陳家如觀點：《醫師為何憤怒？》

#健保 #廉價 #社會 #醫材 #醫療 #醫護 #新公民議會

醫療當成賺錢工具就是「庸醫」？一流的醫材廠商把價錢訂的很高昂？就是黑心廠商？肝無影？你知道要研發出好的冠狀動脈支架，成本有多高嗎？醫師們會這麼憤怒的原因，其實就是因為失去基本職業的尊重感。更不要說那些一流醫材的廠商了。

#按讚關注多元觀點

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一個台大的外科醫師曾和我聊起他在美國念學位的時候，和美國醫師們談到台灣開一台盲腸炎的刀，健保的給付是兩百美金。老美醫師們嚇了一大跳：「你在開玩笑嗎？開一台盲腸炎的刀，兩百美金？我拿去修車都不夠……。」

美國外科醫師們，當然完全無法理解台灣的健保，因為動個手術的給付，美國至少十倍以上。聚餐完畢，美國醫師們搶先付了錢，拍拍他的肩膀，用同情的眼神看著他：「我請客好了，還是我們來付，就好了。」

動刀是在修理活生生的人體，怎麼可能比修車還便宜。但台灣的健保，卻把它變成可能。台灣的骨科醫師指出，門診中常碰到從國外回來的老太太及老先生，來做人工關節置換手術。很多病患都覺得買機票回台灣做手術、兼會親友，買機票錢都還划算。

一位朋友是資深的小兒心臟科醫師，如此高風險、訓練工時又漫長的工作，健保給付卻低至難以置信的程度。最後這位朋友轉行於醫美，小朋友這麼精巧的心臟都開的如此純熟，手自然巧的不得了，不管玻尿酸還是肉毒桿菌注射，都做得好極了。他們將自己身上的經脈盡數打斷，自廢整身訓練多年的武功。

健保署這次訂醫材上限的天花板，會引起廣大醫界的憤怒，其實是因為把醫生塑造成「多收取病人錢財」的角色，政府甚至還做出跟國外醫材的比較表，挑撥醫病關係之間的信任，這實在是讓人很不能接受。專業本來就是高價的，尤其是一流的好醫材，訂了上限……是因為現在是超收囉？如果是國外大廠進口的人工水晶體，收了很貴的價錢是廠商賺太大囉？要便宜，那怎麼不去淘寶訂就好了，最近一個朋友在某山寨網站訂購褲子，布料上印刷的字，還會像貼紙一樣，自己掉下來。國外大廠的人工水晶體會貴，因為品質一流啊！研發、品管、好材料這些要不要成本啊？怎麼不幫日本冷氣還是德國名車訂個價格上限，你看人家還要不要進口台灣？

記得我高中時開班會，大家都會提出自己對學校的一些建議。這時有位同學發言了：「我覺得學校賣的自助餐太貴！」接著她開始侃侃而談，菜與飯的成本有多便宜，我們學生有多窮，不應該賣這麼貴……。其實我印象中高中餐廳的阿姨們，煮的菜又好吃又便宜。我的導師靜靜聽完那位同學「得意」的分析後，站到台上說話了，一字一句清晰有條理：「阿姨們這麼辛苦的工作，炒菜煮飯給我們吃、洗碗、洗鍋子，就是為了要賺錢啊！我們把她們合理的利潤都剝削光了，她們憑什麼免費幫我們做事？她們也要生活啊……又不是在做慈善事業……。」

醫療當成賺錢工具就是「庸醫」？一流的醫材廠商把價錢訂的很高昂？就是黑心廠商？肝無影？你知道要研發出好的冠狀動脈支架，成本有多高嗎？醫師們會這麼憤怒的原因，其實就是因為失去基本職業的尊重感。更不要說那些一流醫材的廠商了。

作者 / 陳家如

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(姬小編)

#安倍可能即將宣布緊急事態宣言。
雖說根據防疫特別措施法，日本首相安倍晉三可發布「緊急事態宣言」，但實際上此法沒有罰則，並沒有真正的約束力，怕效果不好。另一方面也怕日本民眾自肅（自我克制）的心理將更加強烈，無疑會對日本經濟帶來更大影響。安倍也承認，即使發布「緊急事態宣言」，日本也做不到像其他國家一樣的封城。

岩田健太郎教授再度放炮，但這次不是一艘郵輪而已了。
「當我們意識到自己走在錯誤道路上時，日本需要勇於改變」，否則 #東京可能成為下一個紐約。

岩田在個人臉書上也發表長文論述東京應該要封城，我看了覺得值得深思參考。試著翻譯如下：

我認為東京應該要封城。反對者認為，“封城會導致太大的經濟損失”。

是的，封城有許多副作用。經濟活動的大量減少，這不只給人們帶來經濟風險，也可能對健康造成威脅。簡單的說，如果沒錢到沒飯吃了，人們將無法生存。

即使如此，我還是主張東京應該要封城。我希望政治家和官僚們要努力做到“在封城之下不會使人民挨餓”。讓專業人員來做出有關感染控制的決定。

再說一次，關於封城在政治判斷和行政措施上應該怎麼做我不是專業。我不知道怎樣的封城在現行制度下是可行的或是最適合的。

正如我先前所寫，封城原則是阻止人們進入和離開該區域，讓在該區域內的人們留在家中。但是，沒有任何所有國家和城市可以做到完全的封城。

賣食物的和藥房要繼續開店（美國），醫療人員和警察通勤（大多數國家），允許不與他人互動的外出，比方說慢跑（英國），允許帶小孩散步（義大利）。簡而言之，#封城是一個程度的問題。

我不知道東京封城的話是指東京的23區，還是要包括通勤距離內的千葉縣，崎玉縣和神奈川縣。

我不知道是否該只停止新幹線，只允許醫務人員和警察通勤，還是要停止所有電車和公車。

送貨和宅配可以嗎？我不能肯定地說。在伊波拉病毒疫情流行的獅子山共和國，人們有一個比較緩和的封城作法，人們被禁止出城，並禁止在晚上外出。這是封城的另一種形式。

簡而言之，封城是一個程度的問題。沒有一個一定正確的封城模型可以遵循。但是 #封城無論如何都會比保持現狀更好。

封城只是手段，不是目的。這是“阻止感染途徑”的一種手段。傳播途徑對於傳染病的傳播至關重要，阻斷傳播途徑可以停止流行。這是微生物學之父巴斯德的時代就知道的真理。

東京都知事要求“克制不必要的外出”，目標也是在阻止感染途徑。簡而言之，封城是知事目前作法的延伸，兩者之間的差異只是程度的問題。

我想再次澄清一個普遍的誤解，我不是“封城派”。首先，這種派別之見不應出現在傳染病對策的討論中。

我是一元論者，我唯一目標是 #遏止傳染病的流行並解決問題。

所有二元論命題，例如“是否戴口罩”“是否該打疫苗”“是否給予抗生素”和“是否該檢驗”，都是“無意義，不值得討論”的命題。如果您問傳染病專業人士，“您是給抗生素派，還是不給抗生素派？”當然要給抗生素。沒有這樣的二元論。

一定不要這樣做的話，是意識形態，而不是科學。

諸如封城與否之類的二元論也是胡說八道。只有一個論點：#我們什麼時候應該封城？

那麼，我們什麼時候應該封城？絕對不是當新冠大規模爆發（overshoot）時，那為時已晚。當感染規模較小時，由於副作用較大，封城是一種不好的做法。這對每個人都是顯而易見的。

天空中的星光實際上是許多年前發出的光。同樣，今天通過PCR發現的COVID-19病例數是 #反應著10或14天前發生的感染。如果觀察到感染呈爆炸性或指數級增長，這是10天或更早之前的現象。因此，看到才開始採取措施為時已晚。

這就是為什麼“還在勉力避免蔓延的階段”和“尚未發生感染激增”的觀點沒有道理的原因。

在東京，新冠確診數每天都在創新高，除了檢查數較少的星期天例外，從3月23日以來就如此。

將其視為偶然的群聚重疊是不合適的，將其視為的確看到有增加的趨勢才是正確的。

日本目前的對策是針對群聚（cluster）的偵查，追蹤和控制。換句話說，這是在從後面追捕傳染病。這不是不能做，但很困難。實際上，日本一直以來都在不斷追趕。

但是在東京，我們並沒有趕上。若有一天，一天之內就檢測到數千人的感染者，就根本追趕不及了。

因此，在發生大規模爆發之前或開始萌芽的時點，需要進行根本的戰略更改，提出一個計劃B。封城不是追逐被感染者，是優化環境，以使被感染者不再發生的方式。

我觀察傳染病的爆發已久，在之前經驗中，如果隨著傳染病情況惡化，選擇維持現狀情況從來無法自己改善。通常需要重新建立假說，審查已有資料，嚴格檢查當前狀況，重建業務，並做一些與昨天之前不同的事情。維持現狀是一個不可能的選擇。

有人說“封城會有大量經濟損失，所以反對！”但是，如果您避免在這個時點進行封城，那麼之後會發生什麼事？

也許是 #更大的封城。在感染已擴散到無法控制的狀態下封城。那將是更廣泛，更嚴格，更長期的封城。“封城”的替代方法是“更大的封城”和“更大的經濟損失”。哪一個是更好的計劃應該非常清楚。如果你盲腸炎需要開刀，但覺得腹腔鏡手術可能造成皮膚傷口而拒絕手術，之後病變嚴重則可能需要傳統剖腹手術才能處理，因為病本身已經變嚴重，這會造成更大的皮膚傷口。

當然，我說的可能是錯的。封城後，感染者的數量立即開始奇蹟似的減少（由於感染是在封城之前就開始了，因此不能算是封城的功勞）。我不相信這種超級樂觀的態度，但在現實世界中，有時候會發生超出人類預期的事情。這時該怎麼辦？很簡單，就取消封城呀。把經濟損失降到最低。在這種情況下，大家就儘管嘲笑錯誤的岩田健太郎。市民的臉上又出現了微笑，這是一件好事。老實說我真的很希望會是這樣的劇本。

我不是預測專家，所以我不做預測。我們應該做的是將所有可能發生的劇本按照可能性的順序排列，然後尋求無論哪種情況，都可以有效的最佳解決方案。這就是醫師每天看病人面對的狀況。博弈論。臨床實踐是博弈論的運作，對每天無法預測病情變化的患者找出“可以應對任何情況”的判斷。我們醫療人員是經過博弈論訓練有素的專業人員。

使用博弈論，無論將來發生什麼情況，最佳解決方案都是封城。現在就應該封城。封城可以有程度的不同。但是，假裝且無效的“假封城”是沒有用的。我對形式不感興趣。我們需要的是要有成果。

當然，如果各位先進有更好的解決方案，我很想聽聽您的高見。再次強調我不是“封城派”。但是，如果只是一昧地說封城的缺點，無法施行封城的理由，都沒辦法解決問題。

p.s.GENECIALIST（ジェネシャリスト）一元論者，通才，是岩田的著作，相對於SPECIALIST，專才。

《一知半解下的堅持》

果不其然又有「堅決不插管」的朋友來表明心志，這是好事，表示「預立醫囑」的風氣終於推展開來，只不過各位在寫任何白紙黑字之前都要小心、明確：

比如如果你只是很單純的說「我絕不插管」實在太籠統，應該至少寫明：

1. 我重病臨終不插管。
2. 我急診創傷昏迷意識不清不插管
3. 我一律不接受需要插管的全身麻醉手術。
4. 我在包含但不僅限於以上三種狀況的任何情形下都不接受插管。
5. 以上決定衍生的任何醫療風險我願自負，任何人不得追究醫療方責任。

這樣才能確保自己「絕不會被插管」。哪天比如盲腸炎、膽囊炎要割盲腸、割膽囊就保證不會有人幫你麻醉插管了。（你可以說我願意醒著開）

#雖然我覺得很蠢
#不過至少醫生可以鬆一口氣不用救你也不會被告

平日大家常常說的盲腸炎，而李醫生指盲腸鮮有發炎，大家說的其實是「闌尾炎」。這份台灣研究指，切除盲腸手術後1.5至3.5年間，患直腸癌的風險會提高，和沒有接受手術的族群相比風險增加14%。李醫生就指盲腸炎和腸癌可能只有關聯性，而非有因果關係。「譬如便秘，會阻塞闌尾出口導致闌尾炎，便秘亦是早期大腸癌症狀。兩者有共同的風險因素，但未必有直接關係。」

要是確診盲腸炎，醫生通常都會建議盡快切除，因為如不及時做手術，可能會腸穿肚爛，嚴重更會致命。不過最近有一份台灣研究指出，切除盲腸後患直腸癌的風險會提高，又指盲腸是腸道益生菌的避難所（safe house)。

那到底患盲腸炎時，應否施手術切除？臨床腫瘤科專科醫生李宇聰指出，腸癌跟切除盲腸並沒有直接的因果關係，如患上盲腸炎應盡快切除勿拖延。

影片:
【我是南丫島人】23歲仔獲cafe免費借位擺一人咖啡檔 $6,000租住350呎村屋：愛這裏互助關係 (果籽 Apple Daily) (https://youtu.be/XSugNPyaXFQ)
【香港蠔 足本版】流浮山白蠔收成要等三年半 天然生曬肥美金蠔日產僅50斤 即撈即食中環名人坊蜜餞金蠔 西貢六福酥炸生蠔 (果籽 Apple Daily) (https://youtu.be/Fw653R1aQ6s)
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【太子餃子店】新移民唔怕蝕底自薦包餃子 粗重功夫一腳踢 老闆刮目相看邀開店：呢個女人唔係女人(飲食男女 Apple Daily) https://youtu.be/7CUTg7LXQ4M)
【娛樂人物】情願市民留家唔好出街聚餐 鄧一君兩麵舖執笠蝕200萬 (蘋果日報 Apple Daily) (https://youtu.be/e3agbTOdfoY)

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平日大家常常說的盲腸炎，而李醫生指盲腸鮮有發炎，大家說的其實是「闌尾炎」。這份台灣研究指，切除盲腸手術後1.5至3.5年間，患直腸癌的風險會提高，和沒有接受手術的族群相比風險增加14%。李醫生就指盲腸炎和腸癌可能只有關聯性，而非有因果關係。「譬如便秘，會阻塞闌尾出口導致闌尾炎，便秘亦是早期大腸癌症狀。兩者有共同的風險因素，但未必有直接關係。」

要是確診盲腸炎，醫生通常都會建議盡快切除，因為如不及時做手術，可能會腸穿肚爛，嚴重更會致命。不過最近有一份台灣研究指出，切除盲腸後患直腸癌的風險會提高，又指盲腸是腸道益生菌的避難所（safe house)。

那到底患盲腸炎時，應否施手術切除？臨床腫瘤科專科醫生李宇聰指出，腸癌跟切除盲腸並沒有直接的因果關係，如患上盲腸炎應盡快切除勿拖延。

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