右側感染性心內膜炎

✅ 危險因素和病因

右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%，並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中，9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中，1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年，Opoid類藥物的流行，尤其是在年輕患者中的流行，使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%，約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV)，10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。

✅ 發病機制

對於 IVDU，引起RSIE 的機制：
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質（例如滑石粉），以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。

CIED 或血管內裝置，IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%)，其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。

Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE；而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。

(註：HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)

✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)

臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀：厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時，75%會出現肺部症狀，因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆（三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]），13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估，這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE，但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準，但臨床醫生應該意識到，與診斷左側 IE 相比，這種方法的敏感性較低。

右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括：靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置，或血管內裝置，及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現（如發熱、敗血性肺栓塞等）以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。

治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術（贅生物切除術或TV修復術）。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇，但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險，令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端，可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物，以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者；這與體外膜肺氧合不同，它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭；TR = 三尖瓣返流。

✅ 處置與治療

在 RSIE 中，主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者，建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中，20% 接受了手術，但主要是因為左側受累（1）。藥物治療的RSIE預後良好，1 年死亡率為 6%，尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比，效果更優。

與左側 IE 相比，心衰竭不是常見的手術要件，因為嚴重TR的血流動力學改變，臨床耐受力仍可承受，而且使用利尿劑治療，效果頗佳。

在需要手術的情況下，應通過植物切除術去除大的贅生物，並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。

機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰，因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入，經常需要重做手術。

因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高，在考慮手術時，需要謹慎決策。炎症指數居高不下，可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化，而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。

在使用適當的抗生素後，栓塞的風險會顯著降低，因此無論贅生物大小，剛開始治療時，可以採用保守策略。如果臨床症狀改善，且沒有進一步敗血性栓塞的證據，並且對TV之可修復性或IVDU 之復發，有所存疑時，則採用保守的抗生素治療。

✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中，Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics)，該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞，和低氧血症引起的心臟驟停，而需要靜－動脈（VA）體外膜肺氧合（ECMO）。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2)，並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管，從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱，對於那些過於虛弱無法接受手術治療者，可用此法去除大面積的TV 贅生物，作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險，並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力，但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限，明顯缺乏隨機對照試驗數據，至目前為止，無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。

在這種情況下，基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題，而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇，但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。

因此，考慮使用時，應根據心內膜炎專家團隊的共識，並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法，擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上，以避免夾帶空氣或植物栓塞，同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用，但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。

結論

RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準，影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存，RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下，新型經皮介入（如基於真空的抽吸系統）可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前，沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引，因此，應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益，單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。

Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜

References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.

好久不見，回來擺攤了😃😃
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在上課期間也打了AZ疫苗，感恩的是，沒有發燒，也沒有卡車撞過的酸痛，只有身體微微發熱，一切都非常正常👍感謝神賜給我這麼健康強壯的身體



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倪安終於在36小時後
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大家一起分享經驗😂
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大約10-12小時開始瘋狂發冷
整個人發抖到崩潰
甚至有點哀嚎🤢🤢🤢
然後開始發燒
燒了又退，退了又燒….
整個退燒藥讓我吃了半盒….
現在終於比較舒服一點🥺
希望不要再燒起來了！！
但也有朋友完全沒事
也有朋友只是微微發熱⋯
你呢？
Did you got vaccine?!

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環南市場爆發群聚感染，指揮中心與北市合作防疫，沒想到官員到場視察多了唯一的民意代表-無黨籍立委林昶佐，開口就砲轟市長柯文哲「講廢話」，遭一旁的自治會長林勝東搶過麥克風，大嗆「疫情沒來關心過萬華」、「騙肖」洗臉林昶佐，名場面在全台引發熱烈討論。

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師公級院長出馬：快打疫苗才有保護力！

終結疫情，最重要的還是在施打疫苗。

高雄市的施打邏輯非常清楚：
從年齡高往下打疫苗，一開始87歲、82歲、80歲到75歲往下調下來，在65歲以前高雄市都會採取這樣的做法，有學理和疾病治療過程的根據。
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高雄醫界師公級大老，高雄榮民總醫院前院長楊建芳醫師，針對長輩接種疫苗現身說法：

楊院長是高雄榮總第二任院長，退休16年，現在80幾歲了，已經打了一劑AZ疫苗。

打的第一天，感覺到除了打的部位有點痛以外，都沒有什麼感覺，第二天時候就開始好像感覺要發燒，再加上身體稍微一點疲倦，吃了一顆普拿疼，一直到第二天、第三天就沒有其他反應。

這是非常輕微的反應，也有碰到一些朋友，第二天的時候有一點發冷發熱，但是大部分到第三天以後，都會好轉。

楊院長鼓勵和他一樣的長輩族群快施打疫苗。

打疫苗的好處大家都知道，尤其是對老年的朋友們，打了疫苗，染疫後重症的機會就非常非常的少。最近一些死亡案例，事實上應該跟疫苗沒有直接的關係，而是本身身體狀況所致。所以還是奉勸老年的朋友，如果活動力還是比較強，還想出去走一走，趕快去打疫苗，對你一定非常有幫助。

AZ疫苗，有很多國家都提到可能發生血栓的問題，在歐洲部分，大部分發生在年齡比較輕的；莫德納疫苗會造成心臟發炎的事情，也是發生在年輕人會比較多。總結：比例上這些合併症的發生，還是算少之又少。
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高雄市 #疫苗施打，7/1 早上拿到疫苗，下午開始施打。

下午一點開始，我們先補打75歲長輩，有9個施打站：莊敬國小、巨蛋體育館、五甲龍成宮、鳳山體育館、展覽館、高雄科技大學楠梓校區、小港高中、岡山農工、美濃國中體育館。

7/2-7/4是72-74歲，總共我們規劃49處，通知書上都有時間、地點，就按照通知書的時間地點，來進行施打即可。
因為假如說都是早上去，會人擠人，所以我們分流辦理，7/2在下午4-5點，75歲長輩進行補打。
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高雄榮民總醫院 林曜祥院長，也說明長輩為什麼要施打疫苗：

大家若想回復正常生活，照顧自己的健康就是要打預防針。
從去年開始，國內所有的病例，總共有上萬個病人。年輕人得病重症、死亡率很低，但是50歲以上，差不多6個裡面有一個重症，其中有1%會過世，到80歲每2個有1個重症，4個有1個會死亡。
這就是為什麼政府要叫長輩大家趕快來打疫苗，我們如果在身體健康的情況下打疫苗，一般都沒問題。顧自己身體，保護後輩，要出來打預防針。
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高雄的醫護人員99%都打完，也都打AZ疫苗。
疫苗如果沒有打進去就沒有效，醫院假如大家都有集體免疫，院內感控就可以受到好的控制。

輪到你時，趕快去打疫苗，對自己或家人都有保護的效果，打疫苗傳染給家人的機會減少一半以上。大家都有打疫苗，整個傳染力都會降低，防疫期間我為人人、人人為我，把自己風險減到最低，就是防疫尖兵。
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今天全國本土案例54例，高雄0例。

觀察今天全台灣疫情變化，新北市有22例、台北20例，連續第五天少於一百例以下，但也因為有些零星感染源無法溯源，在雙北地區仍有隱形傳播鏈無法排除。

高雄市也強化基層診所的通報，落實TOCC的詢問，加強在枋山、枋寮、獅子鄉以及雙北地區的活動史。

再次提醒基層院所：
14天3次、7天2次的呼吸道症狀，或家庭群聚的部分務必拜託一定要快篩！
假如確診個案而之前未依規定轉診採檢，會依傳染病防治法予以處罰。

為什麼要這樣做？
Delta病毒的傳播、傳染力比Alpha英國變種病毒株大概增加60%，原來R值是5，現在可能增加到6甚至8，這個都會增加防疫困難度。

另外對於鳳山的某個檢測發現陽性的個案，我們也同樣大範圍的疫調、匡列、隔離，採取最快速做法，也請大家配合與放心。

出汗是人體自然而成的事，但你或身邊的朋友有否試過在大熱天時，甚至運動後，都只會出很少汗，甚至沒有汗出？

人體全身除了黏膜之外，都佈滿汗線，汗線主要的功用為調節溫度，在出汗時為身體平衡溫度。有些人做運動的時候即使手、背等都有汗液排出，頭部卻感到發熱，覺得快要爆炸。皮膚科專科醫生侯鈞翔指這是少汗症十分常見的症狀之一，「因為頭部有很多交感神經，亦充滿血管，而心臟的第一條血管則直接連上頭部，臉部及腦部，所以頭及頸部對於溫度的反應和感受會比較大，但未至於像發燒般的狀態。」

少汗症沒有一個臨床的正式定義，只要汗水在適當的時候未能正常排出，就已構成少汗症。例如做運動後滿臉通紅但沒有汗液排出。另外較嚴重的情況為做劇烈運動的時候，由於身體無法作出調節，即使沒有汗液排出也出現心跳及暈眩的情況，這些都是少汗症的症狀。

影片:
【我是南丫島人】23歲仔獲cafe免費借位擺一人咖啡檔 $6,000租住350呎村屋：愛這裏互助關係 (果籽 Apple Daily) (https://youtu.be/XSugNPyaXFQ)
【香港蠔 足本版】流浮山白蠔收成要等三年半 天然生曬肥美金蠔日產僅50斤 即撈即食中環名人坊蜜餞金蠔 西貢六福酥炸生蠔 (果籽 Apple Daily) (https://youtu.be/Fw653R1aQ6s)
【這夜給惡人基一封信】大佬茅躉華日夜思念 回憶從8歲開始：兄弟有今生沒來世 (壹週刊 Next) (https://youtu.be/t06qjQbRIpY)
【太子餃子店】新移民唔怕蝕底自薦包餃子 粗重功夫一腳踢 老闆刮目相看邀開店：呢個女人唔係女人(飲食男女 Apple Daily) https://youtu.be/7CUTg7LXQ4M)
【娛樂人物】情願市民留家唔好出街聚餐 鄧一君兩麵舖執笠蝕200萬 (蘋果日報 Apple Daily) (https://youtu.be/e3agbTOdfoY)

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