AZ疫苗相關之血栓與anti-PF4 antibodies

Update Research: 2021年4月16日NEJM

總共23名患者進行測試，進行血小板因子4（PF4）抗體的檢測。沒有接觸肝素。通過ELISA進行了抗PF4抗體的測試。確定患者之疫苗誘發的血栓形成和血小板減少症（即疫苗誘發的免疫性血栓形成性血小板低下症或VITT）診斷分式。

ELISA T: 超過8％的血小板活化陽性閾值，用於確認HIT的診斷時，靈敏度為78％，特異性為98％。

在這項研究的23名患者中，中位年齡為46歲（21至77歲），其中16歲（70％）的患者年齡小於50歲。十四名患者（61％）是女性。通過轉診醫院，所有患者均報告為先前健康狀況良好，沒有病史或使用藥物可能導致血栓形成的病史，但有1名有深靜脈血栓病史的患者，和1名已知有深靜脈血栓病史的患者除外。服用聯合口服避孕藥。所有患者均在就診前6至24天（中位數為12天）接受了第一劑ChAdOx1 nCoV-19疫苗。在某些患者中明顯出現輕度瘀青和瘀斑。在一些腦靜脈血栓形成的患者中發現了繼發性腦出血。1例未出現血栓形成的患者俱有臨床上明顯的瘀傷，但無其他出血表現。

研究中的23位患者的臨床和實驗室特徵。

在22例出現血栓形成的患者中，
13例的臨床特徵與腦靜脈血栓形成一致（1例並發急性門靜脈血栓和肺栓塞），
4例發生了肺栓塞（ 1例同時伴有深靜脈血栓形成），
1例伴有深靜脈血栓形成和雙側腎上腺出血，
2例缺血性中風影響了大腦中動脈區域，
2例伴有門靜脈血栓形成（1例並發急性心肌梗死和1例同時並發急性心肌梗死影像上的主動脈血栓形成）。

在就診時接受血小板輸注或基於肝素的治療的患者中發生了與進展相關的其他血栓形成事件。在整個研究，有7名患者（30％）死亡。一項針對一名患者的事後評估結果顯示，發現許多小血管，特別是肺部和腸道，腦靜脈和靜脈竇的血管中有血栓形成，以及廣泛的腦出血的證據。

在所有23例患者中，抗PF4抗體的ELISA是在給予基於肝素的治療之前獲得的樣品上進行的。儘管用HemosIL AcuStar HIT IgG分析進行的HIT測試在所有接受測試的9例患者中均為陰性，但23例患者中有22例抗PF4抗體的ELISA呈陽性。

#疫苗接種5至30天後出現血栓形成和血小板減少症之檢測測與治療建議流程

這篇報告提到，出現急性非典型血栓形成（主要累及腦靜脈和並發血小板減少症）的大多數年輕，檢測到與肝素治療無關的 #抗PF4抗體。所有患者出現時的d-二聚體值均比急性靜脈血栓栓塞症患者的預期水平值高得多，通常在癌症患者中才會觀察到。

文中使用的非常保守的 #d-Dimer Cut-off value為4000 FEU，選擇該選項以確保不會遺漏病例，並考慮對其進行進一步檢查，以免可能會漏掉該綜合症狀的嚴重程度。在所有患者中，均在第一劑ChAdOx1 nCoV-19疫苗接種後6至24天出現症狀。

目前描述與肝素治療無關的病理性抗PF4抗體的罕見檢測的數據有限。此外，抗PF4抗體的分析似乎對給定的測定是特異性的。在這篇研究中，使用功能性HIT測定法對抗PF4抗體的ELISA結果進行了確認。這種疫苗誘導的綜合症狀患者的臨床特點是更典型的患者HIT提前看到的再暴露於肝素，包括嚴重的血小板減少症，血栓形成咄咄逼人，和瀰漫性血管內凝固病變(D.I.C)

在一般人群中接種SARS-CoV-2疫苗後，血小板減少症的風險和靜脈血栓栓塞的風險似乎並不高於基本值風險，這一發現與該綜合症狀的罕見和偶發性相符。此外，在某些患者中，接種疫苗48至72小時後出現頭痛，發燒和肌肉酸痛。這項研究中報導的事件似乎很少見，並且在進行進一步分析之前，很難預測誰可能受到影響。首次接種疫苗後超過5天出現症狀，反映出類似於HIT的免疫學模式。

治療：
建議考慮使用非肝素類抗凝劑（如argatroban ，danaparoid，fondaparinux或直接口服抗凝劑）進行抗凝。靜脈免疫球蛋白（IVIG）已成功用於治療“自發性”自身免疫性HIT的患者，這是與該疫苗誘發的綜合症候最接近的比較，並且IVIG有望具有直接的抗體介導的毒性作用。與血漿而非白蛋白進行血漿交換也可以有效地暫時降低病理性抗體的水平，並就血纖維蛋白原減少症對凝血功能障礙提供一定的糾正。

繼續閱讀：
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本文原文於2021年4月16日在NEJM.org上發布。
Scully M. et al. Pathologic Antibodies to Platelet Factor 4 after ChAdOx1 nCoV-19 Vaccination
https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa2105385?articleTools=true

[高脂肪比高碳水更讓妳過量飲食］

#高脂肪並不會比較有飽足感而且會造成胰島素抗性
#高脂肪比高碳更容易掉肌肉

過去有個「碳水-胰島素致肥假說」，覺得要「極低碳」（例如高脂肪生酮飲食）才能避免胰島素分泌導致的脂肪增加，甚至覺得要用高脂肪攝入的方式「打壓」胰島素避免變胖。

但前天高指標期刊《Nature Medicine》 #打臉這個說法， 發現比起高碳水，高脂肪更會讓人攝食過量。

美國國立衛生研究院臨床中心收治20例平均年齡29.9±1.4歲、BMI平均27.8的住院成人，隨機分配到兩組，以吃到飽模式攝食各兩週，為期四週：

1️⃣「低脂肪高碳水」：以 #植物性為主低脂肪無添加飲食為主（碳水75%，脂肪10%），熱量密度1.1kcal/g
2️⃣「高脂肪低碳水」：以 #動物性高脂肪生酮極低碳飲食（碳水10%，脂肪75%），熱量密度2.2kcal/g

兩週後兩組交換吃（例如從低碳換到低脂）其中一名「高脂肪低碳水組」飲食期間因血糖過低而退出。 主要結果比較兩週飲食期間總熱量攝取，第二個比較不同飲食吃到第二週後生理性適應的狀況。

實驗發現，「低脂高碳」在兩週內平均熱量攝入顯著比「高脂低碳」飲食少689±73 卡左右 （P<0.0001），到了第二週，低脂組仍比低碳組顯著減少攝入544卡左右（p<0.0001)。

至於 #減重成效，「低碳高脂組」雖一開始下降的很快，但到了兩週結束後跟「低脂高碳組」並沒有顯著意義的差別（p=0.15）。重點是 #低碳高脂組下降很快是因為非脂肪瘦肉組織顯著意義的下降（肌肉跟水份的流失），而 #低脂高碳組並沒顯著意義的流失。

再來兩週後比較脂肪減去重量，在「低碳高脂」組並沒有顯著意義的減少（p=0.35），但在「低脂高碳」組不管第一週（p=0.038)或第二週(p=0.001)脂肪都有顯著意義的減少。

這個研究有個重要發現，就是在「低碳高脂」組的尿液中檢測蛋白質的代謝產物，發現即使兩組攝取的總蛋白質量差不多甚至高脂肪組還多了一些，但卻是高脂肪才有「負氮平衡」，所以肌肉異化增加。

#證實我之前說了一萬次高脂肪會不利肌肉 這件事
#高脂肪不利蛋白質的吸收跟造成流失增加

再來血壓的比較，「低脂高碳」比「高脂低碳」有更佳的血壓跟心跳數字。

至於飯前飯後血糖和胰島素的分泌，不意外的的確都是高碳組會比較高，但 #口服葡萄糖耐受性測試，卻發現反而是「低碳高脂」組比較高，也就是所謂周邊胰島素抗性相關，而飯後的 #三酸甘油脂也是「低碳高脂」組比較高！！

這個研究告訴我們幾件事：
🔴「高脂肪低碳生酮」雖然因為「低碳」的關係，胰島素分泌的量少，但可能 #胰島素抗性變高 （不意外，脂肪本身就會產生胰島素抗性）。

🔴「高脂低碳」會導致 #較多的非脂肪瘦肉組織流失，而且減脂效果也沒有「低脂高碳」好，就算胰島素比較低，但脂肪也沒下降多少，還掉了肌肉。
—>胰島素越低減脂效果越好不夠正確，或許胰島素敏感性更為重要。

🔴「高脂肪」並沒有比較有飽足感而吃得少，過去研究發現高脂肪會刺激食慾中樞讓動物 #越吃越胖，而高碳水或高蛋白的老鼠則沒有這樣的現象。

結論：低脂肪、低碳水絕對是最能降低傷害的方式，兩者都低的結果就是 #高蛋白質是關鍵！不但穩定血糖也能達到保留瘦肉組織跟最好的減脂效果。

另外這個研究的討論部分也發現以植物性蛋白質為主的低脂組，比動物性蛋白質為主的低碳組更保留住肌肉（⚠️注意，何況動物性蛋白質的量攝取的還比植物性多），或許也跟較高的纖維量有關，其中跟腸道菌的關係期待未來的研究探討😁

#植物性低脂飲食讓妳有飽足感減脂保留瘦肉
#動物性生酮飲食可能過量進食而且掉肌肉
#壓制胰島素不代表脂肪減得快

你不認真對待新冠病毒，新冠病毒就認真對待你

“成人多系統炎性症候群”（MIS-A）

美國疾病預防控制中心（CDC）10月2日發布了一份報告，描述了“成人多系統炎性症候群”（MIS-A）。

美國CDC官員警告說，幾個月之前的兒童多系統炎性症候群(MIS-C）一樣類似的情況，也可能侵襲成年人。

MIS-A是一種針對多個器官並導致身體炎症增加的嚴重疾病。目前，MIS-A似乎不多，就像在兒童中一樣。但美國CDC的報告中確定了大約27個MIS-A病例。

最早關於兒童多系統炎性症候群（MIS-C）的報導是在2020春季出現的，患有這種罕見綜合徵的兒童是會影響多個器官，病童經常需要住院治療，他們可能會出現發燒，腹痛，嘔吐，腹瀉，頸部疼痛，皮膚疹，眼睛充血和疲勞。

截至目前為止，美國CDC已經收到935例兒童多系統炎性症候群病例的報告，其中19例兒童死亡。MIS-C的正式定義中包括20歲以下的年齡限制，並已經在兒童，青少年和年輕人中發現了病例。

而美國在整個新冠肺炎疫情肆虐下，成年人中也出現類似的多系統炎性症候群。美國CDC的報告描述了來自美國和英國的27例成人多系統炎性症候群(MIS-A)病例。

報告中詳細描述了16個病例，在這16例病例中，患者的年齡為21至50歲。一些成人患者症狀與兒童相似，包括發燒，胃腸道症狀和皮膚疹。也有一些成人患者有胸痛或心悸的症狀，並且患者所有發炎指標的水平均升高，所有患者的新冠病毒測試陽性或抗體測試陽性。

報告指出，有10名患者需要在重症監護室接受治療，2名患者死亡。

這一發現“說明目前或以前患有新冠病毒感染的所有年齡層的成年患者都可能發展出類似於MIS-C的過度炎症綜合症。”

值得注意的是……
報告中指出，一般住院的新冠肺炎患者通常會發生炎症並影響肺部以外的器官。而在大多數情況下，這些影響是會伴隨著嚴重的呼吸問題。

但是，在這群MIS-A的患者中，並未表現出嚴重的呼吸道症狀。在這群16名患者中，一半沒有任何呼吸道症狀，一半只有輕度症狀。

雖然目前為止，MIS-C和MIS-A的根本原因尚不清楚。

但是我們臨床醫師需要注意的是，美國CDC報告中30％的成年人和440名MIS-C兒童的病例中有45％的新冠病毒檢測呈陰性，但抗病毒抗體呈陽性。

這提醒我們: "MIS-A and MIS-C might represent postinfectious processes."

中秋是氣候轉換的分界點，一過中秋，天氣明顯轉涼，早晚溫差變大。大家還是要記得戴口罩，勤洗手，保持社交距離。

尤其是人潮擁擠及密閉空間，請記得戴上口罩，保護自己也保護他人！

你不認真對待新冠病毒，新冠病毒就認真對待你