✅#什麼是減痛分娩？

用最右邊的那支針，打到硬脊膜外腔，然後埋入一條軟管，透過硬脊膜外麻醉的方式，減少產痛。

✅#確診武漢肺炎的產婦能不能打減痛分娩？

針對疑似個案或是陽性個案，減痛分娩並非射後不理的一次性醫療處置。

麻醫並非打完針就可以拍拍屁股走人，必須經常性去處理產婦的需求，問我的病人就知道，有時候一整晚我去探視了產婦五六次，甚至隨著產程進展，我還會去調整自控式幫浦的劑量，或是補上一劑額外的追加藥物，來處理第二產程的疼痛。

所以每次進出隔離病房，都是一次消耗人力和物力，並非簡單的一次性治療。

✅說那麼多，那你回答我，#現在疫情期間，#自然產到底能不能打減痛分娩？

真的對各位好抱歉，這個問題我被問了一百次，但我沒有辦法給妳們一個肯定的答案，不如來聽我說故事吧。

在太太粉專底下一篇舊文的留言區，我剛剛看到有個太太的粉絲在抱怨她的生產經驗，她的留言讓我看了替同行的麻醫覺得，很難過。

她說她明明預約好時間了，結果麻醉醫師因為在忙急診手術，讓她等了一個多小時，差點錯過了指定的時辰。太太問了她一下，果然她預約的時間是下班時間下午五到七點，她一直執著在區域教學醫院就算是下班了，怎麼可能沒有別的麻醫？

我只能說，別說區域教學醫院了，我之前在彰基的時候，那是醫學中心喔，下班後就是只有一線的人力，一個主治醫師和一個住院醫師，要守全部的開刀房，加上急診/所有科的病房/內外科加護病房/兒童醫院/兒童加護病房萬一要困難插管，都是這一位麻醉主治醫師+一位麻醉住院醫師的守備範圍。

人型鳳梨本人我自己，就曾遇過深夜值班時間，手術室內滿台四台手術在開，一台比一台慘的，六房胎盤剝離緊急剖腹產，十房腦出血在開顱，十五房有主動脈剝離再開搶救的開心手術，還有一台脾臟破裂大出血馬上要推進來。

手邊的病人哪個我都離不開，不是用到升壓劑，就是在大量輸血，隨時可能要壓胸CPR，反而是開心手術接上了體外循環後，我還可以喘口氣。

這時候產房打來說要做減痛分娩？我怎麼可能去。很抱歉，在這種時候下，我也曾經回覆過產房很殘忍的話語「#古早時代沒打減痛還不是在生小孩？」我也曾說過這一句我一直很討厭的話。

老讀者應該記得我說過一句話「#沒有疼痛是可以忍耐的，#除了別人的痛。」

但人生就是這麼的難，不是嗎？你越不想遇到，就往往永遠要在媽媽和老婆落水要救誰，逼你兩個選一個的時候做選擇。

#回到現在各家醫院能不能打減痛分娩的這個問題。

我之前待過的公立的大型區域教學醫院，當年我在的時候諾大的醫院只有兩個麻醫，每人負擔15天24hr的值班。

一天最高紀錄我麻過27台全麻手術，每天的刀都開到半夜三點，早上七點五十又要開始隔天的手術。

兩個麻醫，沒有分艙分流，如果是去打減痛分娩的時候感染了，馬上會造成一整波的大破口。

所以必須考量每個醫療機構的治療能量和排擠效應，應依照所處的機構，由產科和麻醉科共同討論事宜的止痛方式，真的沒有簡單的做或不做的答案。

#我是麻醉專科醫師
#曾經很喜歡產科但已經離開產科了的麻醉醫師

【#科學腦洞時間】　如果有人在耍ㄎㄧㄤ，完全搞不清楚狀況；或是我們自己 #金魚腦，什麼事情都記不住的時候，可能會用「腦袋破洞」來形容。
　
不過啊，腦袋破洞可不是什麼好事，要是真的破了會怎樣呢？就讓我們慢慢說給你聽！
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🧠 腦袋破洞！？先來看看頭の組成。
　
含有數千億神經細胞的大腦，柔軟、綿密又脆弱，完全可以說是「豆腐渣工程」。
　
既然如此不牢固，就必需倚靠堅硬的頭骨和其他組織來保護。我們的頭啊，從內而外依序是腦組織、軟腦膜 (pia mater)、蜘蛛網膜 (arachnoid)、硬腦膜 (dura mater)、顱骨、骨膜及最外層的頭皮。
　
軟腦膜和蜘蛛網膜並沒有貼合在一起，兩者之間留有「蜘蛛網膜下腔」，而腦脊髓液會在腔內流動、循環，具有輸送養分、排出廢物的功能，還能作為腦組織的緩衝液。
　
什麼？這麼說有點抽象？
大家應該有買盒裝豆腐的經驗吧？把豆腐上膜移除時，會發現裡頭除了豆腐本腐外，還會有一堆汁液，大概就是這樣的感覺～
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🧠 所以腦袋破掉到底會怎樣呢？
　
如果腦袋破了，你頭上的那顆豆腐可就很危險了！
　
大量出血，導致失血過多，很可能會造成死亡；即使血止住了，腦袋破洞的傷口也很可能會細菌感染。
　
如果你是老天眷顧的幸運兒，能排除難關、從鬼門關前走回來，你也可能因為腦區受損而導致認知失衡，即使活下來，後半輩子的人生很可能就......
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🧠 腦袋破洞真的有那麼可怕嗎？
　
翻開長長的歷史，可是有不少人腦袋破掉呢（咦）
　
有一位美國鐵路工頭──費尼斯·蓋吉 (Phineas Gage)，在工作時發生了意外。一支長鐵棍從他的左下臉頰刺入，再由額頭上方穿出腦殼，雖然幸運地保住性命，但從此性格大變。
　
原本彬彬有禮、認真負責的他，因為這場意外成了粗俗不已、不聽勸又自以為是的人，智商甚至倒退至孩童階段。
　
如此丕變，引起了醫界與學界的注意，而他的案例更成為了前額葉皮質的重要研究資料。
　
所以說，大家平常安全帽都要戴好啊，好好保護自己頭上的豆腐才是王道！（在此徵求安全帽乾爹的贊助）（咦）
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參考資料：照護線上《顱內出血有四種，每一種都很要命（懶人包）》、MedicineNet《Head Injury (Brain Injury)》
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延伸閱讀：
我們只用了十分之一的腦袋嗎？不，從來都是百分百──《打破大腦偽科學》
https://pansci.asia/archives/147362
親愛的，來換顆腦袋吧：「換頭手術」我們準備好了嗎？
https://pansci.asia/archives/125663

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#teaching #af #hd
洗腎病人的心房顫動與口服抗凝血劑

在治療病人時，醫生應該要睜開眼睛，看清楚病人的病情、權衡治療的好處/壞處比例。但是有時候醫生卻被迫要閉上眼睛治療病人，例如：在選擇是否要用口服抗凝血劑（OAC）治療洗腎病人的心房顫動（af）時，醫生是閉上眼睛的，就像古希臘神話中的正義女神一樣：她矇著眼睛，一手持天平，一手握劍。當 OAC 放在正義女神的天平上時，天平的一邊是預防缺血性中風，另外一邊是主要出血。

因為腎臟科是內科中擁有最少隨機分配對照臨床試驗（RCT）的科別（心臟科最多），而且幾乎所有的 OAC 臨床試驗都排除了CCr < 30 mL/min 以及洗腎病人。偏偏這一些病人比較容易流血（因為血小板功能異常），只有 apixaban 可能可以減量用在嚴重慢性腎臟病（CKD）或是洗腎的病人。偏偏只有 RCT 能證明因果關係（OAC 的效果），觀察性研究則不能，因為它無法排除與暴露（使用 OAC）及結局都有相關的因素。

要注意的是用腎功能調整藥物的劑量時，請用 Cockcroft-Gault 公式計算的 CCr，而不是 MDRD 或是 CKD-EPI 公式計算的 eGFR，因為幾乎所有的藥物試驗都是用 CCr 的。

臨床指引建議 af 的病人可以用 CHA2DS2VASc 分數（心衰竭、高血壓、年紀 ≥ 75 歲、糖尿病、中風/暫時性腦缺血/血管栓塞、心血管疾病《AMI, PAD, 主動脈硬化》、年紀 65-74 歲、女性）≥ 2 來選擇需要用 OAC 來預防缺血性中風者。

OAC 最大的副作用是主要出血：顱內出血、各部位出血（腹膜後、消化道、泌尿道、呼吸道）致血比容下降 ≥ 12％。維生素 K 抑制劑（VKA）可以用 INR 來評估劑量是否適當，NOAC不需要（也無法）評估劑量是否適當（這是好處，也是壞處）。Coumadin 過量能用維生素 K 來逆轉，（除了 dabigatron 以外）NOAC 過量卻無任何拮抗劑。OAC 造成主要出血的風險可以用 HAS-BLED （高血壓、肝/腎功能異常、中風、流血、INR 不穩定、年紀 > 65 歲、藥物/喝酒）分數來評估，一般說來 NOAC 造成主要出血的機率比 VKA 更低。

CKD 的病人比較容易有心血管疾病和 af，反之，有心血管疾病和 af的病人也比較容易併發 CKD。CKD 病人比較容易有缺血性中風，也比較容易有出血性中風。因此有 af 的 CKD 病人就像戰場上的英雄一樣，隨時都要面對生命的威脅。

那麽為了換取最美好的事（預防中風），最深沈的創痛（主要出血）是否值得呢？「有一種鳥，一生都在尋找一棵長滿尖刺的樹，找到後便將牠的胸膛撞去，在臨死前會唱出連雲雀與夜鶯都黯然失色的天籟。牠以生命作為代價，只換得一首動聽的歌。整個世界都在悄然聆聽，連神也在天國裡微笑。因為唯有最深沈的創痛，才能換取最美好的事」（「刺鳥」）。

2020 年發表的 16 個觀察性研究文獻回顧（N = 71877）發現洗腎病人使用 OAC 不能降低缺血性中風，雖然 apixaban 與coumadin/不使用 OAC 者比較能降低死亡率。Warfarin, dabigatran, rivaroxaban 則比 apixaban 更會造成出血。2020 年的觀察性研究則發現洗腎病人使用左心耳封堵手術（N = 92）在 2 年後的出血率比使用 OAC 者（N = 114）更低，死亡率也更低。

2020 年發表的 RCT（RENAL-AF，N = 132）發現在有 af 的洗腎病人中，apixaban 與 coumadin 的病人在 1 年後有相同的主要終點（出血）和次要終點（中風、主要出血、心血管疾病死亡率），雖然在使用 coumadin 者中，只有 44% 的時間是在治療範圍（INR 2-3）內。可惜本試驗本來預計收納 760 個病人，卻由於缺乏資助而中途停止。亦即本試驗缺乏統計檢定力，比較容易有假陽性和假陰性的結果。

2020 年發表的 RCT（Valkyries，女武神，N = 154）發現在有 af 的洗腎病人中，apixaban 比 coumadin 更不會造成危急生命的出血，雖然兩組病人在心血管疾病、出血、死亡率上沒有差別。可惜本研究並沒有安慰劑當成對照組，因此我們並不知道 apixaban、coumadin 是否能改善 af 洗腎病人的預後（心血管疾病、缺血性中風、死亡率）。

「女武神的騎行」是華格納歌劇「女武神」中的歌曲，美國的越戰電影「現代啟示錄」曾以此曲作為片中直升機飛行中的配樂。女武神是眾神之王沃坦所生的九個女兒，她們騎著飛馬將在戰場上死去的英雄抬到盾牌上帶回天宮復活。

在正在進行中的 RCT 中，DANWARD（N = 718）要研究 coumadin 對中風的效果，AXADIA-AFNET 8（N = 222）要研究 apixaban 對出血、中風、死亡率的效果。

且讓我們閉上眼睛，期待這些新的女武神能拯救戰場上的英雄吧！