『藥物濃度稀釋』

▍這真的是一個很嚴肅的問題，我雖然不正經慣了，但這篇文章我真的沒辦法用一貫戲謔的態度來書寫。

看了新聞心裡很難受，翻來覆去睡不著，爬起來寫了這篇文。

本文不針對臨床人員做檢討，我相信當事者護理師早已承擔非常大的心理負擔了，希望大家能給予關懷，而非責備，我們應該著重於流程的檢討。

▍這絕對不是醫學臨床上第一次因為稀釋造成的病安事件，也不會是最後一次。

早在BNT進來之前，我就跟同事討論過很多次關於藥物稀釋的這個隱憂。

事實上關於藥物注射錯誤這件事，身為麻醉醫師，同業們應該很多都跟我一樣，有著嚴重的被害妄想症。

『0.45毫升的疫苗原汁，加入1.8毫升的生理食鹽水，再抽0.3毫升來注射。』

光這個流程聽起來就會讓我膽戰心驚。事實就是：只要是人，都有機率會出錯。

▍為什麼我老是砲火猛烈，要針對那些沒有麻醉醫師，只有密醫麻醉屍的婦產科診所？

一直以來，我曾經不只一次被醫界前輩摸頭，要我以和為貴。『你一個人又能改變什麼呢？白白得罪人而已』

以和為貴你媽，要跪你跪。

▍舉個我自身的經歷吧，當年我還在彰化基督教醫院的時候，就收過不只一次由婦產科診所緊急轉送來的病人。

原因就是『藥物濃度稀釋錯誤』，想當然的，這些診所、這幾件病人的麻醉，都沒有麻醉醫師，診所只有聘用 #自稱麻醉師的密醫麻護幫產婦麻醉。

半身麻醉脊椎嗎啡的抽藥流程：
📌1毫升的嗎啡原汁，抽出0.1毫升。
📌加入0.9毫升的布比卡因。
📌稀釋液再抽出0.3毫升。
📌再加入2毫升的布比卡因。

以上錯任何一個步驟都會出事。有人忘了稀釋，這就是打了十倍劑量，有人稀釋完，卻打入原汁嗎啡。總之，就是同一個結果，昏迷不醒加上呼吸抑制，當然，診所告訴家屬的說法，幾十年來通常都依然是幹你娘的麻藥過敏。

▍一直以來，醫界一直在改善給藥的流程，如何避免錯誤給藥，或是萬一錯誤給藥的時候，如何讓傷害減小。

舉例來說，整理控應該都很愛標籤機吧？

2015年，美國麻醉醫師協會發布一份聲明，建議使用顏色分類的藥物標籤。

淺藍色都是鴉片類藥物，如芬坦尼、嗎啡、配西汀。紅色都是肌肉鬆弛劑，橘色都是鎮定安眠藥物，黃色是麻醉誘導藥物。好處是就算你誤拿其他藥物，至少是同類藥。

如果病人在你打完半身麻醉後昏迷不醒而且呼吸暫停，你可以首先懷疑是鴉片類藥物過量，不管你是拿到嗎啡還是芬坦尼，不管你是忘記稀釋還是打太多，你的處理糾正措施都是給予納洛酮。這除了可以預防不良事件的發生，也可以在不幸發生意外時降低傷害。

畢竟在很多時候，你想給予的是某一類藥，而不一定必須是某一種藥。病人動，我要給肌肉鬆弛劑，就算把Ｎ拿成Ａ或Ｅ，不會造成實際的傷害。病人痛，我要給予鴉片類止痛藥，就算把Ｍ拿成Ｆ或Ｐ，不會有太大傷害。

用顏色區分藥物，會大幅度降低了你本來要止痛，卻給了肌肉鬆弛劑這樣的可怕後果。

當然三讀五對，還有不要在檯面上放太多不需要的藥物，這也都是降低意外發生的手段。

▍有個回憶我記得很深刻，如果當年一起值班的老同事在這裡看到本文，應該也會有印象。

住院醫師時期，我假日都去分院值加護病房，有一次照顧到神外開顱術後的病人。

主治醫師留下一個醫囑，「每隔12小時要給予病人藥物，需要由值班醫師親自手動推藥。」

在病床側，我拒絕了護理師遞給我的藥物，因為那是一支10cc空針，裡面抽了10cc的透明液體，上面沒有任何標籤。

謹慎型人格（被害妄想症）發作的我，堅持拒絕了那隻我無法分辨內容物的藥物，堅持要護理師重新給我一瓶藥物，我自己親自稀釋，自己推藥。

護理師同事覺得我難搞，神外主治醫師打電話來破口大罵，覺得我一個小住院醫師，居然敢挑戰他的權威不幫他給藥？（其實不是，我只是堅持要確認清楚，我注射進病人的藥物是什麼。）

還好的是，因為我平常值班就旺到炸天，常常一個晚上就急救五床，插了五支中樣靜脈導管五支氣管內管，兩分鐘插好管，五分鐘內一針打上ＣＶＰ，這個是日常生活技能。所以長期革命情感之下，護理師們對我有基本的信任感，雖然碎碎念我的龜毛，還是願意照我的意思，拿新的藥物來讓我重抽。

要是當時我沒堅持，要是裡面的藥物有錯，卻由我親手推進去病人點滴，現在在新聞上被獵巫，下跪道歉的會不會是我？

細思極恐。

▍今天疫苗的事情已經發生，檢討是要做的，但找個第一線護理師來負責背鍋就真的doctor不必了。

現在需要的不是寫報告、獵巫、咎責，或是列入評鑑這種騙外行人的敷衍手段，這真的彷彿有印了無止盡的低能小卡片的滿滿即視感（防中暑小卡、清驗槍小卡、喝水小卡...)。

如何建立一套流程預防再次發生，這才是當務之急。

舉例：我去高端疫苗參訪時，他們一開始就有考慮到這個問題，所以高端疫苗有設計，一人一劑不用分抽也不用稀釋的劑型。

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(這個數學笑話真的不好笑，就拜託大家不要在算藥物濃度稀釋的新聞下面tag太太了)

輝瑞/BNT疫苗未稀釋的事件
其實，我們要 #肯定 恩主公醫院的 #誠實告知
並願意為病人安全負責的態度
因為這是 #清點施打數量才發現異常

所以是經由告知才讓事情浮出檯面

各位清楚BNT疫苗怎麼稀釋與抽藥嗎?

BNT疫苗為原裝晶凍懸浮液小瓶，6-7人份濃縮在0.45cc
這樣的設計顯然是為了節省運送成本

所以使用者自然要花比較大的時間成本稀釋

1️⃣. 先解凍
讓小瓶在冰箱中解凍 3 小時，或讓小瓶在室溫下放置 30 分鐘
任何一種解凍方法，必須在稀釋前達到室溫，並且在2小時內稀釋

2️⃣. 對小瓶稀釋
對小瓶注入1.8cc的0.9%生理食鹽水
這樣就是稀釋體積到2.25cc，預計抽取出來的濃度降為1/5
並且反抽空氣

3️⃣. 標記稀釋時間
這個步驟其實蠻重要的
就是標記好稀釋時間點
因為稀釋後室溫下必須6個小時內完成施打，否則丟棄
也是告知該小瓶已經稀釋，可以安全抽藥

4️⃣. 抽藥
抽取給每個人劑量是0.3cc
6個人，也就是2.25cc會抽走1.8cc以上
但是護理師不是抽藥機器人，難免有誤差
導致第7人可能會劑量不足
所以這是BNT一瓶預留給6個人的原因
除非該護理師很客家人，才有可能真的抽到7*0.3=2.1cc

恩主公醫療人員是在清點時
發現施打數量才發現異常，因散裝部分疫苗瓶蓋掉落
可能就是3️⃣的部分當下沒check到

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不過事情既然發生，我們可能會怎麼處理?

假設完全沒有稀釋，接種者可能打到了4-5倍的劑量
我們也不能說這相當於多打了一點點莫德納(為BNT濃度三倍)
因為同時還要考慮過量 #佐劑 的作用
這是會大大增加病人疫苗不適作用的關鍵原因

但是一般來說，藥物安全設計其實有"safe range"
都可以承受10倍正常劑量以內
就像安眠藥設計不要讓病人吞藥事件中致死
現行疫苗大多應該不會因為未經稀釋施打而造成死亡或重症

國外也是很多烏龍施打事件，也沒有後續有人死亡的追蹤報導
所以我想是不必要太焦慮太擔心

後續的處理方式
除了建議住院一週觀察副作用
另外就是驗抗體，看有沒有over stimulate(過度刺激)的作用
我想事情就可以結束了，社會不用過度的焦慮

我也呼籲要社會 #要肯定恩主公醫院誠實告知並交代事情來龍去脈
大量施打本來就是苦差事
這些包含清點、每次滾動改善流程都是複雜作業
醫護人員都是醫療回載下又被臨時徵召
壓力之大，就不要再拿放大鏡檢視一切
我們就讓異常醫療事件通報去走正常的程序去處理即可

州警局的最新動態
Updates & Information

今天，州警大人正式對華盛頓州州長提告。
雖然深知這不過是以卵擊石之舉。
但在面對野心勃勃的州長，無止盡濫用疫情緊急狀態的權力之時，
有人必須站出來，放手一搏。
值得慶幸的是，我們並非孤軍奮戰。

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州警局人事部最新訊息：州長表示將不接受任何宗教豁免證明及醫療豁免證明。州長似乎鐵了心要開除不願被迫接受疫喵的州警及消防人員。

州警局公會最新消息：州長辦公室正在討論：「不接種疫喵的員警被開除後，將不會獲得任何失業補助。」

自從疫情蔓延以來，華盛頓州發放失業救濟金是毫不手軟。許多人領取的失業救濟金比他們能賺到的薪水還更多，人們因此不願重回工作崗位，導致各行各業極度缺工。

執法機構更是面臨長期人手短缺的危機。在這種時刻，州長不僅威脅要開除不聽話的執法人員，居然還考慮剝奪被開除員警的失業救濟金！用如此蠻橫不講理的手段教訓不聽話的員警，根本就是濫權。

更不用說，華盛頓州州警局的工會領袖是為州長工作的人員。這樣的工會真的會把基層州警的利益放在心上嗎？這也難怪工會宣稱正與州長辦公室進行的談判，遲遲沒有下聞。

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我對疫喵的想法很簡單，在疫情如此嚴峻的情況下，政府的確應該致力於提高疫喵接種率，鼓勵大眾接種疫喵，並給予民眾自行抉擇的權利。只要疫喵並非百分之百安全，只要有一個人因為注射疫喵而死亡，政府就無權強迫其機構雇員接種疫喵。就算疫喵安全無虞，面對侵入體內的藥物，民眾必須擁有自行選擇的權力。

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至於公共場所（餐廳、電影院、體育場館等）要求入內民眾出示疫喵證明，有幾點我覺得非常值得大家深思：

第一，美國許多地區投票是不需要出示證件的，只要提供名字、年齡、住址，就可以投票。這樣的政策讓冒用別人名義去投票變成一件相當容易的事情。

第二，許多地區的執法人員依法不能要求非法移民提供證件。當非法移民犯法被警方攔下，警方無權要求他們提供合法居留的證件，也不能通知移民局。

第三，美國約有七十五萬記錄在案的性侵犯，有些州希望立法，讓性侵犯的證件加印 Sex Offender (性侵犯) 的註記。這項法案遭高等法院裁定違憲，因為註有性侵犯字樣的證件，會侵犯罪犯的隱私。

克萊兒是無論如何也想不透，像選舉這麼神聖的大事，選民不需出示任何身份證明即可投票，但去餐廳用餐卻要提供疫喵護照？那以後要不要進一步規定，沒打疫喵也不能投票？

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說穿了，民主黨以防疫之名，祭出一連串鐵腕政策，把對疫喵有所疑慮的民眾當成罪犯一般對待。然後面對真正的罪犯時，民主黨百般討好退讓，極盡所能維護他們的人權，放任罪犯滿街跑，甚至不惜發放獎勵金讓他們乖乖不要犯罪。如此標準實在令人匪夷所思。

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之前有醫護人員表態：不打疫喵的人若染病，醫院應該拒收。這種邪惡的言論居然獲得許多人拍手叫好，說什麼不打疫喵的人就是不在乎自己的健康，死了活該。我相信，擁有這種心態的醫護人員是極少數的。不然，不久的將來，醫院將嚴格篩選有資格看病的病患：酗酒抽菸罹癌的病人不準看醫生；沒打流感疫苗卻得流感不幸重症的民眾，醫院一律拒收；沒有實施安全性行為而感染性病、愛滋的病患，通通不準去醫院。

還有，這套標準是否可以沿用在警消人員身上呢？闖入你家的人沒打疫喵，警察不能逮捕他；車禍重傷被困在車裡奄奄一息，你沒打疫喵？抱歉不能救你。吸毒過量的遊民倒在路邊，他一定不在乎自己健康，警方用不著救人。公園裡散布一堆用過的針頭？抱歉，警方不能處理耶，誰知道針頭上有沒有病毒，會危害警消人員的安全。

這幾個月來，我的心情正如愛因斯坦所言：有時候我很疑惑，究竟是我瘋了，還是其他人瘋了？

《州警夫人FUN英文》
But constant experience shows us that every man invested with power is apt to abuse it, and to carry his authority as far as it will go.
每一個擁有權力的人都容易濫用權力，這是亙古不變的道理。有權力的人往往會使用權力，直到有界線的地方才停止。
-- The Spirit of Laws, Baron de Montesquieu
孟德斯鳩《論法的精神》

來看那些隱藏的情節｜https://video.eko.com/v/MO0j6d?autoplay=true
（點按螢幕切換畫面，可以看他們背後的故事）

詞：張立長
曲：老王樂隊

我們永遠都不會明白
這樣的藉口 藏有那樣的懦弱
清晨突如其來的問候
虛偽的笑容 有陰謀的輪廓

又一次
自我感覺良好的美好夜晚
我驕傲的伸展
其次是另一個世界
痲痹了自我
打開緊閉的窗口

噢 是理想的味道 思緒燃盡後徒留的芬芳
噢 是理想的味道 思緒燃盡後徒留的哀傷

他們在屋頂上奔跑 顫抖的心和炙熱的腳
他們在屋頂上奔跑 顫抖的心和炙熱的腳

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【影片製作Credit】
導演 / 劉立
特別演出 / 鴻狄 林道禹
警察特別演出 / 鄭永岳
副導演 / 吳冠德
製片 / 李沛恩
執行製片 / 賴亭妤
製片組 / 王妍文
攝影師 / 林燁
攝影大助 / 文國平
攝影二助 / 劉光晏
燈光師 / 黃維宣
燈光助理 / 楊鈺銘 江冠陞
場務 / 廖秦慶
美術指導 / 李思萱
執行美術 / 陳巧為
造型指導 / 隋佩軒
妝髮 / 金沚函
妝髮助理 / 洪振揚
朋友演員 / 曹菀麟、黃沄宥、范仲瑜、徐聖羲、鴻戎

【隱藏版互動影片Credit】
互動概念發想：洪湛閎、蕭宇彤
互動影像製作：洪湛閎

【單曲製作Credit】
單曲製作人｜李詠恩
鼓組/貝斯/吉他/人聲 錄音師｜蔡周翰 @Lights Up Studio
錄音助理｜于世政
鼓組技師｜關惠中（Jimmy）
吉他/和聲/大提琴 錄音師｜李詠恩 陳逸宏 ＠荒原錄音室
憤怒和聲特別感謝｜羅晧耘 吳岳鴻 史孟玄
人聲剪輯｜李詠恩 潘佩君
混音工程師｜李詠恩
單曲母帶後期處理工程師｜Brian Elgin @ Sentient Sound Labs 覺知音樂工作室

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遠離毒害，幸福永在。
吸毒等於自殺，拒毒健康快樂
咕嚕咕嚕吞下肚，藥用過量反是毒
要健康不要毒，請勿濫用藥物
珍惜生命，請拒絕毒品誘惑
拒絕毒品，一生幸福。 好奇吸毒，永無前途。
一日吸毒，終身痛苦！ 一日拒毒，永保幸福！
勇敢做自己，別讓毒品帶走你

credit by 紫錐花反毒運動創意口號

#rabbit #養兔知識 #侑敏頻道

🔺胼胝
兔子的潰瘍性足炎也就是俗稱的胼胝。
兔兔的腳底板只能靠著厚厚的兔毛形成軟墊來當腳底的保護，兔兔如果經常性的踩在鐵條的腳墊、一打滑的瓷磚地，都有可能造成腳底板脫毛，脫毛區少了毛保護就容易紅腫、破皮甚至感染，加上腳底沾到糞尿的情況，會惡化的更快。

*小提醒*
兔子的腳是上天設計走在草地或土地上的，但是家中的硬地板無法提供他們這麼「柔軟」的環境，為了避免胼胝的狀況，盡量提供他們適當的軟墊或草墊給他們跑跳。

🔺球蟲症
與兔子年齡、感染程度、抵抗力等相關。感染症狀不明顯。
在年輕兔子較多出現有體重減輕、脫水。中度會影響食慾、精神沉鬱、便祕、肝功能受損等。
通常剛從外面買回家的小兔子都有這種症狀，是可以從糞檢是精確的發現球蟲並且馬上做治療，發現有球症狀的兔兔請與其他兔兔隔離，避免糞便、食物、飲水，相互污染。

🔺鼻淚管阻塞
兔子的眼睛有分泌物
一般來說眼睛分泌腺體是正常的現象，但如果眼淚製造過多，就是鼻淚管受到壓迫，眼淚就會分泌異常，長期的流眼淚會造成眼周圍細菌感染、發炎、脫毛。
造成鼻淚管阻塞的可能是因為牙根過長，壓迫到鼻淚管引起淚囊感染以及結膜炎，很多疾病都會引起流眼淚，不管是什麼原因，當你發現兔兔開始有不正常的眼淚分泌時，請直接帶去兔科門診做檢查。

🔺毛球症
兔子會一直整理身上的毛，同長也會換下大量的毛，常常會吞入過量，又因為沒有完全消化、排出而出現腸阻塞的症狀。
兔兔會開始不吃飯、排便量減少（甚至不大便）、肚子變大等。腸阻塞不能拖，當你發現兔兔有以上狀況請馬上帶去兔科門診。

🔺疥癬
疥癬大多都是由身體末端開始發生，像是手跟腳，再藉由兔兔洗臉、洗手、挖耳朵、清理身體等行為逐漸傳播到全身。
感染疥癬的地方會開始有脫落毛髮的現象，且出現有剝落現象的皮屑（看起來很像白色的痂）。疥癬本身不足以致命，但還是需要藥物的幫忙才能痊癒。

🔺歪頭症
分為中耳炎感染、巴士德桿菌感染、腦包子蟲感染等三大典型狀況，除了中耳炎外，其他兩類的感染原因目前暫無絕對的防治方式。
這種細菌會讓兔兔以為牠歪頭才是正常的，但歪一邊其實會造成神經的壓迫還有暈眩，所以歪頭兔常常會有翻滾的現象。
個人認為歪頭症是很危險的症狀之一。
如果兔兔的眼球莫名震動、頸部會不自覺偏向某處、站容易側面翻滾等現象，飼主須馬上帶去給醫生做檢查，越早給予正確治療，能抑制病情或是復原的機率就越高。
但如果是小兔感染歪頭症，很有可能因為在生長期期間影響到骨架、骨隨，即使症狀消失，還是有可能突然病發。

🔺中暑
通常是在夏天、房間悶熱等情況發生。
中暑的兔兔下巴會出現大量的口鼻分泌物，有點像是流口水加流鼻水，多的話會沾濕到整個脖子都是，中暑的兔兔會身體軟弱無力，較嚴的話會有皮下還會有紅疹出血狀況發生，如果沒有做及時地處理兔兔很容易死亡。
🔅怎麼預防中暑 https://www.youtube.com/watch?v=QGf2SLGd4g4&t=3s

🔺拉肚子
通常是因為寄生蟲感染、食物不乾淨、腸胃道感染、過度壓迫以及緊張等因素。
拉肚子時的大便通常呈黃綠色，如果已經拉到有出血的狀況的話，大便則是呈現暗紅或褐紅色。
拉肚子對於兔兔來說也是非常危險的狀況，只要出現拉肚子症狀就請趕緊急診，由其在半歲以內的小兔，很可能在復瀉十到三十分種內死亡
🔅兔子大便尿尿介紹 https://www.youtube.com/watch?v=yxaQzc2r138&t=176s
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文章參考：
台灣地區寵物兔常見疾病介紹👉https://goo.gl/nBgJhy

愛兔協會官網👉https://goo.gl/AjViNO、
愛兔協會粉專👉https://goo.gl/drbm3P

台灣流浪兔保護協會官網👉https://goo.gl/kU19eY
台灣流浪兔保護協會粉專👉https://goo.gl/phy93x

海綾月兔兔認養專區官網👉 https://goo.gl/LPVMKK
台灣認養地圖官網👉https://goo.gl/9hJUZr
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🎥設備
Nikon D5600、Casio EX-ZR1000、Gopro Hero 4 Black、IPhone6
🎬剪輯軟體
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📧商業合作信箱（業配、商業剪輯）
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康禎庭 ID:1708435 音樂心情故事 :
印象中小時候的媽媽是個女強人，也是一個很美麗的美容師，從小跟媽媽一起看21世紀歌唱節目(澎哥與馬妞)，我是完全不會講台語也聽不太懂台語，要用羅馬拼音或注音才會念 ，第一首學會的台語歌，跟媽媽的回憶就是常常一起看節目，玩狗，看他在當美容師的樣子。
我記得我媽從我伯父全家華航空難後開始不工作，太封閉自己，太常吃安眠藥，一天當糖果吃七八顆，在這十年來日漸消愁，再加上之後我搬出老家住，真的無法隨時盯著我媽，我常常會在急診室見到他，因為藥物過量，媽媽沒說再見對我來說是個遺憾，我常常會自責若我不搬出去住，或許我媽不會變成這樣，但是我繼續住在山上老家不出去打拼，該怎麼讓這個家繼續下去?
我媽在我比賽的時候，非常支持我，當時總決賽有人氣投票，他還會自己印傳單給社區的鄰居好友，我只要上電視上報紙，他絕對收看，絕對把報紙收藏起來，我媽最愛我唱歌了，那是他完全支持我的事情，我也認為我橫衝直撞的決定能讓他接受且支持是件很感謝的事情，我媽過世的前兩周剛好是母親節，我請他幫我縫了有點裂掉的裙子，那次是最後一次見面，我常常想，媽媽應該快樂的去大自然過著無拘無束的生活了，解脫了，讓他不再有任何的苦痛與煩惱，我相信我現在做的一切，我媽咪都還是看的到的。失眠是文明病，要定期回去看醫生，給專業醫生處理，千萬不要忽略，因為我媽媽就是得失眠症才讓我來不及跟他說再見，接下來我要唱的這首歌是我唯一不用特別用拼音就會唱的歌，這首歌也是我跟媽媽最美好的回憶，媽媽你無對我講。