#合好日誌 Day 8
“Nothing we do is inevitable, but everything we do is irreversible.” – Joy Williams
三十一歲女性，七年不孕。

這位小姐是透過朋友的介紹來到我的門診。那天，她和她的先生一起來到我的診間。她看起來十分的疲憊；一舉一動當中，看得出先生對她呵護備至。兩人都顯得非常緊張。

原來，過去這位小姐一直為子宮內膜異位症和巧克力囊腫所苦，長期有嚴重經痛的問題。三年前，她接受了手術，切除部分雙側卵巢。可惜的是，卵巢巧克力囊腫很快就復發，之後又陸續於一年內開了兩次刀，但手術並沒有完全解決經痛的症狀。

同時，她一直沒有辦法懷孕。到我的門診之前，她已經接受了五次試管嬰兒療程，沒有一次成功。

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子宮內膜異位症，一直是不孕症科裡面十分難纏的問題之一。原因是，術後非常容易復發，以至於手術常常無法達到我們期待的效果（參考閱讀：#合好日誌 Day 2）。手術是透過破壞性的手段，以期達到治療／建設性的目的。每一次的手術都必須仔細評估，手術所能成就的治療，是否超過破壞結構帶來的傷害。再次手術帶來的傷害，也一定會一次比一次來得大；尤其對無法完全再生的器官（如卵巢）來說，我們不一定能承擔這些不可逆的傷害造成的後果。

果不其然，經過一系列的檢查證實，這位小姐有非常嚴重的骨盆腔沾黏和雙側卵巢巧克力囊腫。抽血結果顯示卵巢庫存量極低。就男性因素來說，她先生的精蟲活動力也不甚理想。

我看著在我面前的這對夫妻，兩人雙手緊緊扣著，先生摟著太太的肩，焦慮的等著我開口。彷彿未來的命運就繫在我接下來要講的話上。

這絕對會是非常困難的過程，我說。成功懷孕的機會很小，但不是不存在。我只能說……我們一起努力吧。

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事至於此，除了試管嬰兒療程之外，已經沒有別的選擇了。經過「卵巢刺激」，這位小姐總共也只得到兩顆卵。其中一顆卵是成熟的，但沒有受精成功。另一顆卵取到的時候尚未成熟，我們多養了一天；成熟後，直接做精蟲顯微注射，成功受精。

受精兩天後進行單ㄧ胚胎植入，成功著床。十個月後，這位小姐順利剖腹產下一名健康的男嬰。
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#合好日誌 Day 5

"Truly successful decision-making relies on a balance between deliberate and instinctive thinking." - Malcolm Gladwell


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三十五歲女性，五年不孕。

經過一系列的檢查，證實她的子宮及輸卵管的構造正常。然而，超音波檢查發現她的卵巢呈現多囊狀。記錄觀察她月經週期的特徵，也指向她有偶發性排卵的現象（也就是說，卵巢並沒有規則在每一個月經週期排卵，有時候有排卵有時候無）。以上便符合「多囊性卵巢症候群」的診斷。

什麼是「多囊性卵巢症候群」？

「多囊性卵巢」意指卵巢在超音波下，看到任一卵巢裡面有12個以上，直徑2至9毫米的囊泡，或是卵巢體積超過10毫升。然而，不同的文獻指出，約有百分之30至50排卵正常的女性，其卵巢也呈現多囊狀。

因此，「多囊性卵巢」不等於「多囊性卵巢症候群」。多囊性卵巢症候群不能單靠超音波下卵巢的外型來診斷。目前多囊性卵巢症候群的診斷需要下列三項條件符合至少兩項：
一、排卵較少或是不排卵
二、臨床症狀或是抽血顯示雄性激素過高
三、超音波下可見卵巢呈現多囊狀

多囊性卵巢症候群造成不孕的原因，主要來自於排卵的異常。因此，治療這類的不孕症病人的首選是使用口服排卵藥。一旦解決了排卵的問題，這些婦女的懷孕率可以近乎正常的夫妻。

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這位小姐的先生也一併接受了精液檢測，各項指標都相當理想。

我想，懷孕的機會是很大的，我說。我們先從口服排卵藥開始吧。

雖然使用口服排卵藥聽起來十分簡單，在整個治療的過程中，仍需嚴密的監控病人對藥物的反應以及子宮環境等的狀況。這位小姐確實對排卵藥物有非常好的反應，每個月經週期都排了兩到三顆的卵，各項臨床參數都證明她的狀況良好。

但五個月後，她的肚子仍靜悄悄的，一點動靜也沒有。

每一次的門診追蹤，看得出她漸漸浮現的焦急。

別擔心，我說。我們可以試試看「人工受精療程」。人工受精對月經週期、排卵、精液的品質有更好的掌握，相對試管嬰兒療程也較不具侵入性，是個不錯的選擇。這位三十五歲小姐便接受了三次人工受精療程，所有的用藥與監測都呈現最理想的狀態。

但這樣過了六個月，她依舊沒有懷孕。這樣前前後後也過了一年多。我也有點急了，畢竟對每個不孕婦女來說，時間永遠是最大敵人。

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醫生很喜歡談機率。在解釋病情，或是各種侵入性檢查及治療的時候，往往會以機率來說明 -- 成功的機率是幾成，發生併發症的機率是幾成。這些數據是統計的結果，追蹤大量病人並紀錄他們的結果所計算出的數字。而這些機率背後的原因，有些是已知的機轉（如懷孕生男生女各佔一半，是因為有兩種性染色體），但更多的時候，是目前醫學仍無法解釋的 -- 為什麼這個病人會這樣，另一個卻會那樣，那些可能怪罪給「體質」的部分。

對一位醫師來說，所謂成功率，是他治療上百或上千名病人，其中可能成功的個案數。但對每一個病人而言，成功與否，就只有一百與零的差別。

也因此，我不喜歡談論虛無縹緲的「體質」。我選擇相信，每一個現象的背後都有具體的機轉，只是目前的醫學尚未能明確描述它，或是檢驗平臺仍不夠周全，無法找出所有的微小異常。

我相信科學。而行醫的智慧，在於憑著對科學的了解，做出對病人最有利的決定。

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我們必須把所有可能存在，對我們不利但目前未知的因素排除，我說。你願意接受試管嬰兒療程嗎？

她答應了。雖然眼神透露著些微的擔心，但她能對我的醫療持續保持信心，我滿心感激。

考慮到她本身多囊性卵巢的特性，我使用相當低的藥物劑量，即取到了四十五顆卵。

這些卵受精後，培養到第五、六天，得到十六個囊胚，其中有十個囊胚在外觀分類上屬於頂級囊胚。

我選擇了其中單一囊胚植入，這位小姐便順利懷孕了，並在十個月後產下一名健康的男嬰。
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胚胎染色體異常是導致著床失敗、流產或是胎兒發展遲滯等症狀的重要原因之一。透過PGS我們可以在植入前先篩選出染色體正常的胚胎， 就好比把羊膜穿刺的檢查提早到胚胎階段先檢測。
之後將染色體正常的胚胎植入於母體內可降低因胚胎色體異常而發生流產的機會，提高試管嬰兒活產率，幫助高齡或是不孕的婦女成功受孕。

這位好朋友以經有兩個可愛的寶寶，希望可以在拼第三個寶寶，但因為高齡的關係，他們希望朝試管嬰兒加PGS邁進。
她總共取了三次卵，PGS檢測正常的胚胎有兩顆，雖然第一次植入是淺著床沒有成功，但好在第二次植入他們成功把三寶帶回家了。
恭喜他們，也祝福她在未來孕產期一切平安順利。

===內文如下====

TO辛苦的黃建榮醫師及護理師團隊:
雖然已經遇有可愛的2寶，但我們夫妻也邁入生育高齡，希望能把握時間生個健康的3寶，所以請黃醫師直接安排進入試管療程並加做PGS。
原本就知道試管是個辛苦的過程沒想到因為自深的AMH僅在及格邊緣每次取卵數都不多，又要培養到可以切片的卵更是一大挑戰!

第一次連可以切片的卵都沒有，第二次切片僅有一顆正常卵可以植入卻只有淺著床，第三次切片異常率更高，也是只剩一顆正常，所幸這次寶寶有乖乖住下來了!

感謝每次看診黃醫師暖心的，以及每位護理師在忙碌之餘仍然耐心、溫柔的回覆我的疑難雜症。這些辛苦的過程在得知寶寶到來之後都會化成甜蜜的果實，祝福每位來看診的夫妻都能早日擁有自己的寶貝。

2020.06.01 CRYSTAL