癌症患者靜脈血栓栓塞(VTE)之治療指引~~
美國血液學會2021

靜脈血栓栓塞(VTE)的患者中，有20％是癌症患者。20％的癌症患者在死亡之前，會發生VTE，死後解剖有50％VTE。VTE是癌症患者常見之併發症，而且會增加癌症患者患病及死亡率。

靜脈血栓栓塞預防性治療指引
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指引1 & 2

.住院中的內科癌病人建議使用預防性治療勝於無預防性治療

.使用之藥物：LMWH勝於UFH作為預防性治療。如果creatinine clearance < 30mL/min, 建議使用UFH
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指引3 & 4
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.住院中的內科癌病人，沒有VTE時，使用藥物勝於器械工具作為預防性治療。

.住院中的內科癌病人，沒有VTE，但有出血高風險時，使用藥物器械工具勝於藥物作為預防性治療。
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註：用來治療血栓栓塞的器械工具(Mechanical Devices)，包括：
Arthroflow device passive extends and plantaflexes，
Pulsatile foot pumps,
Intermittent pneumatic compression devices (IPCs)
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指引 5
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.住院中的內科癌病人，出院時停止血栓栓塞預防性治療優於繼續使用。
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指引6, 7, 8
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.癌病人接受外科治療時，如果是出血低風險，建議使用藥物勝於器械工具作為預防性治療。

.如果是出血高風險，使用藥物器械工具勝於藥物作為預防性治療。

.如果是血栓高風險，除了出血高風險外，建議使用藥物與器械工具合併作為預防性治療，優於單獨使用器械工具。
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指引9 and 10

.癌病人接受外科治療時，建議使用LMWH 或 fondaparinux 優於使用UFH作為預防性治療。因目前無相關研究，所以學會並不建議使用DOAC或 VKA。

指引 11

癌病人接受外科手術治療時，建議使用術後預防血栓治療，勝於術前使用。(此處之術前使用是指術前一晚，或術前12小時，給予一劑量之LMWH 或UFH)

指引 12
.癌病人已接受腹部／骨盆腔大手術之後，建議出院後持續使用藥物作為預防血栓治療，勝於出院時就停藥。

指引 13
.正接受全身治療，可以行動的癌化療病人，如果VTE風險低或中度風險，不要使用預防血栓治療，優於使用靜脈藥物。如果是VTE高風險，則給予靜脈藥物預防血栓治療，優於不使用。

指引 14 and 15
.正接受全身治療，可以行動的癌化療病人，建議不要給予預防血栓治療，優於使用VKA。

.VTE低風險的病人，建議不要給予預防血栓治療，優於使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)。

.中度風險的病人，建議使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)或不必使用。

.高風險的病人，建議使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)優於不使用。

*風險程度之區分需使用評估工具，如Khorana score，臨床判斷及經驗。

*高風險的癌化療病人，使用人apixaban 或 rivaroxaban，是目前唯一被評估過的DOAC。

註：
.Khorana score：用來評估癌病人發生VTE之風險。

.計分法：線上計算：
Khorana score
https://reurl.cc/R6grr9

2分：中等度風險
≥3分：高度風險

指引 16 and 17
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.多發性骨髓瘤(Multiple Myeloma)的病人，正接受lenalidomide-, thalidomide-, or pomalidomide-based治療時，建議使用低劑量ASA，固定低劑量的VKA( 1.25mg/day)或LMWH.

指引 18 and 19
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.癌病人留置CVC時，建議不要使用靜脈或口服抗凝劑作為預防血栓治療。

.本建議也是包括固定劑量之VKA。對於特定血栓高風險，多發性骨髓瘤的病人，正接受lenalidomide-, thalidomide-, or pomalidomide-based治療多發性骨髓瘤的病人，亦可以考慮預防血栓治療。

靜脈血栓栓塞治療指引

指引20, 21, and 22
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.癌病人發生VTE時，初使治療建議使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)，或LMWH. 如果沒有DOAC時，使用LMWH優於UFH及fondaparinux。

.初使治療期間從確實診斷開始算起5－10天，只有兩種DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)證實有效。對於腸胃癌症要特別小心，注意是否有出血情形。

.腎功能不全 (creatinine clearance<30mL/min)時，使用UFH優於LMWH。

.曾經患有HIT者，最好使用fondaparinux。(2018 美國血液學會指引)

指引 23, 24 and 25
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.活性癌症病人之VTE之短期治療(前3－6個月)，使用DOAC (apixaban, edoxaban, 或rivaroxaban)優於LMWH；DOAC亦優於VKA。如果沒有DOAC，使用LMWH優於VKA。

.對於腸胃癌症要特別小心，注意是否有出血情形。

.腎功能不全(creatinine clearance<30mL/min)時，使用VKA優於LMWH及DOAC。

.短期治療活性癌症病人之VTE的DOAC，包括apixaban, edoxaban, 或rivaroxaban。

指引 26, 27 and 28

.癌症病人偶然發現的肺栓塞或SSPE，建議給予短期治療，優於觀察。

.癌症病人發生內臟靜脈血栓，建議給予短期抗凝治療或者觀察。

.臨床醫師對於偶然發現的肺栓塞或SSPE，給予抗凝治療前，應仔細運用臨床判斷，包括診斷確實性，血栓存在多久，血栓擴散範圍，相關症狀，及出血風險。短期治療使用之藥物如指引23-25所述。長期治療使用之藥物如指引32-34所述。

指引 29
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.癌症病人發生因CVC相關之VTE而需要抗凝治療時，保留原有的CVC，優於更換新的CVC。

.如果發生VTE，而要保留原有的CVC，則需給予抗凝治療。治療方式的選擇需要考慮個別臨床狀況，將風險降至最低。需要衡量出血風險，藥物之間的交叉反應，病人意願，可提供之治療方式及費用考量。

.如果病人已遭受感染，管子位置錯誤，CVC功能失常，或者不再需要CVC時，應該予以拔除。

.病人如果無法給予抗凝治療，如嚴重血小板過低，出血，CVC時，也應該予以拔除。

指引 30
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.癌症病人如果有復發的VTE時，即使正使用LMWH，建議增加LMWH劑量，達到超治療標準，或者持續給予治療劑量。

.高風險出血病人，增加LMWH劑量，達到超治療標準時，應小心注意出血風險。

指引 31
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.癌症病人如果有復發的VTE時，即使正使用抗凝劑治療，建議不要使用IVC過濾器。

.如果需要使用IVC過濾器時，最好選擇可取回(retrievable)的過濾器。一旦抗凝劑可以使用時，應立即拔除。

指引 32-34
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.活性癌症病之VTE，給予長期治療以預防再犯時，建議需治療寧> 6個月，而不要用短期治療方式(3-6個月)

.活性癌症病之VTE，給予長期抗凝治療以預防再犯時，建議無限期使用，勝於在特定療程完成而停藥。

.活性癌症病之VTE，給予長期抗凝治療以預防再犯時，建議使用DOAC或LMWH。

.活性癌症病之VTE，預防再犯時，應給予長期抗凝治療。

.如果無禁忌症時，如，大出血，長期治療利大於弊。

.如果病人已無VTE再犯之風險時，或病人已進入生命末期數週，應停止長期抗凝治療。

.長期抗凝治療應考量癌症種類，分期，是否轉移，預後，定期再評估VTE復發之風險與出血，藥物之間的交叉反應，其它共病，醫療費用及病人意願。

名詞簡寫參考：

VTE: Venous Thromboembolism (靜脈血栓栓塞)
DVT: Deep Vein Thrombosis (深層靜脈血栓)
DOAC：Direct-Acting Oral Anticoagulants =NOAC (Novel oral anticoagulants)新型口服抗凝劑
LMWH (Low Molecular Weight Heparin)低分子量肝素
UFH: Unfractionated Heparin (i.e, Heparin) 肝素
VKA: Vitamin K antagonists (eg. Warfarin)
CVC: Central venous catheter. (中央靜脈導管)
IVC: Inferior Vena Cava (下腔靜脈)
HIT: Heparin-induced thrombocytopenia (肝素引發血小板過少症)
SSPE：Subsegmental pulmonary emboli 肺葉次節栓塞

Active Cancer: 活性癌症，依照美國血液學會之定義為：

1、 非鱗狀或基質細胞之侵襲性癌症，於登錄前六個月確診
2、 六個月之內曾治療過的癌症
3、 復發或轉移之癌症
4、 研究期間仍是活性癌症

Ref:
1.American Society of Hematology 2021 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention and treatment in patients with cancer. Blood Adv. 2021 Feb 23;5(4):927-974

2.Khorana AA, Kuderer NM, Culakova E, Lyman GH, Francis CW.Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood 2008 May 15, 111 (10): 4902-7

#Cancer #Thromboembolism #DVT #VTE #NOAC #DOAC

2021台北國際書展取消．法國館移師信鴿法國書店
Le pavillon français du Salon du Livre de Taipei 2021 se déplace à la Librairie Le Pigeonnier !

因疫情影響，今年在世貿舉行的台北國際書展取消，有些活動改為線上連線，或是透過遠距連線舉辦。
有些原本就預定為遠距連線進行的活動，以及人數較少的現下講座依然維持原訂時間舉行，比如：

「想像原住民：日治時期台灣原民寫真（1895-1945）」(https://fb.me/e/1RHR1INkj) 這個「遠距座談」將維持在 1/29 (五) 15:00 原時段於信鴿法國書店舉行

「思辨之夜」La Nuit des Idées 則是在 1/28 (四) 19:00 於 C-LAB臺灣當代文化實驗場中正堂 如期舉行。

最近我才開始讀《傳染病時代的我們 - 新冠肺炎帶給我們的危機與轉變》(愛米粒出版)

在疫情時代，無論立場，無論信仰，無論去不去書展，參加活動或是居家防疫，所有人的生活都被疫情影響，沒有人能脫離思考自己該怎麼面對它。

引號「」中的句子是摘錄自這本書：

「隨著疫情繼續擴散，確診人數累計 [...]，我見證自己行事曆漸漸崩潰。[...] 這種失去控制的心情很奇怪，我雖然不習慣，卻也不排斥。這些機會都能重新安排，沒有一個是飛去不可，每個更動我都能坦然接受，沒有遺憾。我們面對的是更嚴重的事情，需要我們心懷敬意，專心應對。」

「日常生活無法繼續，沒有人知道還要等多久。現在這種生活並不正常，但我們必須學會忍受，學會過這種日子。我們必須找到擁抱這種生活的理由，而不只是恐懼死亡。也許病毒真的沒有智慧，在這方面卻勝過我們：病毒會改變、適應新生活，而且迅速應變。我們應該向病毒學習。」

沒有哪一場講座、哪一個活動是我們非參加不可的，如果大家選擇好好防疫，在家顧好自己的健康，也是對台灣的防疫盡一份心力。
但就像坂本龍一說要與癌症共存，我們也必須學會與新冠肺炎疫情共存。

如果未來這是日常，我希望還是有些地方可以去，有些小型活動可以參加，在顧好安全防疫的狀態下，盡量可以快樂的生活。

謹以我的力量，支持帶來這些生活中的美好的地方。

#covid19 #新冠肺炎 #信鴿法國書店 #LibrairieLePigeonnier #TIBE #閱讀 #防疫生活 #思辨之夜 #NuitdesIdées #ImaginerlIndigène #想像原住民 #日治時期台灣原民寫真

一位癌末病人走了

今天早上診所接到一通電話，是病人先生打來的，告訴我們病人一天多前過世了，走得很安詳，他謝謝我們近半年來幫助他太太，讓她多做了許多想做的事情。

這位病人，六十多歲，華人女士，之前得了腹膜癌，經過西醫化療等標準治療流程後，暫時好像穩定了下來了。很不幸的，沒有多久，癌症復發，而這一復發就是末期，癌症已經擴散到身體許多地方，腫瘤科西醫宣告放棄，不認爲有任何有效的治療方法， 只能提供Hospice Care（臨終關懷），病人隨時可能辭世。

今年一月初病人來找我幫忙，那時她已經非常瘦弱了，幾乎沒有什麽肌肉，用「皮包骨」 來形容一點也不爲過，肚子卻非常大，像大半個排球硬塞在病人極爲瘦弱的身體裡，反差非常大。病人臉上沒有血色，像一張慘白的紙覆蓋在暗沉的頭骨上，頭髮出現枯槁的色調，雙脚明顯水腫。病人以微弱緩慢的話語，一一解釋她生病和治療的過程，以及西醫的無解。她的經歷好像一位瘦弱的殘兵，帶著彎曲破鈍的劍，隻身面對一排又一排的精銳敵軍，明明知道沒有勝利的可能，卻需要勇敢的走過這個路程。

初診時，我認爲病人存活的機率很小，心裡想著可不可能幫病人再拖個兩三個月，並盡可能減少她的痛苦。這種情況下，我無法對病人隱瞞我的評估，雖然我沒有明講兩三個月，但是我直接告訴病人不要期待奇蹟，趁著體力還能支撐的時候，想做的事、該做的事就去完成，我會盡力幫她延長生命，也會盡力幫她減少痛苦，既然老天已經決定不給太多的日子，就讓這些剩下的日子變得更有意義。

近半年的治療中，病人幾度出現生命枯槁敗亡的情況，幾度拉了回來，病人的心情也起起伏伏。不過，病人很勇敢，她說她每天念很多書，記滿好幾頁的筆記，那是她最大的快樂。上次看診時，病人突然問我，她會是怎麽走的。我告訴她，我希望在中醫的幫助下，她不會像許多癌末病人一樣承受極度的疼痛，雖然器官嚴重衰敗下她的辭世是必然的，希望她可以在沒有痛苦下，安詳的睡過去。當時，病人謝謝我，說那就是她想要的，沒想到一語成讖，沒有等到下次的復診，她真的走了。

我的難過不在話下，然而，我治療很多癌症病人，這樣「生老病死」 的過程，在我每次接治新一位癌末病人的那一刻，心裡就已經知道我遲早得面對如此的壓力與傷感。世界上沒有 「神醫」 ，醫生能做的只是盡量延長病人生命及盡量提高病人生活品質，雖然會有些驚喜，西醫說兩三周，中醫治療下病人存活了兩三個月、半年一年，有的到目前一直還幸運地存活著，但也只能謙卑地面對一個一個的癌末病例，讓老天做最後的裁決。

這位病人第一次看診時告訴我，她在西醫治療的同時，也一直有看中醫。我問她為什麼不繼續讓原來的中醫師幫助她，她說她經過好一段時間的看診，才發覺那位中醫師只是在「養病人」，針對她一些小問題來下針，譬如減緩胃脹、便秘等，或者給她一些不痛不癢的中成藥，根本沒有針對她的癌症來設法延長她的生命，卻以治療癌症的名義要求她每週都得定時來針灸，誤導她的認知，換取她長時期的看診及治療費用。這是很沒有醫德的，並不是說每位中醫師都得治療癌症，或者這樣解決小問題的方式沒有多多少少幫助到病人，而是得讓病人充分了解醫生在幫病人什麼忙，讓病人能夠正確安排治療的整體計劃，不然，不但嚴重耽誤了病人的醫療，更剝奪了病人生命最後的尊嚴。

這個問題在中醫界很嚴重，我參加過許多大型的中醫會議，有不少與會中醫專家討論癌症治療病例，其中也不乏所謂的國醫大師及科研計劃的負責人。然而，絕大部分所謂的癌症治療病例，都只是幫助癌症病人某些片面的問題，譬如改善肺癌病人的食慾不良、改善肝癌病人睡眠品質不佳等等，並非真的治療癌症，也很少有後續發展的追蹤，不足以代表中醫能否真的延長癌末病人的生命及減少最後的痛苦，卻被大剌剌的拿來宣傳中醫治療癌症。更糟糕的是，這位病人也告訴我，她有段時間找人推拿，推拿的人竟然告訴她有用推拿把惡性腫瘤「推掉」的例子，實際上，這位病人卻因為推拿過重而變得很虛弱，病情反而惡化。這樣的「治療」，已經不是醫德的問題，而是違反醫療法規、虛假宣傳的非法行為了，而類似的情況，廣泛存在於很多華人的地區，利用病人「病急亂投醫」的心急與慌亂來斂財。

末期癌症是非常棘手的問題，中醫西醫都一樣，我們能做的是盡量延長病人生命及提高病人生活品質，真的幫助過很多癌症病人的醫生，是無法不低頭謙卑地面對生死，以醫生的謙卑來換取老天的一些時間。

醫生面對的是病人的生命及家屬的苦難，而不是虛假不實的沽名釣譽，更不是一場斂財的金錢遊戲。

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#當張仲景遇上史丹佛