<劉真的困境-醫療抉擇的兩難>
大家喜歡的劉真安靜的離開她先生、女兒以及粉絲，再多的靈堂獻花與弔殤也無法彌補她的來不及說再見。

人生的幸福是健康與財富的相乘數，失去健康就一切歸零。但生病無法避免，人生最困難的決定之中，醫療抉擇絕對名列前矛。當自己或家人生病時，要開刀嗎?要插管嗎? 要化療嗎?要截肢嗎?要換肝嗎?to be or not to be?絕多數人陷入生死相煎左右為難的困境。要訴之理性?醫學太專業資訊又不足，要訴之直覺?直覺如求神問卜買彩券豈能盡信?碰到這種情況，人們要如何做出聰明無悔的決定來降低不測的風險呢?

(一)有科技才有選擇

首先，病家有選擇是因為醫學的進步，一個心臟衰竭的病人考慮是否做心臟移植是因為有換心的技術，主動脈狹窄在過去只能任它惡化，但現在有了瓣膜置換術的選擇。有積極的治療選擇就一定更好嗎?不知道，這是另一個議題，我們在下段討論，但絕大多時候有選擇才有機會，才有希望，病家當然可以選擇「維持現狀」 status quo，以劉真事件看這是更聰明的選擇，但這是事後之明，人生最大的無奈就是無法早知道，下注離手，機會與風險並存。

(二)希望與權衡取輕

病家因此選擇有風險的手術是基於「希望」，期望一牢永逸的擺脫病纏，但醫師選擇風險較高的手術可不是基於「希望」，而是依據「權衡取輕」trade-off，「權衡取輕」就是為病人找出傷害較小利益較大的治療方法。生病無全順，通常只剩壞與次壞的選項，醫師的職責就是協助病家做出較好的抉擇。

(三) 風險無所不在

即使走路也可能車禍，人生的風險無所不在，所以說「醫師不是神，沒有零風險的手術。」醫療的風險可以分成兩方面-一是病人端，病人是否太衰老，有嚴重共病(如糖尿病心臟病肝腎病)，有免疫過敏血液問題等等，這決定病人是否支撐得過麻醉手術過程及術後恢復。另一則是醫療端，醫療端包括醫院醫療團隊的整個系統。因為人就可能犯錯，醫療是人的行為，無論多小心還是可能有誤，統稱為「醫療錯誤」(醫誤)medical error，這並不表示一定是醫療團隊的錯誤。手術的醫誤最多也最嚴重，尤其是心臟與大腦手術。

(四) 醫誤的來源

醫療的副作用造成新的疾病稱為「醫源性疾病iatrogenic disease」，舉例來說，病人術後感染肺炎就是。醫源性疾病通常不是醫師的錯，而是治療本身的副作用。即使是醫學最進步的美國，統計一年因為「醫誤」損失的性命達10萬人浪費171億美元。(Van Den Bos, 2011) 像「壓瘡」、「術後感染」就是醫誤前二名。舉我較熟的脊椎手術為例，平均每個手術犯2.2個醫誤。進一步分析原因有四分之一是由於醫師的技術，另四分之一是由於醫師的判斷與處理失誤，其他50%則是醫師外的原因如麻醉、護理、設備、延遲等等。(Rolston JD, 2014)可見手術風險高，即使你到最好的醫院，拜託到從不犯錯的神醫為你手術，還是有另外50%的參與者系統環節可能出差錯，更何況絕沒有零失球的神醫。事實是當病家起心動念簽了手術同意書，排定開刀時間後，就已經在「手術賽局」裏，風險無法全知，不能完全避免，病家必須有這種心理準備。

(五)手術分成三種

首先需瞭解手術可以分成三類，第一類是「緊急手術」，不手術馬上有生命危險如內出血癌症或槍擊，第二類是「選擇性手術」elective surgery，能夠改善疾病與生活品質的手術如椎間盤突出，白內障或痔瘡手術。第三類是「改善形象及功能手術」如整型隆乳近視手術。第一類手術不需考慮，風險再高也要做，至於第二類與第三類則值得好好考慮，因為病家的期望中絕不包括死亡或終身殘障。

(六) 保守療法

人有兩種。「風險趨向者」與「風險趨避者」，醫療的選擇常與個性有關。此二者醫師病人都有，自覺藝高膽大醫師為高齡多病十分嚴重病人手術，病人為整型接受削骨隆鼻等多次手術。但面對醫療風險，保守點可能更好。天下文化有一本書「一位外科醫師的修練」，作者是美國哈佛大學的阿圖葛文德醫師，此書英文直譯應該叫「併發症」complication。作者說：「醫學沒有那麼完美，也沒有那麼神奇。病人抱持過多的期待常要失望，因為即使是最簡單的手術，也不能保證病人術後一定會好。」

病家常不瞭解「併發症」，對手術抱持不切實際及一廂情願的想法，醫師不僅不該因利益推波助瀾陷病人於險境，反而該堅持立場，不必開刀的要說服病人不要手術。前台大朱樹勳教授稱讚神經外科黃勝堅醫師是好榜樣，他立場堅定很少讓步，總是勸退病人能不開刀儘量不開。他說：「愈早跟病人解釋手術風險，提供的資訊愈豐富，病人通常會打退堂鼓。」黃勝堅醫師經常拿自己的「腰椎滑脫」來規勸病人，雖然下背疼痛影響走路，但他從來不想開刀，而且照常打網球。「手術若不具有急迫性，可以與它共存，試著去忍受它。」

像黃醫師這種自己不開刀也勸病人不要開刀的醫師少之有少。大多數外科醫師是力勸病人開刀，但自己有問題時卻變鴕鳥。德國有一項研究，調查醫師自己生病時是否願意手術?結果發現多數外科醫師都不願接受手術，83％醫師認為治療椎間盤突出或慢性背痛，手術是多餘的。其他疼痛的髖關節壞死疾病，74％醫師也不開刀；64％醫師不修補受傷韌帶；57％拒絕網球肘手術。這些外科醫師似乎寧可相信「憑藉自已與自然的康復方式，才是上策。」(朱樹勳, 2008)外科醫師天天開刀當然比別人更深切體會手術的利弊得失，他們採取保守療法不願手術更值得深思。

(七) 醫師的道德風險

病家還需提防醫師的道德風險，醫師的道德風險是什麼?那就是為了業績壓力與個人利益的過度或不必要手術。天下雜誌曾做過一專集「過度醫療誰的錯?」指出台灣過度醫療的推手有三：第一是扭曲的健保總額制度，使得每家醫院都拼命衝營業量與自費醫療；第二是以業績計算醫師的薪資與獎金，許多醫院甚至沒有給醫師底薪，純粹以營業額的比例當醫師業績獎金，這使得內科醫師有明顯誘因多開藥與多做檢查，而外科醫師則是多開刀及多使用自費器材；第三是醫院、醫師與藥商、儀器商互相結合謀利的共生結構，如多開藥賺藥價差、多開有器材的手術賺器材佣金。(黃靖萱, 2011)我一位學弟在某醫院骨科，他的業績壓力是每個月500萬，這使得他必須抓住每個可以手術的機會。或許多數外科醫師不是如此，但聽憑片面之詞就去開刀絕非明智，在拙著「背痛怎麼辦要手術嗎?」我建議要找第二意見，但同一科醫師們很難直接去講得罪同儕的意見，所以第二意見應該要包括內科醫師，第二外科醫師意見則需要問話技巧及聽懂弦外之音。

大家早安！
讓我們歡迎從周刊變成雙周刊的小粒老師~~~(羞愧>///////<)

今天我們要來談談，關於抬舉的三兩事，開始囉~~GO！🕺先來說說一定不可以的事，依據「職業性腰椎椎間盤突出認定參考指引」以下情況「一定不能出現」。因為這種暴露等級就是職業病認定的標準惹：
❌男性，抬舉20公斤以上的物件，一天達2噸，每天有大部分的時間都在從事這樣的作業。
❌女性，抬舉15公斤以上的物件，一天達1.5頓，每天有大部分的時間都在從事這樣的作業。

(舉手)我們不只是要避免累積性肌肉骨骼職業病的產生，我們還希望可以降低受傷的可能性。(熱血！！！)

這個就要從美國國家職業安全與健康學院(NIOSH) 的lifting equation講起，這個公式考量各方向的距離、腰部扭轉、搬物頻率、抓握力量等，以後有機會再來提如何計算。而依據這個方程式，當下背受力超過3400牛頓(N)時，便可能造成傷害。所以在所有變數都在理想值的狀態下，清清楚楚的可以得到23公斤 (51磅) 是負重極限。高於這個重量，就可能造成傷害。當然...如果是彎腰搬運的話...可負荷的重量就會更低惹。

而在本國的簡易人因工程檢核表中亦提及如果搬運超過35公斤的物件一天超過1次，或是搬運大於25公斤的物件一天超過10次，就應進行簡易人因工程改善，以降低風險。

嗯？覺得這樣還不夠？

沒關係，小粒老師在接下來的日子裡會分享英國「健康與安全執行局」對於人工物料處理的一份簡要指引，個人覺得有些概念還不錯，可以用在作業場所的快速判斷中。如果您心急如焚！！！請參考以下連結：http://www.hse.gov.uk/pUbns/indg143.htm

蝦咪？！英文der~~~~~~~~~沒關係，請繼續追蹤小粒老師的月刊 ( ㊙️ ) 。
待續......

【淺談三種脊椎歪斜】
正常的脊椎從側面看來並不是完全直直的一條線，而是呈現彎凸的形狀 (分別是頸椎前凸、胸椎後凸、腰椎前凸)。這設計有力學上的優勢。假如完全都是直的話，最下面的脊椎必須很粗壯才能承受上面所有的力量。脊柱曲線彎曲的結構可以分散重力的作用，卸掉上面來的力量，而能減輕脊柱的負荷。

過度的彎曲有時僅會造成體型外觀的不對稱，未必一定導致疼痛。但是隨著側彎角度增加，軀體變形更加明顯，同時脊椎的相關軟組織如肌肉、韌帶與椎間盤和關節的互動會失去平衡，可能出現代償性的疼痛問題。如果壓迫到神經，就可能導致疼痛及神經傷害。

「脊柱後凸 Kyphosis」
駝背。其另一英文通稱為 Hunchback，泛指胸椎骨後方兩塊肩胛骨中間凸起的曲線部份。有多種原因會導致脊柱後凸，如關節炎，發育不良，坐立姿勢不正確等。Sheuermann's dicease是脊椎發育異常的疾病，也會造成脊椎後凸，但是致病原因不明，可能與基因有關。

「脊柱前凸 Lordosis」
可能發生在任何年齡，在腰椎最多。腰椎的脊椎前凸病人的背部會下凹，屁股會比較突起。常見的成因包括軟骨發育不良、椎間盤發炎、駝背畸形、肥胖、骨質疏鬆。長期穿高跟鞋者，則形同踮腳尖走路，骨盆薦椎必須往後用力，肥胖型身材者，肚子脂肪堆積過多，好像懷孕大腹便便，腰部肌肉必須長期承受過多之腹部重，為承載凸出之腹部，腰椎必然往前凸出，為平衡維持站立姿勢，胸椎與薦椎必定要往後仰翹。許多人脊柱前凸卻沒有症狀，照X光才發現，不需過度緊張，避免錯誤姿勢即可。而有症狀者，通常可能是下背痠痛、緊繃、麻木感，特別是運動過後。也可能延伸至兩側肢體的酸、麻、痛。另一種常伴隨的症狀是腰椎滑脫。此類的復健運動建議放鬆緊繃的髂腰肌，並常做小腿後膕旁肌的伸展。預防上也可做進行腹肌之肌力訓練，再加上背部伸展運動以強化脊柱旁之肌肉。

「脊椎側彎 Scoliosis」
指脊椎左右側彎曲變形，並合併椎體旋轉到曲線的凸側。從正面看脊椎可能呈現C形甚至S形。姿勢不良、肌肉不平衡可能造成，是「功能性」脊椎側彎，通常側彎不超過10度，只要矯正姿勢與肌肉不平衡即可。如果是脊椎本身的異常造成，是「結構性」脊椎側彎，多半具有先天遺傳的傾向，側彎通常超過10度，需要積極矯正。脊椎側彎容易腰酸背痛，也可能造成神經壓迫(如坐骨神經痛、肌肉無力)。甚至造成內臟壓迫(如心肺壓迫、衰竭)。

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文章分享自FB歐首胡世銓