內科治療的最高境界
#sars #teaching
最近衛福部部長陳時中說：「目前新型冠狀病毒（2019-nCoV）沒有特效藥，國內醫療團隊僅能以支持性療法治療，看似簡單，卻是內科很高的境界，也代表台灣的醫療實力」。這句話給了內科醫師很大的鼓勵，也勾起了我的回憶。

我在當內科住院醫師時，總是對某些沒有特異性治療的疾病（例如：急性腎傷害中的「急性腎小管壞死」）覺得很挫折。偏偏這時候教科書和學長的標準答案都是「支持性治療」（請注意這裏的「支持性治療」是針對潛在性可改善或痊癒的疾病，和末期癌症的安寧緩和醫療是不一樣的），讓年輕的醫師覺得無所適從。

2003 年爆發的 SARS（SARS-CoV 冠狀病毒引起的嚴重急性呼吸道症候群）是一種「非典型肺炎」，特點為瀰漫性肺炎及呼吸衰竭、死亡率 9.6%，曾經造成人性重大的考驗和國家很大的恐慌。其症候是發燒、咳嗽、呼吸困難、胸部 X 光病變、頭痛、肌肉酸痛、倦怠、 腹瀉等。感染方式是吸入或黏膜（眼睛、鼻子）接觸病人的飛沫或體液而傳染。

SARS 並沒有特異性的治療，其預防和治療方式是「支持性治療」 ，亦即 「SARS（Saline、Administration、Routine、SOP）：生理鹽水、行政措施、常規處置、標準作業程序」。

生理鹽水是最常使用的靜脈輸液，也是急救時的救命用藥，其在治療休克時的效果並不輸給比較昂貴的膠體輸液。因此有ㄧ位美國教授（Am J Kidney Dis 2010 Aug; 56: A28–A29）建議把每ㄧ位醫學生在進入醫院當實習醫學生時都會參加的「白袍典禮」改成「生理鹽水典禮」，亦即給予每ㄧ位醫學生ㄧ袋生理食鹽水，讓他們能體會手握生命的意義，畢竟醫師誓詞說:「我鄭重地保證自己要奉獻一切為人類服務，... 我將要盡可能地維護人的生命」。

避免社區或群聚感染的行政措施是國際合作、海關檢疫、公共場所發燒篩檢、病患及疑似病患隔離（負壓救護車、負壓病房）、病例通報、接觸者及感染源調查、接觸者處理（居家檢疫、自主健康管理）、充實醫療資源（醫院、醫療設備、檢驗的量能、醫療保險、醫療人力）、醫院人員分流（動線管制）、環境衛生（消毒、醫療廢棄物處理）、社交距離、個人衛生（個人防護具《例如：口罩》、洗手、不觸摸眼/鼻/口）等。

常規處置是常規醫療作業（生命徵象：血壓、脈搏、呼吸、體溫；體重；輸入/輸出：吃喝量/大、小便或其他引流量）、問診（TOCC：旅遊史、職業史、接觸史、群聚史）、理學檢查、常規檢查（血液常規、尿液常規、糞便常規是每一個病人都要做的檢查，沒有任何理由不做，因為這些檢查與生命之間都有密切的關係）。例如：我在當實習醫生的時候，住院病人的常規檢查都要由我們親自完成。當時我無法了解為什麼這麼無聊的工作不要讓技術員做，而要由醫生完成。後來我才知道原來放射科醫師是「他認為他看見某些事物」（「魔鬼的字典」），腎臟科醫師則是「用尿液檢查也能看見某些事物」。

標準作業程序（SOP）：台北市長柯文哲說：「我強調 SOP，但重點不是名稱，而是它的精神，作業流程可以不斷地調整修正，但不變的是核心價值」，這就是白色的力量。有許多人會對他的白目翻白眼，但是這就是白目的力量。如果你是「誰是接班人」的學員，但是你不能做 SOP，那麼大老闆川普就會跟你說：「你被解僱了！」。

其實「支持性治療」就是一種醫學藝術，而藝術是不能學習的，只能靠修行（朱銘：「藝術即修行」）。這就像真理、佛法和武功一樣，其最高境界就是「不可說」和「無招勝有招」。

有ㄧ次佛陀在靈山法會時拈花微笑，在場沒有人知道他的意思，只有迦葉尊者破顏微笑，佛陀便把「實相無相，微妙法門；不立文字，教外別傳」的法門用「以心印心」的方式傳給了他，整個過程中沒有任何人說過一句話。後來由菩提達摩把這ㄧ種「直指人心，見性成佛」的方法帶來了南北朝時的中國，是為禪宗初祖。

他在河南嵩山少林寺面壁九年之後開始傳法，將死之前召集了四位弟子，問他們對於佛法的體悟。在聽了前三位的說法以後，他說第ㄧ位只得到他的皮，第二位只得到他的肉，第三位只得到他的骨，最後慧可站起來向達摩三拜之後便站著不動了。達摩說了「你得到我的髓」之後便把佛法和袈裟傳給了慧可，是為禪宗二祖。

據說老子騎著青牛要從函谷關出關時，守山的官吏尹喜請他把他的道傳給世人。本來老子不願意，因為他認為「道可道，非常道」（真理是無法用語言或文字説明的）。後來尹喜苦苦哀求，他才勉強寫了五千字的「道德經」，然後不發一語，默默地離開了函谷關。

「笑傲江湖」中華山派的太師叔風清揚對令狐沖說：「五嶽劍派中各有無數蠢才，以為將師父傳下來的劍招學得精熟，自然而然便成高手。其實應該要活學為活用、無招勝有招。你將這華山派的三、四十招融合貫通，設想如何一氣呵成，然後全部將它忘了，一招也不可留在心中」，你應該要將疾病學說和支持性治療融合貫通，設想如何一氣呵成，然後全部將它忘了，一招也不可留在心中。

蘋果的賈伯斯送給美國史丹福大學畢業生的話是「保持飢餓、保持愚笨，保持初心」。飢餓就是求知若渴，愚笨就是大智若愚，初心就是純潔與善良。照顧病人的藝術就是當一個「聰明的憨人」：記得照顧（care）病人的秘訣是關心（care）病人，然後記得要有耐心（patient），因為病人（patient）就是一個能「忍耐的人」，而且醫院（hospital）是一個好客（hospitable）的地方。更要記得當一個博學的醫生（doctor），因為醫生就是博士（doctor）。

電影「坦克大決戰」描述二戰諾曼第登陸成功之後，德軍集中優勢的兵力進攻亞爾丁的盟軍，目的是切斷西線英美聯軍的聯絡，取得停戰協議，以便專心攻打東線的俄軍，稱為「突出部之役」。最後盟軍在艾森豪派出的大量援軍馳援之下獲勝，雖然交戰雙方都付出了慘痛的代價。

支持性治療能成功的關鍵是等待與希望：「人類一切的智慧包含在兩個字裏面：等待與希望」（「基度山恩仇錄」）。「畢竟，明天又是新的一天」（「亂世佳人」），當病人度過危險期以後，他自己的免疫系統就能清除體內的病毒而痊癒了。「支持性治療」就像援軍一樣，免疫系統就像亞爾丁的盟軍一樣。

如今我自己已經是一個資深的主治醫師了，我想對年輕的醫師說：「啊！說得真對！說得真對！內科治療的最高境界是「支持性治療」，「支持性治療」的最高境界是 SARS《Science、Art、Respect Soul》-科學、藝術、尊重生命」。

淺談孕媽咪也不想要的酸、腫、痛，專業的物理治療如何神救援？

人類是極少數站起來的動物，為了直立我們付出了很大的代價，下半身的靜脈曲張、痔瘡，腰痠背痛，下背痛都是在四足動物中不會出現的狀況。這個直立的代價啊！在懷孕的女人中更為明顯呢！

恥骨痛、骨盆痛，為什麼懷孕整圈都好痛痛？
人的骨盆有多重要？絕對不僅是決定你屁股的大小！骨盆保護我們的子宮，膀胱，腸子。骨盆和強壯的臀肌讓我們可以兩隻腳站立、支撐上半身的重量給我們穩定的力量。左右對稱的骨盆中間是恥骨聯合、後面有薦髂關節，為了減少難產的發生、身體會分泌鬆弛素、黃體素，使得原本的穩定力量變的鬆動。因而產生了疼痛。
翻身、穿褲子甚至只是坐著孕媽咪就會感受到深層的痠痛感，走起路來關節總是卡卡的！這樣的疼痛常開始於孕期四個月左右，困擾超過一半以上的媽媽，所幸絕大部分的症狀會在產後一個月內改善。

什麼是梨狀肌症候群？聽起來好可怕喔！
屁股的某個又酸又痛，有時又麻到大腿根部，坐也不是站也不是嗎？
妳可能有梨狀肌症候群喔！
梨狀肌是臀部的一條小肌肉，久坐、姿勢不良」體重增加都會造成梨狀肌的發炎、緊繃壓迫到鄰近的坐骨神經，產生酸麻痛的神經學症狀。
要舒緩這樣的不是，孕媽咪可以叫強臀部整體的肌力｜利用按摩球放鬆自己的屁股搭配伸展放鬆，讓你的肌肉又Ｑ又彈維持最佳的狀態。
值得一提的是，不管是恥骨痛、骨盆痛還是梨狀肌症候群，往往和孕前長期的姿勢不良、肌肉左右張力不對稱有關，而這樣的隱性問題只是剛好在孕期一次爆發開來。
因此我建議女生要從備孕開始調整自己的站姿，坐姿，避免站三七步、翹二郎
腿。

下肢水腫還有救嗎？
懷孕時腎臟對鈉離子的再吸收增加，再加上肚子卡了一個變大的子宮，下半身容易變得又脹又腫，我會建議孕期減少加工食品攝取外、可以定時按摩抬腿，對身心靈都有很大的助益。

運動對於上述這些症狀有效嗎？
運動可以增加下半身血液循環、肌力訓練可以喚醒核心和臀肌的力量，孕期運動的好處非常多，但是在臨床上時常遇到媽媽們反應’’我以經痛到走不動了，還能怎沒動？’’
‘’翻身骨盆就很痛，根本睡不好怎麼運動“”這樣的困境。

難道我們就對孕期疼痛投降嗎？
當然不！
物理治療千千百百種，到底哪些適合孕媽咪對胎兒也安全的呢？

在孕期前中保持良好的站姿、坐姿，增加活動量，控制體重穩定上升，正確使用托腹帶都是解決這些不適的好方法，如果不小心這些症狀還是找上門！別怕！我們有請禾馨醫療最專業的復健科團隊神救援，解決妳的酸、腫、痛。物理治療中的：治療師徒手治療、淋巴引流（針對下肢水腫）、電療（經皮神經電刺激）、超音波治療（深層熱）對於各項疼痛、酸麻都有明顯的幫忙。有症狀的產婦可諮詢產檢醫師，目前在禾馨小懷寧已有專業的復健科醫師與物理治療師提供相關的服務。

淺談孕媽咪也不想要的酸、腫、痛，專業的物理治療如何神救援？

人類是極少數站起來的動物，為了直立我們付出了很大的代價，下半身的靜脈曲張、痔瘡，腰痠背痛，下背痛都是在四足動物中不會出現的狀況。這個直立的代價啊！在懷孕的女人中更為明顯呢！

恥骨痛、骨盆痛，為什麼懷孕整圈都好痛痛？
人的骨盆有多重要？絕對不僅是決定你屁股的大小！骨盆保護我們的子宮，膀胱，腸子。骨盆和強壯的臀肌讓我們可以兩隻腳站立、支撐上半身的重量給我們穩定的力量。左右對稱的骨盆中間是恥骨聯合、後面有薦髂關節，為了減少難產的發生、身體會分泌鬆弛素、黃體素，使得原本的穩定力量變的鬆動。因而產生了疼痛。
翻身、穿褲子甚至只是坐著孕媽咪就會感受到深層的痠痛感，走起路來關節總是卡卡的！這樣的疼痛常開始於孕期四個月左右，困擾超過一半以上的媽媽，所幸絕大部分的症狀會在產後一個月內改善。

什麼是梨狀肌症候群？聽起來好可怕喔！
屁股的某個又酸又痛，有時又麻到大腿根部，坐也不是站也不是嗎？
妳可能有梨狀肌症候群喔！
梨狀肌是臀部的一條小肌肉，久坐、姿勢不良」體重增加都會造成梨狀肌的發炎、緊繃壓迫到鄰近的坐骨神經，產生酸麻痛的神經學症狀。
要舒緩這樣的不是，孕媽咪可以叫強臀部整體的肌力｜利用按摩球放鬆自己的屁股搭配伸展放鬆，讓你的肌肉又Ｑ又彈維持最佳的狀態。
值得一提的是，不管是恥骨痛、骨盆痛還是梨狀肌症候群，往往和孕前長期的姿勢不良、肌肉左右張力不對稱有關，而這樣的隱性問題只是剛好在孕期一次爆發開來。
因此我建議女生要從備孕開始調整自己的站姿，坐姿，避免站三七步、翹二郎
腿。

下肢水腫還有救嗎？
懷孕時腎臟對鈉離子的再吸收增加，再加上肚子卡了一個變大的子宮，下半身容易變得又脹又腫，我會建議孕期減少加工食品攝取外、可以定時按摩抬腿，對身心靈都有很大的助益。

運動對於上述這些症狀有效嗎？
運動可以增加下半身血液循環、肌力訓練可以喚醒核心和臀肌的力量，孕期運動的好處非常多，但是在臨床上時常遇到媽媽們反應’’我以經痛到走不動了，還能怎沒動？’’
‘’翻身骨盆就很痛，根本睡不好怎麼運動“”這樣的困境。

難道我們就對孕期疼痛投降嗎？
當然不！
物理治療千千百百種，到底哪些適合孕媽咪對胎兒也安全的呢？

在孕期前中保持良好的站姿、坐姿，增加活動量，控制體重穩定上升，正確使用托腹帶都是解決這些不適的好方法，如果不小心這些症狀還是找上門！別怕！我們有請禾馨醫療最專業的復健科團隊神救援，解決妳的酸、腫、痛。物理治療中的：治療師徒手治療、淋巴引流（針對下肢水腫）、電療（經皮神經電刺激）、超音波治療（深層熱）對於各項疼痛、酸麻都有明顯的幫忙。有症狀的產婦可諮詢產檢醫師，目前在禾馨小懷寧已有專業的復健科醫師與物理治療師提供相關的服務。