無論如河開工推書：

【從工會到書店兼居家護理所，無論如河燃燒護理魂】

在承接「有河不可」成為「無論如河」書店兼居護所經營者之前，我是精神科臨床護理老師，像雜草般的生存能力是我在護理領域所學會的本事，熱愛護理教育，一度把護理臨床指導老師作為終身志業，醫院實習場域是個小型社會縮影，養成教育著重協助護生提早社會化以求適應。我在臨床指導老師處在學校體制與醫院鐵板般的制度二大板塊的重壓下，發現學校課程、護理教科書裡護理技術、知識與實際上的臨床護理實務教學，經常有難以接續的斷層。醫療現場醫護集體無感，視而不見的別開頭去，忽略病人的真實狀態與問題，只求用SOP的標準流程快速完成醫護技術與工作，讓我在教學現場常有如霧中尋路般的痛苦，只能靠著直覺摸索，苦於自己到底能帶學生往哪去的無解困窘。

作為一個臨床指導老師，身處醫院與學校體制之中，除了從中找出隙縫安置自身，更渴望從護理實務教育中貼近理解學生年輕世代的生活世界，協助護理學生領略護理之美。但對於各種臨床現象常有一堆問號的困思如濃霧罩頂，被各種田野經驗故事土石流掩埋，我常常無法提取護理實踐知識脈絡與社會、體制、結構、護病間的關係，這是我為何離職進入輔大心理研究所學習行動研究的原因。

我的碩士論文為《困獸猶鬥、霧中取徑：四十解惑的精神科護理臨床老師專業自主歷程》，論文中表明「我離開護理，只為了重返護理」，從一個離職唸心理所又重返精神科臨床實習指導老師工作的主體位置，進行困獸猶鬥般的行動研究探索歷程，開始學習個人身上原有的團體整體的系統位置，不放棄尋出路找方法的可能性。

《對抗生命衝擊的女人》這本書時提出：「沉默」極可能一種活在不利處境中的人不得不選擇的一種生存策略。其所表現出來的依賴權威的現象，不見得代表她們沒有自主思想； 只是她們學會隱藏，甚至是裝死式的木訥呆滯。由這個角度來看，「沉默無聲」是一種對不利處境與不公對待的一種無言抗拒； 在「沉默」中，生命得以無聲地避免招惹壓迫而苟且生存著! 「沉默」不只可能不簡單，它更應該被細膩與尊嚴地了解。

過去的我在護理臨床處境裡經常是使用這種策略，沉默地在縫細之中尋找讓自己得以生存可能性的空間。後來校護協進會創會理事長鄭麗貞接手學校衛生護理學會理事長，邀請毫無組織經驗的我擔任祕書長，讓我看到校護當年創協進會胼手胝足、篳路藍縷從無到有的血汗歷程，所有豐碩的果實從來都不是憑空而生。在學會工作沒錢沒人，也要創造條件讓校護實務工作者寫出自己的實踐知識、動不動就要跟上有關學校護理有關的時事投書發揮作用力、力擋品質不良的學生健康檢查、投入88風災的救災相關後續行動、開記者會指出校護兼職問題等等…，我開始學習面對不公不義，面對不合理的社會現象勇於發聲！

心理諮商所畢業後，一邊從事教學工作一邊籌組工會，二份工作的情緒勞動與工作強度負擔都大，日夜不停沒有假日，組工會無償卻爆肝，只因不捨畢業學生回來哭訴護理勞動現況的種種沉疴，創辨基護工會企圖影響護理學生，即便醫療市場重視護理人力成本大於專業、營利邏輯至上，但仍應堅守護理專業價值，捍衛勞動權。基護工會在2011年籌備會期間，發現短短半年已有七起護士身亡新聞事件，因而在北、中、南、東四區舉辦各種相關活動，目的是喚起護理人員長期缺乏的勞動意識，集結組織護理人員。2012年11月4日，正式成立「台灣基層護理產業工會」，對我而言，這不只是一個工會，更是一個護理體制外的勞動教育場所，因此主張工會理事長採直接民主以及常務理事輪值制，不應一人獨覽話語權，而是讓付出努力有所改變學習的人，輪值當理事長，學習拿麥克風踏上「護理師」這個公共角色與社會對話。

基護工會的民主精神與文化，延續到無論如河書店兼居護所的社會實踐，我和另外三名工會資深幹部作為書店出資者，我們自稱「書店女工」而不是老闆，對等的合作關係讓自主學習的能力與時俱進。其經營理念著重在「書店作為社區護理的平台」，強調三段五級的預防重於治療，與民眾對話「好生好死」的觀念。我們在臨床經常看到許多「無效醫療」宛如地獄的現場，醫護人員泰然自若地快速工作，隔絕感覺停止深思，只有這樣，我們才能成為醫院龐大結構的小螺絲丁，稱職地完成手頭上的工作。缺乏人文反思的醫療，將讓人深陷「活不好也死不了」的處境而不自覺。無論是我創辨基護工會或是接手書店，我都意圖在醫療體制外，開拓護病之間對話空間，尋找一個醫護人文繁花盛開的精神花園。

台灣的過度依賴醫療已造成許多濫用與傷害，健康並不只在身體，心理及靈性亦是，希望透過深化閱讀與藝術生活化之文化風氣，使人從中獲得自助助人的力量。在選書方面，身心靈系列、文學、生態、藝術人文、歷史與社會勞動等是我們著重的類別，也透過不定期舉辦新書分享、讀書會、藝術體驗，以及生態環境、勞動教育、醫護講座等各類活動，促進對話與交流。近期又與陳光國醫師合作性治療身心聯合門診，創立「性好門診」，滿足個案生理、心理、性衛教諮詢的需求，並擔任性健康管理師的培訓工作。在離開醫院的這些日子裡，我們想做的永遠是將護理從醫院帶出來，走到民眾身邊，讓大家知道護理是獨立且美好的專業。

作為全球首家書店兼居護所，期待未來能再拓展長照功能，實踐「小規模多功能」的社區護理之多種可能性。即便開書店經歷各種艱難，經濟狀況屢屢拉警報，但精神層次的提升與各種故事的開展，讓我感激這份遇合，書店是超越夢想不可置信的美好存在。我從護校一路摸索到心理研究所，求學之路曲折無人引導，與各種書的相遇餵養了我的靈魂，讓我成為今天的自己。Paulo Freire說：「所有知識都要服務於人往前的行動;所有的行動都要朝向社會變革；所有社會變革都要指涉更正義的未來」。期待這本「護理的一百種可能」，可以作為護理主體現身的小踏腳墊，讓尚在框架裡的人們，踏上之後望見更寬廣的蔚藍天空。

本文摘錄至《護理的100 種可能：白色巨塔外的風和日麗》

PART 1 原來護理離我們那麼近｜斜槓人生，就此開演！
作者 梁秀眉

寫在天下文化撤下貼文之後：精神科醫師到底犯了什麼錯？他們真的錯了嗎？到底哪些是對，哪些是錯？

昨天晚上的嚴正呼籲後，很高興天下文化至少先撤下了貼文，但更重要的「向社會大眾說明正確觀念」以及「向精神科醫師與心理師」致歉，很可惜地，我們還沒有看到。但社會上對 ＃疾病的正確認知 以及 ＃對疾病處置的合理期待 還有 ＃我們到底有多少資源 這些事情，是需要一起討論的。

為什麼這件事情值得大家花心思關注呢？因為社會上一直都不乏這類聲音：

「精神科醫師都只會開藥，但是過動症也應該要做心理治療。」

「是藥三分毒，吃藥就是有副作用！」

這些論點有正確的，也有誤解的，希望佔用你兩分鐘的時間讓我們好好告訴你。

先不講過動症，舉個自閉症的例子。藥物到底有什麼好處？藥物可以用相對便宜的方式，幫助許多孩子在校園生活、求學。法國的精神醫學界在歐洲是相對排斥藥物治療的（此處指的治療是針對自閉症合併的情緒和注意力問題，而非自閉症本身的治療），但結果是：

英國大學裡自閉症學生的比率，是法國的十七倍（也就是有更多自閉症學生可以順利進入大學）。瑞典自閉症患者有60%進入一般學校就讀，法國只有20%。在法國有許多孩子因此喪失了順利求學的機會。（詳細的狀況可參考延伸閱讀，精神科陳豐偉醫師做了大量的考證研究）

在上一篇貼文中，我們已經說明了過動症需要臨床觀察超過半年，並且在兩大類症狀中同時符合多個項目，醫師才會作出診斷，絕對不會是亂下診斷。

但不少人可能感覺：精神科醫生都只會開藥，不注重心理治療。

事實上，這是個天大的誤解。在過動症的治療中，搭配心理師、社工師、職能治療師、物理治療師，護理師等多專業的合作，一直都是重要的。只是其中有個大問題：患者的家庭跟整個社會，到底有多少資源？

在所有的治療方法中，＃藥物是相對便宜有效的，換句大家聽得懂的，就是 ＃CP值高 。大家可以想想，在現代的社會中，雙薪家庭的爸媽，要能夠每天陪小孩吃晚餐，其實常常都不容易做到了。另外如果有需要自費做心理治療，或者是其他非藥物的介入，這些錢要從哪裡來？

醫師在幫助患者時，會以病人為中心，除了疾病的診斷外，也會同時考慮家庭、社會各方面的資源是否能夠取得。對多數家庭來說，藥物治療以外的選項，其實在時間以及金錢上的考量來說，真的很不便宜。如果患者的家庭狀況允許，或者是政府與社會的資源足夠，精神科醫師絕對不會要你「只能吃藥，不能做其他輔助治療」。

另外，其實坊間也不乏一些利用家長對疾病不熟悉的恐懼，或利用家長對孩子的虧欠，大搞一些收費極高，但證據力不足的「治療方式」，這往往讓家長額外付出大筆費用，對孩子也不一定有幫助。

至於藥物有副作用，這是正確的。如同「所有藥物」，只要有作用，就有副作用，就像有些人吃了感冒藥會有嗜睡副作用的道理一樣。坊間跟你說什麼純天然、純手工、純什麼的，不管是什麼東西都一樣，有作用就有副作用。大家也不要以為中藥就沒有副作用，通通都有！哪個人跟你說他的東西保證沒副作用的，叫他出來講，我們一定可以找出副作用讓他閉嘴！

但精神科藥物治療的好處是，相關的副作用至少是被研究地相對透徹的，醫師也會考慮副作用等因素來調整劑量以及選擇藥物。至少精神科醫師會非常誠實地告訴你各種好處與風險。

有不少人會妖魔化精神科醫師，說他們是 ＃邪惡藥廠的幫兇 ，但這真的是天大的誤會。藥商的利益可不可能影響用藥行為？當然是有可能。但是醫師也不全然是笨蛋，我們也會努力找出藥廠提出的研究相關問題，再作進一步的研究以及討論，希望找出更好的治療方法。

以上是多數醫師們的態度。但洪蘭教授長期的作為，可就不是如此。他在 ＃親子天下 的專欄就提到一段：

『目前醫生開給ADHD孩子的藥物，如利他能（Ritalin）或阿迪羅（Adderall）都是興奮劑，因為他們是大腦活化的不足，而不是一般人以為的太過興奮。阿迪羅其實是安非他命，如果販賣安非他命是非法，我們怎麼可以隨便就給孩子吃阿迪羅呢？現已有研究者出來呼籲，在給孩子開藥前，先問他的睡眠夠不夠，在排除睡眠因素後，才考慮開藥。』

這整段文字，就是在妖魔化精神藥物，把它類比為毒品。醫生會在六歲以下孩子開藥，通常要經過很多的考量和評估。在洪蘭教授的許多文章內，往往還帶有「孩子出現這些狀況是爸媽教養出問題」的這類觀點，如果孩子得到過動症，爸媽已經夠辛苦了、夠難過了，如果必須用藥時，還要遭受到洪大教授這樣的半恐嚇言論壓力，我們真的為這些爸媽感到不捨。

寫到這，我心底一直想起好幾位跟我在醫學院前後屆最熱血的好友們，有不少比率都投入精神科。他們往往是對弱勢的族群有很深的關懷，對探究精神的本質有熱情，才投入精神科的領域。精神科醫師對於疾病的去污名化、去標籤化（例如同志或各種性傾向、性認同，痲瘋病、愛滋、甚至是皮膚疾病如乾癬...等的去污名化），他們做研究、寫文章投書、到公聽會發聲、甚至跟病友們一起上街頭抗爭，就是為了保護所有人生而為人的基本人權。

兒童心理更是其中難做的一塊。孩子沒有人為他們發聲，孩子的一切，不管是生活、教育、醫療，都是在我們大人的安排之下。這群兒童精神專家，其實就是孩子精神衛生和人權的守護者，在我心目中，他們有崇高的地位。

但實際他們面臨的，往往是不明白的社會大眾，把他們當作「亂診斷、亂開藥」的壞人。結果努力幫別人去污名的精神科醫師，自己被嚴重地污名化，這真的是很諷刺的一件事。

精神醫療一直都是社會上很複雜的領域。除了患者的精神狀態以及症狀外，有太多太多歧視、污名、誤解有待解決，還有資源分配（精神科醫師、心理師、社工室人數、健保是否願意給付...）、教育體制對精神疾病的正確認知（現實生活中有教師可能對過動症不夠理解，而有意無意傷害了孩子）、家庭是否有足夠資源陪伴與照護，這都需要整個社會有更多的正確認知、互動、討論、思考，一起找出路。

我們想說的不是醫學好棒棒、精神科醫師好棒棒、藥物治療好棒棒、心理師好棒棒，其他人都是亂講。我們只是希望，大家在評斷相關議題時，能更多面向地思考。也想和所有精神科的同業們說聲：辛苦了！謝謝你們從沒在逆境中絕望，繼續為社會上最弱勢的身心疾病患者努力：）

至於天下文化跟洪蘭教授，如果連做到這樣，你們都還是不願意道歉承認錯誤，那大家就放生吧...沒什麼好說了。

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延伸閱讀：
陳豐偉醫師對精神科藥物的相關分析
https://www.facebook.com/permalink.php?story_fbid=1468370266562852&id=100001696777038

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【心理師自己的事】臨床心理師的隱憂

◆我的臨床心理師之路

在談這些敏感的議題之前我想先交代一下我的背景，我從大學到博士班唸的都是「心理all the way」，起初就讀的是中正大學心理系，心理學雖然是一門非常廣泛的學問，但具體直接的出路在當時只有臨床心理師這個選項，大學時曾到醫院見習過，坦白說並不覺得心理師是一份體面的工作，給我的印象是必須關在一間間的小房間裡與一箱箱的心理測驗為伍，總有點「技師」的感覺(實際上早期某些醫院的確使用心理技師這個貶稱)，儘管如此我對於人性與變態行為(不是日本那種變態你知道的)還是很有興趣，成績兩光的我爆氣考到成大以訓練臨床心理師為主的行為醫學所(咳，小聲地說好像還是榜首)。

在行醫所我們接受了許多關於心理病理與鑑別診斷的訓練，在研究上也是採取量化的實證主義思維，或許是處於醫學院裡，那種科學或醫學的氣氛濃烈且自然。心理病理博大精深，涉及了精神、神經與復健醫學等範疇，三、四年的訓練並不長，相較於病理與衡鑑的比重，心理治療的訓練顯得淺嚐即止。在成大精神科實習時，精神科主任陸汝斌教授同時接任行醫所所長，磨刀霍霍地我們當成住院醫師來操(實習一年都可以養出一個R1了，他說)，我們幾個也就跟著住病房、半夜跑急診，分配到的扣機雖然有點些沉重，但卻也像榮耀的徽章，感覺自己成為醫院重要的一份子。還記得有次在護理站硬背各種藥的學名與副作用，有位護理師跑來問我能否下order來約束一位躁動的病人，我困惑地理解到，在階級分明的白色巨塔裡我畢竟不是醫師，難道我們的訓練等同於半桶水的精神科醫師?

心理衡鑑(評估)是我們實習的主要工作，由於評估耗時耗力，病人往往得排上數周，即使是對我們這些小毛頭也多畢恭畢敬。值班與熬夜開研究會議造成我長期睡眠剝奪，以至於脾氣暴躁，記得有一次幫一位自閉症的小朋友進行評估，媽媽怯怯地告訴我評估時她需要在場，不然小朋友無法接受，當時我面無表情地指示媽媽先離開房間，門才一關上孩子立刻大哭，用頭大力地撞牆，我嚇到馬上請媽媽進來安撫。我像是被這孩子的頭撞醒一般，看到了自己的傲慢與無知，披著白袍的我怎麼反而離人更遠了?

畢業後我在家裡附近的醫院待了兩年，很快就知道在醫院工作不是我要的，除了無止盡的評估外(才短短幾年智力測驗可能就做了幾百遍)，心理師的發展也因健保給付而受限，更重要的是我不喜歡醫院的階級氛圍，以及與人較為遙遠的距離，畢竟醫院是看病而非看人。當時我迫切需要一位心靈導師的指引，而Yalom是我的偶像，我也開始接觸佛洛姆、阿德勒、荷妮等人的思想，後來決定轉換跑道到諮商心理學，在台師大完成了我的博士學位。
就如同所有學校，師大的課程並不如想像完美，但已補充我許多不足，例如失落與悲傷、家族治療等課程都開啟了不同的視域，我也更為細膩地學習到心理諮商中治療師與案主的人際歷程。坦白說更深刻的學習是身教，這是課本中學不到的。

◆臨床與諮商心理師的戰爭
有太多的新仇舊恨讓臨床與諮商心理師的關係緊張，當年臨床界辛苦耕耘才使得心理師法三讀通過，諮商界則撿便宜搭了個順風車，後來諮商心理師又努力地想打入醫院，被搶地盤的臨床界當然很不高興。互相對抗下不免開始詆毀彼此，例如聽到諮商說臨床心理師只會做心理測驗，而臨床說諮商根本不懂診斷和病理。我常戲稱自己是蝙蝠，兩邊都沒把我當成自己人，坦白說我對這樣的對抗感到厭煩，這些對彼此的貶低都隱含著偏見，即便都是臨床心理師，當中也有很大的個別差異，不能以一概全，我也漸漸體會到在校的訓練只是起點，好的心理師應該根據所處的工作場域與對象自我學習。

這場戰爭一開始臨床略佔上風，掛著醫院的招牌總是多了分優越感，但談到打仗，人數才是硬道理，諮商心理師人數增加速度是臨床的好幾倍，雖然有良莠不齊的問題，但是優秀的人才肯定也不少，尤其是因為研究所考試門檻較低，吸引了許多原本其他領域(如傳播、企管)的人才來學習，更增加了諮商界的多元豐富性，漸漸在媒體曝光率取勝，大眾越來越認識「諮商師」，有sense接受諮商的民眾也增加了。人多關係也就多，後來諮商心理師進入醫院，因為姿態較低通常與醫師的關係也比較好，終於臨床心理師連醫院的城門也失守了。

當我參加臨床公會討論時，發現很多前輩們仍執著於「臨床」這塊招牌，希望能讓民眾認識臨床心理師與諮商的不同，說白一點，他們還想打這場已經輸了的仗。這裡可以發現他們少了role taking(說同理太沉重)的思考，民眾關心的是有誰可以幫到他們的問題，有太多事情要煩憂(如我有沒有病、會不會改善)，誰有那個閒工夫搞懂什麼臨床跟諮商?

◆危機與轉型
臨床心理的危機真的來了，不是因為諮商，而是健保給付制度限制了心理師在醫院的發展，職缺增加速度趕不上每年新培養的新血，許多優秀且滿腔熱血的生力軍畢業即失業，被迫從事「行動」心理師，到學校、社福機構、甚至監獄接案(政府的心理衛生經費缺乏整合，工作多零散地發布，東奔西跑的心理師們其實很辛苦)但如果研究所的訓練都是以醫院工作為前提，他們又怎麼有信心在社區面臨大量的競爭? 離開醫院後臨床與諮商的區分還有意義嗎?

我抱著戒慎恐懼的心情寫這篇文章，因為一定有很多前輩看了不高興，忠言逆耳，但我是真心覺得我們值得更好的發展。本文目的不在於輕臨床而重諮商，兩邊都有其優點與限制，但隨著醫院工作機會不在，臨床心理學界的大老們必須意識到這點並做出調整，究竟台灣需要怎樣的臨床心理師?

我們的心理學以美國馬首是瞻，美國是相當吃專家、實證主義這套的，但是台灣也是嗎? 從研究中發現好多的model與建構，是這些理論模型貼近民眾?
或者婆媳問題更值得關心? 光是「衡鑑」這個詞就夠讓人聞之生畏了，能不能用更為普及的話來說呢? 類似的問題有太多太多了，我沒有偉大到都提供答案，我只是想指出臨床心理學界的產學落差的問題，學會的老師們如果真的關心學生的發展，就必須跳脫學院的框架，草根地去認識台灣心理衛生的現況與需求，謙卑謙卑再謙卑(總統梗)地學習如何能學以致用。

當然工會也責無旁貸，我們需要更強的凝聚力，提攜後進，將不同場域的工作經驗予以傳承，例如最近台北市公會，由黃龍杰心理師主持的「一一成群」活動正有此意味。我也認為臨床與諮商不僅該停戰，更要開始彼此熟悉與合作，學習彼此的優點。坦白說心理師早已供過於求，與其爭食醫院這塊越來越難以下嚥的餅，不如一同開拓藍海。

我們都希望良禽擇木而棲，但現在的心理師很難待在一個安穩的位子直到退休，相反地，我們被迫去闖，去思考、開拓、改變、成長。我們更辛苦，但必定也更多元豐富，默默耕耘的同伴們一起加油吧，Rogers說 ”becoming a person” ，就讓我們becoming a psychologist!