【屏東縣高樹鄉精神病患傷人事件，為何制度上難以在前端預防？】
　
9月26日屏東縣高樹鄉發生衛生局列管的精神病患傷人事件，一名患有思覺失調症的男子因不滿便利超商女店員提醒需戴上口罩，跳入櫃檯壓制攻擊女店員，致其雙眼重傷，送醫搶救恐有失明之虞。事發過程經媒體曝光，引起社會譁然，屏東縣長潘孟安也於第一時間表示要深切檢討、補強社會安全網，與中央衛福部討論，希望強化法令，「讓精神病患不再成為社區的隱形炸彈」。

隨著這些年來精神病人的攻擊事件反覆發生，「補破網」的呼聲不斷，主責精神病患刑事案件的兩個主管機關，也因為新聞效應公開表態回應：司法院於昨（29日）晚間於官方臉書粉專強調去（2020）年底通過《刑事訴訟法》修正草案，重大刑事案件被告在法院判決確定前，若有精神障礙且具有危害與急迫性時，不需要等到判決有罪，法院可以即時運用「緊急監護」的制度，命被告進行監護治療；衛福部心口司司長諶立中接受《中央社》訪問時也提到，4年內將社區關懷訪視員增至1000人以上，明（2022）年則一定可以設置4到6家「司法精神病房」，以風險程度分級分流處理，安置高暴力風險、高復發風險的精神病患。
　
在公部門許諾更安全的未來到來之前，到底是什麼緣故，使得制度上難以在前端預防高風險精神病患傷人事件？
　
◼︎發生刑事案件之前，《精神衛生法》扮演最前端的預防角色

從2016年小燈泡案兇手王景玉、今年9月無期徒刑定讞的台中牙醫師命案兇手賴亞生，到甫發生傷害事件的屏東縣高樹鄉楊姓男子，他們共通的身分都是地方衛生局列管的「嚴重精神病人」，由公衛護士與社區關懷訪視員定期追蹤，據統計全台灣約有14萬名這樣的個案。

即便14萬名個案中有暴力犯罪比例微小，不能斷然將不定時炸彈與嚴重精神病人劃上等號，然而因其隨機性、大眾難以理解犯案動機等因素，使得整體社會將其風險放大檢視，更因部分個案過往曾有失序行為、反覆入出院的紀錄，而讓民眾擔心並質疑為何無法從更前端預防，讓有風險的精神病人強制住院治療。

然而，在《報導者》過去幾年針對精神醫療處遇的訪查，要釐清病患處遇與社會安全之間難以達成的平衡，得回到制度面的設計，甚至更需要在刑罰之外，強化社區醫療體系的治療。

現行針對精神病患的強制治療處遇，包括司法偵查中的「緊急監護」、判決定讞後的「監護處分」、規劃中的司法精神病房等，都是在發生觸法行為後，刑事案件進入正式司法程序，才會啟動。在實際的犯罪事件之前，在最前端能介入的是《精神衛生法》第41條，當發生嚴重精神病人疑似滋擾或危害公共安全，並有自傷或傷人之虞時，就可強制將其送醫或強制住院。

但實務上第一個常遇到的問題，是各縣市並無統一作業流程，「第一步通常都是call警消，有的縣市跨單位協調資源比較充足，遇到精神病人出現傷害或暴力事件，醫療人員會隨同出車評估，但有的地方人力不足，到現場的只有警消，不一定能判斷該送警局還是醫院，」屏安醫院精神科醫師、台灣司法精神醫學會學術教育暨出版委員彭啟倫在此事件後接受《報導者》採訪時表示。
　
◼︎強制住院形同剝奪人身自由，法定程序問題持續爭議

若是進入強制就醫的流程，得在5日內由兩位精神科專科醫師鑑定，並經過由社工、心理師、職能治療師、家屬與律師代表組成的審查委員會評估，才能啟動強制住院，強制住院最長不能超過60日，若有必要延長，必須再重啟審查程序。

「強制住院審查委員會代表國家剝奪一個人的人身自由，近年一直有一些爭議，醫界普遍認為，應該由法官透過正當法律程序來裁定（法官保留）。」彭啟倫說。

去年10月，時代力量立委王婉諭曾舉辦《精神衛生法》修法公聽會，其中討論的重點就包括現行強制住院要經過一連串行政程序，部分民眾與家屬認為門檻過高，但醫療與司法界代表則基於法定程序與病患人權，表示現行機制是對患者的程序保障，不需調整。

根據衛福部數據，近年全國每年強制住院案件，在2012年約1200件後逐年下降，近5年大多維持700件上下，經審查委員會通過的許可率則在9成以上；對照之下，另一種機構處遇外的「強制社區治療」則乏人問津，此一2013年開始，基於預防大於治療的措施，透過門診、居家治療與社區精神復健，將嚴重病人的自由限制減到最低，支持協助病人在社區中繼續接受治療、逐步適應社會生活，全國每年申請與通過件數都在50到70件上下，究其原因，常跟醫療院所須耗費過多人力成本、病人不易配合常須協調警察、健保給付缺乏誘因有關。
　
◼︎猶待正視的醫療與社區治療環境落差

隨著屏東高樹鄉楊姓男子過往經歷曝光，會發現他歷年來都有短暫住院治療紀錄，但過不久又出院，為此潘孟安強調，要請醫院評估「長期收治」。此一個案凸顯出精神醫療專業評估精神狀態改善，出院後當家庭資源與社區現實無法順利承接，兩者間可能出現的空窗與落差。

「在作息正常、常規化的醫院環境，我們比較知道怎麼應對這些個案，他們受到的刺激相對小，當暴力或自殺風險下降，就達到可以出院的標準，但醫療的角度很難評估社區中會遭受的刺激，這跟出院後家庭支持度、醫療與社區公衛的銜接有關，若其中出現三不管地帶，很容易出事情。」彭啟倫說。

在承擔民眾對於整體社會安全的想像，以及維護個案健康與人身自由之間，精神醫療在相關社會事件中，屢屢陷入兩難的局面，或許在政府部門許諾要以更嚴格法規彌補社會安全網前，應先正視前端包括強制就醫／住院的制度流程，社區治療模式不彰的長年問題，才能在既有的經驗與基礎上，朝向更積極的改善方向。（文／張子午）


＃延伸閱讀
【直視刑罰與治療的極限──如何務實修正精神障礙犯罪監護處分？】https://bit.ly/3F4r61L
【與受苦者相遇──社區精神病人關懷訪視員的現場反思】https://bit.ly/3mfXh5T
【一場艱難的對話：一名精神障礙者如何走向殺人之路】https://bit.ly/3D2etSO

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#兒童發展評估(影片是重點㊙️)
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#新手父母

♥️迎接新生命的到來後，隨之而來的是便開始注意照顧孩子需要的大小事。許多家長對於孩子的發展是否落入正常範圍有許多的困惑。小寶貝有時候好像聽得懂指令，有時候又好像不大懂，到底在這個年紀是正常的嗎？孩子很快就會走路了，但還不大會說話，究竟是不是像長輩說的「大隻雞晚啼」呢？是否只要耐心等待，時間一到孩子就會「不鳴則已，一鳴驚人」呢？還是孩子真的有發展遲緩的可能性呢？
🔺️兒童發展包含了感官、語言、動作、情緒和認知五大面向，而發展的歷程可能受到遺傳、染色體異常、孕期營養攝取或服用的藥物、產程狀況等影響，而寶寶出生後是否受到意外傷害、罹患腦部疾病、早期環境經驗、家庭狀況或教養態度也都和孩子的發展息息相關。在照顧和教養孩子的路上，不免會面臨許多的疑惑或擔心，因此了解兒童發展概念、順序，並接納孩子個別發展特性與性格特質，便是家長們最重要的功課了！
透過兒童發展評估來了解是否有需要轉介並連結通報中心的資源，透過「醫師、職能治療師、物理治療師、語言治療師、臨床心理師、聽力檢查人員、視力檢查人員及社工師」專業的評估，必要時基因遺傳檢查諮詢才能進一步釐清孩子是否需要專業的協助。假如寶寶在發展上有些落後了，把握孩子們腦部可塑性最佳時接受早期療育，更有機會能夠減緩並改善發展遲緩的情形，甚至逐漸追上正常發展的里程碑。
🔳少部分發展遲緩與遺傳性罕見疾病有關，如SMA(脊髓性肌肉萎縮症)，目前已有健保給付藥物，透過產前篩檢/新生兒篩檢及新生兒時期發展評估若能及早發現，正確就醫，就能幫助SMA寶寶順利成長。

ps：感謝臺灣兒童健康暨身心發展協會補助製作🙏

上一篇【無管人生協調會】一文引起眾多反應與回響，首先，感謝大家的建議與指教，都是珍貴的提議，也謝謝大家重視鼻胃管在台灣的施行現況。
　
在此有幾點要向大家說明：
　
一、厚生會自民國105年起，組成了「鼻胃管插管及拔除評估推動委員會」，這幾年積極推動「無管人生」照護，【針對有機會能脫離鼻胃管病患個案，鼓勵病患進行「充足吞嚥及進食訓練」，再經過專業評估，確認可以拔除鼻胃管就早日拔除，恢復由口進食。若醫護與專家評估後仍需長期使用，當然以醫護評估為主。】這樣的方向我是認同的，因此參與了公聽會、協調會，與許多專家一同討論。
　
二、協調會中一直討論，怎樣才能讓生病的長者時減輕痛苦、更有尊嚴？若能以專業訓練來替代，希望能夠降低醫護的插管人力負擔；也希望衛福部檢討現行認定項目太過狹隘的情況，增加拔除長期管的誘因，包括增加其他照顧、清潔、營養及飲食調整…等，甚至是增加拔管給付項目，對健保資源來說，運用的空間會更大。
　
三、有粉絲詢問協調會是否有醫護或相關專家參與，謹附上昨日與會醫護與專家人員名單：

(1)高雄市立小港醫院院長、高雄醫學大學醫學系教授、台灣消化系內視鏡專科醫師　郭昭宏
(2)台灣大學醫學院附設醫院副院長、台大醫學系復健科教授、台灣咀嚼吞嚥障礙醫學學會理事長　王亭貴　(由台灣咀嚼吞嚥障礙醫學學會秘書長王雪珮代理)
(3)秀傳醫療體系副營運長、台灣健康產業平衡計分卡管理協會理事長　陳進堂
(4)臺北市立聯合醫院副總院長、陽明大學醫學院部定教授　璩大成
(5)中臺科技大學護理學院院長、中臺科技大學護理學系教授　胡月娟
(6)高雄市立小港醫院護理部護理長、輔英科大護理系助理教授　馮明珠
(7)中華民國語言治療師公會全國聯合會理事長、成功大學醫學院附設醫院耳鼻喉部語言治療師　陳怡仁
(8)愛福家協會總幹事、台灣居家服務策略聯盟名譽理事長、台灣長照及高齡健康管理發展協會代表　涂心寧
(9)台灣老人福利機構協會理事長、苗栗縣海青老人養護中心執行長　賴添福
(10)聯合報健康事業部營運長　洪淑惠
(11)公共電視文化事業基金會記者、公視「熟年台灣」製作團隊負責人　周傳久
　
另外中央部會的與會官員則有：
(1)衛福部長照司副司長　周道君
(2)衛福部健保署醫管組長　李純馥
(3)勞動部勞動力發展署職能組長 黃俐文
(4)教育部技職司科長　陳秋慧
(5)教育部高教司代表　周君儀
　
四、建國曾擔任過厚生會長，一直以來為台灣醫護與醫病環境努力，鼻胃管議題是需要社會關心的重要議題，也歡迎大家多多一起參與討論。

在政府提高薪資待遇與加強專業形象宣導的情況之下，居家照服員的平均月薪在去年12月底達到3.8萬元，去年投入居家照服的人力約有6500人，#比往年高出4倍，且在年資未滿一年的新進照服員中，有20%具有大學以上的學歷，可見政府推廣照服員的策略相當成功有效👏👏
　　
然而，長照人力的缺口不只照服員和社工，還有廣大的護理人員、物理治療師與職能治療師‼在政府直接加薪的鼓勵之下，#有些照服員的薪水居然高於進入門檻較高的護理師，讓許多受到長時間訓練、擁有專業執照的護理師感到相當受挫與打擊，甚至說出「乾脆轉任照服員」的喪氣話......
　　
💥💥面對有問題的長照人力薪資架構，薛瑞元次長竟然回說，護理人員轉任照服員也是一種人力流動的方式⁉這樣很好⁉ 我聽到的當下超傻眼🙄🙄 這簡直是專業的浪費！專業護理所學和生活照顧根本完全不一樣！政府在補助進入門檻低的照服員後，是不是也應該關愛一下我們辛苦又低薪的護理人員？也給我們的專業人力一點誘因？而不是一派輕鬆地回說「這樣很好」🙄🙄🙄
　　
昨天我才出席南港郵局節餘空間設置綜合式長照機構的簽署合作意向書儀式記者會，#再一次提出要讓護理人員開辦與經營社區式護理機構，針對門診以上、在宅未滿的社區長照個案，提供免費的諮詢服務，並藉由聚集長輩成為日常串門子的地方，發揮預防保健的功能，實現在地老化。
　　
根據行政院回覆我的總質詢書面答覆，#行政院也很贊同讓護理回歸社區，活化不在職的護理人力，還請衛福部盡快修改《護理機構設置標準》，將「社區」也加入分類，並請醫事司與照護司再討論醫療輔助行為的詳細定義，到底哪些行為需要醫囑、哪些不需要？在長照需求逐漸增加的情況之下，若是護理人員能在社區式護理機構執行換藥、抽痰等長照個案時常需要的護理措施，相信絕對可以幫醫院減輕非常多的負擔。
　　
此外，物理治療師與職能治療師在長照的人力缺口也急需補足，在現階段，#大部分長照工作單位的勞動條件都比醫院差，許多治療師都是選擇在醫院就職，就算有些治療師有心想在晚上兼職做居家復健，也常常因為薪資低和時間成本過高而感到力不從心。
　　
📌為此我今天向衛福部提出物理治療師第九條修正動議，希望能將「物理治療師執業以一處為限，並應在所在地主管機關核准登記之醫療機構、物理治療所或其他經主管機關認可得聘請物理治療師之機構為之」中的醫療機構更改成醫事機構，讓物理治療師也能登記在居家護理所，並請衛福部研議改善長照工作單位的勞動條件，以確實補足長照人力。
　　
💥提案💥
　　
✔請長照司於一個月內提出在現有的長照據點或創新服務模式中，導入社區式護理機構服務的相關規劃。
　　
✔請照護司於一個月內提出增設社區式護理機構與護理業務中「輔助醫療行為」的修法規畫。
　　
✔請長照司偕同健保署於兩個月內研議社區式護理機構的相關給付機制。
　　
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