帶老爸去打疫苗&幫老爸剪頭髮

上星期六(6/12)里長送來，老爸接種疫苗的通知單，安排在端午節(6/14)早上8~9點要打AZ疫苗，老爸87歲有符合資格，當時有點擔心AZ的副作用，雖然出現血栓的機率很低，但還是會擔心，問了妹妹們的意見，她們說爸年紀這麼大，還是要問過老爸的家庭醫生比較好，可是接種的時間是端午節當天，一般診所都放假，收到通知單時已是週末晚上，隔天又是週日，診所一樣休息，根本就沒時間問醫生，後來也問了老公的意見，老公說疫苗數量有限，有機會就要帶老爸去打，打疫苗是利多於弊，而且也可免於重症之危險，後來還是有帶老爸去接種。

新竹這次的老人接種，我覺得規劃的還不錯，也很有效率，我照著通知單上的時間去，排隊也只等了5分鐘，就輪到老爸，從驗身份到打完疫苗，花了大概10分鐘，要打之前也有醫生問診，還交待要多喝水及不能揉打針的地方，打完也要休息30分鐘，確定沒不舒服才能離開，打針當天我也一直告訴老爸，如有不舒服就要說，也幫他量了好多次體溫都正常，而且也没聽他說那裡不舒服，到了隔天早上，跟他說我幫你剪頭髮好嗎?老爸說好，會想幫他剪髮，是因為上星期老爸叫我帶他去理髮，他說快3個月沒理髮，感覺頭髮很長，當時有跟老爸說再等等，等疫情有緩和些，再帶你去剪，老爸才剛接種，要有些抗體，至少也要二個星期後，所以才想幫老爸剪，在美國時我也都幫兒子剪髮，我不是專業，只會大概修一修，現還是要以安全為優先，先修一修耐些時間，等疫情緩和些，再帶老爸去理髮。

昨天早上要幫老爸剪髮時，就有發現老爸有些不對勁，他坐著我幫他圍好圍巾，就發現他睡著了，頭就一直低下去，我叫他把頭抬高些，他似乎都沒反應，平常也常坐著就打瞌睡，但只要叫他或碰他的手，他很容易就醒來，但昨天發現有些不對勁，叫了他好多次都没回，我摇他的手，他也處在熟睡的狀態，感覺就是不對勁，只好請外勞扶著老爸的頭，我再幫他剪，這情況我也只能大概剪，感覺有修整齊不會難看就好，花了大概15~20分鐘，這期間老爸都處在熟睡的狀態，照理說有人扶著頭這麼久，應該有感覺才對，當時有點擔心，有先上網查了，是否AZ疫苗會出現嗜睡的副作用，看到確實有人有出現這種情況，心裡的擔心有少些，但還是會擔心，後來外勞說，剪完頭髮洗個澡，會比較舒服，我叫了老爸七八聲，也摇及拍他的手，才叫醒他，跟他說頭髮剪好了，要不要順便洗個澡再休息，老爸回答說好，於是要扶他起來，想帶他去浴室，就發現老爸軟脚到站不穩，脚還一直在抖，根本無法支撐身體的重量，看到這情况我有點嚇到，1小時前扶著他，走路還沒問題，現怎麼腳無力到無法走路，我和外勞兩人，好不容易才將老爸帶回到床上，我告訴外勞，這情形無法洗澡，就叫外勞幫老爸換衣服就好，換完衣服老爸一躺下來，過没有多久又睡了，我實在很擔心，又把他摇醒，問他身體有那裡不舒服嗎？他一直摇頭說沒有，說完又繼續睡，感覺他很睏，雖然很擔心，也只好讓老爸休息，每隔半小時都到床邊觀察他的狀況，也順便看看他有沒有在呼吸，中午要叫他起來吃飯，也叫好久才醒，一樣和外勞二人扶老爸到客廳坐，我走前面，讓老爸抓著我的肩膀，我也可以扶著他的手，然後外勞走後面抱著老爸的腰，再慢慢移動，老爸軟脚到我都快變成要背他的姿勢，好不容易才讓他坐下來，怕他吃飯也會睡著，我叫外勞餵他，真的吃飯也在打瞌睡，還要一直在旁邊叫他嘴巴要咬不要停，吃了平常一半份量，就說飽了，還想回床再睡，昨天一整天都一直處在昏睡狀態，半夜不放心，我也有下樓看他是否有不對勁，到了早上看到他的狀況有比昨天好，心中的不安才慢慢放下，早上雖然脚還是無力，但自己可以扶著八爪形狀的拐杖，外勞站另一邊扶著他，慢慢的走，可以從床邊走到客廳，感覺狀況好很多，有在慢慢恢復，今天吃飯也都不用餵他，到現在感覺已完全恢復正常，自己拿柺杖就可以走，不用人扶，昨天真的把我嚇壞了，還好老爸没事。

妹妹告訴我老爸上報了，沒想到帶老爸去打疫苗，就這麼巧，剛好被記者拍到，照片還出現在聯合報的A3版，雖然只是側面，也可以留念，這是醫生在問診，新竹安排的動線不錯，都有保持安全距離，推輪椅接種也不會擁擠。

https://rulichsu.pixnet.net/blog/post/558012394-%e5%b9%ab%e8%80%81%e7%88%b8%e5%89%aa%e9%ab%ae

#努力後的身心得到真正的安寧

大腸癌末的90歲阿公腫瘤移除術後，再次復發，並造成轉移。家屬放棄積極治療，改以居家安寧緩和治療，期待讓阿公可以善終。

初次接觸到阿公的時候，他已經臥床兩個月了。還認得人，也可以簡單交談幾句。特護很用心的在照顧，平常時還會用輪椅帶阿公出門溜達。只是在家以及在床上的時間還是居多。特護和家屬發現阿公的體力有越來越差。阿公希望可以再回去上班，家屬則希望阿公可以在家休養即可。

即使家屬與阿公的目標不一致，但共通點就是希望能夠阿公可以在家走路。其實走路的訓練非常艱辛，初期若是可以做到減少臥床，讓體力不至於退化太快，減少臥床併發症像是：皮膚壓傷、肌力衰退。接下來才有進一步接受站立訓練的可能。

因為特護有四個人在輪班，即使同一個老師指導，每個人的照顧與訓練方式都不太一樣。家屬間的意見也難以整合。有時特護訓練阿公，家屬又覺得太累太辛苦。

又過了兩三個月，家裡輔具一堆，起床任務卻是執行的二二六六。每去一次，我都覺得阿公狀況更差。阿公越來越嗜睡，白天拼命躺著睡、晚上拼命躺在床上吵，結果好不容易移除的鼻胃管結果又裝回去，而且肢體越來越僵硬，站起來變得越來越吃力，需要非常非常多的支撐。本來可以簡單地溝通，後來只會發出啊啊的聲音。阿公的肚子跟手腳都腫起來，需要靠利尿劑才能排尿。血氧量低、血壓也常常高到140-160。家屬看到阿公狀況越來越差，也心急了。

也許有照顧過高齡癌末病人經驗的人，對於病患以上的變化，應該都很熟悉，而且認為是必經之途。應該要順其自然，別再讓阿公承受訓練的痛苦。

幾度，我內心也相當掙扎。阿公幾乎都是靠著我的支撐，勉強坐起、站起。站起過程中，也常發出驚恐的聲音。關節活動度、肌力耐力要維持，臥床的時間，一天不能超過一半：12小時。但坐起對一個虛弱的癌末老人來說，又是何其的辛苦。尤其大腸癌末腫瘤已造成肛門口上方潰爛，目前還需要頻繁的使用止痛藥物才得以舒緩。

經歷了兩三個月長時間的臥床，我每週去指導活動時間相較平日臥床時間，根本杯水車薪，可以說是毫無效果。

就在一次特護語重心長的告訴我，她不忍心看著家屬對於阿公承受臥病折磨感到失落無助。她特別安排了連續九天班，希望我們再一次的扭轉退化的頹勢。

「先拉長坐起時間吧！」我說。「開始先一天至少8小時，再慢慢加到12小時」。原來的站立也要確實的執行一天累計三小時。

「阿公有時白天睡得很沉，晚上已經睡不著了，白天再不讓他睡，那他睡眠太少，疼痛也不容易控制，會容易吵鬧」特護說。

「那他半夜睡不著時，躺在床上做什麼？」我問

「⋯⋯⋯⋯吵⋯鬧，有時吵著要下床⋯」特護說

「那就讓他下床坐著啊，累了再上床睡就好了」我建議。

就這樣，慢慢拉長坐起時間的阿公，身體從僵硬又變的柔軟起來，協助穿脫衣服、翻身、轉移位時，比較不容易因為疼痛而大叫。血氧濃度在不依賴氧氣的前提下，可以維持在98以上，意識狀況比較清楚，可以回答簡單的問題，咳嗽也較有力氣。一天特護也很開心的告訴我，阿公不吃利尿劑已經可以順利排尿累計1300cc，手腳水腫狀況改善許多，血壓也能維持在100-120間。

靠著特護與家屬的努力，非常嚴謹的執行起床計畫，阿公各項逐漸失控的指數，算是漸漸穩定下來。

但我卻很困惑。

如果我、我們不那麼積極，也許阿公時日不多，很快就可以解脫。家屬已放棄積極治療腫瘤，我們卻積極的避免他臥床，反而讓他拖延太久，這真的是對阿公來說最好的決定嗎？

密集訓練期過後，阿公總算是穩定下來，輕輕扶著可以自己站個十幾分鐘。我問阿公：

「阿公，你很喜歡站吼！」

阿公微笑點點頭！

「是不是站起來屁股（的腫瘤）不會壓到，比較舒服？」

阿公用力點點頭！

「是不是我陪你這樣站著，你的身體比較有力氣，你也比較不會痠痛？」

阿公微笑點點頭！

「那可以的話，我們站久一點，站不住的時候我扶你，你忍耐一下好不好」

阿公微笑點點頭！

有一次，特護告訴我，阿公迷迷糊糊半夢半醒時問他：「老師是不是今天會來？我要站給老師看！」家屬也希望我多點時間來陪阿公。似乎我代表的「訓練」角色，跟止痛藥物一樣，成了阿公的依賴。

我此時更加確定，坐站的訓練，對阿公來說不是折磨，而是可以減緩疼痛、並且減輕臥床併發症帶來的痛苦。

上一個月，阿公因為感染緊急住院了，家屬透過特護告知先暫停職能治療。三週後我向特護關心阿公狀況，得知阿公再也無力坐起，氧氣依賴，也必須使用更強的止痛藥物「類嗎啡」，這一次，大家做好心理準備，阿公大概是回不了家了⋯⋯

「醫生有特別交代不能坐起嗎？」我問

「醫生沒這樣說，但阿公也無法完全平躺，他會不舒服。現在身體整個硬邦邦，連替他翻身都不容易」特護敘述阿公目前的狀況。

「還是儘量讓阿公坐高坐起吧！」我建議。「還記得我們一開始在床上坐起的方法嗎？」

「記得啊～」特護有信心的回答

「那先坐起，看怎樣我們保持聯絡」我說

「好！」特護答應。

過了幾天，又收到家屬通知，希望我去協助指導一些被動關節活動。我到的時候，阿公已經開始一天坐起3個小時，本來靠氧氣都勉強維持96，現在又漸漸恢復到98-99。

今天去了第四次，阿公已經每天又坐起超過10小時，還嘗試靠床站起。原本住院後整天嗜睡，對外界毫無反應的阿公，站起時我在耳邊問他：

「阿公，你很喜歡站吼！」

阿公微笑點點頭！

「醫生說，我們這星期五可以出院了！」特護開心的告訴我好消息。

「我今天推輪椅帶阿公去逛地下街，買了星巴克上來」

「醫生說，我們真的很厲害！哈！」

可以回家。真好

今天來聊聊譫妄(Delirium)，什麼叫譫妄？
其實不是像大家想的那樣，並不是只有意識不清、亂講話才是譫妄的症狀。

譫妄在醫學上的定義，是指急性的精神狀態的波動或改變。症狀包含了注意力不集中、精神狀態的改變，無法結構性的跳針思考...等等。

先來看看譫妄的症狀和臨床表現：

#急性發作且波動起伏的病程(Acute onset and fluctuating course)： 在幾個小時或是幾天內突然發生，症狀的嚴重度會隨時間改變，有時一天內就有明顯差異。

#注意力不集中(Inattention)：難以專注、維持或轉移焦點，有溝通與遵從口頭指示的困難。

#無結構性的思考(Disorganized thinking)：沒有組織、無相關性、漫談或無邏輯思考。

#意識狀態改變(Altered level of consciousness)：減少對環境的警覺程度，降低清醒的程度

#情緒障礙(Emotional disturbances) ：間斷性的恐懼、妄想多疑、焦慮焦躁、憂鬱冷漠、憤怒或狂喜。

#認知功能缺損(Cognitive deficits) ：包含失去定向感、記憶力缺損與語言功能損傷。

#睡眠週期改變(Altered sleep-wake cycle) ：白天嗜睡和夜晚失眠，常有分段睡眠或睡眠週期日夜顛倒的問題。

#知覺障礙(Perceptual disturbances) ：產生錯覺或幻覺。

譫妄在老藍人，啊不對，我打錯字，是在老年人身上，是一種常見但很容易被忽略的症狀，尤其是生活上接受到了重大刺激。比如說：住加護病房、接受重大手術、感染、藥物、酒精、生活上的重大改變刺激（ex:失業十七年突然找到工作、被配偶背叛)。

失智和譫妄怎麼分辨呢？

簡單說，#長期慢性的叫失智， #短期突然發生的叫譫妄，比如說我們都聽過的故事『范進中舉』，范進失業了十七年，突然考上了有官做，然後就爽到失心瘋了，這種時候就需要他最害怕的岳父，給他狠狠的來一巴掌，他才會恢復意識。

譫妄的患者以支持性療法居多，除非患者有傷人或自傷的可能，才會考慮給予藥物治療。

老年患者發生譫妄，會大幅度增加失智、長期認知功能的缺損的可能性，而且死亡率與心肌梗塞或是敗血症等不相上下。

#請多多關心身旁的老人。

筆者擔任加護病房醫師時，遇過幾次開完刀的長輩，尤其是大手術或是心臟手術術後，整天嚷著天花板有鬼，隔離病房有鬼，或是要拔除國家機器，啊，不對，我是說呼吸機器。有時候出了加護病房就恢復了，甚至是換到隔壁床就沒事了。

我印象很深的，有一個月，ICU的某一床翻床率很高，早上送走一個，下午住進來的晚上又走了，結果大夜住進來的，就一直說有人壓他，要害他並且要帶他走，說也奇怪，後來把他換到隔壁空床之後，他的情緒就恢復平靜，意識也恢復正常了。

所以遇到譫妄的病人，通常都是建議保守治療，並且先移除掉誘發因子。如果是失業人口突然找到工作，這種刺激造成的譫妄，#也許我們把他的工作拿掉，他就會正常了呢？

#麻的法課
reference：
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3065676/