【心理治療轉介的動力關係】

◎ 警告：文長慎入 (閱讀者可以轉貼參存，有空再看，也歡迎大家幫我摘要，感謝)
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◎ 關鍵字：心理治療、社會資本、心理治療轉介、心理動力、三角關係
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【心理治療轉介的「三角關係」】
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心理工作者在進入心理治療領域一段時間後，或多或少都會遇到轉介的議題，這裡所要討論的「轉介」不是系統內的轉介，例如身心科診所的醫師把病人轉介給診所內的心理師、學校的導師轉介學生給輔導老師。而是心理師的親朋、好友、學生需要心理治療，但不得其門而入或是不知道找誰比較好的時候，尋求心理師親友師長的建議。或是尋求專業服務的準案主因為轉介者的狀況，如：時間、費用、專長、倫理界線等因素，無法滿足準案主的需求而需要轉介。「轉介」這件事很少被拿來認真討論，對許多人來說就是個舉手之勞，我 ( 轉介者 )這裡知道哪幾個心理師我知道的，應該做得不錯，你 (被轉介者 )有心理治療的需要，我就給你個名字或聯絡方式，讓你自己去聯絡。
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但仔細來看，這是ㄧ種由案主、接案者、轉介者三方所構成的人際網絡與三角關係，心理專業工作者在不同的情境脈絡下，也可能是不同的角色 (準案主、轉介者、接案者 )。因此我們也可以進一步以動力的角度來思考這個關係。在這三角關係概念中，三者彼此都是其他兩者的社會資本與人脈資源。且是一個動力與動態的關係，這樣的關係並不一定是直接表現在人際關係之中，它有可能以一種隱微或潛在的方式呈現。
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【準案主】
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準案主在這三角關係中就是「被轉介者」或「尋求建議者」。首先，為什麼需要轉介，在這個網路資訊這樣發達的社會，如果有什麼樣的需求，上網打關鍵字查詢即可，為何需要找轉介者轉介、推薦可能的心理師或心理機構人選。即便網路發達，也不是所有族群都能善用網路資源，且大多數的民眾對於心理專業是很遙遠、很陌生、他們甚至不太確定自己是否可以在這個專業中得到想要的幫助。另一方面，許多人光是覺察與意識自己需要心理專業的幫助，並願意主動尋求協助，就已經很不容易了，要找一個值得信任的治療者又是另一個檻兒。「有在做心理治療的心理師和醫師人那麼多，我怎麼知道要找誰才能得到夠好的幫助，況且如果是自費的心理治療，也大都所費不貲，做為一位準案主，我要怎麼在這茫茫的人群中，尋找適合我，又值得我所信任的心理師、醫師？」
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因此，準案主會透過他的人脈，他所信任的、有在心理治療專業圈中的親友，來尋求建議與幫助，「XX，你對心理治療這塊比較熟，你有誰比較推薦的？」事實上，這個推薦其實是有「重量」的，因為今天準案主找轉介者是基於對於轉介者的信任，來尋求幫助，因此今天轉介者推薦出去的名單，其實也是帶著轉介者的信任的。「XX心理師推薦的，應該還不錯吧？」這樣信任的延伸，在治療得初始有助於心理治療關係的建立。在某種程度上，這有點像是在掛保證，但事實上它又不會是一個真正的保證，這個部份我接下來會說明。
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【轉介者】
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在社會位置上，轉介者得是一個可以接觸到準案主(們)，且可以得到準案主(們)信任的人他才會是一位轉介者，轉介者很可能是社工、心理師、網路心理相關粉絲專頁板主、大學相關科系教師、也曾聽聞過有人請自己心理實習機構的主管轉介 ( 雖然我不太建議大家這樣做 )。我會說準案主們也會是轉介者的資源原因是，他會是一個橋樑，哪些心理師是他的口袋名單，他要把面前的這位準個案推薦給哪個單位或哪些心理師，這其實是一種「權力」，但也同時是一種「責任」。
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「權力」在於做為一位轉介者，我可以決定這個案給誰接，我可以決定我要讓哪位接案者有賺這筆錢的機會。我知道我這樣直白的談到「錢」，很有可能會讓有些人感覺到不舒服，在業界這樣競爭的狀態，能夠常常遇到需要轉介與尋求協助，這其實是一個社會位置所帶來的權力。而相對於這樣的權力與社會位置，轉介者也需要擔負相對的「責任」，大多數的轉介者會希望自己轉過去的準案主可以受到夠好的幫助與協助。假使轉介者轉出去的案都沒有受到夠好的照顧，或是被不恰當的對待，這其實會有可能傷害到轉介者本身的信譽，也有可能傷到準個案和轉介者的關係。
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【接案者】
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我在此所談的接案者，指的是在轉介的三角關係脈絡中的心理師，或有做非藥物心理治療的身心科醫師。在這個動力關係中接案者所站的三角關係位置一開始是被動的，是有人推薦他，所以有案接，但接案者可以在其他的關係與脈絡中成為轉介者。通常同業之間相互的轉介是常態，那為什麼轉介者會轉介給這位接案者。或者我們換句話說，是什麼讓這位心理師會成為這位轉介者的口袋名單之一，這就我們所謂的是「社會資本」。
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接案者和轉介者可能認識，有可能是同學、朋友，或轉介者對於心理師的專業知能有些了解。因為如果完全不認識接案者，這個轉介本身風險是大的。轉介者無法掌握自己轉過去的案會不會受到夠好的照顧。而這個信譽會不會因為轉過去的案沒有被夠好的處遇，多少有所「損傷」。對於接案者來說，每一次的接轉介案，也需要謹慎，雖然大多數的轉介者在轉借後就不過問準案主與接案者之間的心理工作狀況，但若心理治療無法達到準案者的預期或是有些狀況，案主也有可能讓轉介者知道。這個「損傷」也會回到自己身上。轉介者若再有轉介案就會思考，我還要再轉給這個人嗎？
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「轉介舞台」的人際動力修練場
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表面效度與實質效度
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接案者在這樣被動的位置會很需要社會資本與人脈，如果是行動心理師又更是，他的專業能力需要被消費族群「看見」，他才有有機會再次場上活下去。因此他不能太困難親近，要善於建立關係或名聲，讓轉介者或準轉介者 (潛在的轉介者)有一定程度的信任，這真的需要一些緣份與基本的能力。我也聽過某位資深心理師向新手心理師們表示「你要讓認識你的人願意轉案給你啊，你們捫心自問如果你是你的朋友，你願意轉案給這個人嗎？」。心理師同業彼此之間以人際之間詢問打聽的方式去了解心理治療、甚至是心理相關服務的供應和需求。也聽聞過心理師彼此有不快的時候， 私底下嗆聲說 「他這樣的人，我才不會想轉介個案給他呢，哼哼!(跺腳)」。
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這樣說來，我要怎樣讓別人願意轉案給我，我是不是要看起來溫和有禮、積極向上、看起來沒有威脅感，容易建立關係、熱心助人、看到路邊老人會他過馬路、不會在網路上和人起爭執、生氣的時候要很優雅不能亂罵髒話......等等，或至少他要是轉介者想像中夠好的心理工作者。但接案者不需要完美，但至少要有一定程度的表面效度。高夫曼所謂的前台展演要良好，才有機會得到轉介者的認可。
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但轉介者所認識的接案者就真的是適合的心理師嗎？轉介者所看到的往往也是單一面向的，看到一部分的接案者，他無法完全保證這位心理師對於自己所轉過去的準案主有足夠的適配、甚至是有好的專業能力。因為轉介者和接案者可能是朋友、同學、聽他報過個案的人、曾經轉案給轉介者的人(大家都轉來轉去、相互幫忙，提高市場存活率)，但轉介者並無法保證準案主百分之百在心理治療中會達到理想上的幫助。因此我們進入下一個主題，如果今天做為一位轉介者，我轉過去的準案主得到了他所期待的幫助，這樣轉介、案主、接案者三方皆大歡喜，這不會有太大的問題。
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但假使，今天這是一個失敗的轉介，這三方的人際動力很可能受到影響。如果要讓我進一步為「失敗」下定義，我大略分為兩種，輕者適配性的問題，接案者不符準案主的期待，這可能是治療者的風格、使用的心理治療取向不符合案主的需要。重者則是違反倫理。通常後者不太會有專業領域的人願意去談論，但很少人願意討論並不代表這些是一定不會發生，只要一發生對這三角關係的任何一方都會是傷害。
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◎ 透過對於心理治療轉介的動力關係的了解，我們可以進一步思考，如果我們是其中的一方，有哪些需要注意的地方。
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1. 讓準案主有選擇的機會，以補足轉介者對於接案者認識的有限性
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心理治療的轉介就像灑種，轉介者一開始也不確定每顆種子撒下去是否能順利成長，開花結果。種子不發芽，發芽不開花，開花不結果，其實都有他的原因，有可能是環境適配性、需要比較多的時間等等。但也有可能是因為，轉介者根本就把種子灑到很惡劣的土壤與環境中。因此，轉介者在轉介的過程中，可提供不只一位心理工作者或機構名單，意思是讓準案主自己有做選擇的機會，自己挑選想要的心理師，而不是被動的接受轉介者的轉介，主動做選擇，意味著自己需要為自己的選擇負起責任，這也讓被轉介者有一定程度的能動性，而非單「被轉介」。
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2. 盡量讓心理治療的轉介關係單純化
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轉介者之所以需要將準案主轉介，往往是因為和準案主之間已經是好友、同事、師生、親戚等關係，但同時也可能和接案者為好友、同學、師生等關係，在這樣的三角動力關係中，盡可能地讓轉介關係單純化是好的。意思是，任何一方都不要過度去涉入其他兩者的關係。例如：老師(轉介者)跑去向接案者問學生(案主)的治療內容、朋友(案主)經常向轉介者提到他做心理治療的經過與大量心得.....等等。簡短且不違反保密的回應是好的，但大量的相關訊息有可能會造成彼此的負擔，也有可能影響彼此關係的品質，甚至是治療的成效。因此需要注意彼此關係的界線，良好的關係界線有助於心理治療的進行。
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3. 轉介者若遭遇失敗的轉介，重點不是對失敗究責，而是涵容準案主的情緒
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不是每個心理治療都有夠好的結果，同樣的，也不是每一個心理治療的轉介都有夠好的結果。準案主遭遇到不夠好的對待，或其他狀況是有可能會向轉介者抱怨的。有時轉介者會不知道如何去回應這樣的狀態，甚至感覺到自己也很受傷，而急於想要歸咎失敗的原因，但在這個時候無論是跟著案主一起指責接案者，或是反過來攻擊已經挫折或受傷的(準)案主，對於彼此之間的動力都不是一件好事，有可能讓關係更僵化，更難堪。因此重點在理解並陪伴準案主的受傷與挫折，再進一步評估這個失敗發生了什麼事情。
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以上是我對於心理治療轉介動力關係的分析與理解，這個議題一向很少拿到檯面上來討論或分析，希望我的文章可以帶來更多的討論與思考。謝謝大家。

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以下為本段內容文稿：

你有沒有遇過一種人，好像在他的概念裡面，就只有「黑」跟「白」；「是非」是非常分明的。而這個「黑」跟「白」之間，是沒有任何的模糊地帶，沒有「灰階」。

他不僅是這樣子看待世界、看待自己，他還把這樣的標準，套在他身旁能接觸到的每個人身上。

有時候，你會覺得跟他在一起相處挺好的、挺有確定感的；但是有時候，你卻會覺得好像是被他綁架了，而這個綁架就叫做「道德綁架」。

比如說吧，你可能去吃了一頓大餐，然後貼上社群網站。於是呢，他就在下面留言，他可能是一個非常關注社會福利議題、非常關注弱勢的一個人。

他可能就留言說：「你知道嗎？你吃大餐所花的費用，可以餵飽多少個非洲的孩子，讓他們避免飢餓，甚至於活下來？」

在你看到留言的那一刻，你的心情想必很複雜吧！你似乎沒有辦法說他是錯的，但是呢，你會覺得非常的不舒服，而且你也不知道他到底對在哪裡。

如果你被這種人毒害過，或者是你不太確定，自己是不是那種人，有沒有毒害別人？沒有關係，先跟你講個故事。

這個故事是這樣喔，有一個國王，非常重視幹部、非常愛惜人才。

他就對宰相說：「古往今來，所有的政治幹部，都是拿著儒家的教材自修而成，但是過往的這些人才，都是自己閉門造車。」

「所以呢，我現在要進一步要成立一個訓練機構，造就這些政治人才。」所以訓練班成立了，非常多人參與。

國王呢，每隔十天就親自前往，跟這些人訓話。講的是三皇五帝啊、四維八德啊；過了一年之後，學員都結業了。國王親自頒發畢業證書，然後按照各自的狀況，去派與他們官職。

國王還特別召見了第一名畢業的學員，這一個人25歲，形象非常的好、也非常的聰明、心地也非常的善良。

他的每一個考試科目都拿了滿分，而且呢，他把國王的每一次訓話，一字不漏的記下來。如果你是國王看到這樣的人，當然是龍心大悅、印象深刻。

所以囉，大家都公認這個學員是狀元，而這個狀元到了吏部，就是負責管理官職的這個部門來工作。

他工作非常的努力，但是過了不久，他跟上級因為對於這些官吏的考績問題，發生了爭執；他認為上級的行事風格，違反了國王的訓示。

那這件事情鬧到國王也知道了，於是國王就說：「他在吏部，沒有好好發揮的空間，那就把他調到戶部，管理戶口。」

接著呢，他在戶部幹了幾年。每一年呢，因為稅賦公平的問題，而都跟戶部尚書、他的頂頭上司做很多爭執跟討論。

他還引用了國王在訓練班講過的話，堅持要戶部改變很多的制度跟規則，讓這個戶部尚書喔，感覺到非常、非常的頭痛。

所以呢，又鬧到國王那裡了。國王很無奈，所以呢，把他調到工部，負責工程建設的部分。

他在工部又做了幾年，他訪查了很多的弊案，一口氣舉發了六件工程的舞弊，三件工程設計的錯誤。

這工部尚書嚇壞了，以為國王派人來找自己的麻煩，所以呢，他連忙磕頭謝罪，還要辭職。

而國王呢，慰留工部尚書，接著又把狀元掉到了兵部。就這樣子喔，這個狀元幾乎所有的大衙門都待過了，也到了四十多歲，可以說是一事無成。

終於有一天，國王又召見了他，國王還是很疼愛他；所以，用一種家長的口吻開導他，跟他說：「你的年紀也不小了，經歷了這麼多的歷練，為什麼依然處處跟人格格不入呢？」

你猜這個狀元怎麼說？他跟國王說：「陛下，我就是按照你的話在做的啊！這一切都是你教我的啊！」

結果啊，國王一聽馬上板起臉孔，從此以後就不甩這個狀元了。這狀元非常的苦悶，於是呢，他找個算命師算命，把他心裡的話都對算命先生說。

最後呢，他嘆了一口很長、很長的氣，他說啊：「我都照著國王的話去做，可是呢，我卻混不下去。」

這個算命先生哦，看著這一個狀元看了很久，終於開口告訴他，他告訴狀元說：「國王他老人家，也不能按照自己說的那些話去做啊！他如果照著自己說的話去做，他老人家也混不下去喔！」

好的，這個故事跟你說到這裡。如果回到今天的開頭，我談的那樣的人，用非黑即白的角度，看待所有的人事物；在心中呢，有絕對的標準、絕對的對錯。

我說喔，這樣的想法，拿來當成是自己性格，跟修養上面的修煉非常的好。但是呢，如果把它拿來去要求別人，那他很有可能就會造成一個狀況。

除了像這個故事裡面，談到的這一位狀元之外，其實他最重要、最關鍵的問題就是，他幾乎是活在一種叫做「真空的認知」。這個狀元他知道的對跟錯，他有放到實際的現場，去執行、去操作嗎？

其實我自己是個創業者，我很清楚，我心中當然有所有事情的最好標準，最對、最應該要怎麼做。可是公司要前進，大家要活下去，我在過程當中，我是必須要妥協的。

而妥協的過程當中，我怎麼樣不偏離自己的信念，又怎麼樣能夠維持我的方向，一直朝向我要去的地方。這中間需要有很多、很多的選擇，也需要有很大、很大的彈性啊！

就像是一個醫生的訓練，為什麼要有實習？如果你把醫學院所有的書讀完，全部把它背起來你就會行醫。那我說實在的一點，現在的死亡率應該會很高吧！

為什麼要實習呢？因為你只有實習，才會知道現場發生什麼事。

今天你要幫一個病人去做治療，他有太多、太多現場的狀況，它不是傷口固定在那裡的。可能會有病人的感受、有他的喊叫、有家屬…等等的部分。

那更不要說，這一個病人本身跟你在教科書裡面，學到的那些典型狀況有差異的部分。人啊，是有很多的個別差異；更不要說人群跟團體了。

所以呢，千萬不要陷入一種「真空的認知」，更不要拿自己在真空認知底下，所學到的對或錯來要求別人；這樣子很容易就會變成是一種「道德綁架」。

所以，希望你能夠把道德標準，你所學到的對跟錯，當成是一種自我的修養。這也就是「律己以嚴，寬以待人」的最重要關鍵。

希望今天的分享，能夠帶給你一些啓發與幫助，我是凱宇。

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我很期待，能夠跟你一起學習、一起前進。謝謝你的收聽，我們再會。