【屏東縣高樹鄉精神病患傷人事件，為何制度上難以在前端預防？】
　
9月26日屏東縣高樹鄉發生衛生局列管的精神病患傷人事件，一名患有思覺失調症的男子因不滿便利超商女店員提醒需戴上口罩，跳入櫃檯壓制攻擊女店員，致其雙眼重傷，送醫搶救恐有失明之虞。事發過程經媒體曝光，引起社會譁然，屏東縣長潘孟安也於第一時間表示要深切檢討、補強社會安全網，與中央衛福部討論，希望強化法令，「讓精神病患不再成為社區的隱形炸彈」。

隨著這些年來精神病人的攻擊事件反覆發生，「補破網」的呼聲不斷，主責精神病患刑事案件的兩個主管機關，也因為新聞效應公開表態回應：司法院於昨（29日）晚間於官方臉書粉專強調去（2020）年底通過《刑事訴訟法》修正草案，重大刑事案件被告在法院判決確定前，若有精神障礙且具有危害與急迫性時，不需要等到判決有罪，法院可以即時運用「緊急監護」的制度，命被告進行監護治療；衛福部心口司司長諶立中接受《中央社》訪問時也提到，4年內將社區關懷訪視員增至1000人以上，明（2022）年則一定可以設置4到6家「司法精神病房」，以風險程度分級分流處理，安置高暴力風險、高復發風險的精神病患。
　
在公部門許諾更安全的未來到來之前，到底是什麼緣故，使得制度上難以在前端預防高風險精神病患傷人事件？
　
◼︎發生刑事案件之前，《精神衛生法》扮演最前端的預防角色

從2016年小燈泡案兇手王景玉、今年9月無期徒刑定讞的台中牙醫師命案兇手賴亞生，到甫發生傷害事件的屏東縣高樹鄉楊姓男子，他們共通的身分都是地方衛生局列管的「嚴重精神病人」，由公衛護士與社區關懷訪視員定期追蹤，據統計全台灣約有14萬名這樣的個案。

即便14萬名個案中有暴力犯罪比例微小，不能斷然將不定時炸彈與嚴重精神病人劃上等號，然而因其隨機性、大眾難以理解犯案動機等因素，使得整體社會將其風險放大檢視，更因部分個案過往曾有失序行為、反覆入出院的紀錄，而讓民眾擔心並質疑為何無法從更前端預防，讓有風險的精神病人強制住院治療。

然而，在《報導者》過去幾年針對精神醫療處遇的訪查，要釐清病患處遇與社會安全之間難以達成的平衡，得回到制度面的設計，甚至更需要在刑罰之外，強化社區醫療體系的治療。

現行針對精神病患的強制治療處遇，包括司法偵查中的「緊急監護」、判決定讞後的「監護處分」、規劃中的司法精神病房等，都是在發生觸法行為後，刑事案件進入正式司法程序，才會啟動。在實際的犯罪事件之前，在最前端能介入的是《精神衛生法》第41條，當發生嚴重精神病人疑似滋擾或危害公共安全，並有自傷或傷人之虞時，就可強制將其送醫或強制住院。

但實務上第一個常遇到的問題，是各縣市並無統一作業流程，「第一步通常都是call警消，有的縣市跨單位協調資源比較充足，遇到精神病人出現傷害或暴力事件，醫療人員會隨同出車評估，但有的地方人力不足，到現場的只有警消，不一定能判斷該送警局還是醫院，」屏安醫院精神科醫師、台灣司法精神醫學會學術教育暨出版委員彭啟倫在此事件後接受《報導者》採訪時表示。
　
◼︎強制住院形同剝奪人身自由，法定程序問題持續爭議

若是進入強制就醫的流程，得在5日內由兩位精神科專科醫師鑑定，並經過由社工、心理師、職能治療師、家屬與律師代表組成的審查委員會評估，才能啟動強制住院，強制住院最長不能超過60日，若有必要延長，必須再重啟審查程序。

「強制住院審查委員會代表國家剝奪一個人的人身自由，近年一直有一些爭議，醫界普遍認為，應該由法官透過正當法律程序來裁定（法官保留）。」彭啟倫說。

去年10月，時代力量立委王婉諭曾舉辦《精神衛生法》修法公聽會，其中討論的重點就包括現行強制住院要經過一連串行政程序，部分民眾與家屬認為門檻過高，但醫療與司法界代表則基於法定程序與病患人權，表示現行機制是對患者的程序保障，不需調整。

根據衛福部數據，近年全國每年強制住院案件，在2012年約1200件後逐年下降，近5年大多維持700件上下，經審查委員會通過的許可率則在9成以上；對照之下，另一種機構處遇外的「強制社區治療」則乏人問津，此一2013年開始，基於預防大於治療的措施，透過門診、居家治療與社區精神復健，將嚴重病人的自由限制減到最低，支持協助病人在社區中繼續接受治療、逐步適應社會生活，全國每年申請與通過件數都在50到70件上下，究其原因，常跟醫療院所須耗費過多人力成本、病人不易配合常須協調警察、健保給付缺乏誘因有關。
　
◼︎猶待正視的醫療與社區治療環境落差

隨著屏東高樹鄉楊姓男子過往經歷曝光，會發現他歷年來都有短暫住院治療紀錄，但過不久又出院，為此潘孟安強調，要請醫院評估「長期收治」。此一個案凸顯出精神醫療專業評估精神狀態改善，出院後當家庭資源與社區現實無法順利承接，兩者間可能出現的空窗與落差。

「在作息正常、常規化的醫院環境，我們比較知道怎麼應對這些個案，他們受到的刺激相對小，當暴力或自殺風險下降，就達到可以出院的標準，但醫療的角度很難評估社區中會遭受的刺激，這跟出院後家庭支持度、醫療與社區公衛的銜接有關，若其中出現三不管地帶，很容易出事情。」彭啟倫說。

在承擔民眾對於整體社會安全的想像，以及維護個案健康與人身自由之間，精神醫療在相關社會事件中，屢屢陷入兩難的局面，或許在政府部門許諾要以更嚴格法規彌補社會安全網前，應先正視前端包括強制就醫／住院的制度流程，社區治療模式不彰的長年問題，才能在既有的經驗與基礎上，朝向更積極的改善方向。（文／張子午）


＃延伸閱讀
【直視刑罰與治療的極限──如何務實修正精神障礙犯罪監護處分？】https://bit.ly/3F4r61L
【與受苦者相遇──社區精神病人關懷訪視員的現場反思】https://bit.ly/3mfXh5T
【一場艱難的對話：一名精神障礙者如何走向殺人之路】https://bit.ly/3D2etSO

#精神疾病 #思覺失調症 #屏東 #超商 #社區治療 #司法 ＃報導者

【他們不是自願生病的】：台灣大學法律學系-李茂生教授直言：「精神疾病現在已經被汙名化，台灣民眾普遍將精神疾病患者當成異類看待」
　　
因為不夠了解他們，所以懷有恐懼與嫌惡之情，每當出現精神病患犯罪案件，就會引發社會排斥情緒，希望透過司法手段一次性解決所有問題，將他們驅逐到社會邊緣，終身監禁或任其自生自滅，缺乏協助病患重回社會的意識。
　　
■李茂生教授：精神疾病汙名化，協助回歸社會才是根本
李茂生教授說明，精神疾病分為「急性」、「亞急性」、「慢性」、「復原期」等種類。如先前犯下鐵路殺警案的鄭嫌，就屬於少數「急性」案件，應透過短期、高強度的醫療監護有效控制病情，使其恢復到「亞急性」、「慢性」等較穩定階段，再輔以社區監控和專人照護，追蹤病患狀況，讓個案擁有病識感且維持一定的社交生活，日後協助監護處分個案回歸社會，才是根本解決之道。
　　
■「他們不是自願生病的」
為穩定監護處分個案病況、幫助他們回歸社會，李茂生教授指出，除了透過現行的監護處分制度，還須落實症狀分級制度，輔以專人照護，也可將精神衛生納入社會安全網中，強化體系。
　　
社會安全網目的在於集結社會力量，建立社區和家庭為基礎的防護體系，李茂生教授認為，若將精神衛生納入安全網體系中，能在精神疾病患者發病時強制其住院治療。而當精神疾病患者在監護處分期滿，回歸社會時，政府也能透過社會安全網，持續對個案進行後續追縱、了解個案病況，達到有效治療的效果。
　　
然而，李茂生教授坦言，監護處分個案常因外界的漠視，得不到良好的照護，陷入惡性循環。如同台劇《我們與惡的距離》中，人權律師試圖找出精神疾病患者的犯罪動機，卻飽受民怨，認為罪犯無權得到社會的幫助與諒解。
　　
■李茂生教授期盼外界能多一些同理、換位思考
放下成見來幫助這群需要被照顧的人，在監護處分個案發病時，根據症狀落實分級戒護制度，派遣專人照護，並結合社會安全網的力量，持續追蹤個案狀況，讓個案在完善的社會照護機制下逐漸穩定，獲得重歸社會的可能。(資料來源：【註1】)
　　
■衛福部擬修法開罰「報導不當扣連精神病與犯罪」
專家指出，將「精神疾病」和「犯罪行為」扣連是常見的污名化，對精神病人及家屬帶來負面影響。衛福部擬修法增訂罰則，媒體在未經法院判決前，不得報導當事人疾病或障礙狀況。
　　
「衛生福利部心理及口腔健康司-諶立中 司長」接受記者訪談時表示，現行精神衛生法雖已規定，傳播媒體報導不得使用與精神疾病有關的歧視性稱呼或描述，並不得有與事實不符或誤導閱聽眾對病人產生歧視的報導。
　　
賴德仁教授受訪時也說，媒體針對精神疾病者的報導常有偏頗，如曾有一患者出現暴力行為傷害人，媒體去採訪公司，公司就說此人有「思覺失調症」。但事實是這名患者過去曾有藥癮，大腦才因此受損，媒體「未審先判」。
　　
另一種例子是，當重大社會案件發生，媒體常採訪精神科醫師「分析」加害人；但賴德仁教授說，精神科醫師不可能僅從案件型態及片斷資訊「隔空看診」。就算加害人曾有精神科就醫紀錄，也是個人隱私，不應該被揭露。
　　
賴德仁教授說：「衛福部的修法可能宣示性意義大於實質，但重點是希望營造友善社會，當病人都願意接受規律的治療，家庭又能接納，有好的社會支持，降低病人疾病惡化的風險，也可以減輕社會負擔。」 (資料來源：【註2】)
　　
■精神病人社區照顧需求探討及評估
世界衛生組織(WHO)建議精神病人最理想的治療環境為「最少束縛且為病人最熟悉的環境」，因此，政府及相關單位致力推動社區復健工作。為精神病人推展醫療、復健、長期照護等連續性服務，期待能符合讓病人回歸社會的理念，乃衛生福利部當前施政之重要課題。
　　
過去臺灣地區長期以來，對精神病人的醫療過於強調住院治療。因此，精神病人經長期住院後，容易造成與社區隔絕、社會功能退化及日常生活處理能力降低，亟需藉由社區復健相關配套措施，來協助病人早日回歸社區。
　　
【Reference】
1. 來源
➤➤資料
∎【註1】：
(新聞人 NewsPeople)「精神疾病遭汙名　學界盼落實分級戒護助回歸社會」：http://www.newspeople.com.tw/npro-200913-03/

∎【註2】：
(中央社新聞粉絲團)「報導不當扣連精神病與犯罪 衛福部擬修法開罰」：https://www.cna.com.tw/news/firstnews/201904130040.aspx

∎【註3】：
(國家衛生研究院-論壇)出版品【精神病人社區照顧需求探討及評估】：https://forum.nhri.org.tw/outcome/publications/book-108-5/

➤➤照片
∎(中央社)【我們與惡的距離推向日本】：https://bit.ly/35Ye5rA

∎(高雄市立凱旋醫院)「精神醫療、社區照護及長照服 務之挑戰與展望」：https://ksph.kcg.gov.tw/psychiatric/d4.pdf

∎【註3】

∎(中央社)「思覺失調患者的世界怎麼了？在虛幻與現實中拔河」：https://project.cna.com.tw/cards/20200508-Schizophrenia/
　　
2. 【國衛院論壇出版品 免費閱覽】
∎國家衛生研究院論壇出版品-電子書(PDF)-線上閱覽: https://forum.nhri.org.tw/publications/
　　
3. 【國衛院論壇學術活動】
➤https://forum.nhri.org.tw/events/
　　
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監護處分修法，不是只有延長年限而已。
　
針對鐵路殺警案被告一審被判無罪，並施以監護處分五年，導致社會各界對於《刑法》監護處分與《保安處分執行法》有許多討論。
　
今天下午，我和邱顯智共同舉辦「監護處分修法公聽會」，邀請許多實務工作者、專家學者、民間團體及機關代表等，希望聆聽多方的意見，促成未來實質修法的內容。（公聽會全場影片：https://reurl.cc/E7QQrm）
　
主辦這場公聽會的目的，是希望未來修法的方向，不只是談年限，而是應該看整體的精神衛生，是不是能夠加強，包括很多弱勢的人需要支持，這些需要支持的人，是不是能夠得到支援。
　
過去許多人提到，要有司法精神病院，但我們不能永遠只看最重刑案的這種類型。精神疾病有很多不同的樣態，是不是應該要有分級分流的做法？所以我們一直在想的是，比如說社區精神照護的機構，是不是應該要更完整地建置起來？甚至到更前端，在有一些精神衛生相關需求的時候，我們是不是能夠提供協助？
　
因此，我們必須再次強調，針對監護處分修法，不只是簡單地把「年限延長」就夠了。
　
監護處分的目的，應該是基於受監護處分人的需求差異，分流至適當的處所接受治療或照護，協助穩定受監護處分人身心狀況，減少個案出現傷害或危險的情況。
　
延長監護處分，應該有更謹慎的評估與制度設計。除了考量受監護處分人的樣態差異與資源的限制之外，監護處分作為一種國家處遇與治療作為，必須審慎衡酌執行的比例原則，並且嚴謹地審視這些治療在實證上是否有效。
　
監護處分雖然為健保給付，但實務上的個案樣態複雜，醫院可能無法收治、防護人力及病床數不足，或者醫院提出的治療項目經費，可能遭到檢察機關上級核刪等情況，導致醫療院所多不願承接。
　
就現況而言，無論監護處分的期限是否延長，法務部本就應編足監護處分執行的預算，予執行之醫療院所、機構或團體，提供對受監護處分人所為之醫療、照護、心理、復健、再犯預防等相關處遇的必要經費及協助。
　
在今天的公聽會中，台北地檢署檢察官 林達 也和我們分享了許多實際案例，先前曾有一起竊盜案件，行為人有智能障礙，且家庭貧困。
　
「家庭抽到公益彩卷商後，原本很高興要去龍山寺拜拜，結果警察在龍山寺時依照通緝犯逮捕；家人抗議，原本下個月就要去受訓了，若孩子沒有出席，抽到的公益彩券商資格就沒了，整個家庭的經濟狀況也會跟著整個崩毀。
　
後來檢察官跟書記官討論出一個彈性的方式，在受訓的一周內，請家長陪同，並指派警察戒護去銀行受訓，最終，幫助這個家庭仍可以順利拿到彩券行資格。
　
為什麼要這樣做？因為希望讓他跟他的家庭關係、經濟狀況夠好，才能有穩定的支持度，並且也有一定的司法遵從度。
　
如果我們有好的分流機制，能夠在醫療院所、或在慈善團體，相信在比較彈性的機制下，整體的情況會比較好。」
　
此外，法務部各地檢署與執行監護處分的醫療院所、機構或團體，也應有定期且實質討論、建立適時調整處遇方案的橫向連結機制，才能瞭解受監護處分人，是否有減緩或改善的趨勢。
　
而監護處分結束前，如認定沒有延長的必要，檢察官應該徵詢處遇服務提供者、社區支持網絡，與受監護處分人的親屬或保護人，協助受監護處分人擬定具體可行的社會復歸準備計畫。
　
以上總總，針對上述《刑法》監護處分與《保安處分執行法》的法制面與落實面，未來我們也將提出修法草案，讓制度更為周全。
　
最後，我們還是想說，精神病患與犯下重罪，其實是不等號的。
　
我們仍然希望能透過理解、透過支持的方式，避免這樣的行為、或是這樣的事件再次發生，這是我們最終期待可以做到的。