚的柸胎

就是過不到生物毒性測試，那有什麼為害呢

乳癌、子宮癌、孕婦更會影響生出畸形胎兒機會

孕婦絕不能用，男人女人兒童也不應該用

但這裏產品在國內每年銷量超過20億

政府消費者委員會包括消費月刊不斷提醒市民

提醒要看成份，例如這一期的選擇月刊

提醒要看隱藏多種致敏成份

美國報告出了20%護膚品含有化學防腐劑成分甲醛

為何在裏面呢。並非污染，是特意放在裏面

他們放一些叫做甲醛釋放劑，靠釋放甲醛去殺菌

這個並非普通品牌，可能好多人都見過

是全球最暢銷的護膚品牌，

消委會已經公布了是什麼品牌，大家可以上網搜索

裏面就正正用這個甲醛來做防腐，

消委會亦提到另一個品牌，全球暢銷第三品牌

N字頭，它用另一個防腐劑叫MIT簡稱

這種防腐劑已經被歐盟禁用

因為在歐洲導致一個叫濕疹疫症

但這類防腐劑在香港產品當中

都經常還發現存在，另外有一個報道

我們經常說男孩女孩很早熟

為何八歲女學生已經有月經，為何呢？

原來是用了一些含有類雌激素的潤膚露

即是搽在皮膚上的含雌激素的成份包括化學防腐劑

會令到兒童早熟，這個是訪問

為何這樣呢？因為美國環保組織EWG已經講過

其實透過我們每天的日常日用品或護膚品

即是男孩和女孩每天接觸那麼多過百種的不同化學物質

這些化學物質最恐怖是什麼呢？

最快26秒化學物質可以從皮膚進入血管

還影響我們身體，為什麼剛才說女孩容易早熟呢

其實用的護膚品當中，就會入到皮膚

八歲可能不用護膚品，但包括個人護理用品例如

用潤膚露也會中招，皮膚當然會中招啦

這各種的問題，令皮膚過早老化。

我們叫這些做化學中毒。

你們可想而知 ，如果你不認識一個品牌究竟放什麼在護膚品的成分

根據美國環保組織Environmental Working Group列出的4000多種有害化學物質。

你怎能夠單憑幾句動聽的廣告字句，

就去選購那個牌子用呢？

既然出面有好多含有化學防腐劑的護膚產品

今日我就介紹給大家JaneClare這間信譽可靠護膚品牌給大家

因為 JaneClare所有產品不添加任何化學防腐劑

珍卡兒於2015年及2016年分別榮獲MediaZone

所頒發『香港最可信賴的護膚品牌』及『香港最有價值的香港公司』獎項。

該公司更組合多種從中草藥提取的天然抗菌成分，

以達到防腐效果，令其產品未開封前的保質期可長達3年。

我們聽聽我朋友王子 跟Chairman Angela的對話

好舒服嗎？但是我在想，你未上來之前

皮膚比較敏感，你是否還未遇到一隻適合你 的護膚品呢？

都是啊！因為我平時都有用不同的護膚品，經常會一點點紅

有時甚至泛紅滿面，有什麼辦法可以處理呢？

看你這麼美男子，但是有很多護膚品

它越天然就越要防腐，它防腐就需要很多化學物質

這些有害的化學物質，對你皮膚的刺激是很大

你為何會面上泛紅呢？你皮膚、身體裏面的免疫系統

因為它感覺到外來的侵襲，它就要去抗拒侵襲

所以血液就沖擁着被侵襲的血管部份

這是經常都會見到的情況

皮膚敏感是常見的現象，這也是我們產品的優勢

我們的產品就是沒有一點化學防腐、有害物質都不會用

我說的有害化學物質，就是在美國有一個組織叫EWG

這個組織，它列出了4000多個有害的化學物質

但這些有害的化學物質是普遍存在於化妝品和護膚品裏面

因為這些有害的化學物質都能夠令到這些產品

在質感上、味道香味、吸收等等，都會提升

所以他們為了某種目的，所以就一定要加這些有害的化學物質

但是我們就是用了10幾年的研發、很多專家的投入

完全用中草藥代替了所有這些有害化學物質

用好的中草藥和西方的草本，去代替這些有害的化學物質

所以用落去的感覺是完全不同的，亦不會刺激到身體免疫力

好多護膚品公司 ，都有其自己的產品測試

從而看到那隻護膚品會否對皮膚有傷害性存在

由測試中可以知道和證實那個成份對護膚品的有效程度

JaneClare就用到一種叫做純種德國斑馬魚來做美白測試

至於測試的詳情是怎樣呢, 聽聽Gary的解説吧

魚的杯胎，有七成跟人類的DNA相似

所以廣泛被利用，測試產品的功效和安全

這個榜單就有我們的產品，這裏我們就拿到一個卓越品質

即是最安全的一個規格，不單止是這樣

我們在一個美白測試裏面，是用一個達到最高評級

怎樣叫最高評級呢，像考試一樣有A B C D

A grade的最高評級,它要能夠抑制到30%的黑色素

你看這條魚，黑萌萌的，沒有很好的抑制黑色素美白產品

魚的杯胎就慢慢會生好多黑色素出來

A grade的產品你留意到呢，白了很多

換言之，能夠抑制黑色素三成就是這樣

但是我們產品測試抑制黑色素是怎樣呢

魚的杯胎這些位置你看得出分別

兩者比較，特別在條魚尾，這些位置都是

我們不單止可以去到A grade,

我們差不多可以去到A grade的Double

可以抑制黑色素去到59%，

大家用JaneClare 的產品，就可以少了多方面的顧慮

因為它們融入了中醫理念，

採用有機中草藥和西方草本植物作為原材料，

天然保質期三年，不含化學防腐劑及任何有害化學成份

其中多項產品均採用和參考了經典古漢方，

例如王牌之一的再生修護乳霜（Reborn Power Cream）

古籍記載此配方令楊貴妃擁有白裏透紅的「傾城之色」。

JC將此宮廷秘方優化，再配合獨家的天然皮膚滲透技術，

獲取國際認可機構臨床證實連續使用四星期可擊退78%皺紋。
......................你現在見到我這個WhatsApp是我跟他們高層的對話

老闆娘勞太確是認真look for一個代言人㗎

但要什麼條件呢，就要你們收看到第三集啦

我在這裏賣個關子先，ok?

你們可以開始寄出你們的CV去這條影片的留言之頂,

聯絡「應徵代言人」的Email，

貼士要繼續留意下兩個星期六的影片YouTube頻道Smart Travel

這條影片播出之後，緊接就是直播送禮品環節

JaneClare 將會送出SD或JC系列的產品

其中一個體驗療程給15位幸運兒

每一位得獎者都可以享用這些產品其中一個系列的體驗療程

每位價值$1380， 另外做完療程之後

美容師會送出SD或JC產品其中一樣給各位幸運兒

美容師會因應幸運兒的皮膚而去送出那個產品

另外由今日節目1月9號至到2月9號2021年

一個月之內任何人士在JaneClare網頁，

購物滿$500，在備注欄輸入優惠碼Smart Travel

更可以收到一份價值$180的黃芪原液一支

你除開條數，其實是一個好大的優惠來的

稍後15分鐘，我會進行1小時直播

將15份禮物送給大家，

希望大家踴躍參與，預祝各位好運。轉頭見。

?合作邀約請洽
gold7778@gmail.com
https://www.instagram.com/gold7778t/

成為這個頻道的會員並獲得獎勵：
https://www.youtube.com/channel/UCIuNPxqDGG08p3EqCwY0XIg/join

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