：《朱鷺號三部曲之二：煙籠河》｜艾米塔·葛旭
第二部曲的以狄蒂在模里西斯的落腳處拉開序幕，時間上卻明顯離《罌粟海》有一段距離了。葛旭不急著交代上集結尾中乘船逃離朱鷺號的五人的命運，反而從多年後狄蒂和尼珥的回想先大致交代事件的後續，留下一些懸念。《煙籠河》的狄蒂白髮蒼蒼，行走困難，已是當地科弗家...
：《朱鷺號三部曲之二：煙籠河》｜艾米塔·葛旭
第二部曲的以狄蒂在模里西斯的落腳處拉開序幕，時間上卻明顯離《罌粟海》有一段距離了。葛旭不急著交代上集結尾中乘船逃離朱鷺號的五人的命運，反而從多年後狄蒂和尼珥的回想先大致交代事件的後續，留下一些懸念。《煙籠河》的狄蒂白髮蒼蒼，行走困難，已是當地科弗家族的長老，擁有一處家族聖殿，聖殿上其中一幅壁畫「離別」描繪了當年朱鷺號的事件。這幅壁畫的特別之處在於狄蒂描繪了暴風眼—這個在當時還鮮為人知的自然現象。
「一隻處於巨大望遠鏡彼端的龐然巨眼，檢視行進路徑上的一切，攪亂某些事物，卻讓其他事物毫髮無傷，然後尋找新的目標，重新開始，改寫命運，讓原本不可能聚首的人相遇 (2-1, 2-2)。」
原來當時風暴過去後，在小船上漂流的五人後來決定分道揚鑣，卡魯瓦、喬都與阿里沙浪前往丹老，尼珥與阿發準備動身前往新加坡。讀者站在暴風中心，看著風暴橫掃過的一切，發現這次除了朱鷺號以外還多了兩艘船：阿拿西塔號與雷路斯號。阿拿西塔號上載著阿發的親生父親，帕西商人巴蘭吉老爺。巴蘭吉正從孟買運送大批的鴉片想到廣州大賺一筆，這場風暴讓船上鴉片箱翻覆，損失不小，唯一的秘書更因此喪命，尼珥受到阿發的引薦，成了巴蘭吉老爺的秘書，和商船一起從新加坡航向廣州。雷路斯號上則是載著英國植物採集家「菲奇」．潘洛思，他從中國進口在歐洲從未見過的植物，廣受歡迎。潘洛思先生在龐波慕斯巧遇寶麗，於是寶麗搭著雷路思號，踏上前往中國的旅程。
巴蘭吉與潘洛思此行去中國都各有目的。巴蘭吉是入贅的女婿，靠著在中國的出口貿易成功才開始在家族中有些地位。他在廣州時認識當地的芝美，生下了兒子阿發，丈人過世後，家族中的親戚卻想直接出售巴蘭吉一手打造的出口貿易部門，為此巴蘭吉決定賭一把，採購、與賣家集資三千箱鴉片，希望賺到的錢能夠開創自己的事業。潘洛思多年往返中國，進口稀有的植物和種子收藏，累積不少財富，但是神秘的金茶花就是毫無線索，這次他得到了金茶花的原圖圖稿，有很大的信心找到傳說中的金茶花。
阿拿西塔號與雷路斯號航向中國，卻發現沿岸並不平靜。皇帝頒佈了嚴禁鴉片的法令，外國船隻來往更加困難，加上寶麗是外國女性，無法進入廣州，雷路思號只能暫時停泊香港。巴蘭吉也事先收到警告，無法像從前一樣私運鴉片，便將阿拿西塔號也留在香港，加入其他鴉片船的行列，靜靜等候時機。在廣州商會佔有一席之地的巴蘭吉則來到內飛地「番鬼城」的落角處「阿差行」。阿差是當地人對所有來自印度的外國人的稱呼。跟著老爺巴蘭吉剛抵達廣州的尼珥時不時就被阿差、阿差的叫喊聲包圍：
「抗議這種沒來由且不分青紅皂白送作堆的公然侮辱是沒用的［⋯⋯］這就是其他人對於你們共有的理解與待遇。你在這屋檐、在門前這廣場上待得越久，這聯繫就越強烈──然而矛盾的是，與其說這牽絆來自強化的自尊，倒毋寧說是共同的恥辱。因為你知道所有運到廣州的「黑泥」，幾乎都與你相同的那道海岸線來的，你也知道即便自己從「黑泥」上頭分享的財富微乎其微，還是無法讓身上比其他異鄉人少沾點臭氣。(7-22)」
在這段葛旭突然從尼珥視角的第三人稱轉而稱「你」，讓我忍不住去想這段話想要傳達的對象。印度在鴉片戰爭中的處境很微妙，是鴉片最大宗的出口地，也是整個產業中受到剝削的一方；受到英國殖民，之後的戰爭中不少人卻又積極加入殖民者的軍隊，為佔領自己國家的人而戰。葛旭曾經提到儘管鴉片戰爭影響深遠，大多數印度人對這段與他們土地息息相關的歷史所知不多，他自己也是在寫朱鷺號系列後才開始深入了解。葛旭從印度的立場去描寫鴉片戰爭，將印度的矛盾、恥辱、卑微、傷痛、為了生存的掙扎⋯⋯這些被忽略的過去，都毫無粉飾地紀錄下來。
巴蘭吉是其中的代表人物，我特別喜歡作者對這個角色的描繪。他是印度帕西人，在廣州認識了芝美，在中國有了第二個家。他在孟買的家裡始終只是地位低人一等的入贅女婿，在廣州的商會裡巴蘭吉看似和其他英商平起平坐，卻終究還是印度人，無法真正與他們平等。他是鴉片商人，和其他英商滿口自由貿易、行使上帝旨意不同，他對走私鴉片這件事並不是不會感到不安，但他自有一套藉口。有段巴蘭吉與查狄格的對話特別讓我印象深刻:
「查狄格大哥，巴蘭吉說：你我心知肚明，這國家的統治者全靠鴉片致富。中國官員要真有心，明天就能終止貿易：他們之所以睜隻眼閉隻眼，是因為也能從中撈點油水，鴉片可不是誰都有辦法硬塞給中國的，畢竟這裡可不是什麼弱國小國，可以任人欺負：它可是世上最強大的國家之一。看看他們是怎麼欺凌侵擾鄰國，把他們叫成「蠻夷」就知道了。
是啊，巴蘭吉兄弟。查狄格輕聲說：這麼說也不無道理，可是生活中不一定只有弱小無助者才會受到不公的對待。但一個國家不會只因強大、頑固並有自己的思考方式──就不會受委屈。(7-34)」
查狄格說的是中國，但指的也可以是印度。這句話像是在提醒巴蘭吉，中國現在發生的事，就是印度曾經、甚或尚在經歷的，但巴蘭吉卻還是為了利益選擇自我蒙蔽。巴蘭吉把自己視為商人，卻把銷售他產品的人視作毒販。他說服自己吸食鴉片的人應該對鴉片成癮負責，和販賣的人無關。然而他的兒子阿發就是因為對鴉片上癮間接造芝美的死，而芝美從此成了巴蘭吉身邊揮之不散的幽魂。
（留言續⤵️）
立除痛鴉片 在 麻的法課 - 邱豑慶醫師 Facebook 的精選貼文
『藥物濃度稀釋』
▍這真的是一個很嚴肅的問題，我雖然不正經慣了，但這篇文章我真的沒辦法用一貫戲謔的態度來書寫。
看了新聞心裡很難受，翻來覆去睡不著，爬起來寫了這篇文。
本文不針對臨床人員做檢討，我相信當事者護理師早已承擔非常大的心理負擔了，希望大家能給予關懷，而非責備，我們應該著重於流程的檢討。
▍這絕對不是醫學臨床上第一次因為稀釋造成的病安事件，也不會是最後一次。
早在BNT進來之前，我就跟同事討論過很多次關於藥物稀釋的這個隱憂。
事實上關於藥物注射錯誤這件事，身為麻醉醫師，同業們應該很多都跟我一樣，有著嚴重的被害妄想症。
『0.45毫升的疫苗原汁，加入1.8毫升的生理食鹽水，再抽0.3毫升來注射。』
光這個流程聽起來就會讓我膽戰心驚。事實就是：只要是人，都有機率會出錯。
▍為什麼我老是砲火猛烈，要針對那些沒有麻醉醫師，只有密醫麻醉屍的婦產科診所？
一直以來，我曾經不只一次被醫界前輩摸頭，要我以和為貴。『你一個人又能改變什麼呢？白白得罪人而已』
以和為貴你媽，要跪你跪。
▍舉個我自身的經歷吧，當年我還在彰化基督教醫院的時候，就收過不只一次由婦產科診所緊急轉送來的病人。
原因就是『藥物濃度稀釋錯誤』，想當然的，這些診所、這幾件病人的麻醉，都沒有麻醉醫師，診所只有聘用 #自稱麻醉師的密醫麻護幫產婦麻醉。
半身麻醉脊椎嗎啡的抽藥流程：
📌1毫升的嗎啡原汁，抽出0.1毫升。
📌加入0.9毫升的布比卡因。
📌稀釋液再抽出0.3毫升。
📌再加入2毫升的布比卡因。
以上錯任何一個步驟都會出事。有人忘了稀釋，這就是打了十倍劑量，有人稀釋完，卻打入原汁嗎啡。總之，就是同一個結果，昏迷不醒加上呼吸抑制，當然，診所告訴家屬的說法，幾十年來通常都依然是幹你娘的麻藥過敏。
▍一直以來，醫界一直在改善給藥的流程，如何避免錯誤給藥，或是萬一錯誤給藥的時候，如何讓傷害減小。
舉例來說，整理控應該都很愛標籤機吧？
2015年，美國麻醉醫師協會發布一份聲明，建議使用顏色分類的藥物標籤。
淺藍色都是鴉片類藥物，如芬坦尼、嗎啡、配西汀。紅色都是肌肉鬆弛劑，橘色都是鎮定安眠藥物，黃色是麻醉誘導藥物。好處是就算你誤拿其他藥物，至少是同類藥。
如果病人在你打完半身麻醉後昏迷不醒而且呼吸暫停，你可以首先懷疑是鴉片類藥物過量，不管你是拿到嗎啡還是芬坦尼，不管你是忘記稀釋還是打太多，你的處理糾正措施都是給予納洛酮。這除了可以預防不良事件的發生，也可以在不幸發生意外時降低傷害。
畢竟在很多時候，你想給予的是某一類藥，而不一定必須是某一種藥。病人動，我要給肌肉鬆弛劑，就算把Ｎ拿成Ａ或Ｅ，不會造成實際的傷害。病人痛，我要給予鴉片類止痛藥，就算把Ｍ拿成Ｆ或Ｐ，不會有太大傷害。
用顏色區分藥物，會大幅度降低了你本來要止痛，卻給了肌肉鬆弛劑這樣的可怕後果。
當然三讀五對，還有不要在檯面上放太多不需要的藥物，這也都是降低意外發生的手段。
▍有個回憶我記得很深刻，如果當年一起值班的老同事在這裡看到本文，應該也會有印象。
住院醫師時期，我假日都去分院值加護病房，有一次照顧到神外開顱術後的病人。
主治醫師留下一個醫囑，「每隔12小時要給予病人藥物，需要由值班醫師親自手動推藥。」
在病床側，我拒絕了護理師遞給我的藥物，因為那是一支10cc空針，裡面抽了10cc的透明液體，上面沒有任何標籤。
謹慎型人格（被害妄想症）發作的我，堅持拒絕了那隻我無法分辨內容物的藥物，堅持要護理師重新給我一瓶藥物，我自己親自稀釋，自己推藥。
護理師同事覺得我難搞，神外主治醫師打電話來破口大罵，覺得我一個小住院醫師，居然敢挑戰他的權威不幫他給藥？（其實不是，我只是堅持要確認清楚，我注射進病人的藥物是什麼。）
還好的是，因為我平常值班就旺到炸天，常常一個晚上就急救五床，插了五支中樣靜脈導管五支氣管內管，兩分鐘插好管，五分鐘內一針打上ＣＶＰ，這個是日常生活技能。所以長期革命情感之下，護理師們對我有基本的信任感，雖然碎碎念我的龜毛，還是願意照我的意思，拿新的藥物來讓我重抽。
要是當時我沒堅持，要是裡面的藥物有錯，卻由我親手推進去病人點滴，現在在新聞上被獵巫，下跪道歉的會不會是我？
細思極恐。
▍今天疫苗的事情已經發生，檢討是要做的，但找個第一線護理師來負責背鍋就真的doctor不必了。
現在需要的不是寫報告、獵巫、咎責，或是列入評鑑這種騙外行人的敷衍手段，這真的彷彿有印了無止盡的低能小卡片的滿滿即視感（防中暑小卡、清驗槍小卡、喝水小卡...)。
如何建立一套流程預防再次發生，這才是當務之急。
舉例：我去高端疫苗參訪時，他們一開始就有考慮到這個問題，所以高端疫苗有設計，一人一劑不用分抽也不用稀釋的劑型。
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(這個數學笑話真的不好笑，就拜託大家不要在算藥物濃度稀釋的新聞下面tag太太了)
立除痛鴉片 在 Facebook 的精選貼文
[前言：壞消息是老闆真的分身乏術撥不出時間寫沙丘，好消息是已經寫新的專題。於是按老規矩用舊文重貼來冷飯熱炒一下。在達利不遠千里跑去 LV-426 幫忙催產異形之前，他曾繞路過去沙丘，準備要扮演帝國皇帝 Shaddam IV。下文包含了這個史上最曲折的劇組故事，而圖左正是他原本會在電影中的華麗扮相。]
【達利如何催生異形寶寶】#葉郎電影徵信社 #舊文重貼
1979年上映的《Alien 異形》馬上要滿四十週年。四十年來有一個響亮的名字一直低調地躲藏在《異形》電影宇宙的深處不為人知，而那個人偏偏正是當年催生異形寶寶的關鍵人物。
他的名字叫達利。對，就是你認識的那個達利。
▇ 史上最偉大的失敗製作
一切的起頭是這位西班牙超現實主義藝術家有一天突發奇想覺得他要去好萊塢當明星。他想要演的是科幻小說家Frank Herbert的科幻巨著《Dune 沙丘魔堡》中的銀河帝國皇帝一角。
《Blade Runner 2049 銀翼殺手2049》的導演Denis Villeneuve此時此刻正偕同Javier Bardem、Josh Brolin、Oscar Isaac、Rebecca Ferguson和Jason Momoa等重量級卡司在沙漠裡拍攝《沙丘魔堡》電影。但在Denis Villeneuve之前已經有非常多人嘗試過要把《沙丘魔堡》搬上銀幕，他們之中唯獨只有David Lync那個食之無味、棄之可惜的版本抵達終點。而最令人津津樂道的就是達利參與的這一次華麗的嘗試：被譽為史上最偉大的失敗製作的Alejandro Jodorowsky版本。
智利導演Alejandro Jodorowsky被稱作邪典電影之王，他的《El Topo鼴鼠》和《The Holy Mountain 聖山》雖被譽為邪典電影的經典，但嚴格說仍是有利可圖的商業製作。法國製片Michel Seydoux因此告訴他下一部不論他要拍什麼他都可以幫他找到錢。
Jodorowsky的華麗卡司其實一點都不輸給Denis Villeneuve的版本：除了《Citizen Kane大國民》的Orson Welles、《Sunset Boulevard 紅樓金粉》的Gloria Swanson、《Kill Bill 追殺比爾》的David Carradine、《Rocco e i suoi fratelli 洛可兄弟》的Alain Delon之外，還找了滾石合唱團的Mick Jagger跨界來演男主角。但最令人錯愕的跨界還是達利。
▇ 達利引介異形之父
當導演和達利在紐約碰面談條件時，不按牌理出牌的達利提出了大概是電影史上最匪夷所思的合約條款：
1. 皇帝寶座的設計必須是「由兩隻交錯的海豚組成的馬桶」；
2. 皇帝的朝臣必須由達利認識的朋友擔綱演出；
3. 達利將不會閱讀劇本上的任何敘述（他的理由是「你的點子一定不會比我的厲害」）；
4. 為了成為好萊塢有史以來身價最高的演員，達利的酬勞將以每小時10萬美金的費率計算。
天知道為什麼導演Alejandro Jodorowsky為什麼會答應這麼瘋狂的條件。不過導演也有他自己的解套方式：據說他隨即修改劇本把達利的戲份刪到可以在一個小時內拍完的量，剩下的台詞將由一個機器人替身代替達利佈達皇帝的旨意，而不再由皇帝本人親自現身說法。
但達利這高貴的酬勞也不是白拿，熱心的大師隨即發揮了他在歐洲藝術界的廣闊人脈，幫導演介紹了一位即將影響電影設計美學數十年的前衛藝術家：後來以《Alien 異形》獲得奧斯卡最佳視覺效果的瑞士超現實主義藝術家H. R. Giger。
▇ 從娜芙蒂蒂王后到異形頭骨
H. R. Giger 14歲的時候第一次在明信片上看到達利的名作《Premonición de la Guerra Civil 內戰的預感》，立刻對於畫作中撕裂的身體結構和陰影的運用方式感到目眩神迷。
本來學建築和工業設計的他，開始善用自己的工業設計專長和達利的超現實主義風格畫面，在肢解的人體上組合各種機械道具、軍事裝備、觸手、生殖器官、骷髏和骨頭，成為獨樹一格的哥德風藝術。
1975年達利從好友處得到了一本Giger的畫冊，隨即邀請Giger帶著女友到達利在西班牙的住處度假。達利的家是當年歐洲藝術界的聖地，許多藝術家都透過好客的達利在這裡認識和交流。
達利很快把Giger介紹給正在為《沙丘魔堡》找視覺設計的導演Alejandro Jodorowsky：「這是非常不可思議的藝術家，應該對你有幫助。」
1975年底、1976年愛寵，Giger飛往巴黎開始替《沙丘魔堡》劇組工作的同時，也在巴黎舉辦了一次小小的個展。後來成為《異形》中的怪物原型的那幅作品《Necronom IV》也出現在展場。
有趣的是這幅異形的概念圖中居然找得到達利的影子。達利在1972年一幅名為《Nefertiti 娜芙蒂蒂》的素描裡頭，就把著名的埃及娜芙蒂蒂王后塑像從長長的脖子一路延伸到帽子的絕美線條，還原成變形的頭骨。電影中異形光滑而細長的頭骨幾乎就是達利想像中娜芙蒂蒂頭骨的翻版。
▇ 我害怕我腦袋裡的畫面
這時候另外一位創造《異形》的要角也在巴黎登場。
來自美國的Dan O’Bannon是個年輕的電影全才。他剛剛和大學同學John Carpenter 一起完成了成本僅僅6萬美元的處女座《Dark Star 黑暗星球》。O’Bannon身兼演員、編劇、美術設計、特效執行的才華讓《沙丘魔堡》的導演Alejandro Jodorowsky相中，說服他放棄美國的一切（房子、車子、還有他寫到一半的《異形》以及《Total Recall 魔鬼總動員》的劇本），飛到巴黎加入他的華麗劇組。
「跟我來，有個新的藝術家億要讓你認識認識。」Jodorowsky立刻帶著O’Bannon到展場裡頭看H. R. Giger的作品。
這兩位《異形》的生父、生母終於見面的歷史性一刻其實詭異怪誕到極點。黑髮的Giger穿著一身黑色皮衣，皮膚慘白的像是此生從來沒有見過陽光一樣。O’Bannon還以為自己見到了吸血鬼本人。
講話輕聲細語的Giger一碰面就企圖分享精神科醫生開給他的憂鬱症處方——鴉片。
「你要來點鴉片嗎？」
「你為什麼需要用那玩意兒？」
「因為我害怕我腦袋裡的畫面。」
「可是那些只是你腦袋裡頭想像出來的啊。」
「那才是我感到害怕的原因。」
O’Bannon請求Giger讓他借走他的畫冊，回到旅館花了一整個晚上沈浸在Giger的世界裡。巴黎的這一夜改變了O’Bannon的一生，也改變了好萊塢電影史。
▇ 被異形爆胸的克隆氏症患者
Dan O’Bannon先前一直在寫一個關於太空中的怪物的劇本。但他腦中始終苦無怪物的具體形象。
O'Bannon自己是一種和先天免疫有關的罕見疾病克隆氏症（Crohn's disease）患者。克隆氏症的病徵包括腹部常感不適或隆起、嚴重腹瀉、抽筋、作嘔及大便出血等。持續不斷的絞痛、抽筋正是那些寄生在肚子裡的想像怪物的起源。患者形容發病的過程說「像是鴨子一樣，表面上優雅地在水面上漂浮，其實水面下正發瘋似地暴力打水」。
《異形》中令人頭皮發麻的異形爆胸橋段正是來自於克隆氏症病友O’Bannon自己的真實經驗 。
當他看完H. R. Giger那本超乎想像的畫冊：「我被Giger作品中的原創性給狠狠擊中。它們不只是令人害怕萬分的作品，更重要的是它們還是充滿原創力、絕美至極的作品。我一邊看著它們一邊心想：如果誰可以讓這傢伙設計一隻電影中的怪物，絕對會是史無前例的空前成果。」
O’Bannon知道他終於找到了他始終無法完成的《異形》故事缺少的關鍵元素，他稱作「蛋糕上的櫻桃」。
▇ 難產的沙丘魔堡催生了剖腹產的異形
《異形》的生父、生母在巴黎見面的這一天其實距離《沙丘魔堡》這個製作宣告夭折已經只剩幾週的時間。
《沙丘魔堡》的原作者Frank Herbert到歐洲出差的時候順便去劇組探班，發現瘋狂的導演還沒開拍就已經把950萬美元的預算花掉整整200萬，而且完全自由發揮、離題甚遠的劇本已經讓電影可能長達14個小時，用Herbert的話來形容「整個劇本已經是一本電話簿的規格」。
1976年初Alejandro Jodorowsky的《沙丘魔堡》因為投資人撤資而宣布無限期中止（稍後Ridley Scott接手籌拍也同樣半路放棄）。
當年拋下一切飛往巴黎的Dan O’Bannon身無分文地回到美國，瀕臨破產的他只能借住在編劇好友Ronald Shusett的沙發上。他只能拼命寫劇本，希望終有一天能翻身脫離這張沙發。
結果好運突然從天而降。當年曾試圖叫他不要去巴黎、來幫我們做特效的好萊塢科幻片劇組《Star Wars 星際大戰》一砲而紅，原本對科幻片興趣缺缺的Fox突然變得渴求任何隨時可以開拍的科幻電影。《異形》橫空出世。
當年《沙丘魔堡》導演Alejandro Jodorowsky留下的另一個遺產也被《異形》繼承：
Dan O’Bannon在《異形》劇組沿用了Jodorowsky獨一無二的美術設計工作模式。他把Jodorowsky集結的全球美術菁英——法國漫畫家Moebius、英國設計師Christopher Foss和瑞士超現實主義藝術家H. R. Giger集合在旅館房間，讓他們用擂台賽的方式提出各自的設計，誰的設計圖勝出就掛誰的名字。
這組被Jodorowsky稱作「spiritual warriors 精神戰士」的美術兵團成員，先後不同程度參與了導演Ridley Scott的《異形》和《Blade Runner 銀翼殺手》的設計工作，更影響了《Akira 阿基拉》、《Ghost in the Shell 攻殼機動隊》、《The Terminator 魔鬼終結者》、《The Fifth Element 第五元素》和《The Matrix 駭客任務》等等經典。
現在誰還敢說達利一個小時收費10萬美元很貴呢？
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急性心衰竭 (心衰竭指引 ESC guidelines, 2021)
Part 2~~
key words:
AHF: 急性心衰竭(Acute heart failure)
ADHF: 急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure)
Cardiogenic shock: 心因性休克
MCS：機械式循環輔助 (Mechanical circulation Support)
RRT：腎臟替代療法(Renal replacement therapy)
Natriuretic peptides (BNP, NT-proBNP, MR-proANP)
MR-proANP = mid-regional pro-atrial natriuretic peptide
NT-proBNP = N-terminal pro-B-type natriuretic peptide
AHF流行病學、診斷和預後
AHF 是指 HF 的症狀和/或癥兆迅速或逐漸發作，嚴重到足以使患者尋求緊急醫療照護，導致意外入院或急診就診。AHF患者需要緊急評估，隨後開始或積極治療，包括經由靜脈治療或裝置步驟。AHF在院內死亡率為4%-10% 。出院後一年死亡率: 25–30%，死亡或再入院率高達 45% 以上。
AHF 可能是 HF第一次發作，或者是由於慢性 HF 的急性失償。與急性失償心衰竭相比，新發HF患者的院內死亡率可能較高，但出院後死亡率和再住院率較低。
AHF的診斷檢查包括心電圖、心超、胸部X光、檢查和肺超檢查。尤其無法檢測Natriuretic peptides(NP)時。如果診斷無法確定是否心因性心衰竭時，則檢驗血漿 NP數值（BNP 或 NT-proBNP 或 MR-proANP）。
NPs正常：排除AHF 的診斷。
急性 HF 的臨界值是：
BNP <100 pg/mL、
NT-proBNP <300 pg/mL
MR-proANP <120 pg/mL。
但NP值升高與多種非心臟疾病相關， 在一些患有晚期失償末期HF、肥胖、突發性肺水腫(flash pulmonary edema)或右側AHF的患者可測得低值NP。有AF和/或腎功能異常，其NP數值較高。
AHF診斷流程
• 初步驗血檢驗包括肌鈣蛋白(troponin)、血清肌酐、電解質、血尿素氮或尿素、TSH、肝功能檢查及D-dimer(疑似肺栓塞)；和procalcitonin (感染)，動脈血氧分析(呼吸窘迫)，以及lactate(低灌注的情況)。(註：procalcitonin降鈣素原可用於肺炎的診斷，數據 >0.2 μg/L 時，可能有使用抗生素治療的適應症。)
• 特定檢查包括冠狀動脈造影（疑似 ACS）和 CT（疑似肺栓塞）。
• 急性心衰診斷的NT-proBNP臨界值：
<55歲：> 450 pg/mL
55 -75 歲：> 900 pg/mL
> 75 歲> 1800 pg/mL
AHF臨床表現
AHF呈現四種主要的臨床表現，主要根據充血和/或外周血流灌注不足的原因所呈現出來不同的臨床表現。(參考表21)
四種臨床表現分別是：
1.急性失償心衰竭
2.急性肺水腫
3.孤立性右心室衰竭
4.心因性休克
各種急性心衰竭的臨床表現：
1.急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure, ADHF)
急性失償心衰竭 (ADHF) 是 AHF 最常見的形式，佔臨床表現的 50-70%。它發生在有HF病史和心臟功能異常，包括 RV 功能異常。與急性肺水腫表型不同，發作時程呈現漸進，主要變化是導致全身充血，液體滯留。
治療：
a. 使用環利尿劑，減少水份滯留。
b. 強心增壓劑(Norepinephrine)：於周邊低灌注時使用。
c. 短暫使用機械式循環輔助(MCS)：於周邊低灌注，器官受損時使用
c.腎臟替代療法(RRT: Renal replacement therapy)：如果利尿劑無效或腎病末期時，可考慮使用RRT (Class IIa)
2.急性肺水腫
急性肺水腫診斷的臨床標準包括:
呼吸困難合併端坐呼吸、
呼吸衰竭（低血氧症-高碳酸血症）、
呼吸急促、
>25 次/分鐘和呼吸功增加。
治療：
a. 給予氧氣，持續氣道正壓通氣、非侵入性正壓通氣和/或高流量鼻管。
b. 給予靜脈利尿劑。
c. 如果收縮壓 (SBP) 高，可以給予靜脈血管擴張劑，以減少 LV 後負荷。在少數晚期 HF 病例中，急性肺水腫可能與低心輸出量有關，在這種情況下，需要使用強心劑(Inotropics)、血管加壓藥(vasopressors)和/或MCS 來恢復器官灌注。
3. 孤立性右心衰竭 (Solitary RV Failure)
a. RV 衰竭是由於 RV 和心房壓力增加以及全身充血。RV 衰竭也可能損害 LV 填充功能，最後導致心輸出量減少。
b. 利尿劑通常是治療靜脈充血的首選藥物。
c. Norepinephrine，強心劑、血管加壓劑：適用於低心輸出量和血流動力學不穩定。可能優先選用能降低心臟充填壓的強心劑, 如，levosimendan, phosphodiesterase type III inhibitors。
d. 由於強心劑可能會使動脈低血壓更嚴重，必要時，可以與norepinephrine合用。
4.心因性休克
心因性休克是由於原發性心臟功能異常導致心輸出量不足的症候群，包括危及生命的組織低灌注狀態，可導致多器官衰竭和死亡。
心因性休克的診斷要件：
灌注不足的臨床症狀：例如四肢冷汗、少尿、精神錯亂、頭暈、脈壓變窄、低灌注。血清肌酐升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高，反映出組織缺氧和細胞代謝改變導致器官功能障礙。低灌注並不常合併低血壓，因為可以通過代償性血管收縮（使用/不使用升壓劑）來維持血壓。
應儘早開始治療心因性休克：早期識別和治療潛在原因。
尋找病因(口訣：CHAMPIT)：(see photo)
包括急性冠心症，高血壓急症，快速心律不整，嚴重心搏過慢，傳導阻滯，機械性原因(如，急性瓣膜返流，急性肺栓塞，感染，心肌炎，心包填塞)
嚴重休克病人則需要考慮將MCS(Class IIa)作為移植的過渡時期使用。
急性心衰竭的藥物治療：
利尿劑
靜脈利尿劑是AHF治療的基本。它們增加鈉和水份的排泄，適用於治療大多數AHF患者的體液過度負荷和充血。
a. Furosemide: 起始劑量為 20-40 mg，或靜脈推注 10-20 mg。Furosemide可以每天 2-3 次推注或連續輸注。由於給藥後，會有鈉滯留的可能性，因此不鼓勵每日單次推注給藥。連續輸注時，可使用負荷劑量以更早達到穩態。
b. 利尿劑治療開始後應立即評估利尿反應，並可通過在2或6小時後進行當時尿鈉含量(urine sport sodium) 和/或通過測量每小時尿量來評估。
c. 適當的利尿反應可以定義為2小時後，尿鈉(urine spot sodium) >50–70 mEq/L and/or
d. 前6小時尿量 >100–150 mL/h。
e. 如果利尿反應不足, 環利尿劑IV劑量可以加倍，並進一步評估利尿反應。
f. 如果利尿反應仍然不足，即使利尿劑劑量加倍，但每小時利尿量<100 mL，可以考慮同時使用其他作用於不同部位的利尿劑，即thiazides, metaolazone, acetazolamide。但需要仔細監測血清電解質和腎功能。
血管擴張劑
a. 靜脈血管擴張劑，如nitrate，可以擴張靜脈和動脈，因此減少靜脈返回心臟，充血減少，後負荷降低，增加心搏出量，因此緩解症狀。
b. Nitrate主要作用於靜脈，而nitroprusside則是動靜脈擴張。由於它們的作用機制，靜脈注射後，血管擴張劑可能比利尿劑更有效。急性肺水腫是由於後負荷增加和液體重新分配到肺部，而沒有周邊積液。
c. 當 SBP > 110 mmHg 時，可以考慮使用靜脈血管擴張劑來緩解AHF症狀。它們可以以低劑量開始並逐漸增加以達到臨床改善和血壓控制。應注意避免因前負荷和後負荷過度降低而導致的低血壓。因此，對於 LVH 和/或嚴重主動脈瓣狹窄的患者，應謹慎地使用。
強心升壓劑 (Inotropes)
a. 低心輸出量和低血壓患者的治療需要強心升壓劑（見表 22）。使用於左室收縮功能障礙、低心輸出量和低收縮壓（例如 <90 mmHg）導致重要器官灌注不良的情況。必須從低劑量開始謹慎使用，並在密切監測下逐漸增加。
b. Inotropes其是那些具有腎上腺素能機制的藥物，可引起竇性心動過速，增加 AF 患者的心室率，可能誘發心肌缺氧和心律異常，增加死亡率。
血管加壓藥(Vasopressors)
a. Norepinephrine具有顯著動脈收縮，適用於嚴重低血壓患者。主要目的是增加對重要器官的灌注。但會增加 LV 後負荷。因此，可以考慮同時併用Intropes + Norepisnephrine，特別是對於晚期 HF 和心因性休克的患者。
a. 休克患者第一線血管加壓藥的比較：Dopamine vs Norepinephrine，顯示在心因性休克患者Dopamine發生較多的心律不整，和死亡率。但低血容量或敗血性休克則沒有。
b. 在另一項前瞻性隨機試驗中，在急性 MI 引起的心因性休克患者中比較了Epinephrine vs Norepinephrine，由於頑固性心因性休克發生率較高，該研究提前終止。
c. Epinephrine會有較快的心率和乳酸中毒。儘管存在樣本量相對較小、追蹤時間短以及缺乏有關最大達到劑量的數據，但該研究表明Norepinephrine有較好的療效和安全性。這些數據與一項包括 2583 位心因性休克患者的綜合分析一致，顯示與Norepinephrine相比，心因性休克患者使用Epinephrine的死亡風險增加了三倍。因缺乏有關劑量、持續追蹤時間，和病因，使這些結果仍需進一步探討。
鴉片類製劑(Opoid)
a. Opoid類藥物可緩解呼吸困難和焦慮，在非侵入性正壓通氣期間用作為鎮靜劑，以改善患者的適應能力。 副作用包括噁心、低血壓、心搏過緩和呼吸抑制。
b. Morphine給藥與會使機械通氣頻率更多、住院時間延長、重症監護病房入院次數增加和死亡率增加。因此，不推薦在AHF中常規使用opoid類藥物。嚴重頑固性疼痛或焦慮治療的情況下，亦可考慮使用opoid類藥物。
c. SBP <90 mmHg時，勿用Morphine.
d. Morphine會抑制呼吸，使用時特別注意呼吸狀況及保持呼吸道通暢。
Digoxin
a. AF患者使用了乙型阻斷劑，但仍有心室心率過快(AF with RVR) (>110 b.p.m.) ，可考慮使用Digoxin。
b. 如果未曾使用過Digoxin，可以靜脈推注 0.25–0.5 mg。
對於CKD或影響Digoxin代謝的其他因素（包括其他藥物）和/或老年人，維持劑量可能難以理論上估計，應檢查血清Digoxin level。
血栓栓塞預防
a. 推薦使用肝素（例如低分子量肝素）或其他抗凝劑預防血栓栓塞。
c. 若正服用服抗凝劑或禁忌，則不需使用肝素。
短期機械式循環輔助(MCS)
a. 心因性休克可能需要短期 MCS 以增加心輸出量和維持器官灌注。
b. 短期 MCS 可用作恢復前(BTR, bridge to recover)，治療策略決定前(是否繼續積極治療或視為無效醫療, BTD, Bridge to decision) 暫時過渡期的使用。臨床研究證據仍然很少。因此，不支持在心因性休克患者中未經選擇地使用 MCS。
c. 心因性休克 II (IABP-SHOCK-II) 研究中的IABP-SHOCK-II顯示，主動脈內球泵浦 (IABP) 和合適藥物治療之比較，於心因性休克患者接受早期血管再灌注的急性 MI 後之休克中，30天和長期死亡率沒有差異。根據這些結果，不推薦 IABP常規用於 MI後的心因性休克(Class III)。然而，其他非ACS引起的心因性休克，對藥物治療無效，IABP作為BTD、BTR ，仍有幫助(Class IIb)。
d. 在小型隨機試驗和傾向匹配分析中將其他短期 MCS 與 IABP 進行了比較，但結果不確定。ECMO與 IABP或 MT進行比較的RCT亦無確定結果。
e. 一項僅包括觀察性研究的綜合分析顯示，與對照組相比，接受靜脈-動脈 (VA-ECMO) 治療的心因性休克或心臟驟停患者的預後良好。 VA-ECMO 也可用於治療暴發性心肌炎和其他導致嚴重心因性的疾病。
f. 根據心肌功能異常和/或合併二尖瓣或主動脈瓣閉鎖不全的嚴重程度，VA-ECMO 可能會增加 LV 後負荷，同時增加 LV 舒張末期壓力和肺充血。在這些情況下，可以通過經中隔/心室心尖通氣口或使用解除LV 負荷（例如 Impella 裝置） 。
本文出處：
https://reurl.cc/VEy9Gn
Ref:
European Heart Journal (2021) 00, 1-128
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214341