急性心衰竭 (心衰竭指引 ESC guidelines, 2021)

Part 2~~

key words:
AHF: 急性心衰竭(Acute heart failure)
ADHF: 急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure)
Cardiogenic shock: 心因性休克
MCS：機械式循環輔助 (Mechanical circulation Support)
RRT：腎臟替代療法(Renal replacement therapy)
Natriuretic peptides (BNP, NT-proBNP, MR-proANP)
MR-proANP = mid-regional pro-atrial natriuretic peptide
NT-proBNP = N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

AHF流行病學、診斷和預後

AHF 是指 HF 的症狀和/或癥兆迅速或逐漸發作，嚴重到足以使患者尋求緊急醫療照護，導致意外入院或急診就診。AHF患者需要緊急評估，隨後開始或積極治療，包括經由靜脈治療或裝置步驟。AHF在院內死亡率為4%-10% 。出院後一年死亡率: 25–30%，死亡或再入院率高達 45% 以上。

AHF 可能是 HF第一次發作，或者是由於慢性 HF 的急性失償。與急性失償心衰竭相比，新發HF患者的院內死亡率可能較高，但出院後死亡率和再住院率較低。

AHF的診斷檢查包括心電圖、心超、胸部X光、檢查和肺超檢查。尤其無法檢測Natriuretic peptides(NP)時。如果診斷無法確定是否心因性心衰竭時，則檢驗血漿 NP數值（BNP 或 NT-proBNP 或 MR-proANP）。

NPs正常：排除AHF 的診斷。
急性 HF 的臨界值是：
BNP <100 pg/mL、
NT-proBNP <300 pg/mL
MR-proANP <120 pg/mL。

但NP值升高與多種非心臟疾病相關， 在一些患有晚期失償末期HF、肥胖、突發性肺水腫(flash pulmonary edema)或右側AHF的患者可測得低值NP。有AF和/或腎功能異常，其NP數值較高。

AHF診斷流程
• 初步驗血檢驗包括肌鈣蛋白(troponin)、血清肌酐、電解質、血尿素氮或尿素、TSH、肝功能檢查及D-dimer(疑似肺栓塞)；和procalcitonin (感染)，動脈血氧分析(呼吸窘迫)，以及lactate(低灌注的情況)。(註：procalcitonin降鈣素原可用於肺炎的診斷，數據 >0.2 μg/L 時，可能有使用抗生素治療的適應症。)
• 特定檢查包括冠狀動脈造影（疑似 ACS）和 CT（疑似肺栓塞）。
• 急性心衰診斷的NT-proBNP臨界值：
<55歲：> 450 pg/mL
55 -75 歲：> 900 pg/mL
> 75 歲> 1800 pg/mL

AHF臨床表現

AHF呈現四種主要的臨床表現，主要根據充血和/或外周血流灌注不足的原因所呈現出來不同的臨床表現。(參考表21)

四種臨床表現分別是：
1.急性失償心衰竭
2.急性肺水腫
3.孤立性右心室衰竭
4.心因性休克

各種急性心衰竭的臨床表現：

1.急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure, ADHF)
急性失償心衰竭 (ADHF) 是 AHF 最常見的形式，佔臨床表現的 50-70%。它發生在有HF病史和心臟功能異常，包括 RV 功能異常。與急性肺水腫表型不同，發作時程呈現漸進，主要變化是導致全身充血，液體滯留。
治療：
a. 使用環利尿劑，減少水份滯留。
b. 強心增壓劑(Norepinephrine)：於周邊低灌注時使用。
c. 短暫使用機械式循環輔助(MCS)：於周邊低灌注，器官受損時使用
c.腎臟替代療法(RRT: Renal replacement therapy)：如果利尿劑無效或腎病末期時，可考慮使用RRT (Class IIa)

2.急性肺水腫
急性肺水腫診斷的臨床標準包括:
呼吸困難合併端坐呼吸、
呼吸衰竭（低血氧症-高碳酸血症）、
呼吸急促、
>25 次/分鐘和呼吸功增加。

治療：
a. 給予氧氣，持續氣道正壓通氣、非侵入性正壓通氣和/或高流量鼻管。
b. 給予靜脈利尿劑。
c. 如果收縮壓 (SBP) 高，可以給予靜脈血管擴張劑，以減少 LV 後負荷。在少數晚期 HF 病例中，急性肺水腫可能與低心輸出量有關，在這種情況下，需要使用強心劑(Inotropics)、血管加壓藥(vasopressors)和/或MCS 來恢復器官灌注。

3. 孤立性右心衰竭 (Solitary RV Failure)
a. RV 衰竭是由於 RV 和心房壓力增加以及全身充血。RV 衰竭也可能損害 LV 填充功能，最後導致心輸出量減少。
b. 利尿劑通常是治療靜脈充血的首選藥物。
c. Norepinephrine，強心劑、血管加壓劑：適用於低心輸出量和血流動力學不穩定。可能優先選用能降低心臟充填壓的強心劑, 如，levosimendan, phosphodiesterase type III inhibitors。
d. 由於強心劑可能會使動脈低血壓更嚴重，必要時，可以與norepinephrine合用。

4.心因性休克
心因性休克是由於原發性心臟功能異常導致心輸出量不足的症候群，包括危及生命的組織低灌注狀態，可導致多器官衰竭和死亡。

心因性休克的診斷要件：

灌注不足的臨床症狀：例如四肢冷汗、少尿、精神錯亂、頭暈、脈壓變窄、低灌注。血清肌酐升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高，反映出組織缺氧和細胞代謝改變導致器官功能障礙。低灌注並不常合併低血壓，因為可以通過代償性血管收縮（使用/不使用升壓劑）來維持血壓。

應儘早開始治療心因性休克：早期識別和治療潛在原因。
尋找病因(口訣：CHAMPIT)：(see photo)
包括急性冠心症，高血壓急症，快速心律不整，嚴重心搏過慢，傳導阻滯，機械性原因(如，急性瓣膜返流，急性肺栓塞，感染，心肌炎，心包填塞)

嚴重休克病人則需要考慮將MCS(Class IIa)作為移植的過渡時期使用。

急性心衰竭的藥物治療：

利尿劑
靜脈利尿劑是AHF治療的基本。它們增加鈉和水份的排泄，適用於治療大多數AHF患者的體液過度負荷和充血。
a. Furosemide: 起始劑量為 20-40 mg，或靜脈推注 10-20 mg。Furosemide可以每天 2-3 次推注或連續輸注。由於給藥後，會有鈉滯留的可能性，因此不鼓勵每日單次推注給藥。連續輸注時，可使用負荷劑量以更早達到穩態。
b. 利尿劑治療開始後應立即評估利尿反應，並可通過在2或6小時後進行當時尿鈉含量(urine sport sodium) 和/或通過測量每小時尿量來評估。
c. 適當的利尿反應可以定義為2小時後，尿鈉(urine spot sodium) >50–70 mEq/L and/or
d. 前6小時尿量 >100–150 mL/h。
e. 如果利尿反應不足, 環利尿劑IV劑量可以加倍，並進一步評估利尿反應。
f. 如果利尿反應仍然不足，即使利尿劑劑量加倍，但每小時利尿量<100 mL，可以考慮同時使用其他作用於不同部位的利尿劑，即thiazides, metaolazone, acetazolamide。但需要仔細監測血清電解質和腎功能。

血管擴張劑
a. 靜脈血管擴張劑，如nitrate，可以擴張靜脈和動脈，因此減少靜脈返回心臟，充血減少，後負荷降低，增加心搏出量，因此緩解症狀。
b. Nitrate主要作用於靜脈，而nitroprusside則是動靜脈擴張。由於它們的作用機制，靜脈注射後，血管擴張劑可能比利尿劑更有效。急性肺水腫是由於後負荷增加和液體重新分配到肺部，而沒有周邊積液。
c. 當 SBP > 110 mmHg 時，可以考慮使用靜脈血管擴張劑來緩解AHF症狀。它們可以以低劑量開始並逐漸增加以達到臨床改善和血壓控制。應注意避免因前負荷和後負荷過度降低而導致的低血壓。因此，對於 LVH 和/或嚴重主動脈瓣狹窄的患者，應謹慎地使用。

強心升壓劑 (Inotropes)
a. 低心輸出量和低血壓患者的治療需要強心升壓劑（見表 22）。使用於左室收縮功能障礙、低心輸出量和低收縮壓（例如 <90 mmHg）導致重要器官灌注不良的情況。必須從低劑量開始謹慎使用，並在密切監測下逐漸增加。

b. Inotropes其是那些具有腎上腺素能機制的藥物，可引起竇性心動過速，增加 AF 患者的心室率，可能誘發心肌缺氧和心律異常，增加死亡率。

血管加壓藥(Vasopressors)
a. Norepinephrine具有顯著動脈收縮，適用於嚴重低血壓患者。主要目的是增加對重要器官的灌注。但會增加 LV 後負荷。因此，可以考慮同時併用Intropes + Norepisnephrine，特別是對於晚期 HF 和心因性休克的患者。

a. 休克患者第一線血管加壓藥的比較：Dopamine vs Norepinephrine，顯示在心因性休克患者Dopamine發生較多的心律不整，和死亡率。但低血容量或敗血性休克則沒有。

b. 在另一項前瞻性隨機試驗中，在急性 MI 引起的心因性休克患者中比較了Epinephrine vs Norepinephrine，由於頑固性心因性休克發生率較高，該研究提前終止。

c. Epinephrine會有較快的心率和乳酸中毒。儘管存在樣本量相對較小、追蹤時間短以及缺乏有關最大達到劑量的數據，但該研究表明Norepinephrine有較好的療效和安全性。這些數據與一項包括 2583 位心因性休克患者的綜合分析一致，顯示與Norepinephrine相比，心因性休克患者使用Epinephrine的死亡風險增加了三倍。因缺乏有關劑量、持續追蹤時間，和病因，使這些結果仍需進一步探討。

鴉片類製劑(Opoid)
a. Opoid類藥物可緩解呼吸困難和焦慮，在非侵入性正壓通氣期間用作為鎮靜劑，以改善患者的適應能力。 副作用包括噁心、低血壓、心搏過緩和呼吸抑制。
b. Morphine給藥與會使機械通氣頻率更多、住院時間延長、重症監護病房入院次數增加和死亡率增加。因此，不推薦在AHF中常規使用opoid類藥物。嚴重頑固性疼痛或焦慮治療的情況下，亦可考慮使用opoid類藥物。
c. SBP <90 mmHg時，勿用Morphine.
d. Morphine會抑制呼吸，使用時特別注意呼吸狀況及保持呼吸道通暢。

Digoxin
a. AF患者使用了乙型阻斷劑，但仍有心室心率過快(AF with RVR) (>110 b.p.m.) ，可考慮使用Digoxin。
b. 如果未曾使用過Digoxin，可以靜脈推注 0.25–0.5 mg。
對於CKD或影響Digoxin代謝的其他因素（包括其他藥物）和/或老年人，維持劑量可能難以理論上估計，應檢查血清Digoxin level。

血栓栓塞預防
a. 推薦使用肝素（例如低分子量肝素）或其他抗凝劑預防血栓栓塞。
c. 若正服用服抗凝劑或禁忌，則不需使用肝素。

短期機械式循環輔助(MCS)
a. 心因性休克可能需要短期 MCS 以增加心輸出量和維持器官灌注。
b. 短期 MCS 可用作恢復前(BTR, bridge to recover)，治療策略決定前(是否繼續積極治療或視為無效醫療, BTD, Bridge to decision) 暫時過渡期的使用。臨床研究證據仍然很少。因此，不支持在心因性休克患者中未經選擇地使用 MCS。
c. 心因性休克 II (IABP-SHOCK-II) 研究中的IABP-SHOCK-II顯示，主動脈內球泵浦 (IABP) 和合適藥物治療之比較，於心因性休克患者接受早期血管再灌注的急性 MI 後之休克中，30天和長期死亡率沒有差異。根據這些結果，不推薦 IABP常規用於 MI後的心因性休克(Class III)。然而，其他非ACS引起的心因性休克，對藥物治療無效，IABP作為BTD、BTR ，仍有幫助(Class IIb)。
d. 在小型隨機試驗和傾向匹配分析中將其他短期 MCS 與 IABP 進行了比較，但結果不確定。ECMO與 IABP或 MT進行比較的RCT亦無確定結果。
e. 一項僅包括觀察性研究的綜合分析顯示，與對照組相比，接受靜脈-動脈 (VA-ECMO) 治療的心因性休克或心臟驟停患者的預後良好。 VA-ECMO 也可用於治療暴發性心肌炎和其他導致嚴重心因性的疾病。
f. 根據心肌功能異常和/或合併二尖瓣或主動脈瓣閉鎖不全的嚴重程度，VA-ECMO 可能會增加 LV 後負荷，同時增加 LV 舒張末期壓力和肺充血。在這些情況下，可以通過經中隔/心室心尖通氣口或使用解除LV 負荷（例如 Impella 裝置） 。

本文出處：
https://reurl.cc/VEy9Gn

Ref:
European Heart Journal (2021) 00, 1-128
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214341

別跟自己過不去！
人不會永遠在懊悔中度過！
但是有時候懊悔或者是後悔，是鼓勵我們前進，以及讓我們不再犯錯或者重蹈覆轍的墊腳石！

昨天跟江坤俊醫師
一起去上了東風 單身行不行
節目的主題是：當你面臨抉擇的時候，做了決定之後，曾經後悔嗎？😠😠

我覺得這是一個非常棒的題目，一開始主持人就問，如果你常做後悔事的人，請舉紅牌，現場四個來賓只有我一個人舉！

主持人 邱沁宜 非常驚訝的看著我說：「為什麼你會常常做後悔的事？」，我回答說：「我常常走錯路的時候，會後悔為什麼不導航？我常常買一個東西沒有做太多考慮，後悔自己買錯了或者買貴了，甚至我叫外送，卻忘了看這間餐廳的評價，直接買，發現買到地雷食物而後悔！但是這些後悔，讓我告訴自己，下次不會再犯同樣的錯，所以我不覺得這種後悔，有什麼好不能後悔的！」

講完現場所有人都蠻認同的，但是這並不是面臨抉擇，而只是日常生活，很多人都會遇到的狀況！

過去我也曾經在節目分享過，我的爸爸是胃癌末期，他離家一段時間之後，現在重病才回來找家人；第一時間我的媽媽很難接受，但是畢竟是一家人，我們還是讓爸爸回來，我在醫院看到他，骨瘦如柴，病懨懨的樣子，我的眼淚馬上飆出來，實在不知道他離開家的這幾年，到底是怎麼過的？是怎麼照顧自己的。

他告訴我他很後悔，不應該拋妻棄子，才讓他有這樣的報應，但我告訴我爸爸，不要這樣想，至少現在你回來了！

當時他一度不想去看醫生，因為他連健保費都沒有繳，是他實在是瘦得太離譜了，加上吃什麼吐什麼，被他的朋友拖去看醫生的，但做完檢查，他的朋友不敢讓他知道他是胃癌末期⋯⋯於是乎代替我爸爸打給我，當我知道的時候真的是晴天霹靂！

那時候醫生說，只有兩條路走，第一條如果現在動手術，把胃切除，因為癌細胞沒有擴散，只要手術成功，就有機會多活幾年，但是需要家屬簽切結書，因為也很可能身體太虛弱，造成敗血症死亡。

第二條路就是化療，但是自費的化療藥物很貴，加上如果癌細胞沒有控制好，變更大，連開刀都沒有辦法開刀，而且化療可能也只能延續爸爸半年的生命。

當時我們必須做抉擇，真的很難決定，因為離家多年的爸爸，如果推進去手術房，手術失敗，他如果沒有辦法再次感受家庭的溫暖而離開，我們會感到遺憾；天人交戰之後，全家幫他做了決定，瞞著說他只是初期，化療就會好了！當然也獲得他的同意，這期間他非常的勇敢，我看到了他化療的痛苦，但是他覺得在他生病的時候還能夠回到家裡，家人還能夠願意照顧他、給他溫暖、給他力量，爸爸是非常感恩的。

但是最終爸爸，還是在半年後走了，很長一段時間，午夜夢回時，或者有時候跟媽媽去祭拜他的時候，我們都會想，如果當時選擇讓他動手術，而不是化療，會不會我爸爸現在還活著呢？但是退一步想，如果當時我們做手術，會不會爸爸就走了，連最後半年跟家人的回憶都沒有呢？

所以我們人在面臨抉擇的時候，永遠不會知道做了或者不做會發生什麼事，既然決定要做了，就勇往直前，不要回頭看、也不要後悔，因為畢竟是你自己做的決定，就得要自己去面對跟負責！

所以如果決定做錯了，千萬不要自責、也不要感到天崩地裂，退一步想，如果沒有做，是不是也會讓自己後悔呢？

當然這邊我們排除一些做壞事的，比方殺人放火吸毒強盜等等之類的！我指的是你得面臨抉擇需要去做的事⋯⋯
比方說換工作、結婚、離婚、甚至是像我這樣需要替家人做抉擇的時候。

我們沒有辦法決定自己的命運，但卻可以創造自己的價值；在你覺得人生沒有希望的時候，不妨試試做一下「抉擇」，不是叫你想不開喔，而是嘗試著改變，或許你會有不同的收穫！

就像我在三年多前，決定離開20年的新聞工作，雖然我知道我離開，可能會有3分之一甚至一半，本來跟我很好的宣傳、或者是新聞的聯絡夥伴，會因此非常現實的失去他們；但我還是決定，要離開舒適圈去闖一闖，做新媒體、做網路、做職人經紀；從一個本來是別人求我拜託我，幫做新聞的曝光，被捧的高高在上的新聞台主管，跨領域到要重新學習、得跟別人鞠躬哈腰以及拜託別人的工作環境；但幾年過去，雖然很辛苦很累很忙，但我忙得很有成就感，也證明我當時的決定是對的，而且留下來的朋友，真的就是支持我、給我動力的真朋友！

所以因為這樣的改變，看清一些事實，以及知道誰才是你的朋友，並且獲得過去我做新聞，所沒學習到的領域、以及交到更多的朋友，這樣的抉擇跟改變，讓我一點都不感覺到後悔；這跟平常走錯路、買錯東西、吃到很鳥的食物，那種後悔一點也不一樣的。

親愛的朋友們，共勉之，如果你正在猶豫、正在煩惱該不該改變，只要想清楚就做吧！寧願做了後悔來讓自己不要後悔，也不要沒做到老才來後悔！你說是吧？
每天傳遞正能量，我們一起來❤️

有做過什麼後悔的事嗎，可以留言喔
抱歉讓大家看這麼長的文章

#節目播出的時候再跟大家說
#歡迎大家追蹤我並且加入我的社團
#狄志爲的好康分享
葉欣眉

❣❣7/3(六)下午場來聊聊~女人永保青春的秘密=魚子蛋白精華‼

♦妳有這些有苦說不出的問題嗎~

1.月經不順，痛經，經量少(3天就結束經期)
2.花了很多錢跟心力保養，痘痘粉刺冒不停
3.常熬夜工作壓力大，內分泌失調，臉色很黃暗沉， 細紋眼袋出現
4.莫名的體態臃腫
5.更年期症狀—失眠，憂鬱，熱潮紅，盜汗，情緒不穩，外陰乾燥，心悸，頭暈暈，愛碎碎唸
6.想助孕(夫妻間檢查都沒問題，台灣廟裡的聖母娘娘都求過了,可是還是無法成功受孕)
7.產後保養
8.早發性卵巢早衰(40歲前就停經)
9.因疾病關係已拿掉子宮與卵巢
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♦魚子蛋白精華是甚麼?

公鮭魚精巢萃取—含DNA，酵母萃取—含RNA 即所謂核酸療法。
補充高含量的核酸進入卵巢，生成年輕新細胞，取代衰老跟死亡的細胞，
同時修復子宮內膜基底層，解決卵巢功能萎縮而導致的更年期。
活化卵巢平衡雌激素與黃體素(身體自行產生)
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♦核酸對於我們人體有多重要?
核酸是僅次於蛋白質、脂肪、碳水化合物、維生素、礦物質、膳食纖維之後的第7營養素，
是我們生命的根源，存在於細胞中，是維持生命不可或缺的基因訊息物質。
體內的核酸能從根本改善體質，得到健康。經由外攝取核酸，能夠防止老化，維持健康。
光是靠經由人體肝臟重新合成的核酸，仍無法維持人體的健康，還必須積極的從食物中攝取核酸才行。
以現代醫學觀點，癌症、慢性病及老化現象皆是活性氧自由基所引起的，
為防止活性氧對人體造成損害，應該經常食用核酸食品。
核酸可以活化細胞，保持年輕。它存在於所有生物的細胞中作為遺傳基因，
支配著生物由生到死一生的細胞分裂、成長，並控制所有能量的產生。
即使我們每天食用富含核酸的沙丁魚、米飯、蔬菜等食物，核酸的攝取量仍是不足。
核酸能抑制膽固醇的合成，修復受損基因，使細胞的新陳代謝旺盛，修復受損的血管內壁，防止膽固醇沉積在血管壁。
預防的基本在於日常的飲食、生活作息，改善了飲食及生活作息，即可靠著自癒力在體內進行最自然的基因治療。
核酸是提高自癒力不可或缺的重要營養素，對於各種疾病的預防及改善都能發揮良好的作用!
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♦核酸的5大神奇效果*

1.保護基因
2.修復基因
3.誘導老舊及癌細胞自毀
4.阻斷癌細胞的糧食
5.增強免疫力

⭐核酸與營養(可以抽空看一下喔)
https://www.youtube.com/watch?v=7KuvtDhylvs
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♦店長自己吃了很有感，連身邊的老公都不自覺的偷摸
但是維持美麗跟保有健康也是我們最終目的~真的要對自己好一點
算一算更年期也將近，店長也希望提早保養可以免去承受後面那10幾年的不舒服感!
(主要還是怕自己衰老太快~~哈)

♦妮妮媽媽有嚴重的更年期症狀~現在已經吃第二盒~真的睡眠、皮膚都漸入佳境喔!
♦惠惠跟歐膩也很認真在體驗~下午她們會跟大家分享喔!!
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⭐️提醒水水們：
E58720+58525+58566內衣今天已到貨~社團下單的水水已全部入單喔!
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