《轉貼》台大 賴聖如 營養師的分享

COVID-19 重症營養處置 營養師 賴聖如

COVID-19 重症仍以支持性療為主軸,營養治療和ICU-肺功能不全pulmonary compromise患者類似由於因缺乏營養治療相關COVID-19休克患者的直接證據,因此建議是基於敗血症、ARDS患者的間接證據為支持

The target:

1. “Cluster care” 以 bundle care來限制患者及醫護人員的接觸機會

2. 遵守CDC建議，以最少aerosol/droplet暴露，並落實手部衛生及個人防護設備（PPE包括:防護眼鏡、隔離衣、面罩、N95口罩）的使用保護醫療者,並限制疾病傳播

3. 透過限制提及優化醫護工作人員數量,來保留PPE的使用量及設備,因應逐漸枯竭的窘境

營養評估建議

PPE供應有限的情況下,營養不良篩檢及營養評估未必需要進入ICU接觸患者設及身體檢查,使用音頻、視頻、電子資料系統等各種平台方式收集數據(適用醫師,NP,PA,營養師）,並發揮醫療團隊合作及協調,以製定安全的營養保健計劃。

營養輸入時機及途徑

1. 大多數敗血及休克患者接受early Enteral Nutrition (EEN,早期腸道營養)有利腸道耐受及良好預後,除非出現大劑量升壓藥及合併腸道阻塞症狀（腹脹/嘔吐）等灌食不耐,否則不應將休克之COVID-19重症視為腸道營養性(EN)禁忌症。營養目標仍為,進入ICU後24-36小時或插管12小時內即開始EEN。

2. 對於無法EEN高危患者(含:敗血症、休克、使用多種升壓藥、需要高壓呼吸支持等),應儘早開始early Parental Nutrition (EPN,早期靜脈營養)。

3. 腸缺血在休克患者發生率為0.3％,COVID-19重症合併腸道症狀, 發生腸缺血可能更大,並且預期ICU停留時間將延長,因此更有機會切換至PN。

4. EPN將避開對腸道通路放置及維護,從而避免對腸缺血的擔憂,並減少醫護人員在aerosol/droplet的暴露。

置放灌食管、營養輸劑、評估腸道耐受性

1. EN灌食(胃部)且耐受不良,建議使用促排藥增蠕動能力。

2. 重症疾病急性期,常合併腸食不耐受症；部份證據證實, COVID-19合併胃腸道症狀者疾病嚴重度更高,若伴隨胃腸道症狀(腹瀉、噁心、嘔吐、腹痛、胃腸道出血),EEN則不是優先選擇,此時EPN應即早介入。

3. 小腸灌食管口徑較小,(vs NGT / OGT),沖洗次數減少時更容易阻塞；若非得使用小腸灌食,注意放置灌食管路可能引起咳嗽且花費更長時間,應減少醫護人員在aerosol/droplet的暴露,建議幽門管置放時不使用內視鏡或螢光鏡引導技術,並減少進行腹部X光確認,且全程使用N-95口罩及PAPR。

4. 胃殘餘量（GRV）監測無法可靠評估延遲性胃排空及吸入性風險並抑製EN輸量,建議不使用GRV作為監測腸道灌食耐受性指標。

5. 鑑於反抽、處理腸道排泄物、頻繁的腹部檢查評估腸胃道症狀等會增加醫療團隊暴露於aerosol/droplet高風險,強烈建議連續或灌食袋灌食取代批式灌食,若PPE裝備短缺,基於cluster care合併檢測頻率。

6. 隨著需要EN人數增加,pump可能會短缺,pump優先分配於腸道耐受不良者,無pump者,嘗試連續重力灌食。

營養劑量目標及調整

1. 據報告, COVID-19重症患者年齡較大且易有多種合併症,屬再餵食症候群(refeeding syndrome)高風險群,應校正refeeding syndrome,建議不論EN/PN從25％熱量目標開始緩慢增加並監測血清磷,鎂,鉀。

2. 血流動力學尚不穩定時、需要高劑量或增高/增加劑量或多種升壓藥、乳酸濃度升高者,禁用EN,且低劑量PN。

3. 在充分灌流復甦及/或接受穩定的血管加壓藥劑量或持續平均動脈壓> 65 mmHg,可開始/重新開始EN或PN加量。

4. 胃腸道不耐受者,表現無法解釋的腹痛、噁心、腹瀉、明顯腹脹、腸擴張、空氣/液體水平反抽增加、鼻胃輸出增加,強烈考慮使用PN,不應堅持使用EN。

5. 雖然對熱量需求評估最理想情況是使用間接量熱量測定(IC),建議改為使用公式估算取代IC。

6. Propofol使用需計入熱量。

配方選擇

1. 雖然魚油可能有利於免疫調節及清除病毒感染、小胜肽/ MCT配方提高腸道適應性,但仍無法改善治療效果,需考慮增加醫療費用。

2. 若需要額外營養補充品(蛋白粉,益生菌,纖維粉),遵守cluster care,集中給予。

3. ICU第一周急性炎症期即需PN者,小心使用純大豆脂質乳劑。Propofol及fat emulsion的使用需監測TG,部分SARS-CoV2患者出現類似secondary hemophagocytichistiocytosis (secondary HLH),TG是鑑別標準之一。

Prone Position期間營養處置

1. SARS-CoV-2導致急性呼吸窘迫症候群（ARDS）採prone position為治療策略期間可接受EN。

2. 大多數患者在prone position可忍受胃或小腸EN灌食(如前述應減少小腸灌食),床頭抬高至少10至25度,以減少吸入性風險、面部水腫及腹腔內高壓。

ECMO期間營養處置

1. 腸缺血風險(ECMO/EN患者發生率4.5％)及延遲胃排空是使用ECMO期間EN的主要障礙。

2. 大多數在ECMO後24小時內接受early EN(vs delay EN)相比, early EN改善28天死亡率及零腸缺血為發生。建議在ECMO可EEN,並緩慢達到熱量目標。

總結

1. 對於COVID-19重症患者採集中護理(cluster care),減少醫護人員與患者互動頻率,最大程度減少設備污染且避免病毒轉出ICU。

2. 措施包括:使用連續/間歇取代批式灌食;公式計算能量需求取代IC;避免使用GRV作為EN耐受指標,減少內視鏡螢光鏡技術用於小腸管放置的需求。

3. 像大多數ICU患者一樣, COVID-19患者受益EEN對腸黏膜良好生理反應,但是嚴重COVID-19患者切換PN的機會相對較大且早。

4. EPN對於嚴重敗血症性休克、需要高壓呼吸支持患,有助於降低腸缺血風險,並減少醫護人員aerosol/droplet暴露,及放置灌食管時接觸風險。

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喝咖啡加速骨鬆？醫：非等號
為了提神醒腦，多數上班族隨手一杯香醇的咖啡，但也有人擔心咖啡因會加速鈣質流失，使骨質疏鬆症提早報到，避咖啡而遠之。醫師表示，骨鬆可能導致骨折，但WHO的10年骨折風險評估計算公式（FRAX）中，咖啡因並非危險因子，顯示咖啡不必然會引發骨鬆，可是全球醫界共識是若長時間大量攝取高濃度咖啡，仍可能產生影響。
咖啡致骨鬆症無直接關係
中華民國骨質疏鬆症學會理事長楊榮森醫師表示，早期有些研究認為咖啡因會影響造骨細胞正常生長，引發骨質疏鬆症，但近幾年透過統合分析卻仍無法證實兩者的直接關連性。
此外，在已知骨鬆是導致骨折的主因之情況下，WHO為台灣民眾打造的10年骨折風險評估計算公式（FRAX-Taiwan）中，危險因子包括性別、年齡、身高、體重、股骨頸骨密度、父母髖部骨折的家族史、病人個人的骨折史、有無使用類固醇、風濕性關節炎病史、有無次發性骨鬆症、吸菸、喝酒等12項，而咖啡因卻沒有被列入作為臨床評估，可見骨質疏鬆症不一定和喝咖啡有關。
雖然目前醫界對喝咖啡導致骨鬆仍有爭論，但楊榮森醫師推論長時間喝大量的高濃度咖啡者，仍可能受影響，但他也坦言每杯咖啡所含的咖啡因會依豆種、產地、烘焙方式和調配比例而有所不同，一般人很難估算自己究竟喝下多少咖啡因，建議民眾若擔心因喝咖啡造成鈣質大量流失，導致骨質疏鬆症，可先接受骨密度檢查確認骨質疏鬆程度，再決定是否要減少咖啡因攝取量。
骨鬆易增加骨折發生率
骨質疏鬆症的危險因子，包括抽菸、年紀增長、缺乏運動、患有肝腎疾病、有類風濕性關節炎病史、飲食缺少鈣質、身材短小或瘦高等，且此病好發於女性和白人身上。骨質疏鬆症與因運動神經功能受損、暈眩、視力老化引發平衡功能受損導致的跌倒，都可能增加骨折發生率。
骨鬆會遺傳運動補鈣預防
楊榮森醫師表示，骨鬆具有遺傳性，比例高達7成，患者的骨密度偏低，脆弱而易斷，即使現在有骨鬆藥可治療，但只能減緩鈣質和骨質的流失速度、維持骨頭強度和密度、降低骨折機率，無法將骨頭密度和骨質提升到年輕人的健康狀態。
若要預防骨質疏鬆症提早報到，仍應從改變生活態度做起，包括多運動、多曬太陽、多補充鈣質或維生素D錠片、不抽菸喝酒，保健骨骼，延緩骨質流失。