【特約分享】 免疫治療提升治療成功率 為病人帶來新曙光

免疫治療成近年香港新興治療方式，例如使用免疫治療藥物PD-L1抑制劑，治療成功率亦逐漸提升。以往無法進行手術切除的第三期肺癌患者，可選擇在傳統的同步放射治療及化療後，加入免疫治療這種嶄新方法，臨床證實有助提高療效和延長患者存活率，出現嚴重副作用的情況相對罕見。

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【全球競爭力大師麥可波特 倡言醫療革命】

當首屈一指的競爭力大師，遇上醫療改革，會撞擊出什麼火花。

(麥可波特\哈佛商學院教授)
病人就像顆乒乓球

目前的醫療架構，因制度的先天缺陷，常導致醫生和病人同感沮喪挫折。

(麥可波特\哈佛商學院教授)
目前醫療界大家共同的體認是，當前的制度並不理想，醫生沒有成就感不開心，理想無法實現，每天去工作不再有趣，因為他們看到情況的混亂，如今他們開始理解到，如果朝這個方向走，日子會變得更好。

被譽為競爭力之父的哈佛商學院教授麥可波特Michael Porter，以他專精的企業管理策略眼光，來檢視當前醫療制度，這位提出經典五力分析理論的管理學大師，開出的處方是，沿襲已久的醫療業必須從根本改變，無論是組織架構 計費方式 以及衡量成果等，都必須徹底顛覆過去的做法全面翻新。

(麥可波特\哈佛商學院教授)
追根究柢，醫療照護這個領域，並沒有套用一套管理體系，而我在的專業中，領悟到的是，必須要先從一個目標開始，但醫療照護中沒有清楚的目標，沒有合適的目標

日前波特應《遠見雜誌》邀請來台在第一場演講 〈醫療改革的迫切性〉，他開宗明義便指出，當今全球的醫療業都面臨同樣困境，成本高漲，但醫療品質良莠不齊，尤有甚者，病患無法有效地獲得需要的照護，要扭轉這種雙輸的局面，波特提出的核心概念很簡單，以病患的需求為終極目標。

(麥可波特\哈佛商學院教授)
我們認為，扭轉醫療照護，以及解決提供良好照護的核心概念，便是價值為病患爭取最大價值。

波特所謂的價值，指的是病患得到的醫療照護成果，但我們熟悉的醫療體系，卻是以就診次數 住院 檢驗等服務的「量」為重點，而不是以病人的需求，也就是「質」為中心。既然是根據病人的需求，打造以病患為中心的系統，他認為，醫療機構目前按專科科別各自提供服務的體系，必須改頭換面，病患不必再像乒乓球一樣，在各診間跑來跑去。也就是說，病患只需造訪一個整合醫療單位，就可以得到最有效率的診療，許多人都有偏頭痛的毛病，以往病人求診的經驗，就像這張簡報左邊的圖示，總是茫然無頭緒地，在腦神經內科，甚至是心理醫生 復健科之間團團轉，但德國成立了西德頭痛中心，得到的卻是完全不同的結果

(麥可波特\哈佛商學院教授)
德國的情況是，某些先驅性的醫療保險業者和醫療單位，為嚴重偏頭痛的病人，創造了一個不同的架構，成立了所謂的西德頭痛中心，不是什麼吸引人的名稱，但內涵清清楚楚，他們組織了一個團隊 一個機構，具有所有治療頭痛必要的技能，病人只需要去一個地方，該看的醫生一次搞定，這裡集合了偏頭痛所有專家，而不是你碰巧掛號看的醫生，結果這個模式中的病人，治療成果遠比傳統模式好

以病症為中心的架構也可累積更多的病患，更多的知識經驗和更高的成功率，但目前的情況卻是，各級醫療院所大大小小所有病都看，每家收治的病患相對都不多，結果醫院提供的服務包羅萬象卻支離破碎，對病人反而不利。因為根據統計，一種特定手術量大的外科醫師成功率也更高，波特引用數據顯示台灣也不例外，一般醫生的開刀量相對都不高。

(麥可波特\哈佛商學院教授)
台灣75%的肺癌病人，都是由開刀量低的醫生執刀，動刀的醫生負責的肺癌病患不多，數據顯示，如果病人由開刀量大的醫生執刀，也就是持續負責肺癌手術的醫生，病患的病情會好得多

波特為醫療業把脈，開出的處方籤，聽來似乎顯而易見，但當初他把鑽研了5年的心得，寫成厚厚的專書《醫療革命》時，在醫界卻引起很大的質疑聲，連他的老師都認為太過烏托邦。

(麥可波特\哈佛商學院教授)
本書出版時，彷彿是很激進的想法，很多人都大潑冷水，大家總說根本不可能，太過理想化，一位我很敬重的教授也說， 這個願景太烏托邦 從醫療歷史來看，確實如此，但如今我可以告訴你，好幾百間機構已經開始這麼做，而且運作良好，成本也下降了，問題在於如何讓更多更多醫院加入

而當初他把焦點轉向醫療的契機，是源於一位哈佛商學院前同事，和醫院打交道的親身經歷。

(麥可波特\哈佛商學院教授)
本書的共同作者泰斯柏格，本在哈佛商學院教策略，當年我在教策略時，她是我小組的成員，她有兩個孩子，都有嚴重的醫療問題，一個甚至有生命危險，我們聊得越多，試圖明瞭到底是怎麼回事，為何這麼困難，挑戰性這麼高，這麼多障礙，越談越多也突然頓悟，可以用嶄新的眼光來看這一切

他開出的第二個處方，是必須衡量醫療照護的成果，病患整個照護周期，病患能否恢復正常生活返回工作崗位，有無復發等等，全都必須加以衡量。例如，好發於年長男性的攝護腺癌，五年存活率是當今標準化的衡量標準，但這個標準遠遠不夠。

(麥可波特\哈佛商學院教授)
但如果你檢視對存活下來的病患真正重要的事，例如性功能 大小便失禁等，就會看到提供攝護腺癌照護，優良醫療機構和不那麼優良的巨大差異，但病人大多沒有數據可參考，也沒有任何人知道

波特說，台灣拼命試圖壓低醫療成本，逼使醫師必須看更多病患，結果是醫療品質降低，走向惡性循環。他認為，要降低成本，最棒的方式，就是打造良好的醫療成果，一旦開始衡量醫療成果，會觸發很多正向的改變。波特表示，各國做法或許不同，但大家對於波特提出的改革方向已有共識，部分歐洲國家，如瑞典 德國，更是當中的佼佼者，但改變並非一蹴可幾。

(麥可波特\哈佛商學院教授)
可能需要耗費五年 10年，甚至15 20年，才會看到大規模組織架構翻新，本書是在2006年出版，如今已是2014年，八年過去了，我們似乎還沒有看到醫療革命，醫療照護不是這樣的，但我們會看到慢慢發酵 慢慢發酵，最後希望是不久之後，大家也會有共識，目前的醫療模式對所有人 都沒有好處。

達文西微創手術，給付3萬8！
機械手臂的微創手術，不再是有錢人的專利。

微創手術近年來，透過機械手臂等機器技術的協助，不僅大幅提高手術成功率，也減少術後復原的時間。
這樣的系統，台灣其實也有引進，達文西就是一種，然而進行一次手術費用，可以說是讓一般民眾卻步的價格，我一直在想，到底怎樣能讓國人都能普遍的來使用這種先進醫療的系統。

於是我在這次審查預算中，我提案，讓達文西部分應用技術已經純熟的手術項目，像是肝癌、大腸癌、肺癌、攝護腺癌、子宮肌瘤等，都有機會先納入健保給付，未來國人在使用達文西微創手術時，健保最高補助到3萬8千元，讓國人在真的需要使用到這項技術時，不會看的到這機器，卻用不到這技術！

#達文西 #微創手術 #科技看的到 #也用的到

#達文西手術最快明年部分給付
http://news.ltn.com.tw/news/life/paper/1056726

不少人以為只要讓病人插管或氣切，病人可能就會躺在床上一輩子。但事實上，在某些狀況下，及時插管和氣切往往是搶救病人生命必須處置。不了解氣切與插管為何，可能就是造成誤會的原因，以下胸腔重症科蘇一峰醫師要教你，重症必學的3堂課！

插管是什麼？

插管，全名為氣管內插管，是維持患者呼吸的一種急救醫療措施。蘇一峰醫師說明，做法主要是將呼吸管透過鼻孔或口腔放入我們的氣管。氣管導管約有30至35公分，放置過程會壓住口咽，「其實是很不舒服的。」

蘇一峰醫師舉例，嚴重肺炎、呼吸衰竭時，會需要機器代替呼吸，就會採取插管的方式。此外，還包括一些緊急狀況，例如：車禍受傷、需要開刀等，得維持呼吸道穩定時也會用到。

插管適應症
全身麻醉手術患者
搶救危重與呼吸心跳驟停患者
非手術患者須氣管插管治療者

氣切是什麼？

氣切，全名為氣管切開術，蘇一峰醫師指出，假如我們認為這個患者插管時間會需要2至3週，甚至更久以上，這時候就會建議執行氣切。

氣切是在脖子開一個大約1公分的小洞，導管由此接至氣管，所以不會像插管的管子那麼長，氣切導管大概是7、8公分的C型管。

許多人會說千萬別做氣切，因為「氣切一做，人就死定了！」對此，蘇一峰醫師則說，這其實是以訛傳訛的錯誤迷思。

「病人做氣切，其實反而比較舒服。」蘇一峰醫師說明，氣切因為導管更換容易、管路短，所以比較不容易細菌感染、造成呼吸器肺炎；此外，同樣因為管路較短，未來患者脫離呼吸器時，克服的呼吸阻力也較輕，所以脫離呼吸器的成功率會上升。

氣切手術優點
病患較舒適
易清潔、不易細菌感染
患者易脫離呼吸器

蘇一峰醫師表示，氣切是重要的醫療處置選項，比起插管也能讓患者更舒適，因此是一個有待大眾好好討論及澄清的項目。

醫療小百科：心肺復甦術（Cardiopulmonary Resuscitation，CPR）

蘇一峰醫師解釋，心肺復甦術是環環相扣的急救措施，包括以下的執行步驟：

壓胸：維持心臟輸出
電擊：將心律不整整流回正常心律
插管：維持呼吸道順暢、提供氧氣

急救主要是為了恢復心律功能，所以上述步驟缺一不可，因此蘇一峰醫師透露，在急救過程中，三個步驟常常是不斷變換的。「時常這時候插管，等一下變壓胸，突然心律不整又要電擊。」然而他說，有時候會遇到一些家屬「點菜式選擇」，同意實施CPR，但三個步驟卻只願意執行一、兩個。

蘇一峰醫師分享，曾碰過一個心肌梗塞的患者，家屬雖願意做CPR、也願意插管，卻不要電擊。「偏偏這個患者是心律不整型的狀況，過程中需要電擊卻不能做。」因此造成心律一直不正常，只能不斷靠壓胸維持心臟輸出，「甚至壓了一個小時心跳還是沒有恢復正常。」

蘇一峰醫師強調，醫師非常不推薦這樣點菜式的選擇，因為容易延長患者急救的痛苦。若是患者因病情需求，例如已到末期，可以考慮拒絕全部的急救措施；或者就授權醫療人員施予全部的急救措施，「限制一樣、兩樣，都不是一個好選擇。」

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重症醫師的生命課程。到那一天，我不要被插鼻胃管︱陳秀丹醫師
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