護理師訪視好像每天都要跑堂考試一樣，昨天考肝硬化，今天考腦脊髓液分流感染。個案的頭二週前看還無異狀，今天竟然發現明顯凹陷，拍照急著找神外主治醫師討論，哪知今日是手術日，連接電話也不方便，CNS infection 是件嚴重的問題，搞得我超緊張。任何身上無緣無故出現傷口或凹陷或腫塊都是異常，務必謹慎處理。就像路上突然出現一個天坑或隆突，不在意怎知會不會掉入陷阱或爆炸。最後與主治醫師討論送回急診，安排手術。
#細胞死超多的一天。三點半吃午餐，六點半下班，超累😵
#VPshunt感染

#好像我總是遇到這樣的問題 https://www.facebook.com/646563465514227/posts/1263552633815304/

文獻參考

腦脊髓液分流感染：危險因子及預後
Cerebrospinal fluid shunt infection: risk factors and outcome 劉善傑
研究目的：大約10％的腦脊髓液（CSF）分流手術與病患感染有關，需要將內引流管外拉或置放腦室外引流管將腦脊髓液引流至體外。住院治療中使用抗生素，待腦脊髓液感染治療乾淨後置入新的分流裝置。本文將分析腦脊髓液分流感染其細菌種類的分佈，並分析造成腦脊髓液分流感染的危險因子和預後。
研究方法及資料：從2006年1月至2010年6月，對病患進行回顧性評估。共有350名病患納入研究，這些病患都是曾經有放置腦脊髓液分流的病患。通過腦脊髓液標本培養來證實的分流感染病患。腦脊髓液分流感染後，我們將對病患進行追蹤1年。所有感染的病患均獲得經驗性抗生素治療。
研究結果： 在研究期間觀察到17例通過腦脊髓液標本培養證實分流感染的病患（5％）。治療後再感染的有1例（5.9％）且是由同一生物體（表皮葡萄球菌）引起。最常見的2種細菌是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，均各有4例（23.5％）。神經外科手術後造成中樞神經系統感染而引起水腦症的病患治療後造成分流感染的發生率高（調整後優勢比為11.65; 95％信賴區間，2.43∼55.75，p = 0.002），佔所有分流感染病患的23.5％（p = 0.001）。 47％的分流感染病患處於免疫功能不全狀態，但並無統計學上意義（p = 0.437）。死亡率為17.6％，所有死亡人數均發生在老年人身上。腦脊髓液分流感染組預後較差（GOS 1-3）的病患佔76.5％，但與年齡無顯著差異（p = 0.113）。
結論與建議：神經外科手術後造成中樞神經系統感染而引起水腦症的病患治療後造成分流感染有統計學上意義。因此，在手術前使用較後線抗生素也許可以降低感染的發生，但未來仍須更多的證據來證實。另一方面，以下三點和感染之間沒有統計學上差異關係：1）病患免疫功能不全狀態；2）無論患者是否處於免疫功能不全狀態，分流感染病患中的感染細菌分佈情況； 3）年齡和預後較差的關係。

➥【成人接種 Janssen（Johnson & Johnson）和 mRNA（Pfizer-BioNTech 和 Moderna）COVID-19疫苗的不良事件報告：來自疫苗諮詢委員會的最新消息—美國，2021年7月】
　
2020年12月，美國食品和藥物管理局(FDA)核准輝瑞-BioNTech和Moderna COVID-19 疫苗的緊急使用授權(EUA)，並於2021年2月，核准Janssen (Johnson & Johnson) COVID-19疫苗的EUA。
　
目前Pfizer-BioNTech被授權並建議使用於12 歲以上的人，Moderna和Janssen則被授權使用於18歲以上的人。Pfizer-BioNTech和Moderna疫苗都是屬於mRNA疫苗，需要施打2 劑，而Janssen COVID-19疫苗是重組腺病毒載體疫苗，只需施打單劑。
　
截至2021年7月22日為止，美國有1.87億人至少接種了1劑COVID-19 疫苗；從安全監測系統發現，COVID-19疫苗接種後的嚴重不良事件很少見。
　
目前已經報告三種與施打COVID-19 疫苗有時序關聯的疾病。其中兩種（血栓形成與血小板減少綜合徵 [TTS]，一種以靜脈或動脈血栓形成和血小板減少為特徵的罕見綜合徵，以及吉蘭-巴雷綜合徵 [GBS]，一種罕見的以上行性無力和癱瘓為特徵的自身免疫性神經系統疾病）發生在接種 Janssen COVID-19疫苗後。
　
接種Pfizer-BioNTech或 Moderna COVID-19 mRNA疫苗，特別是在第二劑後，則有發生心肌炎的報告。 ACIP為此已經召開了3次會議，審查與這些嚴重不良事件報告相關的數據，並全面評估施打這些疫苗相關的益處和風險。
　
在 2021年7月的最近一次會議上，ACIP確定，總體而言，COVID-19 疫苗接種在預防 COVID-19發病率和死亡率方面的益處超過18歲以上成年人發生這些罕見嚴重不良事件的風險；這種利益和風險的平衡因年齡和性別而異。ACIP仍繼續建議所有12歲以上人群接種COVID-19疫苗。同時CDC和FDA繼續密切監測嚴重不良事件的報告，並將向 ACIP提交任何其他數據以供考慮。
　
吉蘭-巴雷綜合徵(Guillain-Barré syndrome，GBS)是一種罕見的神經系統疾病，其特徵是急性或亞急性發作的四肢或受腦神經支配的肌肉無力。實驗室檢查結果顯示腦脊髓液蛋白增加，細胞數量正常；臨床表現和嚴重程度各不相同。
　
男性多於女性，發病率隨年齡增加；美國每年報告3,000-6,000例GBS病例。患者可能需要住加護病房(ICU)並使用呼吸器治療；儘管大多數患者會康復，但GBS也可導致永久性癱瘓或死亡。
　
迄今為止，在 mRNA COVID-19 疫苗接種後未檢測到GBS或TTS風險增加，在 Janssen COVID-19 疫苗接種後未檢測到心肌炎風險增加。18 歲以下的人不包括在此次ACIP的風險評估中。
ACIP使用與之前描述的方法類似的方法，以疫苗接種的效益（COVID-19 病例數和預防嚴重疾病）與風險（GBS、TTS 和 心肌炎）評估成人接種COVID-19疫苗的效益-風險平衡。根據 2021年6月13日至19日這一周的比率，評估了每百萬劑疫苗接種的益處，包括：
(1) 預防 COVID-19 病例。
(2) 預防 COVID-19 住院。
(3) 預防 COVID-19入加護病房和死亡。
　
■對Janssen COVID-19疫苗接種評估的風險是：
(1) 至2021年6月30日，在接種Janssen COVID-19 疫苗後42天內每百萬劑報告給 VAERS的GBS患者人數。
(2) 至2021年7月8日，在接種Janssen COVID-19 疫苗後每百萬劑報告給 VAERS的TTS患者人數。
　
mRNA COVID-19 疫苗接種的風險為評估在施打第2劑疫苗後每百萬劑向VAERS報告的心肌炎患者人數。每個效益-風險評估均按年齡組（18-29、30-49、50-64 和 65 歲以上）和性別進行分層。
　
Janssen COVID-19 疫苗分析根據假設疫苗在預防嚴重後果方面的有效性為90%以及在120天內預防 COVID-19病例的疫苗有效性為66%。mRNA疫苗分析根據假設疫苗在預防嚴重預後和預防COVID-19病例的有效性為95%，為期120天。
　
同時也使用全國 COVID-19 疫苗接種數據，按性別和年齡計算總體和亞組之間每百萬次接種疫苗的粗報告率。另外包括已完成病歷審查確認，通報至疫苗安全數據鏈 (VSD)中的GBS發生率，也提交給 ACIP審查。
　
■GBS：截至 2021 年 6 月 30 日，美國已向 18 歲以上人群接種了約 1260 萬劑Janssen COVID-19 疫苗。在 VAERS資料中，2021 年 2 月 27 日至 6 月 30 日期間收到了 100 份 Janssen COVID-19 疫苗接種後GBS的報告。
　
患者的中位年齡為 57 歲（從 24至76歲）；61 (61%) 名男性；從接種疫苗到出現症狀的中位間隔為 13 天（0至75 天）。95名 (95%) GBS 的患者住院，10 名 (10%) 入住 ICU。
　
這些患者中有98人(98%) 在接種疫苗後42天內發病。截至最近一次回訪，有一名患者死亡。GBS 報告率為每百萬劑 Janssen COVID-19 疫苗有 7.8 例。在按性別和年齡劃分的亞組中，50-64 歲男性的報告率最高，每百萬劑 Janssen COVID-19 疫苗有15.6 例。
　
■TTS：截至 2021 年 7 月 8 日，在接種疫苗後 15 天內向 VAERS 報告的 38 例 TTS 符合病例定義，也由CDC 和 FDA 的醫師審查員的確認，並由包括血液學家在內的調查員進行了審查。
　
其中四名患者死亡。總體 TTS 報告率為每百萬劑Janssen COVID-19 疫苗有3.0例。在按性別和年齡劃分的亞組中，30-49 歲女性的報告率最高（每百萬劑有 8.8 例 TTS）。
　
■心肌炎：截至 2021 年 6 月 30 日，美國已向 18 歲以上的人接種了大約 1.41 億劑第二劑 mRNA COVID-19 疫苗。在 VAERS資料中，收到 497 份 18 歲以上人群在接種第二劑 mRNA COVID-19 疫苗後出現心肌炎的報告。
　
成人心肌炎的總體報告率為每百萬劑mRNA疫苗有3.5 例。在按年齡和性別進行的亞組分析中，18-29 歲男性的報告率最高（每百萬次第二劑疫苗有24.3 例）。沒有心肌炎相關的死亡發生。
　
估計效益（預防 COVID-19 疾病和相關住院、入ICU 和死亡）超過了風險（疫苗接種後 GBS、TTS 和心肌炎的預期病例）。例如：與14-17例 GBS 病例和 1-2例TTS 病例相比，每百萬劑Janssen COVID-19 疫苗可以預防50-64 歲男性1,800 人住院、480人入 ICU 和 140 例死於 COVID-19。
　
然而，收益和風險的平衡因年齡和性別而異，因為每個嚴重不良事件的病例主要發生在特定的年齡和性別亞組中（GBS 主要為 50-64 歲的男性；TTS 為 30-49 歲的女性；心肌炎是18-29 歲的男性）。
　
■根據對現有數據的全面審查，當SARS-CoV-2病毒在美國持續傳播的背景下，截至 2021 年 7 月，ACIP 得出結論：
(1) Janssen COVID-19 疫苗或 mRNA COVID-19 疫苗建議的年齡層接種疫苗的好處超過接種疫苗的風險，包括 Janssen COVID-19 疫苗接種後的 GBS 和 TTS 風險，或 mRNA COVID-19 疫苗接種後的心肌炎風險。
(2) 對 COVID-19 疫苗接種後嚴重不良事件的持續安全監測非常重要。
(3) 應將這些潛在危害和 COVID-19 疫苗的使用告知提供者和一般大眾。
　
該分析還不包括疫苗預防感染 COVID-19 後疾病的潛在益處，或 120 天之後可能持續的益處；由於這些原因，COVID-19 疫苗接種的好處可能被低估了...完整轉譯文章，詳連結：http://forum.nhri.org.tw/covid19/virus/j_translate/j2696/ ( 財團法人國家衛生研究院 齊嘉鈺醫師摘要整理)
　　　
📋 (CDC)Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) - 2021-08-13
Use of COVID-19 Vaccines After Reports of Adverse Events Among Adult Recipients of Janssen (Johnson & Johnson) and mRNA COVID-19 Vaccines (Pfizer-BioNTech and Moderna): Update from the Advisory Committee on Immunization Practices - United States, July 2021
■ Author：Hannah G Rosenblum, Stephen C Hadler, Danielle Moulia, et al.
■ Link：https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/wr/mm7032e4.htm?s_cid=mm7032e4_w
　　
〈 國家衛生研究院-論壇 〉
➥ COVID-19學術資源-轉譯文章 - 2021/08/24
衛生福利部
疾病管制署 - 1922防疫達人
疾病管制署
　
財團法人國家衛生研究院
國家衛生研究院-論壇

這幾天，AZ 疫苗是否與腦靜脈竇栓塞(CVST)有關的報導很多，也引起民眾對AZ疫苗的疑慮。

截至3月16日，歐洲經濟區與英國共有約2000萬人施打AZ疫苗，共有18起腦靜脈竇栓塞(CVST)疑似與AZ疫苗有關。
文獻記載，腦靜脈竇栓塞(CVST)每年約有 3-4/1,000,000 的發生率。
專家們會去計算，這個發生率，有沒有超過「背景值」？
如果沒有超過「背景值」，他們大概很快就會說「無關」，就像之前的死亡事件、顏面神經麻痺、甚至是一般的靜脈血栓或者是肺栓塞。
但是，針對腦靜脈竇栓塞(CVST)案例，歐洲藥管局現階段仍無法證明這些與疫苗有直接關係，仍需要進一步的分析。

我的猜測是，他們計算起來，腦靜脈竇栓塞(CVST)的發生率，可能真的有比「背景值」高！
但是，這樣就代表腦靜脈竇栓塞(CVST)和疫苗施打有關係嗎？
我覺得不一定！這個就是我今天要談的重點：
1. 刻意的關注，會提升一個少見疾病的診斷率！(因而提高所謂的「發生率」)
2.少見疾病的「背景值」發生率，是有可能是被低估的。但是，隨著先進檢查，例如「有顯影的電腦斷層」、核磁共振靜脈攝影(MRV)的廣泛被使用、臨床醫師的警覺意識提高，是有可能提高診斷率，進而的提升所謂的「發生率」，因此，背景值發生率，未來也可能會被修高的。拿以前的「背景值」發生率來比較，對於診斷困難的疾病，可能不太適合。
3.腦靜脈竇栓塞(CVST)，它不像「死亡」或者是「顏面神經麻痺」那麼顯而易見、這麼「容易被確診」。
所以，病人原來是不是就有這個疾病，還沒被診斷出來，但是，因為接受了疫苗注射，受到了比較多的關注，安排檢查相對比較寬鬆，因而被診斷出來？還是真的是在疫苗注射後引起的免疫反應所導致的，是專家們需要去釐清的，但是困難度很高。

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腦靜脈竇栓塞(CVST)可能會產「腦中風」和「腦出血」，但是，和我們一般所知道的「腦中風」是不一樣的。
一般我們所說的「腦中風」是因為「腦動脈」阻塞造成的。
腦靜脈竇栓塞(CVST)相當少見，只有占腦中風比例的不到 1%，也就是100個腦中風的病人當中，不到一個是因為「腦靜脈／靜脈竇」的栓塞造成的。
當一個疑似腦中風的病人被送到急診，醫師們大部分會先想他是「腦動脈」阻塞的中風，不太可能在第一時間想到他是腦靜脈竇栓塞(CVST)。
只有在他的臨床或是影像「表現不太尋常」的時候，我們才會想到他可能是那小於1%的機率的腦靜脈竇栓塞(CVST)。

腦靜脈竇栓塞(CVST)是真的很少見，每年大約只有 3-4/1,000,000 的發生率，也就是在100萬人當中，一年的時間內，也只有3、４人會發生這個病。

更困難的是，頭痛是腦靜脈竇栓塞(CVST)最常見也是最早發生的症狀，而且可能是慢性或是亞急性，或者是時好時壞。
也就是說，如果他的症狀只有頭痛，而且又時好時懷，那麼他很可能不會被診斷出來，因為頭痛太常見了，而且原因太多了，醫師很難會想到腦靜脈竇栓塞(CVST)這個診斷。有時候，需要到他出現其他的症狀(例如昏迷、癲癇、視力模糊)，才有可能被安排做進一部的腦部檢查，因此，腦靜脈竇栓塞(CVST)的診斷是很常會被忽略或延遲的。

難上加難的是，如果他只是被安排做腦部斷層掃描(沒有打顯影劑)，那麼，很高的機會，他是沒辦法被診斷出來的！(必須要做「 有顯影的電腦斷層」、或是核磁共振靜脈攝影(MRV)，才能診斷出來)

你可以想像，平日當中，可能就有腦靜脈竇栓塞(CVST)的病人，因為頭痛出現在急診或是門診當中，而被當成是「一般頭痛」處理。
那麼，什麼時候，他們會比較容易被診斷出來呢？
就是當這個病受到「關注」，引起醫療人員的注意，醫師就會特別多想到這個診斷，或是多加做檢查！現在這個時候，如果打完AZ疫苗而出現頭痛的病人，醫師就會覺得需要安排檢查，以確認是否有腦靜脈竇栓塞(CVST)？這些腦部影像檢查的數量，自然是比平日多！檢查一多了，是不是比較容易診斷出平日比較少被診斷的疾病呢？

來跟各位分享一個腦靜脈竇栓塞(CVST)病人。年約40幾歲女性，經常頭痛，時好時壞，大部分自己吃止痛藥，看過幾次門診，當然，不會有人去懷疑她是腦靜脈竇栓塞(CVST)，這是很正常的一件事。
有一回，她頭痛得很厲害(她說從來沒這麼痛過)，還昏了過去，被送到急診，雖然已經清醒，當然，這個時候，她就會被安排做腦部斷層掃描(CT)了，只是此時，急診醫師想的是另一個比較常見的診斷：「腦動脈瘤破裂併蜘蛛網下出血」。結果，電腦斷層是「正常！」，所以，如果她此時症狀改善，她就會被放回家。

可是，她在此時吐了，還昏了過去。急診醫師馬上多了幾個可能的診斷：腦炎、腦膜炎、小腦或腦幹梗塞... 所以就會再多安排一些檢查，包括腦脊髓液(CSF)檢查，和腦部核磁共振(MRI)。腦脊髓液有一點點異常，於是她被當成病毒性腦炎先治療了。然後腦部核磁共振(MRI)發現了小腦有個很小的中風，也可能就此「結案」！

可是，珍貴的是，急診醫師在安排腦部核磁共振(MRI)檢查的時候，有先和腦神經科醫師討論過，而這位腦神經科醫師因為最近剛好有診治過腦靜脈竇栓塞(CVST)的病人，於是就請急診醫師加做了一個核磁共振靜脈攝影(MRV)(針對一般疑似腦中風的病人，是不會安排MRV檢查的)，然後，這個病人的腦靜脈竇栓塞(CVST)，就這樣被診斷出來了！

各位知道，接下來，急診醫師看到類似年紀的女性頭痛來，腦海裡就會閃過「腦靜脈竇栓塞(CVST)」這個可能性，可能就會放寬安排核磁共振靜脈攝影(MRV)，當然，大部分檢查起來，應該都會是「正常」的。但是，也有遇到，就因為大家的「警覺意識」增加了，而連續「抓到」兩個腦靜脈竇栓塞(CVST)病人的情況！

前面的介紹，主要是要讓大家知道，面對一個少見的疾病，媒體的報導、醫師的關注、被提醒要留意，是有可能增加它的「發生率」的！(實際上是診斷率的提升)

如果，現在醫師們被告知，要注意，打了AZ疫苗後，可能會出現腦靜脈竇栓塞(CVST)。
那麼，此時，某位年輕經常頭痛的女性、時好時壞，但是，她在打完疫苗以後，覺得比平常痛，所以去看急診。
你想想看，她會不會比較容易被安排做核磁共振靜脈攝影(MRV)？
而她，萬一原來就有腦靜脈竇栓塞(CVST)的問題，會不會在大家都關注的此時，比較容易被診斷出來？當然會！
那她的這個腦靜脈竇栓塞(CVST)，到底是巧合的被診斷出來？還是真的是打疫苗造成的？就很難釐清了。

沒有在打疫苗的時候，全國每天都有人死亡或顏面神經麻痺，但是，在大量民眾施打疫苗以後，就有可能剛好本來因為自己本身的慢性病而死亡的人（或是剛好發生顏面神經麻痺），他剛剛在前幾天有打過疫苗。這些死亡/或者有顏面神經麻痺的人，就會被媒體和民眾以為是因為疫苗造成的！但是，專家們會試著努力的去瞭解兩者之間有沒有因果關係。其中最重要的比對，就是這些情況的「發生率」有沒有比「背景值」高？
例如：顏面神經麻痺的發生率約是每年每十萬人有13到34個案，在施打疫苗期間，經過施打總人數和時間區間計算的發生率，如果沒有顯著的比「背景值」高，那麼，我們就很難說，顏面神經麻痺和施打疫苗有因果關係。

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另外一個問題是，COVID-19本身，就被報導過，可能與腦靜脈竇栓塞(CVST)的發生有關。

伊朗報告第一例COVID-19和腦靜脈竇栓塞(CVST)相關的病例
這是一位65歲男性(不是一般臨床上見到的腦靜脈竇栓塞CVST的高危險群)
以意識障礙、癲癇來表現，
斷層掃描發現右側顳葉梗塞性出血
因為位置不是常見的大腦梗塞，所以在核磁共振時，加做了核磁共振靜脈攝影(MRV)
因而診斷出少見的腦靜脈竇栓塞(CVST)

醫師們回頭再看看他的肺部斷層掃描，既使他沒有呼吸道症狀，想說也給他加驗一下COVID-19 PCR，結果竟然是陽性！
文獻：
10.1016/j.neurol.2020.04.013

由於現在疫苗在歐美是全面施打的情況，包括已經感染過COVID-19的病人(可能無症狀，病人本身也不知道自己曾經被感染)。
如果病人打完疫苗後，被診斷有腦靜脈竇栓塞(CVST)，可能還是需要再驗一下COVID-19 PCR(甚至是抗體)，釐清它是到底是感染後造成的？還是打疫苗造成的？同樣的，這樣的區分，也是很不容易的。

所以，短時期內，恐怕很難說，腦靜脈竇栓塞(CVST) 的發生是和AZ 疫苗施打有關，即使它的發生率真的有比較高。