身為外傷專科的醫師，又到了每四年一次的高級外傷救命術(Advanced Trauma Life Support，ATLS)再進修認證的時候了!
今天假新光醫院的場地，又被上了很充實寶貴的一天的課。對於外傷的病人，該如何評估處置，是一項很專門的課題。而且，跟沒有上過醫學專業課程的一般民眾，想的不太一樣唷^^不知道有沒有人好奇，到底考醫生的考題，都是在考些什麼XD
由於考試是全英文命題，就讓我翻譯個幾題給大家嚐嚐鮮，順便猜猜答案是什麼^^
都是單選題，請選最適合的答案！👍

1. 一個七歲的男孩，由於從窗戶跌落，被父母帶到急診室，他的右大腿內側有一個6公分的傷口，請問最立即的處置為何?
a. 綁止血帶
b. 直接手加壓傷口
c. 用紗布填塞
d. 直接用手加壓股動脈
e. 把壞死的組織清創

2."休克" 的診斷必須包括
a.缺氧
b.酸血症
c.低血壓
d.血管阻力上升
e.器官灌流不足

3.一個22歲男性，被槍打中左胸部，被送到一個小醫院，此小醫院無外科醫師值班。在急診室，左胸被插了胸管，立馬流出700cc的鮮血從胸腔內。此病患也準備要被轉診到大醫院了。不料正要上救護車的時候，他的血壓忽然下降到80/68 mmHg ，心跳上升到每分鐘136下，下一步你該如何做
a.把胸管夾住
b.決定不轉診了
c.在急診室緊急開胸
d.重複檢查呼吸道等初級檢查，然後繼續轉診
e.延遲轉診，直到連絡上對方大醫院的胸腔外科醫師為止。

不管你是專業的，還是不專業的大家，都一起來猜猜答案是什麼吧^^
過兩天公布答案唷!

#人生在世，為什麼這麼多考試@@
#還以為考上整形外科專科醫師，是最後一個考試
#技能考時，被考官誇讚很不錯^^
#真正遇到外傷的情況，就是這麼熱血沸騰!
#一個不小心，發現對面坐著好戰友，陳榮堅醫師> <

20200430-輝煌的戰績之第二十篇

這次開刀，是抱著刈羽而歸或是必死的決心赴戰。內心的憂，身體的痛，讓我活得極為痛苦。既放不下兒子，又很想跟「軟骨肉瘤」做個了斷。

躺在手術台上，看著手術燈，上次是湖水綠寶石，這次是我愛的粉紫水晶（不知道它們的實際材質，完全是自己的想像），沒戴眼鏡的我，只能觀賞它們；護理師們忙著幫我貼心電圖、量血壓和帶血氧。終於麻醉師來了，他要我頭轉過去吸氧氣。吸氧的罩子是黃色的，（通常是透明的），像極了可愛泡澡的小鴨子，聞起來淡淡的香草香，慢慢的，麻醉師要我準備睡覺；我繼續吸著從黃色面罩出來的氣體，眼皮張張關關，在我身體放下的那一刻，我舒服了。我可以在無意識之下，有形無形的存在著；舒服卻無意識的存在著。

醒來後，發現喉嚨插了管，我最害怕的事情！管子沒放好，嘴唇下面正中間已經破了大洞，痛到我掉了眼淚；後來被痰嗆到，快無法呼吸，急著呼喚護理師，才發現我的手是被綁住的。我只能敲打床邊，護理師聽到了，我用手指頭比著距離無比遙遠的嘴巴，然後開始了我們的猜謎遊戲：妳插管不舒服，我們知道。不是。妳不要插管？不是。妳臉上有個破皮，會痛？不是。有卡痰？是。幫妳吸一下，妳舌頭伸出來一下。伸～～～～好！幫妳吸痰順便幫妳拔管喔！哇！妳嘴唇這有一個破洞，不要舔它唷！
插管除了本身恐怖之外、不能吃喝、說話、喉嚨有異物，再來就是吸痰的時候了。這種感覺像是去耳鼻喉科吸鼻涕但放大100 倍，而且是在喉嚨，每次吸痰時眼睛都會自然的往後翻。這時候，白眼完全不用自己翻，而且翻得徹底。

山姆六點已經回家陪小孩，我爸爸接手，在外面等著我。護理師說，妳家人好擔心妳，一直按鈴問妳的狀況，聲音聽起來頗年輕，應該是妳先生，不過，他似乎有點重聽。我笑著說，那是我爸啦！

我爸個性較急，若你跟他說再半小時，他 30.00 分鐘就會打給你。我爸重聽很嚴重，是我練習肺活量和耐性的好對象。

從半夜十二點到晚上十點我都沒進食，我已經好渴好餓，護理師賞了我三滴水（怕我吐）。這就是泉水的味道：清涼甘甜。回到病房，我吃了我爸交代看護削的蘋果和蓮霧，一口一口的大小。好滿足。

蘋果永遠是我身體不舒服時最想吃的東西，舉凡：暈機、發燒生病、開刀、肚子超餓的時候⋯

吃完，我沉沉的睡去。

第二天，我的主治醫師來了，敘述了開刀過程給我聽：他帶領了一共 11 人的團隊，其中包含骨科、胸腔外科和心臟血管外科。由以上就可以知道戰場廝殺的有多厲害，敵人的戰鬥力不可輕忽，而我再怎麼有鬥志也只能追隨者這些統帥的腳步，領我衝出重圍。

醫師事後也傳來挖出的軟骨照片給山姆看。那一大坨打不死的蟑螂，可以拜託不要再來了嗎？說也是白說，但我這條命就跟你鬥到底了。

最後我的主治醫師跟我說：好啦！Andrew 的畢業典禮是七月嗎？（他想了想；應該在思考我身體的復原）妳可以去參加了。他小學畢業應該也沒問題了。

當初我哭著跟兩位主要的骨科和胸外醫生說：我至少要撐到小孩幼稚園畢業吧？！不然對他很不公平。一位是常把兒女放嘴上的爸爸，一位是明日之星的單身漢。他們告訴我：我們會在最安全的範圍，做最大的努力。他們的確實現了他們的承諾。

我又沉睡了一天，眼睛完全張不開的沉睡。

第三天，眼睛張開了，意識清醒多了。身體也較前兩天好多了。前兩天的身體雖然打著自動止痛藥，但還是好痛好痛，身體感覺千斤重，無法動彈。脊椎一條長刀，兩個孔。

第四天，
自動止痛機被撤了，突然痛感又上來。突然來的疼痛，讓我承受不了，打了針、吃藥，我才舒緩許多。畫了張卡片給兒子。跟難得被放進來的山姆聊天。現在醫院管得很緊。一個人只有一個照顧者，我的就是臨時看護，所以其他人都不得進來醫院探視，一個人都不行，先生也不行。打電話和 Andrew 視訊，他一樣是個開心的小孩，他連眉頭都不知道怎麼皺。我要他媽媽不在的時候可以不要長大嗎？他問我若我牙齒又要掉了怎麼辦？我說：牙齒們，你們都不准掉。等媽咪回來！山姆還去搖他的牙齒，確定他們都還沒在晃。小小開心果就這樣也可以笑得在床上亂滾。

我和Andrew 除了是母子，也是玩伴，更是訴說心情的對象。開刀前幾天，我想起小學一個英文笑話，當時我在朋友家睡衣派對，她說的這個笑話，讓我笑到停不下來。我想說給安築聽聽，說完了，他也笑到歪，可惜爸爸無法參與，他不懂笑話的點。我以為 Andrew 只是亂笑，但第二天，他還記得重要的那兩句 punch line。

能夠延續和 Andrew 的母子緣和山姆的夫妻緣，讓我對醫生們由衷的感謝。我這種病人，可以變成人球，沒人想治；大家都心知肚明最後的結果，何必花時間在我身上。但醫生們仍大力相挺。他們對我的關心與不捨，也是我能走到今天的原因。醫治我的醫生們不只技術高操，醫德更是沒話說。

第二十戰了！我得休息個兩三年再戰。

守護一個家原本就不容易，何況是我！
我要趕快恢復我的身體，回到之前的模樣。

昨晚跟看護大吵一架，顯然我是輸了，她張牙舞爪，聲音大過我，恐嚇我，可以立刻走人。但我不會因為被恐嚇而退縮，為了「正義」我堅持不讓她的仲介放人。現在雙方假裝沒事。這又是一個無奈的故事，一個只有在不得不用看護才知道的血淚史。昨晚隔壁床阿姨趁看護出去跟仲介講電話的時候說：我早想跟妳說：妳對她太好，但我又怕管閒事。

這些年來，我因為身體、因為這些看護，放下多少我有必要或沒必要的矜持、優雅與羞恥心，但仍鬥不過病魔，和這些看護。

今天拔了一根引流管，還有一根。
心情卻仍處在玻璃心的狀態：看到山姆來，淚眼汪汪；跟他訴說插花老師送我的多肉後面的意義，說到眼淚滿溢；山姆訴說某某又持續寄滴雞精給我，眼淚嘩啦啦⋯⋯

只有講到我們的呆兒子的童言童語，鋼鐵媽媽又出現了。

一個上午過了。山姆離開接小孩。

擦乾眼淚，準備被大家秀秀，又剛好接到兒子放學的電話：Mommy, this might make you heart broken, but I still have to show you. 兒子給我看了他手虎口那邊有一個很深的傷口，整塊皮掉了。二話不說，媽媽又上演劉雪華（年紀太輕的，請自己查詢）Mommy, don’t cry! Look! It doesn’t hurt any more, and I have this Spiderman band aid to protect me. 媽媽問他怎麼摔倒？痛不痛？有沒有哭？No, I didn’t cry. I told myself to calm down, inhale and exhale, inhale, exhale.....

媽媽哭倒長城。

人生就是一場演不完的戲。

我現在懂了。

新冠肺炎的中醫救治及釋疑

我於1月21日發表了第一篇新冠肺炎的文章「從非典到武漢肺炎」（http://andylee.pro/wp/?p=7169） ，那個時候是依據我多年治療很多各種流感肺炎急症及重症病例的經驗，來討論這個新型病毒可能的對應治療方法。這一個半月來，我直接及間接參與了治療新冠肺炎，和許多一線救治醫師及在背後做研究的專業人士討論，也研讀了很多相關的報導。雖然「武漢肺炎」改名為「新冠肺炎」(WHO英文名"Coronavirus Disease 2019", 簡稱"COVID-19")，病毒也由「2019-nCoV」正式命名為「SARS-CoV-2」，我確定了我原來的判斷及解說是對的。為了大家傳閱方便，我在這裡重新整理一次，也討論一些大眾可能有的疑慮。

首先，中國很多省市都有使用中藥來對抗新冠肺炎，無論是中醫為主，還是中西醫結合，或多或少都有些療效。可是，為什麼各地中醫專家對新冠肺炎的看法及藥方會相差那麼多？而既然中藥有效，同一家醫院，同樣的中西醫結合治療，為什麼有些病人痊癒出院了，有些病人卻遲遲不能核酸檢測轉陰性，達到出院標準？

很多參與治療或討論的中醫師，都只是從一個「點」上來看新冠肺炎，有的說是濕，有的說是燥，有的說是寒，有的說是熱。既然臨床都有些療效，那誰是對的？其實，都對也都不對。雖然中醫講求「辨證論治」，利用病人望聞問切下的綜合症狀來決定治療方法，不要忘了，「病」不是一個「點」，而是一個時間軸上的「線」，除了現在看到了什麼，還得去探討和以前及未來的連結。一位單獨的病人，我們或許可以從臨床看到病人時的情況來討論，對於大型瘟疫，我們必須從整個病情發展的進程來探討，再加上每個病人特殊情況來治療。

從我治好過很多各種不同流感肺炎急症重症的經驗，加上這次參與治癒抗新冠肺炎的經驗來總結，無論是新冠病毒、禽流感、豬流感、還是每年的流感，人體敗壞的進程依然如同「傷寒雜病論」探討的一樣。不過，這些嚴重流感肺炎病情進程比普通的「外感」快非常多，病情猛烈頑強很多，也更容易因病人原有健康問題而複雜化。

如我之前解釋的，「傷寒雜病論」對「外感」的敘述從「表虛」開始，身體最外層受到了「外邪」的侵犯，沒有好好抵擋下來而開始衰弱，出現「桂枝湯證」。皮表、肌肉的津液無法正常運作，開始了第一階段的轉變，造成了「表實」的「葛根湯證」、「麻黃湯證」等等，中醫古籍把這個階段稱為「表寒」。許多醫家就認為是「傷於寒」，白話說就是身體冷到了。其實，「傷於寒」並非「表寒」的唯一來源。當津液無法正常運作時，體表原本帶有熱氣、帶有能力的「活水」變成了一灘「死水」，也就造成了「表寒」。換句話說，「傷寒雜病論」並非如後代許多醫家解釋為只是治療「傷於寒」的病症，而是對人體生理和病理解釋非常透徹的一部經典。

一般的「外感」停留在「表寒」這個階段，即使不治療，病人往往也可以自己康復。當「表寒」開始往身體內部發展，通常第一個受到影響的是與外界直接溝通的肺家，「表寒」轉變成了「裡寒」、「肺寒」，出現「小青龍湯證」等現象，病人開始咳嗽、流清鼻水等等。肺家受寒了，肺的津液運作開始出問題，好比汽車冷卻水無法正常運作，肺臟部份因津液不足而開始燥熱，進入下一階段，中醫稱為「入裡化熱」，變成比較嚴重的「大青龍湯證」，通常代表到了西醫的肺炎階段。然而，即使到了「入裡化熱」的「大青龍湯證」，不代表整個肺臟都燥熱，許多肺炎病人肺臟出現「寒熱夾雜」，肺部下方的寒稠痰飲還是可以繼續大量累積，甚至開始出現胸腔積水、肺積水等現象。這些複雜的變化，在「金匱要略」中「肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七篇」討論很多，「射干麻黃證」、「葶藶大棗瀉肺湯證」、「澤漆湯證」、「小青龍加石膏湯證」等等，可以混雜出現，把病情搞得很複雜，更隨著病人本身的情況而有很大的個體差異，不再是什麼簡單方劑可以對應的。

譬如，這次新冠肺炎重症出現了一個奇怪的現象，讓許多西醫專家不解，一部分重症病人出現如SARS非典肺炎的肺纖維化，另一部分重症病人卻沒有出現如SARS非典肺炎的肺纖維化，反而肺臟裡累積了非常多濃稠的黏液，有些重症病人因此而被嗆死。這樣現象在中醫看來一點都不奇怪，肺纖維化是典型肺熱的「大青龍湯證」加重後的結果，或許可以和「肺痿」對應。而往生病人解剖發現的肺臟累積濃稠黏液，正好對應嚴重「射干麻黃證」、「葶藶大棗瀉肺湯證」等的「肺癰」現象。這兩條變化的道路，就看「肺痿」和「肺癰」哪一個進展更快，通常兩個是可以也常常一起出現的。以目前的報導看來，SARS非典肺炎偏向「大青龍湯證」為多，而新冠肺炎偏向「射干麻黃證」、「葶藶大棗瀉肺湯證」為多。

上面解釋了流感肺炎類瘟疫的進程，大家就比較能理解為什麼中國各地中醫專家對新冠肺炎的看法及藥方會相差那麼多，卻好像都有一些效果。如果一位醫家看到的「點」，正好是輕症病人肺微微化熱，那麼一些所謂溫病派的清熱解毒輕劑，自然也可以幫上一些忙。如果一位醫家看到的「點」，正好是重症病人肺部已經大量累積濃稠黏液，那麼非得使用所謂經方派的祛肺癰重劑。所以，我們看到一些報導，廣州推廣的「肺炎一號」，以金銀花等清熱解毒的中藥材為主，在廣州有不錯的效果。可是，上海使用「肺炎一號」的效果卻不理想，非得使用麻黃、石膏等較重的中藥材。畢竟廣州和上海的天氣不一樣，收治的病人情況也不一樣，從單獨的「點」來看，兩個都對，但從整個瘟疫進程的討論上，兩個都沒有看到整條線、整個面。

文章前面還問了另一個問題。既然中藥有效，為什麼有些病人痊癒出院了，有些病人卻遲遲沒有痊癒出院？根據許多一線醫生透露的消息，許多所謂「中西醫結合」的治療，西藥還是不斷的使用，只是額外加入中藥來治療。那些中藥方劑可能確實發揮了作用，讓部份病人開始好轉，或加速他們康復，這當然是件很好的事情。可是，那些額外加入中藥治療卻沒有改善的病人怎麼辦？根據一線醫生透露，醫療團隊急了，不是去深入思考中醫的治療方案，而是加大西藥的使用，干擾素、磷酸氯喹（抗瘧疾藥物）、阿比多爾（抗流感藥物）等不斷加重，這些西藥有嚴重的副作用及後遺症，武漢市還特地通知其它省市，磷酸氯喹不可多用，已經有使用過度而導致病人死亡的病例。這些「中西醫結合」不敢放下西藥，改以純中醫的方式來治療，代表這樣的中藥方劑，雖然有些效用，卻依然不到位。

那中醫為主的治療呢？中國領頭對抗新冠肺炎的鐘南山院士，在眾多壓力下承認中藥對輕症及中型新冠肺炎有用處，卻仍堅持中醫無法治療重症病人，因為中藥材中找不到可以殺死新冠病毒的成分。很抱歉，鐘院士是錯的，中醫是可以治癒重症新冠肺炎及其它嚴重流感肺炎，沒有治好，是主治中醫師功力的問題，不是中醫這門學問無法應對。不過，鐘院士有一點說對了，中藥材中是找不到可以殺死新冠病毒的成分，因為中醫的治療根本不是殺死病毒！許多人對中醫的理解，只停留在「增加免疫力」或「板藍根有天然抗生素的成分」，這樣的認知是很差的。雖然現代科學還不能徹底解釋中醫的理論及臨床療效，針對新冠肺炎治療，比較好的解釋是「改善身體內部環境」。病毒想讓肺內黏液積多，中藥方劑把黏液退祛，病毒想讓肺纖維化，中藥方劑把肺熱降下來。中藥方劑強硬的把身體內部環境推回到比較正常狀態，不適合病毒大量複製繁衍，病人也就可以康復，這個解釋或許和西藥干擾素有雷同的地方，卻沒有西藥干擾素的嚴重副作用。也就是說，中藥之所以能治癒重症，並非含有什麼能殺死病毒的成分，也不一定是直接把人體免疫系統大幅增強來「殺死病毒」。

回頭來討論中醫臨床如何獨當一面治療新冠肺炎。輕症到略偏中型病人，大概可以讓各地各派的中醫師「自由發揮」。中型到重症的病人，如我之前文章提到的，得使用石膏清肺熱、加強肺津液運作；射干、紫菀 、款冬花、生半夏、葶藶、大戟等把肺下方濃稠的痰飲、肺積水、及胸腔積液去掉；麻黃等宣肺、發陽；麥門冬、杏仁潤肺等等。綜合「大青龍湯」、「射干麻黃」、「葶藶大棗瀉肺湯」、「澤漆湯」等的方義，針對病人病情差異來把握用藥的時機、劑量、比例。另外，如果有其它病症，也得一併考慮。譬如中下焦寒濕、腎陽不足，得使用炮附子、細辛等，又譬如肝家受到牽連，或者之前西藥治療時使用大量干擾素而損傷肝臟，得使用柴胡、黃芩等等。嚴格考驗中醫師的功力與膽識，卻也可以充分驗證經典中醫對抗瘟疫療效卓越、快速、無後遺症、成本低廉。

對抗這樣嚴重的瘟疫，並非單一中藥方劑可以解決的，必須深入了解疫病肺炎的進程，不同的病人情況，在不同的點上，使用最適合的藥方來攔截、來逆轉病情。然而，如果硬要推展一個「通方」的話，各地及各級政府發表眾多的中藥方中，國家中醫藥管理局推展的「清肺排毒湯」應該是最到位的方劑，建議使用麻黃、炙甘草、杏仁、生石膏、桂枝、澤瀉、豬苓、白朮、茯苓、柴胡、黃芩、薑半夏、生薑、紫菀、冬花、射干、细辛、山药、枳實、陳皮、藿香。不過，既然國家中醫藥管理局發佈的「清肺排毒湯」以「通方」為目標，必須同時兼顧輕症、中型、及重症病患，不得不把劑量減輕，原本該使用的「大青龍湯」變成了「麻杏甘石湯」。另外，沒有加入葶藶子、大戟等較重的中藥材來去除胸腔及肺臟積液，比較適合輕症和中型病例，對於重症病例，力度不足，得在此「通方」上再加強。

只要中醫師有足夠的臨床功力，使用正確的方法，中醫是可以獨當一面治癒新冠肺炎重症病人的。目前，西醫沒有特效藥，只能靠激素、抗生素、干擾素、抗瘧疾藥物、抗流感藥物等，盡量想辦法維持病人的生命，被動等待病人的免疫系統逆轉病情。然而，就算重症病人靠西醫這樣的「支持性治療」而痊癒，往往不是全面恢復健康，而是換來許多後遺症。就算特效藥開發成功，連中國領頭抗疫的鐘南山院士都警告，特效藥很可能帶來嚴重的後遺症。既然如此，為什麼不全面推展中醫治療呢？

English translation: http://andylee.pro/wp/?p=7729

Traducción Española: http://andylee.pro/wp/?p=7794

（http://andylee.pro/wp/?p=7660）
#當張仲景遇上史丹佛

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03:54 隔離病房的壓力有多大？
06:16 染疫醫護人數驚人！？
07:00 護理師多辛苦

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