假如有一天生病需要開刀，醫師建議你做達文西比較好，可是要自費20~30萬，你會怎麼選擇呢？

達文西這幾年超夯！

但到底什麼是達文西？真的比健保給付的腹腔鏡、傳統手術還要好嗎？

大家都想要有好的治療效果，但這畢竟不是一筆小錢，來聽聽看專家的建議唷！

自己的健康自己顧～～我們也要吸收相關知識才行💪

一個臺灣外科醫師的心聲✍🏻

Oh I know that there will be better days...

But better days never come along just by closing eyes and praying.
If that did, there must be others working hard for these better days.

你的歲月靜好只因有人替你負重前行

在全世界都還在和COVID19奮戰時
台灣有幸在第一波撐住
然而 台灣的醫療
同時也在另一個很困難的議題上掙扎

身為一個外科醫師
漫長的訓練過程中
我學到如何面對各式各樣的難題
要懂得觀察狀況 分析問題
進而用可行的方式來解決問題
方案總是很多
很多時候也不是只有唯一解
到底怎麼選擇 執行
對病患才是最好
常常不是想像中簡單
因為
問題常常牽一髮而動全身
很多時候 一開始看到的只是冰山一角
治療 手術也是有風險
每個病患的狀況 想法不同
需要解釋溝通
醫病才能一起努力 將問題解決
即使盡了全力
有時仍無法有大家想要的快樂結局

近日
健保署公布
要將特定的健保差額給付醫材
訂出收費上限
原因是想解決醫材價格紊亂的狀況
希望民眾利益受到保障

醫療有各式各樣的手術和侵入性治療
其中許許多多的醫材可以幫助醫師和病人
有些是一定要使用的材料
（像是骨釘骨板來固定走位的骨頭）
有些可能縮短手術時間
（如腹腔鏡自動縫合器）
有些可能讓手術併發症降低
（如機械手臂 ）
或是讓病人恢復更快 治療效果更好
（像是心導管使用的血管支架）
這些醫材
相信大家都覺得他們的存在
對醫師 對病人都是有好處
有必要存在的

問題來了
這些醫材不會沒有成本 從天而降
同樣是固定骨頭的骨釘骨板
因為材質不同 設計不同 廠牌不同國家
穩定性 耐受度都有所不同
就像電腦 有各式各樣的廠牌 配備 機型
根據個人需求
我們在買之前可能會比價 會做功課
再做決定
因為如果可以又輕速度又快記憶體又大
又有高階獨立顯卡 又便宜 又終身保固
天哪 那有多好！
（有人知道可以推薦一下嗎？！ ）
我猜99%會看到這個文章的人
都有買過電腦 也都知道這不可能
請問什麼時候
你希望政府能訂一個價格上限？！
我們知道不可能
因為台灣是自由經濟市場
因為大家會知道一分錢 一分貨
因為大家知道市場有競爭
才有機會用漂亮價格買到經濟實惠的電腦
電腦才會不斷進步
大家就更有機會用低廉的價格
買到更好的品質

那請問大家
醫材不是一樣的道理嗎？！

當然
現況一定是有讓很多台灣人不滿的地方
不然健保署怎麼會那麼急迫想把新政策施行呢？！

🔍 同功能的醫材那麼多 我搞不清楚 而且價格太亂了！

我也覺得車子的功能都一樣 長的可能就那麼一點不同 有的用油 有的用電 排氣量不一樣 引擎規格不一樣 廠牌不一樣 安全性能不一樣 出廠時間不同 價格也全都不一樣也！ 其實是同樣的道理 大家買車前 願意花很多時間看車 上網爬文 請問開刀使用醫材前有花同樣的時間心力嗎？一個是有錢就可以換的交通工具 一個是經由手術放在自己身體裡的東西 要換還得再次手術 請問哪一個重要？！
👉🏻當然 健保署若幫大家建立更容易查詢的完整比價網 或是更進一步製作懶人包 放在臉書或IG 應該更好！

🔍好像有一模一樣的醫材 在不同醫療院所價格相差很多 是不是把病患當盤子？！

同樣的可口可樂在遊樂園 高級飯店 便利超商 和 Costco價格也是不一樣 差了好幾倍 為什麼？ 可能因為進貨量 議價能力 保存成本 營運成本 和服務 所以價格不一樣
我們會把他們定價規定上限嗎？
👉🏻醫材因為是醫療使用 可近性真的對一般民眾來說很低 但是這些成本確實會有所不同 如果偏鄉很少用一種醫材 政府訂了價格上限 我想不管廠商或醫院都會考慮成本不進貨 這樣對民眾真的是有好處嗎？
適當的管制可以 如同一種產品台灣價差不得超過一定百分比 但是想針對日新月異的醫材粗糙的畫一條上限 健保署也太辛苦了吧 ！政策執行面其實比想像中困難

🔍醫療怎麼可以一直講錢 這是做功德的事業！ 我要是沒錢怎麼辦？！
大家如果和國際相比就會知道 臺灣健保確實是讓臺灣的醫療是社會福利 的確是做功德沒錯....
👉🏻但是今天健保署要改變的是健保給付差額醫材，和醫師診療費手術費一點關係都沒有！
👉🏻健保給付的基本配備醫材是完全不在這個討論範圍的，這次會有影響的是當你如果有更適合自己的醫材時要自費部分負擔的那些特定醫材項目
也就是說 如果真的經濟弱勢的臺灣民眾其實這項政策一點影響都沒 反倒是願意自費部分負擔 使用好一點醫材的中產階級們 這些選擇會因為新政策而改變

🔍但是我聽說設定價格天花版會讓八成多的醫材變便宜誒！ 幫大家省錢不是一大德政嗎？！
👉🏻我也想用toyota的價格買到藍寶堅尼啊！但是藍寶堅尼廠商不賣我阿！
臺灣醫師可以被血汗健保壓榨
不代表醫材廠商可以被強迫降價阿！
台灣在國際市場真的市佔率沒有那麼高...
短時間可能大家有機會得到划算便宜的高級醫材 長期就是 賠錢生意沒人做 廠商不是來做功德的 高階的醫材之後退出台灣市場 就全部的人都沒有辦法使用了 到時候有錢願意補差額都無法有選擇權了！
我怎麼知道？！因為數年前的”藥價黑洞” 狂砍藥價的結果 許多藥物都比糖果便宜點滴比手搖杯便宜過敏原廠藥clarinase退出臺灣市場 我的過敏神藥就消失了...藥還好出國買 各位 醫材只能出國開刀了！（價錢絕對不是一般中產階級可以輕鬆應付的）

🔍我有實支實付醫療險 免驚啦！都會給付 ！我都和醫師說 好的貴的盡量用啦！
👉🏻你和我一樣有買實支實付醫療險嗎？！那你更應該要反對這個齊頭式的部分差額醫材砍價！ 因為 本來有買保單的你 可以在需要的時候相對輕鬆的選擇高單價高品質的醫材 但是新政策之後 你的選擇只剩最低價的幾項醫材 你的保單其實就是變相縮水！

🔍不是我在說 醫師不是很累很忙 怎麼願意花那麼多時間吵這個 應該是你們薪水會受影響或是你們和這些廠商勾結吧！
👉🏻老實說這次的政策和我科別使用的一點關係也沒有 醫師的薪水也不會因此而受影響 那我為什麼要花那麼多時間解釋？
沒錯 人都是站在自己的立場
因為 我和我的家人朋友也有可能是未來需要這些醫材的患者 我不想因為一個不完善的政策而影響自己的權益 這也是近日來許多根本不會使用到醫材科別的急診醫師 內科醫師出來大力反對的原因

🔍到底誰會因為這個政策受直接的影響？
👉🏻醫材廠商：面臨降價或退出台灣市場的選擇
👉🏻醫師：可以使用的醫材選擇變少 有好有壞 治療品質可能受影響 但不用記那麼多產品的異同 價格
👉🏻健保：支出變動不大 因為都是差額自費給付 但如果有人想用全自費醫材 那就直接全自費醫療 可能支出會少一些
官員如果要與時俱進 不斷審查醫材的所謂合理價格上限 可能需要辛苦的加班 吧
👉🏻民眾：
1.經濟弱勢族群：完全沒有差別 基本的醫療權益不受影響 健保全額給付的醫材一樣可以使用
2. 中產階級：最有差別 因為本來辛辛苦苦賺錢就是為了好一點的生活品質 包括醫療品質 也是這類的民眾自願貢獻了上百億的商業醫療保險 希望能夠在需要的時候有高品質醫材使用 政策改變後 初期應該開心因為醫材自付額被政府強迫設立天花版降價 但長期會面臨劣幣驅良幣的效應 即使願意多付錢 仍沒有現在的高規格醫材選擇
3. 金字塔頂端族群：
我是覺得沒有這個族群的人會看到這裡，
有錢當然可以選擇在台灣全自費醫療使用高規醫材（如果廠商還沒離開臺灣市場 然後醫師也都知道如何使用的話）或是直接國際醫療 出國享受高規格的醫療品質，只要幾百萬到幾千萬突然的支出你都覺得沒差的話 真的不受影響 （不緊急的時候）

全民健保不是叫假的 和全民都有關係
請大家多多關心

我個人感想是政策可能立意良好
但是實際執行方法
現行提出的有很大的改善空間
而且此政策沒有急迫性
應可集思廣益
絕對有對全民更好的作法
Let’s pray and make better days to come 🙏🏻

健保制度走了二十幾年
早就歪斜到無以復加的地步

健保署先別這麼兇，你們真的那麼理直氣壯嗎?

這幾天媒體大幅報導健保署「發現與認為」，許多醫院執行了應該由病人「全額自費」的達文西機器手臂手術後，又向全民健保申請手術費給付，4年下來疑似多A了健保3.5億的事件。

不但健保署動作很大，連衛福部長都出來講話了。

新聞事件中的達文西機器人手術，其實是之前的內視鏡手術(或叫腹腔鏡、胸腔鏡手術)的進階版。

在機器人手術引入之前，醫師們就已經使用特殊的內視鏡手術器械進行微小創傷的手術很多年了。醫師們經由病人身上的幾個小孔洞中，看著由精密高解析度攝影機所顯示的放大手術部位影像，再直接用手操作著一些特別為這些小傷口手術所設計的特殊手術器械，來進行手術切除病灶。(圖1)

雖然目前健保給付了許多項的內視鏡、腹腔鏡、胸腔鏡手術的手術技術費，以及部份疾病手術會用到的手術器械與醫材。但在這些小傷口的手術中會用到的許多手術器械與醫材，仍然也有很多是健保並不給付的。甚至有些最新的內視鏡手術器械的價格也高達10多萬，並不比達文西手術的器械便宜。

所謂的「達文西機器人手術」與這些內視鏡手術的最大差異是，它用機器手臂取代了過去由手術醫師的手臂。手術醫師不再一邊看著大螢幕一邊直接用手來操控內視鏡的手術器械來開刀。
而是由坐在特殊的電腦操控檯面前的醫師，用雙手操控著複雜的控制器，指揮離他好幾公尺遠的機器人手臂，以更精密的方式控制這些機器手臂以及手術器械來執行手術。(圖2)

要進行所謂的「達文西手術」中，醫院要先購買電腦操控檯面與機器手臂的設備，再針對不同部份手術時所使用的不同手術器材，購買與配置由機器手臂所操控的手術器械。例如心臟外科、一般外科、婦產科、耳鼻喉科就有各自不同的手術器械。

這些手術器械在廠商的晶片保護下，都只能使用一次。它們的價格從十幾萬到二十幾萬都有，的確相當昂貴。

目前全民健保對於病人進行達文西手術的給付規定是:【…當次執行達文西手術及所需之相關特材由保險對象全額自費，不得另向本保險申報費用，其他住院費用(包含診察費、病房費、檢查費、藥費、麻醉費等)，屬健保給付，不得向民眾收取自費。】(圖3)

簡單的說，達文西手術所需要的各種手術器械費用到手術技術費，健保全部不給付。

如果以A、B、C三個病人，他們罹患了同一種疾病，但分別接受了傳統的剖開式手術、內視鏡(腹腔鏡、胸腔鏡…)手術、達文西手術這三種不同的手術方式時，醫院為他們進行手術時所得到的健保給付狀況，以及病人自費的狀況如(圖4)。

A病人接受傳統剖開式手術。醫院幾乎可以向健保署申請給付每一項費用。但這種手術中根本用不到內視鏡，當然傷口就大得多。

B病人接受一般腹腔鏡手術。健保署給付醫院手術技術費，但是手術中用到比較特別的手術器械，健保署只針對某些疾病與診斷才給付。有許多仍然不給付。如果病人罹患的是這些健保不給付的狀況，病人就得自己付費給醫院來購買這些手術器械與醫材。

C病人接受的是「達文西手術」。不但病人要全額自費支付手術費與醫材費。而且健保署也不必給付醫院任何手術技術費與手術醫材費。

對於每年也乖乖繳了健保費的病人C來說，她他有沒有權利要求健保署應該至少給付給醫院與病人B同樣的內視鏡手術技術費，好讓他可以少付給醫院部份自費的手術費或是器械醫材費呢?

對於醫師來說，雖然病人接受的是機器手臂所執行的手術，但醫師同樣也付出心力技術與時間來為病人手術，更要負起各種法律責任，醫師有沒有權利要求健保署至少也該給付一般內視鏡手術的手術技術費呢?

健保署目前的命令與規定，只要病人們接受「達文西機器人手術」，病人就再也得不到全民健保的照顧，一切手術技術費與手術器械費，全部要自己負擔。

健保署的這種作法其實等於是在向病人宣告，你既然有錢進行達文西手術，那很好。所有的手術費與器材費，你就全部自己出。這種作法也等同是處罰接受達文西手術的病人。而且健保還可以藉著這個處罰省下一筆本來該給付的2萬到6萬元的內視鏡手術技術費。

最諷刺的是，各醫院如果執行愈多達文西手術，健保署就會省下愈多其實本來應該支出的內視鏡手術費。

依照醫院向病人收費與向健保申請給付的狀況，執行達文西手術時，健保署、醫院與病人三方面的收支關係可以分成四種類別。

甲、醫院向達文西手術病人C收手術技術費與器械醫材費。而且醫院也未向健保署申請手術費。
乙、醫院向達文西手術病人C收手術技術費與器械醫材費，但醫院又向健保署申請手術費。
丙、醫院只向C病人收手術器械醫材費，沒收手術技術費。而且醫院也沒向健保署申請手術費。
丁、醫院只向C病人收手術器械醫材費，沒收手術技術費。但醫院向健保署申請手術費。(圖5)

健保署在104年的確規定了，只要是開達文西手術，手術技術費與手術器械醫材費用全部由病人自費負擔。

所以醫院如果開達文西手術又向健保署申請給付的話的確違反了健保署的規定。

但是健保署的錢真的被醫院A走了嗎?

如果醫院是乙的狀況，那真的是可以算是從病人與健保署兩頭賺，也的確可以算是A了健保署的錢。

但如果醫院是丁的狀況，雖然醫院的確違反了健保署的規定，但是這樣算不算是A健保署的錢? 還是其實這種作法對進行達文西手術的醫院，照樣要支出的手術室設備、空調、人員等等成本，以及醫師所付出的技術心力來說更合理呢?

更不必說在健保署自己所公佈的數字中，絕大部份的醫院都沒有向健保署申請手術費給付，而是屬於甲或丙的狀況。

無論是醫院其實應該從健保署獲得手術費給付，病人可以因而少付給醫院(狀況甲)，或者醫院乾脆不收手術費也不向健保申請手術費給付(狀況丙)，以我的了解，這是大部份醫院的狀況)，醫師其實全在作功德。都是健保署在A病人或者A醫院。

達文西手術給付的更合理的狀況，難道不是健保署本來就該至少給付醫院同樣的內視鏡、腹腔鏡手術技術費，然後再由病人去支付進行達文西手術所需要的手術設備與手術器械費嗎? 而不是像目前的命令與規定，只要是達文西手術，全部都不給付。

健保署可以因為不認同達文西機器人手術的價值，而拒絕給予機器人手術技術費或手術器械醫材費的給付。

但是對於罹患疾病需要以手術治療的民眾，難道不該至少也得到一般內視鏡手術的手術技術費的給付，在得到健保同樣的照顧之下，讓醫院就算要收更高價格的達文西手術技術費，也可以減輕一些負擔嗎?

健保署在大聲指責醫界之餘，要不要也想一想，目前的這種命令與規定，真的對同樣付了健保費的民眾，以及大部份只收了手術器械醫材費，並沒有再向病人收手術技術費的醫院與醫師是公平合理的嗎?

在陳保仁醫師的新書《姊妹的50道陰影》中提到，美國有統計40歲以上婦女有七成都有子宮肌瘤，發生率可說是非常高，但以大型統計來說，200人中不到1人會轉變為子宮肌瘤，所以可以不用太擔心癌變。

子宮肌瘤就像是子宮肌肉的種子一樣，經過經血血流與女性荷爾蒙的灌溉，就容易成長為子宮肌瘤，會造成出血、疼痛與壓迫，若壓迫到膀胱，會造成頻尿；壓迫到腰背神經，則容易腰痠背痛，若有以上症狀出現，建議及早諮詢婦產科醫師，以免延誤治療。

至於治療方式，則有能減緩症狀的藥物治療，與手術切除肌瘤等方式。在手術部分，除了剖腹與腹腔鏡，近幾年也有了最新的技術──海扶刀，海扶刀的原文是High Intensity Focused Ultrasound，簡稱HIFU，海扶。

海扶刀是藉由高強度聚焦超音波將肌瘤燒死，不傷到其他子宮組織，最大好處是沒有傷口，且復原快速，不過由於目前自台灣無健保給付，所以費用較高。

子宮肌瘤有許多處理方式，若發現月經有任何異常，記得盡快就醫檢查！

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