今天才後知後覺看到最近有小孩得到急性心肌炎，不幸病情發展迅速惡化😓急性心肌炎應該是所有兒科醫師跟急重症醫師的惡夢！今天來簡介一下心肌炎～

👉🏻定義：急性心肌炎就是心臟的肌肉層發炎，導致心肌細胞損壞甚至纖維化，造成心肌收縮不良、甚而侵犯心臟的傳導系統造成心律不整而使心輸出量減少，鬱血性心臟衰竭、休克甚至猝死。

👉🏻致病原因：
✔️ #絕大多數由病毒引起，如：
🔹#腸病毒（克沙奇B病毒、伊科病毒)
🔹#流感病毒、
🔹#腺病毒、
🔹微小病毒B19型(Parvovirus B19)
🔹EB病毒
🔹C肝病毒
🔹麻疹病毒
🔹水痘病毒
🔹皰疹病毒等
✔️細菌、黴菌或寄生蟲感染、
✔️發炎性疾病(川崎症、發炎性大腸性疾病、類肉瘤病、糖尿病)、
✔️自體免疫性疾病（紅斑性狼瘡）
✔️毒物、藥物等。

👉🏻年紀：因應不同年紀會有不同的症狀及嚴重度
🔸新生兒或嬰兒👶🏻：多見猛爆性心肌炎。
🔸兒童👧🏻：多為急性心肌心包膜炎合併心臟衰竭。
🔸青少年👦🏻：常以急性或慢性心臟衰竭合併胸痛表現。

👉🏻症狀：#兒童急性心肌炎最難診斷的原因就是其症狀無明顯特異性，不像大人可以明確說出心悸、胸悶、胸痛、呼吸喘、全身無力等心肌炎症狀，#常常一開始看似輕微的感冒或噁心嘔吐腹痛如腸胃炎，#也有可能無症狀因此容易讓人輕忽，但病情可能迅速惡化成失去意識、休克、猝死等重症，常讓人措手不及！常常在疾病初期造成診斷的困難度！
兒童心肌炎最常見的為病毒性心肌炎，就是一開始先有一個病毒感染，因此症狀分為三個階段：
1️⃣#第一階段為感冒期，病童有上呼吸道感染，發燒、咳嗽、流鼻水、喉嚨痛等感冒症狀或腸胃道症狀如拉肚子，噁心，嘔吐等一般感冒症狀。
2️⃣#第二階段為心肌炎期，會有胸痛、呼吸喘、心跳過快、倦怠、無力、頭暈、咳血等症狀，#這時候一定要儘速就醫！
3️⃣#第三階段為心衰竭或休克期，症狀如臉色蒼白，盜汗、缺氧、發紺、昏厥、低血壓、四肢冰泠、呼吸困難等，#若這時候才就醫通常預後不佳😓

👉🏻診斷：
✔️心電圖（ST-T段變化、QRS波變小、心律不整）、
✔️胸部X光（心臟擴大、肺水腫）、
✔️實驗室檢查（血液心肌酵素上升）、
✔️病毒抗體或PCR（判斷病源體可以給予抗病毒藥）
✔️心臟超音波（心臟擴大、左心室收縮不良）、
✔️心臟核磁共振（心肌水腫、壞死）、
✔️心導管檢查（心臟切片）等。

👉🏻治療：#目前尚無特效療法只有支持性療法‼️
藥物：利尿劑、強心劑或抗心律不整等藥物。靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)或類固醇，臨床效果可能有幫助，但實證醫學尚未定論。
較嚴重的心肌炎可能導致休克，需要體外循環支持治療(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO，葉克膜）或心室輔助器(Ventricular Assist Device, VAD)以穩定病人的生命徵象，甚至成為等待心臟移植的過渡時期。

⚠️ #但葉克膜並不是萬靈丹‼️葉克膜只是暫時代替心臟運作，讓心臟休息，#心臟能不能恢復原本的狀態要看原本疾病的進程，基本上沒有特效藥可以讓心臟恢復如初！如果因疾病狀況不佳，葉克膜時間拉長，隨之而來的併發症如：顱內出血、消化道出血、末端肢體缺血、甚至可能需要截肢、感染、腎臟衰竭、肝功能異常等併發症都可能發生！

👉🏻預後：#越小的嬰兒得到猛爆性心肌炎的預後越差，甚至死亡率可以達到75%。一般孩童跟少年的預後會比較好，#但容易獲得後遺症如擴張性心肌病變(慢性心臟衰竭)、心律不整等，甚至在未來還需要作心臟移植。心肌炎常常來得又快又急、病情惡化迅速也無特效藥，何況疾病初期診斷困難，是所有兒科醫師跟家長的夢靨啊！

👩🏻‍⚕️小孩子有時會無法分辨胸痛或腹痛，不管是肚子脹、悶痛、絞痛、想大便、小孩都會覺得是肚子痛，就像這次這個小妹妹，也是用腹痛、嘔吐來表現，心肌炎真的是兒科醫師最頭痛的疾病沒有之一！曾經我在實習的時候，有個有糖尿病的50歲婦人說她胃痛，吃胃藥無效，結果最後竟然是下壁心肌梗塞緊急做心導管！因此這個鑑別診斷一直深深烙印在我的腦海裡～大人都會搞錯何況是小孩呢？

🚩一定要注意的紅旗警訊‼️
🔔#退燒時精神食慾異常差‼️（小孩精神食慾永遠是最重要的評估指標，小孩如果異常嗜睡一定要問題！須盡快就醫評估！）
🔔#呼吸急促或很喘‼️
🔔#四肢冰冷或發紺‼️
🔔#哭鬧不安無法安撫‼️
爸媽如果注意到以上幾個徵兆建議儘速就醫！

🙋🏻‍♂️小朋友都在家裡沒有出門為何會染病？
👩🏻‍⚕️前面有提過造成心肌炎的病毒很多是常見的病毒，有可能大人以前得過因此產生抗體，可能只會以小感冒甚至無症狀來表現，但沒得過此病毒、抵抗力較弱的小孩如果感染，可能不幸以心肌炎來表現。（也有可能常見的病毒卻以腦炎來表現，腦炎也是一個不常見但預後很差的疾病，下次再細說）

👩🏻‍⚕️所以雖然疫情嚴重，我建議爸媽還是防護做好帶小孩來親自就診取代視訊看診較為妥當，畢竟兒科醫師已經習慣當一個偵探🕵️‍♀️邊問診邊觀察小孩的精神反應，#而且身體理學檢查也是很重要的一環，像我們診所有超音波有時也可以做輔助檢查～畢竟爸媽不是專業的醫護人員，大多是單純敘述症狀，以這樣的案例如果視訊看診，爸媽可能會敘述小孩腹痛加上嘔吐，相信九成九的醫師都會開止吐藥跟腸胃藥給小孩😓這樣反而會造成病情的誤判！就像線上問診一樣不適合！

之前我有放過一個線上問診的舉例，我的朋友大多是醫護人員，下面不乏很多醫護人員的回答，大家因為本身的資歷科別及訓練過程不同，可能心裡的鑑別診斷都會不同～所以不同的醫生都有不同的答案，但如果親自理學檢查後通常會接近一致！
➡️ https://ppt.cc/fd10Mx

#佳鴻診所
🔽此圖截自健康網頁Heho

每日堅果來一把，健康美麗多更多！真的是如此，堅果對我們好好喔！它們在定義上有兩種說法，依植物學而言，堅果是指由堅硬的果皮和種子組成的果實，且在果實成熟時果皮緊閉不開裂；而依日常而言，則是只要有堅硬外殼、油性的果仁就都稱為堅果

在歐美地區，常以堅果奶方式飲用它們，也應用在沙拉、麵包、濃湯中；而在中式菜餚中的腰果蝦仁、松子蝦鬆、核桃糊、芝麻球、杏仁茶等，都是讓人食指大動的美食

忙碌生活中，攝取優質的油脂營養特別重要，不僅有益身心健康，更能維持青春！堅果對我們有多好？一起來看看「5大日日攝取堅果的好理油！」

❶改善視力又補腦
吃堅果需不斷咀嚼，研究發現，咀嚼的強度有助於改善視力，堅果的成份也對大腦神經細胞有益，例如維生素B群、維生素E，以及鈣、鐵、鋅、磷等元素，都可以供給腦部營養，孕婦、兒童也適合食用

❷強身健體消疲勞
富含多種礦物質－鎂、鋅、鐵，例如南瓜籽富含鋅，對男性的前列腺有很強的保護作用；鎂是構成骨骼跟牙齒的重要成分，鎂不足會影響鈣的吸收，另外鎂還有安定神經及緩和情緒的作用；女性常見有鐵質不足與疲勞的狀況，每天補充堅果類，可改善狀況

❸減壓預防心臟病
研究指出，每天吃一份堅果，可降低19%罹患冠心病(缺血性心臟病)的風險核桃所含的α亞麻酸，以及杏仁所含的維生素E、維生素C、鎂等元素，都有助強化心臟及免疫力，亦有減壓作用。此外，花生、腰果對將膽固醇有幫助，連帶遠離心臟疾病

❹肌膚透亮又緊實
當中的不飽和脂肪酸能維持青春好膚質，能由內而外使肌膚細緻飽滿，遏止皺紋產生，而維他命E，能阻皮膚中脂褐質沈澱，進而對抗黑色素浮現，像是黑芝麻就是很棒的選擇

❺防禦力佳助消化
它是礦物質鎂、銅、 錳、硒和維生素 A 、 C 、 E 的天然來源，可降低體內自由基威脅，又因富含維生素 B 群，有助體內各種營養代謝，提升優異防護力; 且其中所含的植物纖維，可促進消化改善便秘

💟優質堅果精選

🔸腰果：因形狀像腎臟(腰子)而得名，含Omega 3脂肪酸，玉米黃素，色胺酸，蛋白質

🔸核桃：唯一一種含有α-亞麻酸的堅果，α-亞麻酸是一種植物性omega-3脂肪酸，可增強心臟和大腦的健康

🔸松子：是松樹的種子，又稱松實、果松子，富含脂肪、蛋白質、碳水化合物等，因採收費工，營養價值高，因此物以稀為貴

🔸胡桃：含胡蘿蔔素、鈣、鐵、維生素B1、維生素B2、維生素E等維生素，可美肌、護腎，淨化血管、預防肥胖與糖尿病，被稱為「貴族的美容食物」

🔸榛果：是榛屬植物堅果，果皮堅硬，果仁富含蛋白質和不飽和脂肪，硫胺和維生素B群有益健康，土耳其是世界上最大的榛果產地，硬脆口感，具有特殊迷人香氣

🔸花生：含蛋白質、脂肪、醣類，維生素A、B6、E、K、及鈣、磷、鐵等營養元素，具八種人體所需的氨基酸及不飽和脂肪酸、卵磷脂、膽鹼、胡蘿蔔素、粗纖維等物質

🔸杏仁：是薔薇科杏的種子，含有豐富的單不飽和脂肪酸、蛋白質、脂肪、糖類、胡蘿蔔素、B族維生素、維生素C、維生素P以及鈣、磷、鐵等營養成分，還含有豐富的黃酮類和多酚及可溶性纖維、不飽和脂肪

🔸開心果：形容其硬殼裂開如笑容之狀，富含維生素A、維生素E等營養

🔸葵花籽：豐富的鐵、鋅、鉀，鎂等微量元素使葵花籽具有預防貧血等疾病的作用，也是維生素B1&E的良好來源

🔸扁桃仁：又稱美國大杏仁，含8種胺基酸含總量高於核桃，豐富的維生素A1、B1、B2以及礦物質等人體所需的18種微量元素

🔸南瓜籽：攝取鋅的主要食材來源，它不僅與男性養護相關，南瓜子特有的維生素E與抗氧化物質，適量攝取，能有保健作用，風味清脆，香氣怡人

🔸巴西堅果：因含豐富的礦物質和維生素及蛋白質，具優異養護作用，被稱為超級食物

🔸夏威夷果：含油量70%-79%，多屬不飽和脂肪酸，以油酸和棕櫚酸為主，富含蛋白質、鈣，磷，鐵，維生素B1、B2和8種必需胺基酸，能調節血脂血糖作用，可有效降低膽固醇

💟聰明攝取停看聽

⚠️每日攝取1份堅果
(1份大約是15±5克)，莫約是大顆的堅果(腰果、杏仁果)5顆或是小顆的堅果(花生)10顆

⚠️腹瀉者不宜食用
因為大量膳食纖維和大量油脂，有較強的滑腸作用

⚠️咽喉疾病不宜食
因為容易引起口腔和咽喉的乾燥與發炎可能

⚠️年幼兒童要留意
由於堅果呈大顆粒狀，不易一下嚼碎，幼兒食用時有可能因為嗆咳、說笑等滑入器官，引起嚴重安全事故，堅果飲品是更好的選擇

⚠️堅果過敏者不宜
如對堅果有過敏反應就不要吃它，像是引起皮膚搔癢、咽喉水腫等反應，嚴重還可能致命

⚠️痛風患者需少量
堅果多數含油脂偏高，過量可能囤積脂肪造成肥胖，又因脂肪會抑制尿酸排出，尿酸無法排出，進而使痛風症狀加劇，建議堅果少吃，每日低於25克

⚠️低溫密封防中毒
若保存不當，其中的油脂成分受到陽光、空氣和水分的破壞，便會產生油耗味，更可能產生誘發肝臟病變的黃麴毒素，食用後密封冷藏冷凍，避免高溫、日曬以及受潮，防止氧化變質

#5大日日攝取堅果的好理油

#小心沉默的肺炎！
日本自衛隊中央病院，在網頁公開了鑽石公主號104個新冠患者的治療經驗。觀察期間至2月25日止
1.入院時43例無症狀感染者(41.3%)，41例輕症(39.4%)，20例重症(19.2%)。觀察期間無死亡。

2.觀察期間結束時，33例無症狀感染者，43例輕症，28例重症。代表有10例轉為有症狀，8例轉重症。（重症的定義是有以下任何一點：有自主呼吸困難感，呼吸急促，血氧SpO2小於93%，需要給氧氣）

3.入院時15.4%有流鼻水，觀察期間有24%。發燒則是28.8%-->32.7%。咳嗽是27.9%-->41.3%。

4.入院時2.9%需要給予氧氣，觀察期間提高為13.5%，有一例需要插管接呼吸器。

5.無症狀感染者作肺部電腦斷層也會有發現異常。這之前其他國家也都有發現。104人中有67%電腦斷層都有異常，如果只看無症狀還有輕症者，也高達約半數都有異常。

6.多半的影像是在肺部兩側下半肋膜下毛玻璃狀的變化（GGO），普通胸部X光常常看不出來。
04b解讀：毛玻璃狀的變化（GGO）是電腦斷層的影像術語，代表肺部的間質有病變。這是病毒性的肺炎很常見的影像表現。報告中附上的影像都不大片，因此普通胸部X光才會看不出來。這麼小範圍的肺炎，即使後來康復後纖維化，對整體肺功能的影響應該都不會太大。

7.無症狀還有輕症者，在追蹤中約三分之二會保持無症狀或變好，有三分之一會惡化。惡化者的影像變化包括毛玻璃狀的變化的範圍變大，出現類似細菌性肺炎的肺實質化（air-space consolidation）等變化。

8.這樣無症或是輕症狀，但影像上有肺炎，可稱作沉默的肺炎「Silent Pneumonia」。#這些人惡化時不一定會出現咳嗽和發燒，在老人家可能直接血氧降低，兒童可能只有呼吸增快。

9.沉默的肺炎多半惡化是從有症狀開始7~10天發生，而且發生的比較緩慢。這樣比較無法發覺的肺炎，也許可以部份解釋為何高齡者死亡率較高。

10.在重症患者中有使用Kaletra（抗愛滋藥物），Avigan（富士軟片出的口服流感藥），Alvesco（吸入的類固醇），Pegasys（干擾素α-2a），Ribavirin（C型肝炎藥物），但因為案例少很難判斷有沒有效。