【書店女工日記：滴水穿石、微小卻重要的事。】

一早醒來，接到醫院來電需要居家支援，一位阿公尿管半夜滑脫，撐到早上家屬才打電話求救。原本負責的居家護理師打完疫苗後，因發燒無力無法前往需要支援。我們其實也剛打完疫苗，雖然有些倦怠不適，但得知阿公已經超過十二小時沒有小便，我們用最快的速度趕去，希望緩解他脹尿的不適感。

這是一個典型的「老人照顧老人」的超高齡家庭，跟我們接洽的這個阿嬤，要照顧九十幾歲的媽媽，和七十幾歲臥床的老公。

這次的照護對象主要是老公，他因為中風加上長時間臥床，四肢已攣縮僵硬，雖然肢體有些變形，但看出起來家屬及外籍看護很用心照顧，病人身上沒有任何皮膚破損的情形。

病人雖然發燒，他們擔心疫情期間，若因為發燒去急診，除了一番折騰外，有可能暴露在不必要的風險裡，心裡忐忑不安。我們評估收集資料後，發現原來是因為阿公昨天突然打了一個大噴嚏，腹壓過大導致尿管噴出，聯繫原本的居家護理師也無法出來換管，一時之間不知道該怎麼辦。女工檢視阿公小便沉積物多，可能有泌尿道感染情形。幫阿公重新放置尿管，檢查尿布、看護墊、尿袋上引流出來的尿液顏色，引流了好一會兒，小便顏色才慢慢恢復正常。

評估阿公這幾天有發燒，每天喝水量不足，建議他們可以在餐與餐之間、灌食時增加水份，持續觀察是否尿液顏色與發燒情形，考慮是否就醫治療。隨後我們回報阿公的情況給專責護理師，以便她們能清楚掌握阿公的狀況。

穿著防護衣工作滿頭大汗、悶熱難當，教導定期翻身並協助阿公有個舒適臥位後本來要離開，後來我們仍然把握機會(這不是我們的長期個案)，教導外籍看護每日做「全關節運動」後再走。每次看到長輩因臥床不動導致的四肢攣縮，就感到十分難過，一般人無法想像，預防肢體廢用性萎縮及關節攣縮有多重要，因為耗時耗力，也容易被忽略。

家屬說，剛開始失能時，醫護人員未告知長期臥床的注意事項，沒有定期協助失能的長者要做床上復健運動，不知維持關節活動度的重要性，現在已造成不可逆的關節攣縮，形成肢體各種扭曲變形。

此次疫情，許多人稱之為「黑天鵝效應」，就是塔雷伯的理論，同時他也提出解方，就是「反脆弱」（antifragile）。塔雷伯用肌肉、骨骼比喻反脆弱：「只要在床上待一個月……就會造成肌肉萎縮。複雜系統一旦沒了壓力，就會衰弱，甚至死亡。」。用護理觀點來解讀塔雷伯的理論令書店女工感觸頗深，對長者來講，健康是「非線性」的，突發的中風或失能，成為難以預料之現象「黑天鵝效應」，而我們也可以說「護理就是反脆弱，即是反廢用症候群」。

而「全關節運動」是廢用性萎縮的預防良方，教導家屬幫長者全身大小關節都做運動(含指關節、腳趾的掌關節…等)，是重要卻微小的事，卻容易被忽略，忽略之後會形成重大的後果，無論如河期待民眾可以更重視居家護理的重要性。

離開案家，阿嬤竟然對我們行九十度的大禮送我們走，這真的讓我們承受不起。在這個人人自危的時刻，許多醫護堅守前線，相較之下，我們能做的很有限，期待大家宅在家多閱讀，不要給醫護添亂了。

開書店前，書店女工擔任社區護理老師，曾經帶著護理學生挨家挨戶做登革熱防治工作，當時同學不解，在資訊爆炸的時代，只不過是「留心住家積水容器，避免藏身孑孓」，幹嘛用這麼「土法鍊鋼」的方式，承受風吹日曬、被狗追、還要被不理解的民眾罵，指責我們為了庭院幾個閒置的鍋碗瓢盆，按電鈴吵他們睡午覺。

事實上，龐大的資訊量不見得會改變我們的生活習慣。因此公衛護師走出辦公室，實質訪查負責的地段是重要的。登革熱和新冠狀病毒、流感一樣都是「病毒」，目前台灣還未核准登革熱疫苗上市，而且也還沒有可以治療登革熱的特效藥，預防登革熱最有效的方法，唯有落實「巡、倒、清、刷」，看起來很傻，但有效！

如同這次的疫情風暴，台灣的高牆撐了一年已擋不住新冠狀病毒進攻，而新冠疫苗臨床試驗平均只追蹤2個月，不清楚疫苗是否能提供長期保護力，即便施打疾苗之後仍不能調以輕心。進入社區感染，代表我們要改變習性，學習與「病毒共存」，除了勤洗手、還要注意生活習慣，避免接觸感染是日常細節裡容易被忽略的小事，像是回到家洗了手卻沒消毒手機等…，容易造成防疫破口把病毒帶到家中。

這個世界被疫情永遠改變了，但無論如河相信，「護理」是滴水穿石的實踐，即便微小卻重要。

無論如河推書：
《黑天鵝效應》作者塔雷伯經典套書「不確定」五部曲（含五冊：隨機騙局、黑天鵝效應、黑天鵝語錄、反脆弱、不對稱陷阱），歡迎和實體書店購書啊！

今天補班日，但老人就是特休多，放假去～
FB跳出2017回顧文，突然覺得
#要成為任何領域專業人員真的需要經驗累積
#知識要串連思考才有答案不是死背

護理師說故事時間:
常規洗腎的阿添伯有胃管及氣切，服務幾個月來經常有小問題往返醫院--洗腎中心--家裡，家人照顧細心認真却不免疲累。中午訪視，聽伯母說半個月來阿伯常有嘔吐症狀，沒發燒但是整個看起來就不舒服的樣子...洗腎中心抽血只說白血球高，醫師開了腸胃藥，抗生素也吃了半個月，沒什麼起色，不知道怎麼辦?再這樣下去就是等哪天又回急診辦住院。我聽出家屬的無奈與煩惱，把所有可能的原因想了一遍，胃管灌食 沒問題，氣切痰不多顏色也好，肺部聽診 沒問題，排便有藥物輔助 沒問題，皮膚完整 沒問題...如果是泌尿道感染，迷走神經刺激有可能併有腸胃道症狀，所以今天除了換胃管與氣切，我決定導尿看看結果...顯然如同 摳南(柯南)附身，發現長期洗腎的阿伯尿很少，只單導出來的50cc尿液，但顏色形容比擬甘蔗汁更濃的 綠豆沙，沉澱混濁有異味...沒發燒也許因為長期菌尿燒不起來或身體應付感染的機制失常，也許是吃了半個月的口服抗生素抑制症狀...但是，不重要。
在短短訪視過程中，找到問題，處理問題，也教照顧者應該注意因洗腎而少尿的阿公還是應該定期協助排空膀胱的必要性。
走出案家，突然覺得自己怎麼這麼厲害~

念珠菌尿症
#candida #teaching

https://academic.oup.com/cid/article/62/4/e1/2462830
念珠菌在健康人皮膚、腸道、生殖道寄生，常見於導尿管、泌尿道阻塞老人、藥物（抗生素、類固醇、免疫抑制劑）、多重疾病、急重症病人。白色念珠菌最常見，光滑念珠菌 (glabrata) 次之，克柔念珠菌 (krusei) 最少見。臨床指引建議痰液培養出念珠菌一般不需要治療。

不像箘尿症有可能會造成箘血症，念珠菌尿症很少造成念珠菌血症。臨床指引建議無症狀性念珠菌尿症不需要治療，除非中性球低下、泌尿道手術/步驟、低出生體重（< 1500 公克），但是要盡快移除導尿管。

如果有泌尿道感染（UTI）的症狀（例如：發燒/發冷/敗血症、系統性/泌尿道症狀，腰痛合併敲痛，尤其是有尿液白血球增加）就要治療。但是要先排除是否是細菌引起的 UTI：先嘗試用抗生素治療，同時更換/移除導尿管之後再培養看是否仍有念珠菌尿症。

念珠菌膀胱炎：盡快移除導尿管。fluconazole 200 mg (3 mg/kg) daily for 2 weeks。C. glabrata 則用 AmB deoxycholate, 0.3–0.6 mg/kg daily for 1–7 days OR oral flucytosine, 25 mg/kg 4 times daily for 7–10 days。C. krusei 用AmB deoxycholate, 0.3–0.6 mg/kg daily, for 1–7 days。

念珠菌腎盂腎炎：解除泌尿道阻塞，更換 nephrostomy 或 stents 導管。fluconazole 200–400 mg (3–6 mg/kg) daily for 2 weeks。C. glabrata, AmB deoxycholate 0.3–0.6 mg/kg daily for 1–7 days with or without oral flucytosine 25 mg/kg 4 times daily 或 C. glabrata, monotherapy with oral flucytosine, 25 mg/kg 4 times daily for 2 weeks。C. krusei, AmB deoxycholate, 0.3–0.6 mg/kg daily, for 1–7 days。

黴菌球：手術治療、從腎造廔管路以 AmB deoxycholate, 25–50 mg in 200–500 mL sterile water 沖洗。

https://www.cdc.gov.tw/File/Get/sqrAKrJg_Uq8Ki5B0HtO3g…

佛印與念珠的教訓
https://medium.com/…/%E4%BD%9B%E5%8D%B0%E8%88%87%E5%BF%B5%E…

念珠與念珠菌
https://medium.com/…/%E5%BF%B5%E7%8F%A0%E8%88%87%E5%BF%B5%E…