2021 世界甲狀腺日: COVID-19 紛紛擾擾疫情下談分化型甲狀腺癌的回顧與展望

五月25日(525)是世界甲狀腺日,以往每年的525都會有針對病友的專題演講,今年剛好遇到新冠病毒的疫情, 只能以簡單文字淺談甲狀腺癌的一些點點滴滴。

甲狀腺是內分泌的器官，雖然是個僅有20公克的腺體，但是因為其甲狀腺荷爾蒙影響幾乎全身代謝功能，而且腺體位置就在頸部(恰好是許多身體重要路徑通過的要道)，鄰近氣管和影響腦部的頸動靜脈，又和發聲的聲帶及神經比鄰而居， 再者就是和多數頸部淋巴脈絡相通，所以甲狀腺一旦生病就常有多重的症狀，甲狀腺的疾病可以約略分成幾類，包括(1)功能異常(如甲亢或甲低症)，(2)發炎(如急性、亞急性或慢性發炎)，(3)長東西(如結節、囊腫、腺瘤或癌症)，其中癌症相對比其他疾病更令人恐懼。甲狀腺癌最大宗(超過95%)是分化型甲狀腺癌(又可分為乳突癌和濾泡癌)，比較少見的是未分化癌和髓質癌，從分化型到未分化甲狀腺癌存在一個過渡的情形，也就是分化不良癌。以預後而言，未分化癌最差(通常診斷後不到1年)，分化型甲狀腺癌就相對讓人放心許多，存活通常超過10年，而且近八成可以超過15-20年，所以才會被「美名」成「最友善的癌」，分化不良癌則介在兩者之間。其實從分化到分化不良再到未分化癌有點像是逐漸惡化的感覺，分化癌吸收放射碘，分化不良和未分化癌不吸收放射碘，反而吸收葡萄糖，這就是為什麼用葡萄糖正子影像(FDG PET)偵測分化不良和未分化癌；以基因突變的角度也印證了未分化癌因為累積許多異常基因而呈現其複雜性及易侵犯和轉移的特質，因此未分化癌治療上就會有如果手術切不乾淨，就幾乎無法控制的情形；相對而言，分化型甲狀腺癌在適當的手術切除、放射碘治療、甲狀腺素抑制治療下可以有痊癒的機會(也就是所謂的沒有疾病跡象 no evidence of disease: 血液呈現理想的甲狀球蛋白Tg和甲狀球蛋白抗體anti-Tg ab值，影像學也沒有發現腫瘤的跡象)，就算沒有痊癒也別太擔心，即便沒有理想的腫瘤指數，如果影像學沒有明顯腫瘤惡化的跡象，也可以算是穩定；但值得注意的是還是有約一成的分化型甲狀腺癌在初步治療後仍然不穩定(也就是有疾病持續或惡化跡象，簡單說就是血液呈現上升的甲狀球蛋白Tg或甲狀球蛋白抗體anti-Tg ab值，影像學發現疑似腫瘤的跡象)。

分化型甲狀腺癌令人困擾的是腫瘤復發，保守估計有10~30%的復發率，而復發的發現可以是初診斷後5~10年以上，為什麼腫瘤會復發? 有一部分是因為初步治療其實並沒有清除所有的甲狀腺癌，而生長緩慢的殘餘甲狀腺癌會在5~10年後才變得明顯。復發的甲狀腺癌通常也比較棘手，一方面是經過歲月的淬鍊，腫瘤可能會累積更多異常基因而有利於腫瘤的生長，另一方面殘存的甲狀腺癌經過初步治療後能夠存活並生長其實也意涵其惡性度提高了，臨床上不乏復發後的分化型甲狀腺癌已經變身成分化不良，甚至是未分化癌。分化不良與未分化癌通常是不吸收放射碘或者具有輻射抗性且生長快速的甲狀腺癌，因此臨床上只能使用更先進的治療方法，通常需要標靶藥物，甚至是免疫治療，此時就絕對不是「最友善的癌」了。

個人在核子醫學從事甲狀腺腫瘤臨床和研究超過30年，見證到近年臨床分化型甲狀腺癌診療方式改變最多也趨向更複雜，長久以來甲狀腺全切除加上放射碘治療一直是唯一的法寶，復發後的甲狀腺癌也是手術切除(如果還能切除的話)加上放射碘治療(累積到數千毫居里)，但是10多年前的研究發現有些極為早期的微小甲狀腺乳突癌其實不用甲狀腺全切除，也無須放射碘治療，甚至有些研究主張「純觀察」(美其名為「積極監測 active surveillance」)就好，而近代的研究也發現持續使用放射碘治療其實對某些復發後的甲狀腺癌是沒有用的(尤其是具備 bRAFV600E基因異常陽性的腫瘤)，因此提出放射碘治療無效或頑固性甲狀腺癌(RAI-refractory DTC)的新名詞，因應而生的是標靶藥物與免疫治療；還有一些正在觀察中的治療方法也被提出，例如對於微小甲狀腺乳突癌或復發性腫瘤(尤其是淋巴結復發)進行射頻消融(Radiofrequency ablation簡稱 RFA)。這些治療方式的改變對醫生和患者其出發點可能是好的，避免過度與無效治療帶來的傷害，也提供新科技產品或藥物改善以往「一招半式(手術+放射碘)就行遍江湖」的治療法，但是這些診療方式改變給了醫生和患者更多的選擇，也帶來相當的衝擊，有人問我難道分化型甲狀腺癌診療沒有定則 (protocol)或指引(guidelines)嗎? 當然有! 但是條文是簡單的卻也存在一些爭議和灰色地帶，譬如最常被病友諮詢的是甲狀腺全切除的必要性，尤其在腫瘤大小1~4cm時需要更多的討論(只切單葉的復發率和未來追蹤方式、全切除的風險和終身甲狀腺素服藥必要性)，又譬如令病友困擾的放射碘治療的劑量活度(A醫生說100毫居里，B醫生主張150毫居里)，劑量活度選擇一直都沒有標準(醫生主觀意識加上疾病風險評估)，復發後如何判定放射碘治療無效或頑固性甲狀腺癌的標準仍在研議中(即便全球會議也沒有一致的結論)，至於何時啟動標靶藥物治療或是否應該進行腫瘤基因檢測也是很難達到所謂的共識。對此我相當認同歐盟主張的多專科團隊照護(multi-disciplinary team)再加上醫病共享決策(shared decision making)，不同專科醫師共同討論幾個可行方案，再由主責醫師和病友就疾病風險與診療選擇的利害關係討論診斷與治療方法，這樣的理想不知是否能在台灣健保制度與醫療環境下實現。或許我正在籌畫成立的台灣甲狀腺照護衛教協會未來可以推動這樣的目標，希望有志於甲狀腺疾病診療的專業同仁和正在受甲狀腺疾病(尤其是腫瘤)困擾的病友一起來打拼！

今天的醫療保健單元，邀請臺大醫院乳房醫學中心主治醫師 張金堅來到空中，導讀新書《超越乳癌》/ 原水出版，在台灣從民國 92 年起，乳癌一直高居女性癌症發生率第一位，民國 106 年已有13,965 位新增病例，而且逐年增加，足見乳癌防治已是國人關注焦點。

本書由國內最權威七位乳癌專家（張金堅、郭文宏、黃其晟、葉顯堂、劉峻宇、鍾元強、戴浩志），以淺顯易懂的方式，從乳癌的預防、診療乃至追蹤等各方面，指導病患如何在眾多的乳癌治療方式中找到最適合自己的治療方案，由醫師提供相關醫學實證資料，經醫病雙方討論，依病人需求一起做出最適合需求的醫療決定。

📻聽重播按這裡！https://youtu.be/Jv2t7Ek6qSA

▶ 飛碟聯播網 YouTube《飛碟早餐》頻道 http://bit.ly/2QVQsFh
▶ 網路線上收聽 http://www.uforadio.com.tw/stream/stream.html
▶ 飛碟APP，讓你收聽零距離
Android：https://reurl.cc/j78ZKm
iOS：https://reurl.cc/ZOG3LA
▶ 飛碟Podcast
SoundOn : https://bit.ly/30Ia8Ti
Apple Podcasts : https://apple.co/3jFpP6x
Spotify : https://spoti.fi/2CPzneD
Google 播客：https://bit.ly/3gCTb3G

◎節目簡介：
乳房，具有哺乳的功能，又是女性魅力所在，象徵著「母愛」與「美感」，千古歌頌，綿延不絕。但美麗的乳房，仍有病痛的時候；在台灣從民國 92 年起，乳癌一直高居女性癌症發生率第一位，民國 106 年已有13,965 位新增病例，而且逐年增加，足見乳癌防治已是國人關注焦點。但近年來乳癌相關分子生物學及轉譯醫學的進步，一切都以病人為優先考量，提供前瞻而且主動式的照護（patient driven proactive care)，及至今日，乳癌已是可治之症、整體五年活存率高達 85%。

本書由國內最權威七位乳癌專家（張金堅、郭文宏、黃其晟、葉顯堂、劉峻宇、鍾元強、戴浩志）就其專業，以淺顯易懂的方式，從乳癌的預防、診療乃至追蹤等各方面，指導病患如何在眾多的乳癌治療方式中找到最適合自己的治療方案，透過「醫病共享決策」、「就醫提問單」協助病患向醫師表達自己在意的部分，由醫師提供相關醫學實證資料，經醫病雙方討論，依病人需求一起做出最適合需求的醫療決定。

本書不只是一本給社會大眾隨手翻閱的衛教書，也可以當作醫護人員治療乳癌入門重要參考著作，相信這本書帶給讀者的不只是最新的知識，更是在面對乳癌威脅時最強而有力的參考指引，如同書名擁有它將能陪您一起《超越乳癌》。

◎來賓簡介：張金堅
現任 /
台灣大學醫學院外科名譽教授、臺大醫院乳房醫學中心主治醫師、新店耕莘醫院乳房醫學中心兼任主治醫師、財團法人乳癌防治基金會董事長
學經歷 /
台灣大學醫學院臨床醫學研究所博士、美國紐約史隆凱特林癌症中心研究員
專長 /
一般外科(乳房外科、大直腸外科)、腫瘤免疫學

【#贈書活動】

乳癌是女性好發癌症的第一位，早期發現就能降低生命的危機！
#超越乳癌 https://bit.ly/3mVSc1l

👉國內權威乳癌專科醫療專家，集30年乳房醫學臨床經驗與見解
👉全彩圖解乳癌的診斷治療、手術、乳房重建、預後生活及運動照護
👉讓您速懂乳房組織病變最新治療趨勢，找到專屬的安心診療計畫

本書由國內最權威七位乳癌專家（張金堅、郭文宏、黃其晟、葉顯堂、劉峻宇、鍾元強、戴浩志）就其專業，以淺顯易懂的方式，從乳癌的預防、診療乃至追蹤等各方面，指導病患如何在眾多的乳癌治療方式中找到最適合自己的治療方案，透過「醫病共享決策」、「就醫提問單」協助病患向醫師表達自己在意的部分，由醫師提供相關醫學實證資料，經醫病雙方討論，依病人需求一起做出最適合需求的醫療決定。

這不只是一本給社會大眾隨手翻閱的衛教書，也可以當作醫護人員治療乳癌入門重要參考著作，相信這本書帶給讀者的不只是最新的知識，更是在面對乳癌威脅時最強而有力的參考指引，如同書名擁有它將能陪您一起《超越乳癌》。

📕看更多 #原水文化《超越乳癌》https://bit.ly/3mVSc1l
==============================================
現在只要在2020/11/9(一)下午15:00前，按讚「城邦讀書花園」，公開分享本文，並在本文下方留言：@_____ 「我想看《超越乳癌》國內第一本完整解析乳癌最新診治照護知識。」

🎁就有2位朋友可獲得《超越乳癌》1本哦！

※得獎名單將於在2020/11/9(一)晚上20:00前公布於粉絲團：）
※得獎名單會直接在原贈書活動貼文上，以「留言」方式公布。
※贈書寄送限台澎金馬地區。
※城邦讀書花園粉絲團擁有變更活動內容的權利。