⭕️ CRT與ICD於心衰竭的治療

Part 4
HF ESC guidelines 2021

Key words:
ICD: Implantable Cardiac Defibrillator 心臟整流去顫器
CRT: Cardiac resynchronization Therapy心臟再同步化治療
CRT-P: CRT Pacemaker心臟再同步起搏器
CRT-D: CRT defibrillator心臟再同步去顫器

前言：

在開始敘述ESC HF指引的CRT及ICD治療之前，先簡單介紹這兩種心臟裝置，讓各位有個初步瞭解。除了心臟科醫師外，大家對CR及ICDT仍然是比較陌生的。就從簡單講起，然後再進入治療指引。

可以置入心臟內的裝置(Devices): CRT and ICD
CRT: 心臟再同步化治療(Cardiac Resynchronization Therapy)

⭕️ 心臟再同步化節律器

是一組類似一般心律調整器的機器，但比只放置兩條電線的傳統心律調整器，多放了一條電線到左心室，因而可以有效同時刺激左右心室，使其恢復同步而有效率的收縮，藉以達到改善心臟功能的目的，所以其適應症是左右心室不同步收縮的重度心臟衰竭。利用節律器將心臟左、右心室做同步化的跳動收縮，以增加心臟收縮能力，提升病人活動功能性。這就是心臟再同步化治療(CRT)。

這是綜合運用電生理、心導管、血管攝影及心臟節律器的技術，在病患是清醒的狀態下，經局部麻醉，在病患前胸皮下切開一個小傷口，經由Ｘ光透視將導線置放到心臟的左、右心室，使心臟能夠同步性的收縮。最後將再同步化節律器植入皮下，縫合傷口，完成手術。

心臨床上建議心臟衰竭合併左側支束傳導完全阻滯的治療仍以藥物為優先，經適當藥物治療仍無法改善其心臟衰竭時，才考慮進行心臟再同步化的節律器治療(CRT)。

對心衰竭病患的臨床好處：

包括症狀改善以及心臟功能的進步。心臟功能的進步方面，包括左心室的搏出分 率可以上升（大約上升 7%~10%），可以使得心臟的二尖瓣回流減少，亦可以使得左心的大小縮小，對於病患的血壓可以上升，而且在 NT-proBNP 的血清檢查可以發現有下降的跡象。再者，心臟電氣的變化，會使得在心電圖顯示QRS 波的寬度會較為縮短。

⭕️ ICD: 心臟整流去顫器(Implantable Cardiac Defibrillator)

「心臟性猝死」的定義是指：在沒有其它潛在疾病所導致死亡的病因下，由於心臟血管系統問題所導致的突然及非預期性死亡。在此所謂的「猝死」指的是在症狀發作之後一小時之內之個體死亡。雖然過去的四、五十年間，由於醫學治療及抗心律不整藥物的進步，因為心臟疾患而直接造成的死亡率呈現下降的趨勢，但是心臟性猝死仍然高居其中一半的原因，而其中絕大部份是來自心室頻脈及衍生心室的顫動。

心衰竭的死亡率很高。經過良好的治療可以改善其預後及生活品質，但是仍有一部份心衰竭的病人會因突發的心室頻脈、心室顫動而有猝死的風險。

心臟整流去顫器(ICD)是一種類似心律調節器的體內去顫器，植入病人體內後，它可以隨時主動偵測病人突發的心室頻脈、心室顫動，並在最短時間內放出適當的電流刺激及電擊治療，使心臟回到應有的心律跳動。心臟整流去顫器(ICD)雖不能改善心臟無力的症狀，但確實可降低因為心室頻脈或心室顫動而猝死的機會。

⭕️ 心衰竭的心律不整的治療方式

HF 患者的死亡比例很高，尤其是那些症狀較輕的患者較易突然發生。其中許多可能是由於心臟電生理異常，包括心室心律不整、心律過慢和心搏停止。改善或延緩心血管疾病進展的治療可以降低猝死的年發生率。植入式去顫器(ICD, intracardiac defibrillator)可有效治療潛在致命的室性心律不整，經由靜脈系統置入的情況下，還可預防心搏過緩。一些抗心律不整藥物可能會降低快速性心律不整和猝死的發生率，但不會降低總體死亡率，並且可能會增加。

⭕️心因性猝死的二級預防

與Amiodarone治療相比，ICD 可降低心臟驟停倖存者和經歷過持續症狀心室心律不整患者的死亡率。如果目的是提高生存率時，建議在此類患者中使用 ICD；植入的決定應考慮患者的觀點和他們的生活品質、LVEF（當 LVEF > 35% 時，存活利弊不確定）以及在接下來的一年內沒有其他可能導致死亡的疾病。

⭕️ 心因性猝死的一級預防

在對來自12項關鍵HF研究的40, 000多名患者的分析中，心因性猝死率在20 年間（從1990年代中期到2015年）下降了44%。這應歸功於HF治療的進步，因為許多關鍵的指南推薦療法，包括乙型阻斷劑、MRA、sacubitril/valsartan和CRT-P，可降低猝死風險。雖然上述HF療法已被證明可以降低 HFrEF 患者的死亡率，但Amiodarone卻沒有。但是，如果要使用Amiodarone，應謹慎小心，注意其顯著的副作用。相反，Dronedarone和Class I類抗心律不整藥：disopyramide, encainide, 及 flecainide，由於臨床研究顯示會增加死亡率，不應用於預防心律不整。

DANISH研究中，非缺血性心肌病 (NICM, non-ischemic cardiomyopathy) 患者的猝死率較低；追蹤5 年以上的 1116例患者中僅有 70例猝死。雖然電擊器的設備降低了猝死率，但這並沒有顯著改善整體之死亡風險。但亞組分析顯示，對於≤ 70歲的患者有好處。在最近對 ICD 對 NICM 影響的研究進行的綜合分析中，仍然看到了存活好處。

平均而言，IHD(Ischemic Heart Disease) 患者的猝死風險高於 NICM 患者，因此，儘管相對好處相似，但IHD患者的絕對獲益更大。兩項隨機對照研究顯示，心肌梗塞後40天內植入 ICD 的患者沒有實質好處。雖然心律不整之猝死減少了，但非心律不整死亡的增加，抵消了這一點。因此，在此期間禁止使用 ICD 進行一級預防。此外，至少3個月的優化的藥物治療(OMT) 未能將 LVEF 增加至 >35% 時，才推薦植入 ICD。優化的藥物治療理想地包括使用I類推薦的 HFrEF 藥物。然而，我們引用的 ICD 研究早於 ARNI 和 SGLT2 抑製劑的使用。植入ICD 是否能降低 LVEF > 35% 的死亡率尚不清楚。在心臟核磁共震掃描上存在疤痕的此類患者中，正在進行 ICD 治療研究。

⭕️ 植入式心律復原除顫器(cardioverter-defibrillator)治療的患者選擇

1. HFrEF和QRS寬度≥130 ms 的患者可以考慮使用除顫器 (CRT-D) 而不是 ICD 進行 CRT。

2. 在中度或重度心衰患者中，猝死的減少可能被心衰惡化導致的死亡增加部分或全部抵消。因此，不推薦ICD治療NYHA Fc IV、嚴重症狀對藥物治療無效、不適合心室輔助裝置 (VAD) 或心臟移植的患者。這些患者的預期壽命非常有限，很可能死於泵故障。同樣，患有嚴重合併症且生活品質不太可能存活超過1年的患者不太可能從ICD中獲得實質益處。

3. 儘管 DANISH 研究並未顯示 ICD 治療對 NICM 患者有顯著益處，但應記住，NICM 是一種異質性疾病，某些亞組（如椎板病、結節病）猝死的風險較高，因此值得仔細考慮ICD 植入術。在這方面，幫助風險分層的工具（例如磁共振成像的疤痕負擔）可能會有所幫助。

✅ 應告知患者 ICD 的目的並參與決策過程。
✅ 他們還應了解與植入相關的潛在並發症、對駕駛的任何其他影響以及不當電擊的風險。
✅ 應告知患者除顫器（或 CRT-D 的除顫器組件）可能停用（例如晚期疾病）或移植（例如感染或 LV 功能恢復）的情況。
✅ 應與患者和護理人員及時就停用除顫器進行對話。
✅ 當 ICD 已達到使用壽命或需要外植時，不應自動更換。相反，應該進行共同決策。(參考圖1)
✅ 患者應由經驗豐富的心臟專家仔細評估，因為自植入以來治療目標可能發生了變化（致命性心律不整的風險可能較低，或非心律不整死亡的風險可能較高）。
✅ LVEF 顯著改善且在ICD的生命週期內不需要裝置治療的患者是否應該植入另一個裝置，這是一個存在爭議的問題。

⭕️ 植入式心律復原除顫器編程(programming)

植入ICD或CRT-D後不再進行常規除顫閾值測試，因為它不會提高電擊效果或減少心律不整死亡。ICD偵測心律不整到放電治療過程延長，保守編程可顯著降低不適當及適當但不必要的電擊的風險。通常，用於初級預防，去纖顫器的編程，以盡量減少起搏（例如心室需求在40 /分鐘起搏VVI），並用心動過速處理區> 200 /分鐘。對於二級預防之規劃應根據患者的具體需求進行調整。

⭕️ 皮下和可穿戴植入式心律轉復除顫器

皮下 ICD (S-ICD) 似乎與傳統經靜脈 ICD 一樣有效，但併發症發生率相似。儘管最初不適當電擊的風險似乎更高，但改進的患者選擇顯示 S-ICD 在這方面並不劣於經靜脈 ICD。對於靜脈管徑困難的患者或因感染需要ICD的患者，它們可能是首選。必須仔細選擇患者，因為 S-ICD不能治療緩慢性心律不整（電擊後起搏除外），也不能提供抗心動過速起搏或 CRT。

對於具有猝死高風險但不適合植入ICD的特定HF患者，可以在有限的時間內考慮使用能夠識別和治療室性心律不整的可穿戴式心律轉復除顫器。然而，大型 VEST 研究未能顯示，可穿戴式心律轉復除顫器減少近期急性心肌梗死後 LVEF ≤ 35% 的患者的心律不整死亡。
有關ICD使用/適應症的更詳細建議，請參閱 ESC/歐洲心律協會 (EHRA) 關於室性快速性心律不整和心因性猝死的指南。2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015;36:2793_2867.

⭕️ 心臟再同步治療

CRT 用於治療HF之建議

在適當選擇的個體中，CRT可降低發病率和死亡率。CRT可改善心臟功能，並提高生活品質。

QRS 形態與 CRT 的有益反應有關。多項研究顯示，左束支傳導阻滯 (LBBB) 形態的患者更有可能對 CRT 產生良好反應，而非 LBBB 形態的患者則不確定。然而，LBBB 形態的患者通常具有更寬的 QRS 寬度，目前存在關於 QRS 寬度或 QRS 形態是否是 CRT 有益反應的主要預測因素的爭論。來自兩個 IPD 薈萃分析的證據顯示，在考慮QRS寬度後，幾乎沒有證據顯示QRS形態或疾病病因會影響 CRT 對發病率或死亡率的影響。

Echo-CRT研究和IPD薈萃分析建議從CRT可能的傷害時，QRS寬度是<130毫秒，因此，如果QRS寬度<130毫秒，不建議CRT植入。

✅ 處於SR和 LBBB，如果 QRS 介於 130 和 149 ms 之間，則應考慮 CRT-D。
✅ 如果 QRS ≥150 ms，則建議使用 CRT-D。
✅ 各國的臨床實踐差異很大，如果植入 CRT 的主要原因是為了緩解症狀，那麼臨床醫生應該選擇 CRT-P 或 CRT-D，以他們認為合適的為準。
✅ 唯一一項比較 CRT-P 和 CRT-D 210 的隨機研究並未證明這些技術在發病率或死亡率方面存在差異。
✅ NICM 患者的DANISH研究中，58%的患者接受了CRT，亞組分析沒有顯示 CRT-P不如CRT-D。

當 LVEF 降低時，RV 起搏可能會加劇心臟不同步。這可以通過 CRT 來預防，這可能會改善患者的預後。然而，在RAFT的亞組分析中未觀察到CRT和 RV 起搏之間的結果差異。

總的來說，對於有心室起搏的 HFrEF 患者，無論 NYHA 分級如何，都推薦 CRT 而不是 RV 起搏，以降低發病率，儘管沒有觀察到對死亡率的明顯影響。

接受傳統起搏器或ICD的HFrEF患者，即使已經給予優化的藥物治療，但隨後發展為 HF 惡化並伴有高比例的RV起搏，應考慮升級至CRT。

只有兩項小型研究比較了AF患者的單獨藥物治療與CRT治療，結果相互矛盾。多項研究顯示，在接受房室 (AV) 結電燒術的患者中，CRT優於RV起搏。

NEJM(2018)的一篇Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure也指出導管電燒術優於OMT治療，全因死亡率 13.4% vs 25%

然而，AF不是CRT 患者進行房室結電燒術的指標，除非在少數情況下，儘管嘗試了藥物控制率，但心室率仍持續高。來自 RAFT研究的AF患者的亞組分析發現，與ICD相比，CRT-D 沒有益處，儘管不到一半的患者雙心室捕獲 >90%。鑑於CRT對AF患者的療效缺乏證據，它可能是特定患者尤其是 QRS ≥ 150 ms的患者）的一種選擇，以確保盡可能高的雙心室起搏比例。

觀察性研究報告說，當雙心室捕捉(Bi-ventricular Capture) <98% 時，CRT 患者的預後會下降。是否反映了再同步功能的喪失（可能通過設備編程來補救）、LV 導線放置不當，或者嚴重患病心肌的起搏更加困難，仍燃無法確定。

早期研究顯示，不同步的影像學檢查在選擇 CRT 患者時沒有價值。然而，最近的一項研究顯示，兩個新的不同步標誌物（心尖擺動和間隔閃光）與 CRT 的反應有關，但這些尚未作為選擇標准或隨機研究中預先指定的亞組進行測試。有廣泛心肌瘢痕的患者使用 CRT 對 LV 功能的改善較少，但對於 HFrEF 的任何治療都是如此，並且不能可靠地預測較少的臨床益處。瘢痕心肌的起搏閾值較高，如果可能，導線放置應避開這些區域。儘管廣泛瘢痕形成的患者本質上預後較差，但幾乎沒有證據顯示他們從 CRT 中獲得較少的預後益處。

✅ 詳細全文在此，繼續閱讀～～
https://reurl.cc/V5p5lZ

References:
1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
2. CRT Guidelines ESC 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-94
3. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Eur Heart J 2015;36:2793-2867.
4. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378:417-427

#北得拉曼

整體而言是熱帶雨林的氣氛，和想像的筆直杉木林不太一樣，巨木區之前 1.6 公里的步道幾乎一路向上，落差 300 多米，說陡不陡，但有點濕滑，而且以樹根為踩點需要小心判斷；有很長一段時間健行在雲霧裡，所謂白牆。

可觀賞的巨木共有四棵，1號和3號神木有被(應該是)雷擊的焦黑痕跡，中空的部分就像碳。2號神木似乎是被人為破壞了，好像有鋸過的痕跡。最遠的無法靠近的4號神木，樣態最完整，以一個奇妙的曲度彎向天際。

看神木必須在祂的腳下看，你會發現樹幹就好像強壯的肌肉，穩穩紮進土地，連蔓延的根都比旁邊的老樹粗壯。還會發現它身上有好幾個生態系，幾個宇宙，密密麻麻的苔蘚上共生好幾層蕨類，一種腳很細很細的蜘蛛在來回織網。

我有時候會抱樹，抱樹的時候通常沒有想什麼，沒有對樹許願，也沒有把秘密借放樹洞。只是抱著，然後由衷感謝祂長久守護這塊土地，祂們無庸置疑是照顧這片山林的神。我說真的，光是這抱著，就能夠感應到時間的磁場像細微的電流般經過身體，能夠得到溫柔的撫慰。

紀錄片《神殿》裡說，這些樹能夠在這需要地方茁壯生長千萬年，就表示這裡的地質已經處在穩定狀態多久。我們已見識了自己的渺小，是否更應該在快速變動之中尋找那些永恆不變。

這週末是英國的Bank Holiday，每次Bank Holiday 就是各家電商的折扣時間，通常要買貴一點的東西就是趁現在了！

介紹一下我買來用了差不多一年左右的美容儀。

1. TriPollar X :
TriPollar 是以色列的美容儀器品牌，算是射頻美容儀器的領頭角色。

主要以RF多極射頻專利技術為訴求。射頻能量能深入真皮層，促進膠原蛋白增生。
這品牌的儀器型號很多，當初購買前搜尋了很久的資料才選了 X ，因為當時X 是採用較新的第四代雙頻率多極射技術，白話來說就是可以時間更短，加熱效果更快，對沒什麼耐心的我，就多了一點吸引力。

我覺得這台緊緻肌膚的效果蠻明顯的，每次用一半時，我就能明顯地感覺用完的半臉肌膚有點緊緊的感覺，而且用完洗完臉都會感覺皮膚摸起來很滑嫩。對於已經40+的我，雖然覺得用儀器很麻煩，但我會為了一直想要感受到皮膚緊緊的感覺，每週最少用個2~3次。雖然有點麻煩，但為了抓住那不停流失的膠原蛋白啊！這應該是我最常使用的美容儀了！

使用時要搭配專屬凝膠，但只要塗非常薄一層就好了啊！使用時還要注意手部要不停畫圈移動，才不會過熱燙傷喔！不過現在已經有出更新的儀器VX，是射頻+微電流雙效的技術，大家可以參考看看。

適合肉肉臉預防臉肉土石流，缺點是要插電，比較不順手。

2.Nuface

NuFACE 這台大家暱稱青蛙機的美容儀，具有美國FDA認證，大概是最普遍的機器了吧！利用微電流的刺激按摩，讓肌肉恢復彈性，消水腫的效果很立即明顯，而且用完臉不會過熱發紅，使用時間也比較短，很適合在妝前使用。

兩段式的電流，高檔在臉上真的蠻有感的，大家請先從低檔開始試用喔！一樣也要搭配凝膠使用（但據說可以買其他蘆薈膠代替，TriPollar就一定要用品牌自出的凝膠喔！）

這台是充電式，我覺得使用時不會有一條線纏來纏去真的是方便多了！不過因為我本身臉部不是很會浮腫的體質，所以使用頻率就沒有 X 來得頻繁。通常都在需要出門見人的早上，化妝前用個5分鐘全臉嚕一下，嚕完皮膚也是會覺得滑溜感加分喔！

缺點：凝膠超快就乾了，使用時我會另外準備一瓶噴霧的保濕花水或溫泉水，噴在乾掉的地方。

以上兩個儀器，我都是在 CurrentBody 買的，Bank Holiday 通常會有折扣，大家可以參考看看。

3. BeGlow TIA:
Beglow 是英國品牌，好像比較沒有那麼有名。當初因為看到它可愛的外型，這粉色超級美，又3機一體，覺得很方便就買來試試看。（疫情症候群之一就是忍不住在網路灑錢😅)

具備洗臉機（可更換的硅膠刷頭）+導入儀（金屬面）+雙脈衝修容功能（背面，小臉按摩）

這款機器摸起來的手感特別好，而且充電式方便使用，完全防水，如果家裡有浴缸，邊泡澡邊慢慢保養，實在是太舒服了！（可惜我家沒有浴缸💔)

硅膠刷頭是磁吸式的，更換非常方便，刷頭的觸感也很精緻，一年更換一次即可（可單買）。洗完臉確實感覺肌膚潔淨但不過度清潔的乾淨感。

最喜歡的是導入的功能，搭配面膜，邊敷臉邊用金屬面輕輕導入，方便又快速就效果加成！

兩個按鍵同時按下去是啟動背面的修容功能。會感覺明顯的震動，給臉部來個小臉運動。

如果有上面兩種機器的話，這款的小臉功能會覺得比較不明顯。但是三機一體又不用搭配凝膠，方便性真的大勝，通常旅行時我會帶的機器就是這台了！

這台我是在 LOOKFANTASTIC 買的喔！

不知道大家也有用美容儀的習慣嗎？其實我現在還有一個口袋名單，但實在太貴了，應該不太可能下手🤣因為我常常長痘痘又想抗老，又有身體肌肉常酸痛的困擾，發現 #Currentbody 有
一台 Dermalux Flex MD 的專業級 LED therapy 機器，除了臉部可以使用外，還可以使用在身體，但是一台要 £1895！乖乖，可能要先中樂透才買得起了😆

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主講者：
心能量管理中心 執行長 許瑞云 醫師。
心能量管理中心 院長 鄭先安 醫師

採訪：倪銘均 聽打：吳麗娟 陳怡仁 剪輯上字：程靜美

其實任何瘟疫的產生，或者任何疾病的產生，或者天災的產生，其實都是跟人心有關，在我的演講，我也常做一些示範，就是當我們人心很浮躁，或者當我們想很多讓我們生氣的、悲傷的、擔心的，當我們起了這種很不安或很不穩定的心的時候，我們就會創造一股很不安、很不穩定的能量，而這個能量它是一種，雖然我們大部分的人的眼睛看不到，但是很多人他是可以感受得到，尤其是在演講廳裡面，如果有上百人，甚至上千人，那個力量非常的強大，所以當下有不少人，他都可以感受到那股很沉重的氣壓、很沉重的能量。而這個能量就會去影響我們周遭的人事物，甚至於我們的，這個能量是在我們的宇宙裡面，存在在我們的這個世界裡面，就是這個區域裡面。

所以，當這個區域很多人他的心是很浮躁的，或者當這個區域很多人殺業很重，就是很喜歡活宰、活吃、活活地殺掉的、或者有很多的屠宰場等等，在這樣子因為動物牠們要死的時候、要被宰的時候，牠們也一樣，跟我們人一樣都會有情緒、有心念，有起伏的，牠們可能我不會說是心念，但是情緒一定是有的。像養過狗啊！養過貓的都知道，動物是有情緒的，而要被宰殺的動物，牠是充滿恐懼，甚至於不安，或者憤怒的、怨懟的，就是牠們不會是很開心的去赴死的。

所以說牠們也會產生很多的巨大的能量場，所以在很特殊的，在日本那個他們的(311強震)大海嘯，他們發現那個海嘯最嚴重的地方(氣仙沼市)，那個地方它曾經過去一百年有三次那麼大規模的海嘯，那個地方很特殊的就是它殺業非常重，是那個鯊魚的那個魚翅、魚翅，它們那邊會躺著大批大批的鯊魚，牠們的在那邊等死，就是他們把牠們的魚翅割下來以後，就把牠們留在海灘上等死。所以說那個地方就是殺業特別地重，殺業特別重的地方，你只要踏進去，你就會感受到那一股沉重的能量。而這個能量它會帶來人心的不穩，也會影響到我們的免疫系統，影響到我們周遭的氣流，甚至於我們的天災人禍等等。所以它們都是息息相關，眾生、人與人之間、人與動物之間、人與這個環境、大環境、大乾坤都是聯結在一起，沒有一個是分離的。

我們生活周遭有存在著太多太多的各種能量，那這些多數是人類眼睛看不到的，那我們人的眼睛只看到一個很窄的頻寬的可見光的光譜，其他的，通通看不到。電流除非閃電的形式，變成光的形式出來，不然你看不到電流在跑。但是你知道它存在，不然你家裡根本沒有電可以用。所有的電磁波、紫外線、微波，人的眼睛一般是看不到的，那就是有那麼多的能量，充斥在我們生活周遭，那以物理學研究來看，我們人的眼睛看整個宇宙的事物，能看得到的不會超過百分之五，意思是百分之九十五以上(暗物質、暗能量)，看過去是空的，那空的，只是你眼睛看不到，但是它仍然是存在的。

有一次我自己就覺得很悶啊！怎麼會人類很多行為這麼樣地的過頭了，或是過分啊！或是有點不可理喻，或是覺得怎麼會這樣？發現覺得有一股悶氣。我自己在騎腳踏車時候，那我自己把那個悶氣釋放出去，就覺得悶得很不舒服。結果就在那個念頭起來，把悶氣釋放的那一剎那，我的輪胎就突然啵啵啵，整個那個後面鐵條怎麼整個都掉了，整個輪胎歪掉了，我也嚇一跳，怎麼會這樣？

我想我們，除了剛剛許醫師提到的，我們人心的很多念頭在浮動，事實上它也是彼此互相在影響的。

大愛阿明 邀請您一同茹素護生愛地球
2021.07.05

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Section IV Electricity and Magnetism
4.3.2 Electromagnetic Induction
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