《疫苗接種知識：台灣大學》饅頭主播

此資料主要摘譯、整理自美國CDC、Uptodate、各大期刊網站、學會及專家資訊，主要針對COVID-19疫苗常見疑問、疫苗簡介、特殊族群及罕見的不良反應，進行面向家庭醫師/基層醫療人員的介紹，一般民眾可先參考COVID-19疫苗Q&A、美國CDC Q&A或美國CDC疫苗迷思。

值得注意的是，這份資料本來大多是基於有明確研究證據的脈絡來書寫，某些政策與醫療行為可能跟台灣狀況不盡相同。
感謝費城兒童醫院提供的FAQ與Addison Lin團隊翻譯的中文版本。
Fact sheet：NEJM Vaccine FAQ, Canada, Canada, Ontario, Toronto, HSE (Ireland)

Q：打疫苗可以預防COVID感染嗎?

A：接種第一劑疫苗21天後，仍有少數機會會罹患COVID-19，但可有效預防COVID-19重症，大幅減少住院機會及死亡。目前無足夠證據顯示，接種疫苗後若仍感染，是否可降低病毒排出或傳染給他人的機率；但接種至少一劑21天後，似乎可減少家庭內傳染，且以色列研究顯示接種第一劑BNT疫苗後可減少體內病毒量，英國研究也有相似的結果。因此接種完疫苗後，仍須遵守防疫新生活原則，勤洗手、佩戴口罩、保持社交距離。
Q：什麼樣的人建議暫緩施打或選擇適當疫苗?

慢性病控制不穩定、發燒或患有急性中重度疾病者且病情不穩時。
曾有血栓合併血小板低下症候群或肝素引起之血小板低下症，避免接種AZ疫苗。
對核磁共振顯影劑(gadolinium)、電腦斷層含碘顯影劑(Ultravist、Omnipaque、Opitray...)或以下藥物（Niflec、Depo-Medrol、Depo-Provera、Micera、Neulasta、Herceptin...）產生過敏反應，應告知醫師、或許可建議施打非Moderna疫苗。
其他暫緩或選擇疫苗可參考下方特殊族群。
Q：什麼樣的老人建議暫緩打疫苗?

A：老年人若感染，重症的比例較高，因此衡量利大於弊之下，都建議接種疫苗。挪威專家指出，在生活完全無法自理且輕微病症就難以康復、預期壽命很短(少於6個月)的老人接種疫苗應謹慎評估利弊，因為輕微的副作用可能造成嚴重後果。更多詳細資訊請見年長者。
Q：AZ疫苗的常見副作用有哪些?

A：第一劑接種後，主要副作用為注射部位疼痛(58%)、疲倦(52%)、肌肉痛(48%)與頭痛(37%)；發燒18-49歲約32.7%、50-64歲約13.8%、65歲以上約4.6%，並且不超過2天。第二劑接種後，主要副作用為注射部位疼痛(45%)、疲倦(25%)；發燒約佔3.0%。常見不良反應低於第一劑。其他副作用可參考下方。
Q：Moderna疫苗的常見副作用有哪些?

A：第一劑接種後，主要副作用為注射部位疼痛(18-49歲約81%、50-64歲約62%、65歲以上39%)、疲倦(35%)、肌肉痛(28%)、頭痛(18%)；發燒(3.1%)通常不超過2天。Moderna第二劑接種後，三日內常見不良反應高於第一劑，主要有注射部位疼痛(18-49歲約90%、50-64歲約77%、65歲以上57%)、發燒有35.6%，18-49歲接種後疲倦(>57%)、注射部位腫脹(>52%)、肌肉痛(>43%)、頭痛(>37%)、發冷(>22%)。這些症狀通常隨年齡層增加而減少，並於數天內消失。其他副作用可參考下方。

Q：打完疫苗後注射的手臂很痛，我該怎麼辦?

A：建議參考: 台灣運動醫學學會以及台灣復健醫學會(詳細圖文建議)
注射部位疼痛是常見的疫苗副作用。手臂請盡量放鬆並保持活動，避免僵硬。也可以輕微冰敷，等到消腫後(約1~2天)，改為間歇性溫敷。如果真的非常疼痛，合併發燒，紅腫範圍持續擴大，可以諮詢醫師。參考資料：CDC、EM、healthgrades。

Q：打完疫苗會讓我變成萬磁王嗎?會讓我的手臂可以吸附金屬嗎?

A：不會!! COVID疫苗成份沒有任何金屬或是磁力物質。美國CDC、臺灣事實查核中心。

Q：我打完疫苗之後發燒，要去看醫生嗎?可以預防性吃普拿疼嗎?

A1：接種後2天內發燒可先使用acetaminophen退燒, 其他藥物(如ibuprofen)請與醫師討論，未持續超過2天原則上無須採檢，於退燒24小時後可返回醫院或單位上班，但如為有較高暴露風險者或經評估有採檢需要者，仍應進行通報採檢。其他資訊請參考下方。
若接種2天後持續發燒，甚至出現新的呼吸道症狀、腹瀉、嗅味覺改變，建議請醫師評估。

A2：注射疫苗前不建議預防性使用普拿疼Acetaminophen或NSAID藥物，因為可能會影響免疫反應。(NEJM FAQ)

Q：是否可以使用抗組織胺(anti-histamine)預防嚴重的過敏性休克呢?

A：美國CDC不建議，因為抗組織胺藥不能預防過敏性休克(Anaphylaxis)，如果預防性使用可能會掩蓋皮膚症狀，導致延誤診斷和處理過敏反應。Moderna約百萬分之2.5~24、BNT約百萬分之11.1~13.63、AZ約為百萬分之16.83。其他資訊請參考施打站準備、過敏性休克。

Q：怎樣的人比較會發生疫苗誘發的血栓呢?
A：目前因全球發生個案數太少無明確的風險因子，且主要發生於AZ及J&J。一開始認為年輕人、女性較易產生血栓，但可能起因於早期施打疫苗群體主要也是年輕、女性為主而造成偏差，後來男性案例較多可能因女性施打減少。目前粗估血栓約為每十萬人中0.79至3.77人(跟一張統一發票中三獎、四獎的機率差不多)，而感染COVID住院中發現靜脈血栓約為3-20%。

Q：如果打完疫苗引發的血栓會有什麼症狀?
A：施打COVID-19疫苗後 4-28 天內，開始發生以下症狀之一
1. 嚴重持續性頭痛、視力改變或癲癇（任一皆為腦靜脈竇血栓之可能症狀）。
2. 嚴重且持續腹痛超過 24 小時以上（腹內靜脈血栓之可能症狀）。
3. 下肢腫脹或疼痛（深層靜脈血栓之症狀）。
4. 嚴重胸痛或呼吸困難（肺栓塞之可能症狀）。
5. 皮膚出現自發性出血點、瘀青、紫斑等。其他資訊可參考下方。

Q：什麼是疫苗保護力? 我打了保護力 95%的Moderna是不是代表只有5%機率會得病?
A：可以分成兩個部分：Efficacy(效力) 與 Effectiveness(有效性)。
Efficacy(效力)是Relative risk reduction(相對風險下降率)的概念。在臨床試驗中會把受試者隨機分成兩組，一組為安慰劑組，另一組為疫苗組，如果安慰劑組有80%得病，疫苗組有10%得病，那Efficacy就是 (80%-10%)/80%=87.5%，也就是疫苗組相對安慰劑組減少87.5%的感染機率。此外，臨床試驗設定的outcome也會影響疫苗效力的結果：有症狀感染、重症、死亡，各自所計算出的efficacy就會不同。所以打了保護力95%的Moderna疫苗代表跟沒打的人比起來可以減少95%的有症狀感染的機率。
Effectiveness(有效性)是在真實世界中，觀察有施打疫苗與沒施打疫苗的人染病的差距，與臨床試驗不同，真實世界中包含較多無法準確控制的因素(如：接種者的年紀、本身疾病/用藥、疫苗儲存溫度...)，但也較符合實際狀況，讓社會能整體評估這個疫苗的實用性。
CDC vaccine effectiveness study

Q：為什麼兩種疫苗的效力不能直接比較?
A：因為臨床試驗進行的時間與地點不一樣。Moderna和BNT在流行尚未大爆發的時候在美國國內進行研究，所以相對得病的比例可能較低。相反的J&J剛好在美國國內疫情大爆發的時候做研究而且有包含其他國家受試者(南非、巴西)，可能有較高比例的變種株(傳播力較強，致病力較高)。因此，如果要直接比較兩種疫苗，必須在相同臨床試驗，相同地點、時間、相同收案/排除條件，才有比較上的意義與價值。
Vox:Why you can't compare Covid-19 vaccines

Q：兩劑型的疫苗是否可以只打一劑就好?
A：目前仍建議完整接種兩劑。此處不討論公衛政策與國家施打涵蓋率。目前尚無足夠證據說明只打一劑疫苗有多少的保護力，但目前研究(大型前瞻性研究、小型研究)指出，施打一劑疫苗後，觀察28天後可達到臨床上8成以上的效力。但也有研究指出BNT疫苗若只打一劑恐怕無法對英國和南非變種病毒產生足夠保護力，且施打兩劑後抗體表現也較痊癒者高。

Q：是否可第一劑打AZ, 第二劑打Moderna (Mixing and Matching)?
A1：台灣CDC目前不建議，因為尚無足夠安全性與疫苗效力證據。但若已如此施打，也不需補打。如接種疫苗後出現症狀經醫師評估懷疑與疫苗施打有關，且通報疫苗不良事件通報系統(VAERS)者，建議依原第一劑疫苗廠牌之接種間隔、以不同技術產製的疫苗完成接種。
A2：根據臨床試驗(RH Shaw, CombiVacS, D Hillus, Hannover, Saarland)及專家建議，加拿大NACI於2021/06/01更新疫苗mixing-matching建議，考量有疫苗不足、VITT風險、增加短期免疫反應，可於第一劑AZ/COVISHIELD疫苗後間隔8~12週施打mRNA疫苗(BNT/Moderna)，但是會增加輕度到中度的不良反應；若第一劑接種mRNA疫苗則可混打他種mRNA疫苗，但是第二劑不建議改為AZ/COVISHIELD疫苗`。後續Com-COV研究針對AZ/BNT混打也有類似的結果，混打可增加抗體表現，且似乎並無相關嚴重不良反應。瑞典針對AZ/Moderna混打也有增加抗體表現、副作用較多的情形(但無統計學上差異)，似乎對南非變種有較好的保護力。

* 歐洲似乎相對較接受混打的策略，甚至認為可以減少對vaccine virus vector本身產生的immunity,也可能對不同病毒株有更好的保護力。參考：歐盟執行委員會

Q：COVID疫苗對變異株的保護力為何?
A：英格蘭公共衛生署公佈針對Delta變異株的資料顯示(6/21/2021)：施打第一及第二劑後，減少住院的有效性：輝瑞BNT：第一劑：94%, 第二劑：96%。AZ：第一劑：71%, 第二劑：92%。輝瑞和AZ疫苗皆具有高度保護力。能夠避免感染Delta變異株，轉而住院重症的防護率超過九成。根據英國數據顯示，40多歲以下的人，佔Delta變異株病例數的75%。60 多歲的人中，已有90% 的人接種疫苗，僅佔病例數的4%。從數據仍可見疫苗正發揮強大的作用。
完成兩劑AZ疫苗注射，對Delta/Alpha variant的效力可達92%/86% (2021/6/16)
完成兩劑mRNA疫苗注射，對Beta/Alpha variant的有效性可達77%/86%(2021/07/13)
變異株與疫苗政策：NEJM 2021/6/23 SARS-CoV-2 Variants and Vaccines

Q：接種mRNA疫苗會改變我的DNA?
A：否。COVID-19 mRNA疫苗不會以任何方式改變您的DNA或與您的DNA產生交互作用。mRNA疫苗作用機轉是教導人體細胞自行產出SARS-CoV-2病毒蛋白質片段（疫苗抗原），進而誘發體內產生免疫反應。疫苗中的mRNA永遠不會進入細胞核（人體DNA存在的地方）。

Q：腺病毒載體疫苗AZ會鑲入人體的DNA、誘發癌症?
A：非複製型腺病毒載體疫苗是利用修飾後的腺病毒做為載體，病毒的DNA嵌入可表現SARS-CoV-2病毒棘蛋白的基因，此腺病毒不具人體內複製力、亦無人體致病性。接種後進入人體宿主細胞內表達疫苗抗原（SARS-CoV-2棘蛋白），進而誘導宿主對該疫苗抗原蛋白產生免疫反應。由病毒載體所攜帶的基因片段並不會嵌入人體的DNA。 (台灣CDC疫苗原理)
目前也沒有證據顯示病毒棘蛋白有任何細胞毒性。(POLITIFACT)

Q：我有在吃抗凝血劑(anticoagulant)是否可以打疫苗?
A：可以!! 吃抗凝血劑並非施打疫苗的禁忌症。台灣腦中風學會
若您服用的是單線 / 雙線抗血小板藥物，施打疫苗前不需要停藥或調整劑量，但施打後建議加壓施打處2 / 5~10分鐘以上，並確認是否止血或有血腫狀況。
若您服用的是wafarin，在施打疫苗前請確認您回診的凝血功能檢查(INR)，若皆穩定且小於3，可直接進行疫苗注射，若您最近的INR不穩定或大於3，則建議回診與您的醫師討論。若預定施打疫苗時間與服藥時間非常接近，可考慮暫緩服藥，施打完成確認無血腫之後再服用當天藥物。施打完成後加壓施打處5~10分鐘。若您服用的是新型抗凝血劑(NOAC)， 施打疫苗前不需要做凝血功能檢查。若預定施打疫苗時間與服藥時間非常接近，可考慮暫緩服藥，施打完成確認無血腫之後再服用當天藥物。施打完成後加壓施打處5~10分鐘。
2021 EHRA NOAC guide(p.10) 吃新型抗凝血劑(NOAC)病人，一天一次(QD)的藥可以延遲到注射完疫苗之後3小時再服用，一天兩次的藥(BID)可以跳過打疫苗前的那次服藥。

Q：我有在吃賀爾蒙/避孕藥，可以打疫苗嗎? 要停藥多久?
A：不用停藥可以直接打!! 台灣CDC曾建議要停藥28天再打，但已經在5/21修正建議可以直接打!! 吃避孕藥，血栓的風險，大約2000人會有一個（十萬人有50個）打AZ 疫苗，血栓的風險，大約是十萬個有一個。吃避孕藥比打AZ疫苗有高50倍的風險產生血栓。兩種血栓發生的機轉是不一樣的。荷爾蒙是讓凝血因子多了，血液太黏稠，所以產生血栓，發生的位置，大多在深部靜脈。AZ 疫苗發生的血栓，比較像某種自體免疫的疾病，血小板是少的，大多發生在腦膜上的靜脈。(資料來源：雙和醫院副院長賴鴻政教授)

Q：我在吃類固醇(glucocorticoid)若想打疫苗是否需要停藥?
A：若您服用的類固醇劑量<20mg/day prednisolone，基本上劑量不需要調整，也不需要停藥。若劑量>20mg/day，建議要等到減低(taper)劑量到<20mg/day再施打疫苗(BC)，並建議與您的風濕免疫科醫師討論。若是可延緩的注射型的類固醇，可考慮接受疫苗後14天再注射類固醇，以達到最好的效果。(ARMA)

Q：我有在吃抗病毒藥物可以打疫苗嗎?
A：可以!! 目前沒有證據顯示抗病毒藥物會影響疫苗注射後的免疫反應。

Q：我對某些食物/藥物過敏，可不可以打疫苗?
A：基本上可以施打，除非是對前一劑施打的COVID疫苗或已知的疫苗內容物產生過敏反應，但若您有任何疑慮或過敏性休克病史，建議與醫師討論諮詢。若最後決定接受疫苗注射，建議注射後確實觀察30分鐘。若曾經對核磁共振顯影劑、電腦斷層顯影劑或以下藥物(Niflec、Depo-Medrol、Depo-Provera、Micera、Neulasta、Herceptin...)產生過敏反應，應告知醫師，或許可建議施打非Moderna疫苗。(詳細資訊請見下文)

Q：我曾對流感疫苗有過敏反應，可不可以打COVID疫苗?
A：可以，目前尚未有證據顯示兩者之間有相關性。

Q：我在抽菸/戒菸可以打疫苗嗎?
A：強烈建議施打疫苗!!! 也強烈建議您放下手中的菸!!! 趁著這次疫情一鼓作氣把菸戒了!!加油!! 吸菸是COVID重症風險之一，吸菸產生的氣溶膠，也可能擴大病毒傳播範圍(電子菸也是同樣現象)。使用戒菸藥物不須停藥(包含戒必適、尼古丁替代療法)。

Q：我剛打完HPV/HBV/MMR…疫苗，要隔多久可以打COVID疫苗?
A：儘管沒有COVID-19疫苗與其他疫苗一起施打的安全性與有效性資料，美國CDC目前建議COVID-19疫苗可與其他疫苗間隔任何時間甚至同時施打。美國ACIP過去曾建議在施打COVID-19疫苗後的14天內不宜施打其他疫苗，但此建議已經被修正，因為可能造成疫苗施打的延後。目前不確定同時施打會不會造成更頻繁或更強的局部或全身副作用。
*英國建議帶狀皰疹的活性減毒疫苗間隔7天，避免COVID疫苗造成的發炎去減少對活性疫苗的免疫反應。green book
台灣疾管署2021/06/13修改建議：接種COVID-19疫苗，應與其他疫苗間隔至少 14 天。如小於上述間隔，各該疫苗無需再補種。

Q：打肺炎鏈球菌疫苗是否可以減少COVID感染?
A：目前沒有直接證據可預防新冠肺炎，但根據研究指出，年紀大於65歲施打肺炎鏈球菌13價疫苗(PCV13)能減少COVID確診、住院及死亡率，而23價疫苗(PPV23)則無統計學意義，但另一篇針對PPV23則有預防確診及死亡率的效果；而針對特殊族群也有統計意義上的負相關，另一篇及病例對照研究顯示施打PCV13可能減少確診率；但也有研究指出，大於65歲施打肺鏈疫苗跟住院率、死亡率並無差異。因此，減少COVID-19感染是否是因為施打肺炎鏈球菌疫苗的族群大多為較高收入、較注意健康者或有其他族群特性，而非直接或間接保護，是值得考慮的事。對於公共衛生而言，在無法立即接種COVID疫苗的情形下，或許可先施打肺鏈疫苗提升針對肺炎鏈球菌的保護力，進而降低因細菌型肺炎的住院及死亡率。

Q：是否可在疫苗注射期間做結核桿菌相關檢驗(TST或IGRA)?
A：臺灣CDC建議先完成檢驗(IGRA或TST)再接種疫苗；IGRA抽血完成後可同日或異日接種疫苗；惟TST檢驗須完成判讀後再接種疫苗，以避免疫苗接種後影響TST判讀結果。
美國CDC：目前沒有證據顯示TST或IGRA會影響COVID mRNA疫苗的效力。根據ACIP，非活化(inactive)疫苗並不會影響結核桿菌相關檢驗，而活性減毒疫苗(如:MMR)可能會降低TST的反應造成偽陰性的結果。 COVID mRNA疫苗並非活性減毒疫苗，但目前也不清楚在其接種後的最初4週是否會影響TST/IGRA檢驗結果，因此針對一般無症狀(入住機構等...行政需求)民眾建議在注射疫苗前、當天或注射後4週再接受結核桿菌相關檢驗；其他有症狀或有高風險結核桿菌暴露人員建議與醫療團隊諮商討論。

Q：打完COVID疫苗要隔多久可以捐血?
A：AZ要間隔14天; Pfizer, Moderna不須間隔!! (捐血中心)

Q：我是孕婦/哺乳中可以打疫苗嗎?
A：建議接種!! 雖然目前安全性證據有限，但孕婦也屬於重症高風險族群，權衡感染與安全，還是建議接種。優先選擇mRNA疫苗，但如果第一劑已施打AZ, 第二劑還是建議施打AZ。此外，哺乳中也可以施打疫苗，抗體也會出現在母乳中，可能對新生兒有保護效果。
(其他詳細資訊見內文)

Q：我有高血壓/糖尿病/腎臟病(洗腎)/中風/心臟疾病/肺部疾病/氣喘/肝臟疾病/神經疾病/免疫不全疾病/肥胖/吸菸/貧血等，可以打疫苗嗎?
A：強烈建議!! 有以上疾病皆建議接種疫苗！男性、年紀超過65歲、住在安養或長照機構及有以上疾病且未控制，可能為COVID感染後重症的高危險群！且接種疫苗後能有效降低住院及重症的情形，因此強烈建議施打疫苗！
注射疫苗前不須停用胰島素、血糖藥、血壓藥、膽固醇用藥，請繼續規律服藥。
對於突發心律失常死亡綜合症的病患(包含LQTS, Brugada syndrome, CPVT等)，目前並無相關研究指出不適合哪種疫苗，建議施打前可諮詢心臟專科醫師，過敏性休克時一樣可施打epinephrine；另外，布魯蓋達氏症候群(Brugada syndrome)的患者接種後若發燒則盡早退燒，避免發燒誘發致死性心律不整。
補充：洗腎病人建議施打，近日有新聞指出有洗腎患者在打完AZ疫苗之後過世，讓不少腎友對疫苗卻步。根據2019年台灣腎病年報，2017年這一整年總共的透析患者死亡人數為9753 人，所以平均一天會有 26.7 位透析腎友過世。​這些死亡的病人，絕大部分都有糖尿病、高血壓或心血管疾病的共病。「在這樣的背景值之下，必須去釐清打疫苗跟死亡的原因是不是有直接的相關：還是這個事件，只是剛好是背景值的呈現！」​

Q：中風後多久才可以打疫苗?
A：據台灣腦中風學會，腦中風並非施打新冠肺炎疫苗之禁忌症。但由於腦中風病人，在剛發作之急性期，可能會出現中風症狀惡化、再次中風、心臟血管事件、感染等相關併發症，因此建議在中風急性期（大約1~2週）過後，經醫師評估整體身體狀況已穩定，再施打疫苗。

Q：有腦血管栓塞的病史，可以打疫苗嗎?
A：可以，但若腦血管栓塞是屬於腦部靜脈栓塞或與特殊免疫或血液疾病相關，則建議與醫師討論後決定。施打新冠肺炎疫苗後產生之罕見血栓併發症，目前的研究認為上是體內免疫反應產生特殊抗體(如anti-platelet factor 4 抗體)而引起血栓，與多數腦中風栓塞的血管病變或心律不整產生血栓的機轉不同。此外，疫苗可降低感染新冠肺炎本身引起之血栓風險，並減少重症比例及死亡率，因此有腦血管栓塞病史的病人仍可接種新冠肺炎疫苗。(台灣腦中風學會)

Q：有血栓相關疾病病史(thromboembolic disease)可否施打COVID疫苗?
A：大部分人建議施打!! 疫苗相關的血栓機轉較類似於Heparin-induced thrombocytopenia，目前尚無證據顯示一般靜脈血栓病史(無合併血小板低下)或thrombophilic disorder有較高機率產生此不良反應，但如果過去曾發生血栓合併血小板低下症候群，或肝素引起之血小板低下症者，應避免接種AZ疫苗。

Q：我有巴金森氏症，可不可以打疫苗? 兩天前我接種了COVID-19疫苗，我的顫抖更嚴重，跟疫苗有關嗎？
A：據台灣巴金森之友協會，建議病友施打疫苗，並接種在較不便的手臂(減少健側因痠痛而造成不便)！目前沒有證據顯示疫苗會如何影響巴金森症狀的大量數據。對於部分病友來說，巴金森症狀在短期內會變得更糟，但接下來的幾天內預期能夠恢復到以前的基準。

Q：我有癲癇，可不可以打疫苗? 新冠肺炎疫苗會讓我癲癇發作增加嗎? 疫苗會不會影響到癲癇藥物濃度?
A：可以!! 注射疫苗後可能會發燒，若您的癲癇容易在發燒時發作建議與醫師討論，並可於注射疫苗後服用退燒藥。依藥物動力學及臨床經驗，疫苗與抗癲癇藥沒有明顯交互作用，目前沒有證據顯示會影響藥物濃度。(資料來源：台灣癲癇醫學會)

Q：我有蠶豆症，可不可以打疫苗?
A：可以!!目前並無證據顯示哪種疫苗較好，蠶豆症患者應施打當地所能提供的疫苗為主。

Q：風濕疾病患者是否能注射新冠肺炎疫苗（COVID-19 vaccine）？
A：基本上可以!! 領有重大傷病之病友，位列公費疫苗施打對象之第九順位。
參考資料：TCR COVID20210625 民眾版 (其他資訊見下方)

Q：我有後天免疫缺乏症候群(people with HIV)，可以打疫苗嗎?
A：目前尚未有完整研究，但聯合國愛滋病規劃署建議可考慮施打疫苗。也有研究指出部分族群，注射AZ疫苗後似乎可產生與對照組無異的抗體濃度。(其他資訊見下方)

Q：我擔心/曾有帶狀皰疹(Herpes Zoster)，可以打疫苗嗎?
A：如果目前正在治療帶狀皰疹，建議暫緩施打直到治療完成。目前觀察、文獻回顧指出，COVID感染1~2周後可能會出現帶狀皰疹。另外個案研究也指出，mRNA疫苗、不活化疫苗施打後，似乎會誘發帶狀泡疹，特別是自體免疫患者、免疫功能低下患者，但帶狀皰疹是有疫苗可注射且可治療，因此仍建議施打，接種後需注意！
*台灣CDC建議COVID疫苗與所有疫苗間隔14天。美國CDC認為COVID疫苗與任何疫苗不需要間隔。英國建議帶狀皰疹的活性減毒疫苗與COVID疫苗間隔7天，避免COVID疫苗造成的發炎去減少對活性疫苗的免疫反應。green book

Q：我擔心/曾有格林─巴利症候群(Guillain-Balre´ Syndrome)、貝爾氏麻痹症(Bell's palsy)，可以打疫苗嗎?
A：可以!! 目前沒有明確證據顯示，疫苗會誘發GBS、Bell’s palsy或使這些病症復發，反而是感染COVID後可能會誘發！也因此台灣及美國CDC都未將這些病症列為接種疫苗的禁忌症，但施打後仍須注意！

https://docs.google.com/document/d/e/2PACX-1vRonbj6D3bX0UU1mTTjQO8u5iynhDUg-8d0Rf8qnKcNCS5o3sirFqF6fSh6Jc5YKYyNFNi9jRhpw3VD/pub

「認識長照程咬金：老人跌倒後遺症與嚴重性」　
每天夜裡，許奶奶都要經歷一段冒險。今年72歲、患有糖尿病的她，夜裡總要摸黑下床、扶著牆壁尋找一個個電燈的開關、穿過廚房……上洗手間。去年初，許奶奶在廁所裡跌倒撞到馬桶，額頭到眉骨之間腫了好幾個星期，所幸沒有造成嚴重的傷害。
　　
三個月前，她又被路邊攤販的傘架絆住跌倒了，這次左手臂骨折，痛得吃不下飯、睡不好覺、血糖值起起伏伏…到現在還沒有復元。
　　
根據美國的統計，跌倒是65歲以上老人意外死亡的最主要原因，台灣則是第二大死亡原因。綜合國內外的研究結果，每年老人跌倒的發生率約為15～40％，並且隨著年齡增加而升高。
　　
由於老人常有高盛行率的共存疾病（Comorbid Diseases），例如：骨質疏鬆症、器官功能退化，即使輕微的跌倒也可能造成很大的危險。國外的研究指出，老年人的跌倒每十次就有一次會造成嚴重的傷害，包括髖關節骨折、其他部位骨折、硬腦膜下出血、軟組織傷害或頭部外傷。另外，有些老人會因為害怕再次跌倒，而限制自我活動，漸漸失去了獨立活動的能力，使得身體功能愈來愈差，也造成家人的負擔。(資料來源：【註1】)
　　
跌倒往往造成骨折、頭部創傷，就以髖關節骨折而言，根據榮總高齡醫學中心資料，有2成會在一年內死亡，3成造成永久失能，4成無法獨力行走，高達8成至少會失去一項生活自理能力（日常生活能力量表，Activity of Daily Living Scale，ADL）。
　　
難怪骨折是失能的主要成因之一，說得更直白一點，骨折長者往往是「失能預備軍」。因此很多醫生會一再叮嚀「保命防跌」，其實想保命要防跌，想避免被「長照」更要防跌。(資料來源：【註2】)
　　
■每6個老人，就有1位在一年內有跌倒的經驗
107年死因統計中，跌倒高居65歲以上事故傷害死亡原因第二位(每十萬人25.7人)。根據國民健康署106年「國民健康訪問調查」3,280位65歲以上老人中，自述過去一年曾跌倒者有495人(15.5%)。
　　
依據上述統計資料，也就是說每6個老人，就有1位在一年內有跌倒的經驗。嚴重跌倒可能會造成長期臥床甚至死亡，「國民健康署」呼籲長者，防跌要從生活小細節做起，切勿輕忽跌倒的傷害，規律運動、維持居家環境及用藥安全，都是防跌的好方法。
　　
■跌倒是銀髮族第二大日常風險
歷年來國民健康訪問調查資料發現，跌倒為造成老人事故傷害死亡的第二大原因，根據2013年的調查，65歲以上老人自述過去一年跌倒比率為16.5%，而老人發生跌傷的地點54.5%在住處，41.8%在室內。根據相關研究顯示，最常在自宅發生跌倒的地點，第一名是浴室／廁所，發生機率為26.6%，第二名是客廳，有22.9%的發生機率，第三名則是臥室（13.7%），其他地點包含天井／庭院（13.5%）、樓梯（6.1%）、廚房（5.4%）、餐廳（1.2%）、其他（10.6%）。(資料來源：【註5、6】)
　　
■國民健康署提出防跌三招
針對長者跌傷的地點及原因，因應天氣逐漸轉涼且清晨、黃昏視線較不明，國民健康署提出防跌三招，呼籲長者規律運動、維持居家環境及用藥安全。
第1招：規律運動不能少　遵循醫囑來用藥
第2招：居家環境要注意 照明、防滑要小心
第3招：起身、外出要留意反光標誌　馬路行走不要急
(資料來源：【註3】)
　　
■12招預防老人跌倒
1. 適當的照明
經常協助規劃年長者居住環境的台大醫院醫療復健輔具中心職能治療師紀宙認為，「充足的照明是最基本的要求，」因為老年人的視力漸漸退化，對於光線的調節能力不如當年。所以，在年長者的活動範圍內保持明亮的光線，是預防跌倒的第一步。
　　
2. 淨空的動線
銀髮族環境布置的基本原則就是「空間規劃愈簡單愈好」，紀宙提醒規劃前要先了解老人家的生活作息，然後針對平常的動線範圍「清空所有障礙物」，包括門檻、堆放的雜物、家具、電線，因為老人家的動作比較不靈活，再加上視力不好，很容易被障礙物絆倒。
　　
3. 明顯的標示
「當障礙物無法清除時，就加上明顯的標示，」紀宙多年的經驗發現「顏色比文字容易辨別」，建議在障礙物（例如門檻、階梯）貼上顏色鮮豔或強烈對比的膠帶（或塗油漆），有助於提醒。
　　
4. 防滑的地板
可參考長庚養生文化村的設計，在起居室的地板全面鋪上粗糙面的塑膠地磚，浴室地板也使用抓地力好、無拋光的材質。
　　
5. 穩固的扶手
中國醫藥大學附設醫院急診部醫師梁偉成等人在「社區老人跌倒機轉與傷害嚴重度」一文中表示，走道、樓梯及洗手間，均應設有扶手，若跌倒時老人即時抓住扶手，可以減緩跌落時的衝力，避免嚴重的傷害。
　　
另外，在椅子、馬桶及床邊加裝扶手，可以幫助老人家起身及坐下，減輕腿部的負擔；在門檻及浴缸旁加裝扶手，幫助單腳抬起時保持身體的平衡。
　　
6. 貼心的浴室：
浴室是最容易濕滑的地點，也是預防老人跌倒的重點，止滑的地面及必要的扶手是基本的要求。
　　
7. 友善的樓梯
研究統計，70％以上的跌倒發生在家中，而其中約10％是在樓梯間，尤其是下樓梯時。
當樓梯是不可避免的設計時，馬偕醫院物理治療師李映琪呼籲，「老年人居家的樓梯設計必須達到『階面踩得穩』、『階高抬得高』、『扶手抓得牢』的目標。」
　　
8. 合適的家具
太低、太軟的椅子（例如沙潑）並不適合老年人，「因為起立、坐下對老人而言是比較困難的動作，」紀宙表示，最好有扶手的設計。
為了減輕跌倒時的傷害，可以在家具的尖銳處加上防撞條或泡綿。
　　
9. 合身的衣著
林頌凱醫師認為，太長或太寬的衣服褲子、鞋子老舊或磨損嚴重、鞋子的防滑能力太差，都可能造成老人跌倒的風險。
為家中長輩選購一雙合腳且具有防滑功能的鞋子，就像為他的每一個步伐都加了保險。
　　
10. 適當的室溫
一般人在攝氏29.4～32.2度時是處於最機警的狀態，當室溫低於攝氏12.8度則精神運動性活動將會發生障礙。
　　
11. 安全的用藥
林頌凱指出有些藥物可能會引起頭昏眼花的副作用，而增加跌倒的風險，例如降血壓藥、鎮靜劑、安眠藥、肌肉放鬆劑、利尿劑、感冒藥、抗組織胺……等。
　　
12. 增強腿力的運動
美國運動醫學會（AmericanCollegeofSportsMedicine，ACSM）在1998年的聲明中指出，平衡訓練、阻力運動、走路以及重心轉移的綜合性運動，有助於降低跌倒的風險。
(資料來源：【註1】)
　　
跌倒引起的身體傷害，重則骨折或頭部外傷，會增加罹病率和死亡率，有些長輩因有跌倒經驗而害怕再跌倒，因此自我限制行動，導致功能和活動能力逐漸喪失。國民健康署呼籲長者防跌要從生活小細節做起，居家環境、規律運動及用藥，都是可以預防的方法，切勿輕忽跌倒的傷害，也千萬別因噎廢食！(資料來源：【註4】)
　　
【Reference】
1. 來源
➤➤資料
∎【註1】
天下雜誌「12招預防老人跌倒」：https://bit.ly/3d4bkqc
　　
∎【註2】
元氣網「長照有五大元兇，其中一種會在瞬間毀掉畢生所學」：https://bit.ly/30FjwrU
　　
∎【註3】
衛生福利部「每6人就有1位老人曾跌倒 國健署傳授防跌妙招」：https://bit.ly/3leQOG4
　　
∎【註4】
衛生福利部「驚!1/6的老人有跌倒經驗；防跌從日常生活做起」：https://bit.ly/34vV25t
　　
∎【註5】
Philips lighting「改善居家照明對長者之影響」：https://www.smart-lighting.com.tw/csr/report.htm
　　
∎【註6】
蔡益堅、葉純志、藍祚運、張文瓊、曾德運（2007年）
1999 年與2005 年台灣地區老人跌倒狀況之比較。
https://www.hpa.gov.tw/Pages/ashx/File.ashx?FilePath=~/File/Attach/6541/File_521.pdf
　　
➤➤照片
∎【註5】
　　
∎ 衛生福利部- 健康九九網站「長者防跌海報」：https://bit.ly/3jAynv4
　　
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洗腎病人的心房顫動與口服抗凝血劑

在治療病人時，醫生應該要睜開眼睛，看清楚病人的病情、權衡治療的好處/壞處比例。但是有時候醫生卻被迫要閉上眼睛治療病人，例如：在選擇是否要用口服抗凝血劑（OAC）治療洗腎病人的心房顫動（af）時，醫生是閉上眼睛的，就像古希臘神話中的正義女神一樣：她矇著眼睛，一手持天平，一手握劍。當 OAC 放在正義女神的天平上時，天平的一邊是預防缺血性中風，另外一邊是主要出血。

因為腎臟科是內科中擁有最少隨機分配對照臨床試驗（RCT）的科別（心臟科最多），而且幾乎所有的 OAC 臨床試驗都排除了CCr < 30 mL/min 以及洗腎病人。偏偏這一些病人比較容易流血（因為血小板功能異常），只有 apixaban 可能可以減量用在嚴重慢性腎臟病（CKD）或是洗腎的病人。偏偏只有 RCT 能證明因果關係（OAC 的效果），觀察性研究則不能，因為它無法排除與暴露（使用 OAC）及結局都有相關的因素。

要注意的是用腎功能調整藥物的劑量時，請用 Cockcroft-Gault 公式計算的 CCr，而不是 MDRD 或是 CKD-EPI 公式計算的 eGFR，因為幾乎所有的藥物試驗都是用 CCr 的。

臨床指引建議 af 的病人可以用 CHA2DS2VASc 分數（心衰竭、高血壓、年紀 ≥ 75 歲、糖尿病、中風/暫時性腦缺血/血管栓塞、心血管疾病《AMI, PAD, 主動脈硬化》、年紀 65-74 歲、女性）≥ 2 來選擇需要用 OAC 來預防缺血性中風者。

OAC 最大的副作用是主要出血：顱內出血、各部位出血（腹膜後、消化道、泌尿道、呼吸道）致血比容下降 ≥ 12％。維生素 K 抑制劑（VKA）可以用 INR 來評估劑量是否適當，NOAC不需要（也無法）評估劑量是否適當（這是好處，也是壞處）。Coumadin 過量能用維生素 K 來逆轉，（除了 dabigatron 以外）NOAC 過量卻無任何拮抗劑。OAC 造成主要出血的風險可以用 HAS-BLED （高血壓、肝/腎功能異常、中風、流血、INR 不穩定、年紀 > 65 歲、藥物/喝酒）分數來評估，一般說來 NOAC 造成主要出血的機率比 VKA 更低。

CKD 的病人比較容易有心血管疾病和 af，反之，有心血管疾病和 af的病人也比較容易併發 CKD。CKD 病人比較容易有缺血性中風，也比較容易有出血性中風。因此有 af 的 CKD 病人就像戰場上的英雄一樣，隨時都要面對生命的威脅。

那麽為了換取最美好的事（預防中風），最深沈的創痛（主要出血）是否值得呢？「有一種鳥，一生都在尋找一棵長滿尖刺的樹，找到後便將牠的胸膛撞去，在臨死前會唱出連雲雀與夜鶯都黯然失色的天籟。牠以生命作為代價，只換得一首動聽的歌。整個世界都在悄然聆聽，連神也在天國裡微笑。因為唯有最深沈的創痛，才能換取最美好的事」（「刺鳥」）。

2020 年發表的 16 個觀察性研究文獻回顧（N = 71877）發現洗腎病人使用 OAC 不能降低缺血性中風，雖然 apixaban 與coumadin/不使用 OAC 者比較能降低死亡率。Warfarin, dabigatran, rivaroxaban 則比 apixaban 更會造成出血。2020 年的觀察性研究則發現洗腎病人使用左心耳封堵手術（N = 92）在 2 年後的出血率比使用 OAC 者（N = 114）更低，死亡率也更低。

2020 年發表的 RCT（RENAL-AF，N = 132）發現在有 af 的洗腎病人中，apixaban 與 coumadin 的病人在 1 年後有相同的主要終點（出血）和次要終點（中風、主要出血、心血管疾病死亡率），雖然在使用 coumadin 者中，只有 44% 的時間是在治療範圍（INR 2-3）內。可惜本試驗本來預計收納 760 個病人，卻由於缺乏資助而中途停止。亦即本試驗缺乏統計檢定力，比較容易有假陽性和假陰性的結果。

2020 年發表的 RCT（Valkyries，女武神，N = 154）發現在有 af 的洗腎病人中，apixaban 比 coumadin 更不會造成危急生命的出血，雖然兩組病人在心血管疾病、出血、死亡率上沒有差別。可惜本研究並沒有安慰劑當成對照組，因此我們並不知道 apixaban、coumadin 是否能改善 af 洗腎病人的預後（心血管疾病、缺血性中風、死亡率）。

「女武神的騎行」是華格納歌劇「女武神」中的歌曲，美國的越戰電影「現代啟示錄」曾以此曲作為片中直升機飛行中的配樂。女武神是眾神之王沃坦所生的九個女兒，她們騎著飛馬將在戰場上死去的英雄抬到盾牌上帶回天宮復活。

在正在進行中的 RCT 中，DANWARD（N = 718）要研究 coumadin 對中風的效果，AXADIA-AFNET 8（N = 222）要研究 apixaban 對出血、中風、死亡率的效果。

且讓我們閉上眼睛，期待這些新的女武神能拯救戰場上的英雄吧！