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⭕️ CRT與ICD於心衰竭的治療

Part 4
HF ESC guidelines 2021

Key words:
ICD: Implantable Cardiac Defibrillator 心臟整流去顫器
CRT: Cardiac resynchronization Therapy心臟再同步化治療
CRT-P: CRT Pacemaker心臟再同步起搏器
CRT-D: CRT defibrillator心臟再同步去顫器

前言：

在開始敘述ESC HF指引的CRT及ICD治療之前，先簡單介紹這兩種心臟裝置，讓各位有個初步瞭解。除了心臟科醫師外，大家對CR及ICDT仍然是比較陌生的。就從簡單講起，然後再進入治療指引。

可以置入心臟內的裝置(Devices): CRT and ICD
CRT: 心臟再同步化治療(Cardiac Resynchronization Therapy)

⭕️ 心臟再同步化節律器

是一組類似一般心律調整器的機器，但比只放置兩條電線的傳統心律調整器，多放了一條電線到左心室，因而可以有效同時刺激左右心室，使其恢復同步而有效率的收縮，藉以達到改善心臟功能的目的，所以其適應症是左右心室不同步收縮的重度心臟衰竭。利用節律器將心臟左、右心室做同步化的跳動收縮，以增加心臟收縮能力，提升病人活動功能性。這就是心臟再同步化治療(CRT)。

這是綜合運用電生理、心導管、血管攝影及心臟節律器的技術，在病患是清醒的狀態下，經局部麻醉，在病患前胸皮下切開一個小傷口，經由Ｘ光透視將導線置放到心臟的左、右心室，使心臟能夠同步性的收縮。最後將再同步化節律器植入皮下，縫合傷口，完成手術。

心臨床上建議心臟衰竭合併左側支束傳導完全阻滯的治療仍以藥物為優先，經適當藥物治療仍無法改善其心臟衰竭時，才考慮進行心臟再同步化的節律器治療(CRT)。

對心衰竭病患的臨床好處：

包括症狀改善以及心臟功能的進步。心臟功能的進步方面，包括左心室的搏出分 率可以上升（大約上升 7%~10%），可以使得心臟的二尖瓣回流減少，亦可以使得左心的大小縮小，對於病患的血壓可以上升，而且在 NT-proBNP 的血清檢查可以發現有下降的跡象。再者，心臟電氣的變化，會使得在心電圖顯示QRS 波的寬度會較為縮短。

⭕️ ICD: 心臟整流去顫器(Implantable Cardiac Defibrillator)

「心臟性猝死」的定義是指：在沒有其它潛在疾病所導致死亡的病因下，由於心臟血管系統問題所導致的突然及非預期性死亡。在此所謂的「猝死」指的是在症狀發作之後一小時之內之個體死亡。雖然過去的四、五十年間，由於醫學治療及抗心律不整藥物的進步，因為心臟疾患而直接造成的死亡率呈現下降的趨勢，但是心臟性猝死仍然高居其中一半的原因，而其中絕大部份是來自心室頻脈及衍生心室的顫動。

心衰竭的死亡率很高。經過良好的治療可以改善其預後及生活品質，但是仍有一部份心衰竭的病人會因突發的心室頻脈、心室顫動而有猝死的風險。

心臟整流去顫器(ICD)是一種類似心律調節器的體內去顫器，植入病人體內後，它可以隨時主動偵測病人突發的心室頻脈、心室顫動，並在最短時間內放出適當的電流刺激及電擊治療，使心臟回到應有的心律跳動。心臟整流去顫器(ICD)雖不能改善心臟無力的症狀，但確實可降低因為心室頻脈或心室顫動而猝死的機會。

⭕️ 心衰竭的心律不整的治療方式

HF 患者的死亡比例很高，尤其是那些症狀較輕的患者較易突然發生。其中許多可能是由於心臟電生理異常，包括心室心律不整、心律過慢和心搏停止。改善或延緩心血管疾病進展的治療可以降低猝死的年發生率。植入式去顫器(ICD, intracardiac defibrillator)可有效治療潛在致命的室性心律不整，經由靜脈系統置入的情況下，還可預防心搏過緩。一些抗心律不整藥物可能會降低快速性心律不整和猝死的發生率，但不會降低總體死亡率，並且可能會增加。

⭕️心因性猝死的二級預防

與Amiodarone治療相比，ICD 可降低心臟驟停倖存者和經歷過持續症狀心室心律不整患者的死亡率。如果目的是提高生存率時，建議在此類患者中使用 ICD；植入的決定應考慮患者的觀點和他們的生活品質、LVEF（當 LVEF > 35% 時，存活利弊不確定）以及在接下來的一年內沒有其他可能導致死亡的疾病。

⭕️ 心因性猝死的一級預防

在對來自12項關鍵HF研究的40, 000多名患者的分析中，心因性猝死率在20 年間（從1990年代中期到2015年）下降了44%。這應歸功於HF治療的進步，因為許多關鍵的指南推薦療法，包括乙型阻斷劑、MRA、sacubitril/valsartan和CRT-P，可降低猝死風險。雖然上述HF療法已被證明可以降低 HFrEF 患者的死亡率，但Amiodarone卻沒有。但是，如果要使用Amiodarone，應謹慎小心，注意其顯著的副作用。相反，Dronedarone和Class I類抗心律不整藥：disopyramide, encainide, 及 flecainide，由於臨床研究顯示會增加死亡率，不應用於預防心律不整。

DANISH研究中，非缺血性心肌病 (NICM, non-ischemic cardiomyopathy) 患者的猝死率較低；追蹤5 年以上的 1116例患者中僅有 70例猝死。雖然電擊器的設備降低了猝死率，但這並沒有顯著改善整體之死亡風險。但亞組分析顯示，對於≤ 70歲的患者有好處。在最近對 ICD 對 NICM 影響的研究進行的綜合分析中，仍然看到了存活好處。

平均而言，IHD(Ischemic Heart Disease) 患者的猝死風險高於 NICM 患者，因此，儘管相對好處相似，但IHD患者的絕對獲益更大。兩項隨機對照研究顯示，心肌梗塞後40天內植入 ICD 的患者沒有實質好處。雖然心律不整之猝死減少了，但非心律不整死亡的增加，抵消了這一點。因此，在此期間禁止使用 ICD 進行一級預防。此外，至少3個月的優化的藥物治療(OMT) 未能將 LVEF 增加至 >35% 時，才推薦植入 ICD。優化的藥物治療理想地包括使用I類推薦的 HFrEF 藥物。然而，我們引用的 ICD 研究早於 ARNI 和 SGLT2 抑製劑的使用。植入ICD 是否能降低 LVEF > 35% 的死亡率尚不清楚。在心臟核磁共震掃描上存在疤痕的此類患者中，正在進行 ICD 治療研究。

⭕️ 植入式心律復原除顫器(cardioverter-defibrillator)治療的患者選擇

1. HFrEF和QRS寬度≥130 ms 的患者可以考慮使用除顫器 (CRT-D) 而不是 ICD 進行 CRT。

2. 在中度或重度心衰患者中，猝死的減少可能被心衰惡化導致的死亡增加部分或全部抵消。因此，不推薦ICD治療NYHA Fc IV、嚴重症狀對藥物治療無效、不適合心室輔助裝置 (VAD) 或心臟移植的患者。這些患者的預期壽命非常有限，很可能死於泵故障。同樣，患有嚴重合併症且生活品質不太可能存活超過1年的患者不太可能從ICD中獲得實質益處。

3. 儘管 DANISH 研究並未顯示 ICD 治療對 NICM 患者有顯著益處，但應記住，NICM 是一種異質性疾病，某些亞組（如椎板病、結節病）猝死的風險較高，因此值得仔細考慮ICD 植入術。在這方面，幫助風險分層的工具（例如磁共振成像的疤痕負擔）可能會有所幫助。

✅ 應告知患者 ICD 的目的並參與決策過程。
✅ 他們還應了解與植入相關的潛在並發症、對駕駛的任何其他影響以及不當電擊的風險。
✅ 應告知患者除顫器（或 CRT-D 的除顫器組件）可能停用（例如晚期疾病）或移植（例如感染或 LV 功能恢復）的情況。
✅ 應與患者和護理人員及時就停用除顫器進行對話。
✅ 當 ICD 已達到使用壽命或需要外植時，不應自動更換。相反，應該進行共同決策。(參考圖1)
✅ 患者應由經驗豐富的心臟專家仔細評估，因為自植入以來治療目標可能發生了變化（致命性心律不整的風險可能較低，或非心律不整死亡的風險可能較高）。
✅ LVEF 顯著改善且在ICD的生命週期內不需要裝置治療的患者是否應該植入另一個裝置，這是一個存在爭議的問題。

⭕️ 植入式心律復原除顫器編程(programming)

植入ICD或CRT-D後不再進行常規除顫閾值測試，因為它不會提高電擊效果或減少心律不整死亡。ICD偵測心律不整到放電治療過程延長，保守編程可顯著降低不適當及適當但不必要的電擊的風險。通常，用於初級預防，去纖顫器的編程，以盡量減少起搏（例如心室需求在40 /分鐘起搏VVI），並用心動過速處理區> 200 /分鐘。對於二級預防之規劃應根據患者的具體需求進行調整。

⭕️ 皮下和可穿戴植入式心律轉復除顫器

皮下 ICD (S-ICD) 似乎與傳統經靜脈 ICD 一樣有效，但併發症發生率相似。儘管最初不適當電擊的風險似乎更高，但改進的患者選擇顯示 S-ICD 在這方面並不劣於經靜脈 ICD。對於靜脈管徑困難的患者或因感染需要ICD的患者，它們可能是首選。必須仔細選擇患者，因為 S-ICD不能治療緩慢性心律不整（電擊後起搏除外），也不能提供抗心動過速起搏或 CRT。

對於具有猝死高風險但不適合植入ICD的特定HF患者，可以在有限的時間內考慮使用能夠識別和治療室性心律不整的可穿戴式心律轉復除顫器。然而，大型 VEST 研究未能顯示，可穿戴式心律轉復除顫器減少近期急性心肌梗死後 LVEF ≤ 35% 的患者的心律不整死亡。
有關ICD使用/適應症的更詳細建議，請參閱 ESC/歐洲心律協會 (EHRA) 關於室性快速性心律不整和心因性猝死的指南。2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015;36:2793_2867.

⭕️ 心臟再同步治療

CRT 用於治療HF之建議

在適當選擇的個體中，CRT可降低發病率和死亡率。CRT可改善心臟功能，並提高生活品質。

QRS 形態與 CRT 的有益反應有關。多項研究顯示，左束支傳導阻滯 (LBBB) 形態的患者更有可能對 CRT 產生良好反應，而非 LBBB 形態的患者則不確定。然而，LBBB 形態的患者通常具有更寬的 QRS 寬度，目前存在關於 QRS 寬度或 QRS 形態是否是 CRT 有益反應的主要預測因素的爭論。來自兩個 IPD 薈萃分析的證據顯示，在考慮QRS寬度後，幾乎沒有證據顯示QRS形態或疾病病因會影響 CRT 對發病率或死亡率的影響。

Echo-CRT研究和IPD薈萃分析建議從CRT可能的傷害時，QRS寬度是<130毫秒，因此，如果QRS寬度<130毫秒，不建議CRT植入。

✅ 處於SR和 LBBB，如果 QRS 介於 130 和 149 ms 之間，則應考慮 CRT-D。
✅ 如果 QRS ≥150 ms，則建議使用 CRT-D。
✅ 各國的臨床實踐差異很大，如果植入 CRT 的主要原因是為了緩解症狀，那麼臨床醫生應該選擇 CRT-P 或 CRT-D，以他們認為合適的為準。
✅ 唯一一項比較 CRT-P 和 CRT-D 210 的隨機研究並未證明這些技術在發病率或死亡率方面存在差異。
✅ NICM 患者的DANISH研究中，58%的患者接受了CRT，亞組分析沒有顯示 CRT-P不如CRT-D。

當 LVEF 降低時，RV 起搏可能會加劇心臟不同步。這可以通過 CRT 來預防，這可能會改善患者的預後。然而，在RAFT的亞組分析中未觀察到CRT和 RV 起搏之間的結果差異。

總的來說，對於有心室起搏的 HFrEF 患者，無論 NYHA 分級如何，都推薦 CRT 而不是 RV 起搏，以降低發病率，儘管沒有觀察到對死亡率的明顯影響。

接受傳統起搏器或ICD的HFrEF患者，即使已經給予優化的藥物治療，但隨後發展為 HF 惡化並伴有高比例的RV起搏，應考慮升級至CRT。

只有兩項小型研究比較了AF患者的單獨藥物治療與CRT治療，結果相互矛盾。多項研究顯示，在接受房室 (AV) 結電燒術的患者中，CRT優於RV起搏。

NEJM(2018)的一篇Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure也指出導管電燒術優於OMT治療，全因死亡率 13.4% vs 25%

然而，AF不是CRT 患者進行房室結電燒術的指標，除非在少數情況下，儘管嘗試了藥物控制率，但心室率仍持續高。來自 RAFT研究的AF患者的亞組分析發現，與ICD相比，CRT-D 沒有益處，儘管不到一半的患者雙心室捕獲 >90%。鑑於CRT對AF患者的療效缺乏證據，它可能是特定患者尤其是 QRS ≥ 150 ms的患者）的一種選擇，以確保盡可能高的雙心室起搏比例。

觀察性研究報告說，當雙心室捕捉(Bi-ventricular Capture) <98% 時，CRT 患者的預後會下降。是否反映了再同步功能的喪失（可能通過設備編程來補救）、LV 導線放置不當，或者嚴重患病心肌的起搏更加困難，仍燃無法確定。

早期研究顯示，不同步的影像學檢查在選擇 CRT 患者時沒有價值。然而，最近的一項研究顯示，兩個新的不同步標誌物（心尖擺動和間隔閃光）與 CRT 的反應有關，但這些尚未作為選擇標准或隨機研究中預先指定的亞組進行測試。有廣泛心肌瘢痕的患者使用 CRT 對 LV 功能的改善較少，但對於 HFrEF 的任何治療都是如此，並且不能可靠地預測較少的臨床益處。瘢痕心肌的起搏閾值較高，如果可能，導線放置應避開這些區域。儘管廣泛瘢痕形成的患者本質上預後較差，但幾乎沒有證據顯示他們從 CRT 中獲得較少的預後益處。

✅ 詳細全文在此，繼續閱讀～～
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References:
1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
2. CRT Guidelines ESC 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-94
3. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Eur Heart J 2015;36:2793-2867.
4. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378:417-427

【乳癌精準治療與智慧照護大趨勢｜2021康健癌症線上影音論壇】
根據WHO報告指出，乳癌在2021年成為全球發生率第一的癌症。在台灣，從1996年到2018年增加2.6倍，每天有44位女性被診斷出乳癌。 隨著篩檢普及，台灣乳癌病人有8成是早期、也就是0、1或2期，病患5年存活率都趨近九成。
　　
過去，確診乳癌後多半先手術，醫生再依據病理報告決定術後治療方式；受惠於精準醫療，可針對腫瘤型態，特別是三陰性或HER2陽性的乳癌患者，醫生可能會做術前藥物治療，縮小腫瘤，減少手術切除範圍，甚且有機會保留乳房。
　　
至於晚期3Ｂ和第4期乳癌，雖然比較嚴重，但現在臨床藥物非常進步，醫生會想辦法為病人做根治型療法。如果傳統治療失敗復發，可再做基因檢測，因為新的變異基因不斷被發現、定義出來，而這些變異很可能已有新藥問世，或正在做臨床試驗，提供醫師治療病人的一個新標靶，或提供新組合策略。
　　　
究竟乳癌治療有哪些？如何透過精準治療避免不必要的化療？理想癌症病患的整合照護藍圖是什麼？台北榮民總醫院外科部主任曾令民醫師為詳細解說⬇⬇⬇
　　　
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🎈跟蹤是一種不受歡迎的騷擾行為，根據現代婦女基金會的調查顯示，高達78%民眾有遭受跟蹤的經驗，被跟蹤期間一年以上佔了45.9%、三年以上高達近25%；該會在另一項調查中更發現有12.4%的年輕女學生表示曾遭遇跟蹤騷擾。

🎈跟蹤具備「發生率高」、「危險性高」、「恐懼性高」和「傷害性高」四大特徵，對被害人日常生活及身心安全，都具有相當程度的破壞性與危險性。有些被害人甚至需要幾個3個月到1年以上的時間才能治癒跟蹤所造成心中的恐懼感，可見跟蹤是一個你我都應該正視的嚴重課題。

🎈立法院對於制定跟蹤騷擾防制法的進度始終因為定義的問題而無法三讀通過，但在這種情況下我們對於跟蹤騷擾行為就束手無策嗎？

🎈事實上警政單位礙於跟蹤騷擾行為定義不明確、範圍太廣，何謂持續?何謂反覆?何謂心生不安?員警執勤時很難拿捏、判 定。但又希望能讓基層警員執勤時有所規範，因此早在108年就依據現行法令對「跟蹤、騷擾」行為之規範，據以彙製「警察機關查處跟蹤騷擾案件相關實體、程序法對照表」，另外也編製訓練簡報列舉案例，以利員警得認知各種情境，掌握相關法令構成 要件，即時採取因應處置措施。

而在法制未備前，警政單位對於跟蹤騷擾行為一般都是以違反社會秩序維護法第 89 條第 2 款:「無正當理由，跟追他 人，經勸阻不聽」規定處置，也就是被害人（也就是被跟追者）如發現被跟追(被他人持續接近或即時掌握行蹤，而身心
安全、行動自由、私密領域或資料自主受到超過社會通念所能容忍之侵擾)，經向跟追人表達「不願意被跟追」 的意思，該跟追人仍持續為之，就符合規定，如經勸阻不聽，則可處新台幣三千元以下之罰鍰或申誡。

本集主題：「罹癌又怎樣」介紹
　　　　　　　
訪問作者：孫維瑄（2019年抗癌鬥士）
　　
內容簡介：　
我們都在經歷最艱難的成長，鬥士精彩的未來，由此開始……
抗癌，從來都不是一個人的戰鬥！
　　　
　　☆即使年輕，健康也不能是最後順序★
　　為何愈來愈多人年紀輕輕就罹癌？
　　現代社會的步調較以往快許多、工作難以跟生活切割，
　　若未能有效紓壓，罹癌的機率自然容易增加。
　　　
　　罹癌年輕化｜罹癌不再是老年人的專利
　　醫病也醫心｜你的心，準備好抗癌了嗎？
　　重返職場競爭力｜熟讀《勞基法》，不怕丟飯碗！
　　風險規劃怎麼找｜保險、社會資源補助，最堅強的經濟後盾！
　　　
　　☆走過荊棘之路，十位抗癌鬥士的生命故事★
　　面對生命中的困厄，正是這十位抗癌鬥士成長最快的時候，
　　只有在低潮才可以看到站在巔峰的自己，展現生命的高度。
　　披荊斬棘，一路奔向那熠熠生輝的未來。
　　　
　　⊙癌症，讓我知道自己的堅強、勇敢…… —─彭智良 / 肺腺癌
　　家人的健康接二連三發生問題，好不容易告一段落，他竟被確診為肺腺癌四期，治療後平均每半年就產生抗藥性，不斷換藥、治療方式仍然不見成效，難道他沒想過要放棄嗎？面對年幼的兒子、家人，他該如何重拾信念，透過抗癌實踐生命的價值？
　　　
　　⊙罹癌後，才發覺還有更多美好的事情等著我…… ──湯佩姿 / 卵巢癌
　　剛從校長手中接下獎座，規劃著未來夢想的藍圖，一夕之間，卻只剩下三個月的生命。才十九歲的她，如何面對人生難關？又怎麼逆轉命運，重新站上夢想的舞台？
　　　
　　⊙罹癌，我成為別人的力量…… ──歐庭華 / 急性骨髓性白血病
　　從上山下海的女孩，變成躺在醫院的病患。血癌就這樣突如其來，闖進她的生命，一連串的治療過程，經歷希望到絕望的骨髓移植，她該如何調適心態，靠著開朗重新定義「癌症」？
　　　　　　
作者簡介：財團法人台灣癌症基金會
　　台灣癌症基金會於1997年12月成立，以「熱愛生命，攜手抗癌」為口號，致力於宣傳「癌症不是絕症」、「癌症可以預防」之觀念，落實降低癌症發生率與死亡率、促進國人健康品質、提升癌症治療水準、增進國際癌症防治經驗之交流、推動癌友關懷與服務、以及維護癌友權益而努力。
　　　
　　多年來基金會推動簡而易行的飲食防癌運動，從「天天5蔬果」到「蔬果彩虹579」，更於2012年推動「全民練5功」整合性癌症預防觀念，鼓勵民眾力行「蔬果彩虹579」、「規律運動」、「定期篩檢」、「體重控制」、「遠離菸害」等，養成健康生活型態以降低罹癌風險。自2007年陸續於北、高兩地成立「癌友關懷教育中心，提供癌友及家屬專業諮詢服務，協助癌友重新適應生活、提升生活品質，降低再發機率。
　　　
　　台灣癌症基金會透過最貼近民眾的方式，從癌症預防宣導到落實癌友服務，希望帶領國人遠離癌症的威脅及恐懼。
　　　
　　　
作者粉絲頁： 台灣癌症基金會~熱愛生命 攜手抗癌
　
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本集主題：「罹癌又怎樣」介紹
　　　　　　　
訪問作者：蔡建民（2019年抗癌鬥士）
　　
內容簡介：　
我們都在經歷最艱難的成長，鬥士精彩的未來，由此開始……
抗癌，從來都不是一個人的戰鬥！
　　　
　　☆即使年輕，健康也不能是最後順序★
　　為何愈來愈多人年紀輕輕就罹癌？
　　現代社會的步調較以往快許多、工作難以跟生活切割，
　　若未能有效紓壓，罹癌的機率自然容易增加。
　　　
　　罹癌年輕化｜罹癌不再是老年人的專利
　　醫病也醫心｜你的心，準備好抗癌了嗎？
　　重返職場競爭力｜熟讀《勞基法》，不怕丟飯碗！
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　　⊙癌症，讓我知道自己的堅強、勇敢…… —─彭智良 / 肺腺癌
　　家人的健康接二連三發生問題，好不容易告一段落，他竟被確診為肺腺癌四期，治療後平均每半年就產生抗藥性，不斷換藥、治療方式仍然不見成效，難道他沒想過要放棄嗎？面對年幼的兒子、家人，他該如何重拾信念，透過抗癌實踐生命的價值？
　　　
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　　⊙罹癌，我成為別人的力量…… ──歐庭華 / 急性骨髓性白血病
　　從上山下海的女孩，變成躺在醫院的病患。血癌就這樣突如其來，闖進她的生命，一連串的治療過程，經歷希望到絕望的骨髓移植，她該如何調適心態，靠著開朗重新定義「癌症」？
　　　　　　
作者簡介：財團法人台灣癌症基金會
　　台灣癌症基金會於1997年12月成立，以「熱愛生命，攜手抗癌」為口號，致力於宣傳「癌症不是絕症」、「癌症可以預防」之觀念，落實降低癌症發生率與死亡率、促進國人健康品質、提升癌症治療水準、增進國際癌症防治經驗之交流、推動癌友關懷與服務、以及維護癌友權益而努力。
　　　
　　多年來基金會推動簡而易行的飲食防癌運動，從「天天5蔬果」到「蔬果彩虹579」，更於2012年推動「全民練5功」整合性癌症預防觀念，鼓勵民眾力行「蔬果彩虹579」、「規律運動」、「定期篩檢」、「體重控制」、「遠離菸害」等，養成健康生活型態以降低罹癌風險。自2007年陸續於北、高兩地成立「癌友關懷教育中心，提供癌友及家屬專業諮詢服務，協助癌友重新適應生活、提升生活品質，降低再發機率。
　　　
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